Грудные имплантанты. Пластика груди с использованием TRAM/ DIEP- лоскутов. Часть 2

фото Грудные имплантанты. Пластика груди с использованием TRAM/ DIEP- лоскутов. Часть 2
Послеоперационное ведение
В течение 1-х суток после оперативного вмешательства рекомендуется наблюдать пациентку в условиях реанимационного отделения. В частности, необходимо осуществлять мониторинг за уровнем перфузии в лоскуте, за концентрацией гемоглобина в крови, за состоянием водно-электролитного баланса, дренированием и количеством выделяемой мочи. Если в предоперационном периоде заблаговременно была заготовлена аутокровь, то гемотрансфузии не должны проводиться до 2-го дня послеоперационного периода. Вполне ожидаемым является повторное снижение показателей гемоглобина, учитывая большие размеры послеоперационной раны.

Тугое эластическое бинтование нижних конечностей с целью профилактики тромбообразования показано в день оперативного вмешательства (начиная с утра). Натяжение тканей в области послеоперационного дефекта на передней брюшной стенке может быть уменьшено путем соблюдения двигательного режима (женщина в раннем послеоперационном периоде должна находиться в полусидячем положении).

С целью профилактики тромботических осложнений используется стандартный набор терапевтических и неспецифических мероприятий.


Использование гепарина необязательно. Кроме того, рекомендуется проведение реологической и антибактериальной терапии (макролиды) в течение 3-5 дней в раннем послеоперационном периоде.

Техника реконструктивной пластики молочной железы с использованием TRAM-лоскутов
При анализе особенностей кровотока TRAM-лоскутов было показано, что глубокие нижние надчревные сосуды образуют доминантную сосудистую ножку, по которой осуществляется кровоснабжение нижнего лоскута из тканей передней брюшной стенки. Стандартные лоскуты формируются с ножкой, в состав которой входят верхние надчревные сосуды. Cосуды ножки лоскута образуют в тканях лоскута разветвленную сеть анастомозов с нижней надчревной артерией. Относительно высокая частота частичных некротических изменений в тканях лоскута (в том числе некроза подкожной жировой клетчатки) при использовании лоскутов на ножке обусловлена указанными выше анатомическими особенностями (которые сопровождаются нарушениями перфузии и венозного оттока крови).

Основным показанием для выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов является необходимость в оптимизации кровотока в верхних отделах лоскута (в бассейне нижних эпигастральных сосудов, входящих в состав доминантной сосудистой ножки лоскута).


Указанная особенность в то же время является и основным недостатком процедуры, поскольку при наложении сосудистых анастомозов всегда имеется определенный риск их несостоятельности. Вероятность возникновения несостоятельности сосудистых анастомозов определяется целым рядом факторов, прежде всего, квалификацией оперирующего хирурга. Частота возникновения несостоятельности сосудистых анастомозов в среднем составляет от 2 до 5% и всегда сопровождается тотальным некрозом и отторжением лоскута.

Как бы то ни было, парциальный некроз и некроз подкожной жировой клетчатки встречаются достаточно редко вследствие хорошего уровня перфузии. Для сравнения, подобные осложнения встречаются почти в 30% случаев после выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскутов на ножке.

Реконструктивная пластика свободным лоскутом имеет целый ряд преимуществ по сравнению с традиционными методиками:

- Дефект раны в месте выкраивания лоскута прямой мышцы живота минимален, что позволяет укрепить переднюю брюшную стенку.
- Кожа в области передней брюшной стенки не должна иссекаться до зоны послеоперационного дефекта после мастэктомии; при этом нет необходимости в формировании подкожного туннеля для перемещения лоскута.



- Использование указанной методики позволяет сохранить всю субмаммарную складку (с возможностью ее реконструктивной пластики в дальнейшем).
- Адаптация лоскута может осуществляться достаточно легко при формировании новой молочной железы, поскольку лоскут не «привязан» к мышечной ножке. Методика характеризуется гораздо более удовлетворительными результатами (в плане эстетических аспектов).

На раннем этапе развития данной методики реконструктивной пластики в качестве альтернативы (реципиентные сосуды) рассматривались торакодорсальные артерия и вена. Несмотря на то, что для получения достаточной свободы манипуляций в области реципиентных сосудов необходимо выполнение резекции реберного хряща, что создает дополнительные технические сложности, указанный недостаток хорошо компенсируется многочисленными плюсами методики. В отличие от методик с использованием торакодорсальпых сосудов, при реконструктивной пластике молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов не образуется послеоперационных рубцов после предыдущих вмешательств и манипуляций. Перфузионное давление, обеспечиваемое внутренней грудной артерией, достаточно для нормального уровня кровообращения в лоскуте, а удобство в установке лоскута на грудной стенке позволяет добиться эстетически благоприятных результатов реконструктивной пластики.

В качестве альтернативной методики может рассматриваться использование торакодорсальных сосудов при формировании лоскута. Необходимо отметить, что наложение анастомозов должно выполняться выше уровня отхождения ветви к передней зубчатой мышце для сохранения достаточного уровня кровотока в широчайшей мышце спины. В литературе описаны методики использования и других реципиентных сосудов, однако указанные методики используются крайне редко.

Методики реконструктивной пластики молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов в редких случаях могут быть показаны при слишком высоком риске пластики с использованием лоскутов на ножке. К абсолютным факторам риска относятся курение, ожирение, выраженные процессы образования шрамов на передней брюшной стенке, а также лучевая терапия в анамнезе.

Как бы то ни было, даже при выполнении реконструктивной пластики свободным лоскутом показания должны выставляться в соответствии со строгими критериями.

Перед принятием окончательного решения в пользу выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием микрососудистых TRAM-лоскутов во всех случаях необходимо иссечь послеоперационный рубец после мастэктомии и выделить реципиентные сосуды.

Выделение внутренних грудных артерии и вены
Во-первых, необходимо выполнить резекцию ребра на максимально возможном уровне. Это позволяет более четко подобрать вену соответствующего диаметра для наложения анастомоза (кроме того, ветвление вен отмечается в более каудальных отделах грудной клетки). Наиболее подходящей локализацией является место прикрепления к грудине II или III ребра. Разделение большой грудной мышцы выполняется электрическим ножом на 4 см выше места прикрепления к грудине II или III ребра. Периост надсекается скальпелем и отделяется от ребра распатором. Примерно на 3 см от грудины выполняется горизонтальный разрез скальпелем №15. Необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности при расширении разреза по ходу ребра. В местах, в которых периост покрывает сосуды, для удаления хрящевой ткани используется зажим Люэра. В некоторых случаях представляется возможным сместить хрящевую ткань из области грудино-реберного сочленения.

Если периост не поврежден, возможность повреждения сосудов, расположенных под ним, сводится к минимуму. У латерального реберного края выделенный периост поднимается элеватором Оверхольта и иссекается. Для подъема периоста могут быть использованы зажимы с острыми концами браншей. Выделение артерии и вены рекомендуется осуществлять тупым методом, с использованием тупфера. При необходимости может применяться электрокаутерная методика диссекции. Периост, покрывающий сосуды, осторожно смещают к грудине.

Дальнейшая диссекция внутренней грудной артерии и вены должна проводиться в соответствии с принципами стандартной микрохирургической техники. Пересечение межреберных мышц над сосудами осуществляется со смещением концов мышц к верхнему краю ребер. Перфорантные сосуды должны быть коагулированы. Сосуды, проходящие в непосредственной близости к реципиентным сосудам, должны быть прошиты, перевязаны или клиппированы. Артерия и вена перевязываются и пересекаются. Для создания условий для удобного наложения анастомозов сосуды должны быть выделены на протяжении 2-3 см. Стоит отметить, что артерия обычно имеет достаточно крупный диаметр, в то время как вена, наоборот, имеет тонкие стенки и с легкостью повреждается.

Выделение торакодорсальных сосудов
Анатомия торакодорсальных сосудов достаточно хорошо известна любому специалисту-гинекологу или хирургу, специализирующемуся на выполнении оперативных вмешательств в подмышечной области. Наличие в анамнезе манипуляций или диссекционных вмешательств в подмышечной области может в достаточной степени затруднить выделение сосудов, хотя это встречается довольно-таки редко. Повреждение торакодорсальных сосудов встречается крайне редко в ходе диссекции в подмышечной ямке. Реципиентные сосуды, которые в некоторых случаях достаточно сложно идентифицировать, обычно располагаются глубже и в задних отделах подмышечной ямки. Стоит еще раз подчеркнуть, что в проксимальных отделах стенки сосудов характеризуются большей прочностью и более высоким уровнем перфузии. Диссекция торакодорсальных сосудов должна осуществляться выше уровня отхождения ветви к передней зубчатой мышце для сохранения кровотока в широчайшей мышце спины.

С другой стороны, выполнение протяженной диссекции может иметь определенные преимущества, поскольку это позволяет наложить анастомоз без натяжения тканей.

Все указанные выше факторы подтверждают целесообразность и эффективность использования внутренних грудных артерии и вены в качестве реципиентных сосудов при реконструктивной пластике молочной железы.

Выкраивание лоскута
Если при реконструктивной пластике молочной железы осуществляется выбор в пользу использования внутренних грудных артерии и вены в качестве реципиентных сосудов, то выбор способа формирования лоскута (на ипсилатеральной или контралатеральной ножке) зависит от предполагаемой формы молочной железы после коррекции, а также от локализации реципиентных сосудов (с учетом расстояния до подмышечной ямки). Последний из указанных факторов не так важен при наложении анастомозов с внутренней грудной артерией и веной. В принципе, могут использоваться как ипсилатеральная, так и контралатеральная ножка (при условии достаточной подвижности сосудистой ножки).

При выполнении оперативного вмешательства опытным хирургом можно не принимать во внимание определенные меры предосторожности, которые учитываются при стандартной диссекции. На первом этапе целесообразно выделить нижнюю эпигастральную артерию у латерального края прямой мышцы живота. Визуализировать артерию представляется возможным при разведении волокон мышцы (для профилактики повреждения нервных волокон, расположенных латерально). Кроме того, контралатеральная порция лоскута неплотно прикреплена к передней брюшной стенке, что существенно облегчает ее отделение.

Стандартная методика выполнения оперативного вмешательства описана нами поэтапно чуть ниже. Вначале выполняется разрез по ходу линий разметки, без отделения зоны пупочного кольца от передней брюшной стенки. Затем порция лоскута, находящаяся напротив мышечной ножки, приподнимается над передней брюшной стенкой на расстоянии 1 см по обе стороны от срединной линии.

Обычно не выполняется допплерографическое исследование для оценки расположения перфорантных сосудов в фасциальной части лоскута, поскольку хирурги полагаются на клиническое представление о расположении латерального и медиального рядов перфорантных сосудов. При выкраивании лоскута обычно стараются включить в фасциальную зону оба ряда перфорантных сосудов.

Диссекция кожного лоскута, включающего в себя несущую мышцу, осуществляется на 2-3 см в сторону от латерального края прямой мышцы живота. Диссекция на контралатеральной стороне позволяет получить ориентировочное представление относительно локализации и количества перфорантных сосудов.

В принципе, целью диссекции является формирование небольшой полоски или «окна» из медиальной порции прямой мышцы живота с сохранением как можно большей площади иннервации в латеральных отделах мышцы. Клинический опыт, а также анатомотопографические исследования показали, что у подавляющего большинства людей более крупные по диаметру перфорантные сосуды проходят в латеральных отделах прямой мышцы живота. В свете описанных выше обстоятельств, при выкраивании лоскутов мы во всех случаях предпринимаем попытки сохранить латеральные перфорантные сосуды.

Затем осуществляется диссекция в медиальной области лоскута для формирования медиальной границы. Крупные перфорантные сосуды, расположенные в медиальной зоне лоскута, перевязываются и пересекаются. Далее выполняется горизонтальный разрез мышцы и фасции непосредственно ниже пупка для получения доступа к расположенным там структурам. Таким образом, завершается формирование верхней границы мышечного окна, выкраиваемого вместе с лоскутом. Подъем медиального и верхнего участков мышцы позволяет обнаружить расположенные там структуры и место вхождения в мышцу нижних надчревных сосудов. Если протяженность фасциальной полоски в латеральную сторону слишком велика, то представляется возможным выполнить диссекцию полоски до уровня нижней надчревной артерии (или до места ее вхождения в мышцу). Затем выполняется латеральный разрез фасции и мышцы, после того как станет ясно, что крупные сосуды включены в состав сформированной мышечной порции лоскута. В редких ситуациях медиальное ветвление артерии более выражено, и выкраивание мышцы может быть продолжено в медиальном направлении. Как бы то ни было, в большинстве случаев сохраняется примерно 2-3 см латеральной порции мышцы. Выполняется разделение мышечного компонента лоскута книзу, ниже места вхождения нижних эпигастральных сосудов в прямую мышцу живота, обычно на уровне дугообразной линии или чуть выше нее. Сосудистая ножка перевязывается, а остаток мышцы иссекается выше места перевязанной сосудистой ножки (могут использоваться электрокаутерные ножницы).

Особенное внимание необходимо уделить контролю гемостаза после пересечения нижних эпигастральных сосудов на уровне верхнего края мышечного компонента лоскута.

В зависимости от индивидуальных особенностей анатомического строения порция фасции протяженностью 6-7 см в некоторых случаях может быть разделена в нижнелатеральном направлении для более удобного выполнения диссекции сосудистой ножки до уровня малого таза. Перфорантные сосуды нередко проходят кпереди от сосудистой ножки (от места ее вхождения в прямую мышцу живота). Диссекция в данной области должна выполняться аккуратно, иногда с использованием лигирования клипсами.

Как уже было ранее отмечено, нижняя надчревная артерия проходит в сопровождении двух вен. Сопровождающие вены сливаются с образованием одной, более крупной, вены на уровне 3^1 см выше места впадения в сосуды малого таза. Целесообразно выделять сосудистую ножку после места соединения указанных выше вен, поскольку в подобном случае потребуется наложение всего лишь одного венозного анастомоза. При обеспечении достаточно хорошей экспозиции тканей ретрактором возможно выполнение диссекции без существенного повреждения волокон нижней части расслабленной прямой мышцы живота.

При интактной перфузии лоскута осуществляется проверка кровообращения во всех его зонах. Затем выполняется пересечение сосудистой ножки лоскута. Дистальные концы сосудов перевязываются отдельно с прошиванием для обеспечения надежного гемостаза.

Ушивание фасции
Несмотря на то, что пересечение мышцы выполнялось на уровне дугообразной линии, вследствие сокращения ее волокон происходит смещение данного уровня на 3-4 см. Таким образом, желательно фиксировать нижнюю границу пересеченной мышцы к дугообразной линии при помощи отдельных узловых швов для укрепления задней стенки влагалища прямой мышцы живота. На следующем этапе выполняется ушивание косого разреза в нижнелатеральной области (который выполнялся для уменьшения степени натяжения тканей), после чего ушивается фасция с наложением швов в два слоя (первый слой - рассасывающийся шовный материал, 0; второй слой - нерассасывающийся шовный материал). Описанная тактика является стандартной при восстановлении целостности фасции. В тех случаях, когда отмечается появление дефектов в области пупочного кольца, целесообразно предпринять соответствующие меры, направленные на уплотнение контралатеральной фасции. Использование сетки целесообразно только в случае недостаточной плотности соединительной ткани. Сетка также может быть использована для профилактики смещения пупочного кольца, однако данная манипуляция зачастую бывает гораздо более сложной, чем первичное прямое укрытие дефекта.

Восстановление кровообращения в лоскуте
На следующем этапе осуществляется связывание системы кровообращения в лоскуте с внутренними грудными артерией и веной.

Для наложения венозного анастомоза мы относительно недавно начали использовать хирургические скобы, что увеличивает надежность методики и существенно экономит время. Обычно нами используется хирургический степлер МСА, который позволяет накладывать анастомозы с просветом сосудов в пределах 1-3 мм. Для реконструктивной пластики молочной железы достаточно использовать кольца диаметром 2,0-3,0 мм. Несмотря на относительно высокую стоимость оборудования, методика характеризуется целым рядом преимуществ. В частности, метод удобен при наложении анастомозов с внутренней грудной веной, несмотря на ее очень тонкие стенки (при использовании тактики стандартного хирургического шва могут иметь место достаточно выраженные стенозы).

После восстановления кровотока выполняется установка лоскута на грудной стенке; при этом настоятельно рекомендуется следить за тем, чтобы в зоне будущего анастомоза не было натяжения тканей. Далее выполняется наложение венозного анастомоза по типу «конец-в-конец». Сосуды клиппируются, после чего перевязываются и отсекаются в дистальных отделах. Затем дистальный сосудистый участок промывается физиологическим раствором натрия хлорида с гепарином и, при необходимости, расширяется с помощью специальных сосудистых бужей. После этого выполняется наложение на концы сосудов МСА-степлера с последующим выворотом концов сосудов в анастомозном кольце. Герметичность ана стомоза обеспечивается двумя закрывающимися синтетическими кольцами и шестью стальными фиксаторами. Процедура наложения анастомоза занимает не более 10 мин и не представляет каких-либо сложностей для опытного микрохирурга.

При отсутствии хирургического МСА- степлера наложение анастомоза выполняется вручную, с помощью отдельных узловых (или непрерывных) швов на каждую полуокружность (шовный материал 9-0).

После завершения формирования анастомозов, как правило, отмечается удовлетворительный отток венозной крови из лоскута сразу же после снятия сосудистых зажимов.

Далее необходимо выполнить диссекцию в области ножки лоскута для того, чтобы создать условия для формирования анастомоза без натяжения тканей в данной области. После клиппирования и лигирования дистальных отделов сосудов выполняется пересечение внутренней грудной артерии. При этом достаточно часто отмечается сокращение адвентициальной оболочки с выворотом интимы наружу. Интима обычно характеризуется достаточной толщиной в данной области и должна иссекаться во избежание ее попадания в линию шва и с целью профилактики ее разрыва. Концы формирующегося анастомоза необходимо немного расширить с помощью сосудистых бужей и промыть физиологическим раствором с гепарином.

Затем осуществляется сшивание концов сосудов путем наложения отдельных узловых швов (шовный материал 9-0). Обычно начинается наложение анастомоза с задней стенки. При выполнении данного этапа рекомендуется соблюдать все меры предосторожности во избежание стенозирования просвета анастомоза. Диаметр просвета нижней надчревной артерии всегда больше диаметра соответствующего реципиентного сосуда. Перед восстановлением кровотока необходимо убедиться в герметичности потенциально слабых мест анастомоза и при наличии соответствующей необходимости выполнить наложение отдельных узловых швов (с учетом достаточно высокого перфузионного давления во внутренней грудной артерии). После восстановления кровотока выполняется устранение причин подтекания крови в зоне анастомоза (гемостаз, укрепление слабых мест).

Перфузия и венозный отток должны нормализоваться непосредственно сразу после восстановления кровообращения в лоскуте. Лоскут помещается на короткое время (на 4-5 мин) на салфетки, смоченные горячим физиологическим раствором, после чего выполняется повторная проверка перфузии. Необходимо добиться полного гемостаза, а также устранить любые патологические изменения в зоне анастомоза перед началом следующего этапа - установки лоскута.

Размещение лоскута
При отсроченных реконструктивных вмешательствах имеет смысл выполнять подготовку области послеоперационного дефекта после мастэктомии. В частности, необходимо выполнить иссечение кожи в области послеоперационного рубца после мастэктомии до субмаммарной складки и выполнить фиксацию субмаммарной складки к стенке грудной клетки. Поворот TRAM-лоскута обычно не представляет особых сложностей и может быть выполнен в любом необходимом направлении.

Техника вмешательства подтвердила свою эффективность при «нормальных» вариантах реконструктивной пластики. При положении тела женщины в сидячем положении выполняется поворот лоскута, с тем чтобы бывшая область пупочного кольца смещалась в нижнелатеральном направлении. Далее выполняется иссечение углов лоскута (с латерального края, где отмечается наибольшая толщина тканей, по направлению к медиальному краю). Иссечение должно выполняться с учетом формы и размеров формирующейся молочной железы. Изменение степени выраженности птоза осуществляется с помощью установки лоскута под кожу в верхних отделах груди. Необходимо достаточно аккуратно выполнять манипуляции в зоне между молочными железами (для формирования тканей необходимой полноты). При выполнении хирургических

Манипуляций в ходе реконструктивной пластики груди следует помнить о том, что в послеоперационном периоде (спустя 3-4 мес после выполненной операции) по мере заживления раны произойдёт смещение молочной железы в нижнелатеральном направлении.

Перед наложением последних швов осуществляется повторная проверка функционирования анастомозов. При минимально выраженном подтекании крови из анастомоза не имеет смысла проводить какие-либо специфические мероприятия, тогда как более интенсивные кровотечения требуют наложения отдельных узловых швов для более эффективной герметизации зона анастомоза. Сосудистая ножка и выкроенный участок мышцы, входящие в состав лоскута, также должны быть тщательно проверены на наличие подтекания крови.

При использовании внутренних грудных артерии и вены в качестве реципиентных сосудов может потребоваться сближение концов большой грудной мышцы при помощи двух или трёх наводящих швов. Необходимо соблюдать осторожность на данном этапе реконструктивной пластики для того, чтобы не допустить сдавливания сосудистой ножки лоскута.

Обычно хирурги не прибегают к фиксации выкроенной прямой мышцы живота к передней грудной стенке.
После установки лоскута передней брюшной стенки в зону послеоперационного дефекта после мастэктомии выполняется иссечение избытка кожи и подкожной жировой клетчатки. Затем осуществляется фиксация лоскута в области послеоперационного дефекта после мастэктомии (особенно тщательно – в верхнемедиальном углу). Окончательное ушивание области операции и фиксация лоскута выполняются после отставления в ране двух дренажей.

Послеоперационный период
В раннем послеоперационнолм периоде показано тщательное динамическое наблюдение, направленное на максимально раннее выявление каких-либо нарушений (в том числе нрушений перфузии) в области установленного лоскута для своевременного выполнения корригирующих вмешательств. Хирург должен осуществлять наблюдение за прооперированной женщиной в течение, как минимум, первых 4-5 часов раннего послеоперационного периода. Применение гепарина в послеоперационном периоде необязательно, аже после выполнения реконструктивной пластики лоскутами с микрохирургическими анастомозами (показания для использования гепарина возникают в исключительных ситуациях, в частности при интраоперационных тромботических осложнениях).

Реконструктивная пластика груди с использованием лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут)
Развитие реконструктивной пластики TRAM-лоскутом способствовало всё более широкому использованию различных микрохирургических методик в области реконструктивной пластики молочной железы. По мере дальнейшего совершенствования методик была разработана техника реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскутов с перфорантными артериями. В основе разработанной методики лежит выкраивание лоскута из кожи и подкожной жировой клетчатки с включением в состав лоскута одной или более перфорантных артерий (из системы глубокой нижней надчревной артерии).

Данная методика на сегодняшний день полностью вытеснила все другие методики, предполагающие использование перемещаемых лоскутов. Для применения методики хирург должен иметь не только высокий уровень квалификации (в частности, владеть различными методиками диссекции), но и быть хорошо осведомлённым относительно потенциально возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений.

По мере усовершенствования методики, а также после введения в повседневную хирургическую практику микрохирургических манипуляций стало возможным восстанавливать целостность сенсорных нервных окончаний в области операции и тем самым восстанавливать чувствительность кожи молочной железы (основной вклад в развитие данной области принадлежит Blondeel).

Основным преимуществом техники комплексной диссекции с реконструктивной пластикой лоскутом с перфорантной артерией является возможность минимизировать размеры дефекта в месте выкраивания лоскута на передней брюшной стенке. Как правило, может быть выполнена диссекция одного или двух сосудов, снабжающих кровью лоскут, в пределах фасции. Таким образом, мышечные волокна остаются интактными по завершении диссекции. Еще одним преимуществом является то, что интраоперационно имеется возможность сохранить или восстановить целостность моторных нервных стволов, иннервирующих мышечные сегменты. Благодаря этому представляется возможным минимизировать функциональные нарушения (или вовсе избежать их). К настоящему моменту имеется достаточное количество наблюдений и даже масштабных исследований с достаточно продолжительным периодом наблюдений, подтверждающих безопасность и эффективность методики.

Как бы то ни было, на сегодняшний день до сих пор еще не имеется единого мнения относительно уровня перфузии при использовании реконструктивной пластики лоскутом с перфорантной артерией в сравнении с уровнем перфузии при использовании TRAM-лоскута. Согласно Steven Kroll, в частности, использование реконструктивной пластики лоскутом с перфорантной артерией является целесообразным лишь при наличии определенных показаний, поскольку, по мнению данного специалиста, методика реконструктивной пластики свободным TRAM-лоскутом характеризуется гораздо более выгодным уровнем перфузии по сравнению с методикой пластики лоскутом с перфорантной артерией.
Объективно, на уровень перфузии оказывает большое влияние диаметр просвета выбранной перфорантной артерии, а также степень выраженности повреждений, имеющих место в ходе сложного оперативного вмешательства. Тот факт, что уровень перфузии в лоскуте с перфорантной артерией снижается под влиянием различного рода факторов, существенно затрудняет проведение какого бы то ни было стандартизированного анализа.

Нарушения венозного оттока крови более часто встречаются при пластике лоскутом на перфорантной артерии, чем при реконструктивной пластике свободным TRAM-лоскутом. Как правило, нарушается отток крови через систему поверхностных вен. Таким образом, при выполнении диссекции лоскута на перфорантной артерии рекомендуется оставлять интактной систему поверхностных вен или же, что достаточно часто используется некоторыми хирургами, целесообразно наложение дополнительного венозного анастомоза с латеральной грудной веной. Некоторые хирурги предпочитают формировать анастомозы с поверхностными венами (например, с дистальным участком внутренней грудной вены).
Возможность минимизации дефекта тканей в месте выкраивания лоскута на перфорантной артерии действительно впечатляет, в особенности по сравнению с методиками реконструктивной пластики лоскутами на ножке. Как бы то ни было, всегда следует помнить о том, что диссекция лоскута представляет собой сложное комплексное хирургическое вмешательство. Таким образом, манипуляции должны выполняться опытными специалистами с достаточно высоким уровнем квалификации.

Таблица 6.1 Топография мышечно-кожных перфорантных артерий лоскута с глубокими
перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут) (по Blondeel,
с изменениями)
• Более 90% крупных перфорантных сосудов располагается в радиусе 6 см латеральнее и ниже пупка
• Наибольшая плотность перфорантных сосудов отмечается в средней и медиальной третях прямой мышцы живота
• Наиболее крупные перфорантные сосуды параумбиликальной (околопупочной) области являются терминальными ветвями глубокой нижней надчревной артерии и нередко располагаются в проекции самой низкой сухожильной перемычки прямой мышцы живота
• Нижняя 1/5 мышцы содержит рассеянно расположенные перфорантные сосуды; просвет вен в данной области обычно слишком мал для формирования адекватного анастомоза
• Медиальные и латеральные параректальные кожно-фасциальные перфорантные сосуды также обычно имеют небольшой просвет
• Распределение перфорантных сосудов на передней брюшной стенке по двум сторонам живота достаточно симметричное

Таблица 6.2 Аспекты, которые необходимо учитывать при выборе того или иного
перфорантного сосуда для наложения анастомоза (по Blondeel, с изменениями)
• Предоперационная оценка с помощью цветового дуплексного сканирования или при помощи мультиспиральной компьютерной томографии является ключевым элементом предоперационного планирования. Необходимо получение информации, касающейся расположения, диаметра и характера ветвления сосудов. Полученные сведения позволяют существенно упростить диссекцию и облегчают процесс принятия интраоперационных решений
• Наиболее крупные перфорантные сосуды располагаются в радиусе б см латеральнее и ниже пупка
• Обычно использование одной перфорантной артерии диаметром >1 мм достаточно для снабжения кровью всего кожного покрова в зоне лоскута. Считается, что наличие пульсации в зоне лоскута является объективным признаком хорошего артериального кровоснабжения
• Одной из наиболее актуальных проблем при выборе перфорантного сосуда является диаметр соответствующей вены, по которой осуществляется отток крови. Для минимизации риска недостаточности оттока крови целесообразно использовать вену с наибольшим диаметром
• При наличии в распоряжении хирурга только сосудов мелкого и среднего диаметра лоскут должен выкраиваться с ножкой, в составе которой проходили бы две или три перфорантные артерии. В подобных случаях целесообразной тактикой является пересечение, а затем - восстановление целостности моторных нервов, проходящих между перфорантными сосудами, после завершения выкраивания лоскута
• По возможности, перфорантные сосуды должны располагаться как можно ближе к центру лоскута. Приемлемым вариантом также является краевое расположение перфорантных сосудов (при разветвлении их по направлению к центру лоскута, что подтверждено результатами предоперационной УЗДГ)
• Перфорантные сосуды, расположенные латерально, имеют меньшую протяженность внутри мышцы и с большей легкостью подвергаются диссекции. Помимо всего прочего, латеральная ветвь глубокой нижней надчревной артерии является доминантной в подавляющем большинстве случаев
• Перфорантные сосуды медиального ряда имеют центральное расположение в структуре лоскута. Использование медиального ряда перфорантных сосудов позволяет существенно улучшить перфузию в зоне IV, поскольку она анатомически расположена ближе к дистальной контралатеральной стороне. Это может иметь принципиально важное значение в случаях, когда необходимо формирование молочной железы большого размера. Как бы то ни было, перфорантные сосуды медиального ряда могут характеризоваться большей протяженностью внутримышечного отрезка
• Идеальным выбором является использование медиальных параректальных перфорантных сосудов большого диаметра вследствие их центрального расположения в структуре лоскута, а также по причине менее сложной (в техническом отношении) диссекции. Помимо всего прочего, сосуды проходят вне пределов мышцы почти на всем их протяжении
• Наиболее низкие сухожильные перемычки прямой мышцы живота расположены на уровне пупка или немного ниже. Данная область может являться зоной достаточно сильного кровотечения при повреждениях перфорантных сосудов латерального ряда. Несмотря на то, что диссекция в данной зоне может сопровождаться значительными сложностями (вследствие наличия фиброзных сращений), протяженность сосудов внутри мышцы относительно незначительна. Обычно сосуды проходят насквозь через прямую мышцу живота и выходят в области заднего листка влагалища прямой мышцы спины. Следовательно, диссекция занимает минимальное время.

Техника оперативного вмешательства
Нанесение линий предоперационной разметки аналогично тому, как это делается при реконструктивной пластике свободным TRAM-лоскутом. Также весьма полезной является информация, касающаяся расположения, количества и (по возможности) размеров перфорантных сосудов перед выполнением оперативного вмешательства с контролем на операционном столе. Обычно маркером отмечаются латеральный и медиальный ряды перфорантных артерий ниже пупка (выполнение данного этапа достаточно проблематично под общим наркозом вследствие снижения уровня артериального давления). Нанесенные линии разметки играют роль ориентиров при определении локализации соответствующих перфорантных артерий в лоскуте.

В качестве оптимального варианта определения локализации перфорантных артерий в лоскуте представляется использование дуплексного ультразвукового сканирования за день до оперативного вмешательства. Дуплексное ультразвуковое сканирование не только позволяет установить количество и расположение перфорантных сосудов, но и диаметры артерий и вен. Помимо всего прочего, УЗДГ существенно экономит время, которое обычно тратится на интраоперационный поиск наиболее подходящего перфорантного сосуда. Дуплексное сканирование должно выполняться врачом, в полной мере владеющим этой методикой. При подборе соответствующих перфорантных сосудов калибр артерии имеет меньшее значение, чем калибр соответствующей вены, поскольку геморрагические осложнения (кровотечения и т.п.) могут развиваться примерно в 20% случаев.

Помимо всего прочего, хирурги должны быть хорошо осведомлены об анатомических особенностях расположения и прохождения медиальных и латеральных перфорантных сосудов. Диаметр просвета латеральных перфорантных сосудов несколько меньше, однако они идут почти напрямую от нижней надчревной артерии через мышцу. Медиальные сосуды более крупные по диаметру, но они имеют большую протяженность внутри мышечной части (после отхождения от медиальной ветви нижней надчревной артерии).

Более целесообразным вариантом представляется выполнение диссекции латерального ряда перфорантных сосудов. Кроме того, меньшая протяженность внутримышечной части сопровождается меньшим риском повреждения в ходе диссекции. Как бы то ни было, необходимо принимать во внимание тот факт, что перфузия тканей, обеспечиваемая латеральным рядом перфорантных сосудов, меньше перфузии в бассейне медиального ряда перфорантных сосудов.

Дуплексное ультразвуковое сканирование с интраоперационной верификацией является наиболее приемлемой тактикой, позволяющей определить, какой из сосудов должен быть включен в зону диссекции.

Выбор места для взятия лоскута должен осуществляться исключительно в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга, в то же время нежелательно брать лоскут в зоне выраженных рубцовых изменений. Границы зоны диссекции должны быть определены по результатам ультразвуковой допплерографии. Помимо всего прочего, считается, что для праворукого хирурга наиболее удобной (с технической точки зрения) является диссекция перфорантных сосудов и сосудистой ножки (нижние надчревные сосуды) в лоскуте левостороннего типа.

Выкраивание лоскута осуществляется с сохранением, по возможности, нескольких сантиметров (т.е. максимально возможной длины) поверхностной вены с контралатеральной стороны для исключения возможных сосудистых осложнений.

Таблица 6.3 Технические аспекты, позволяющие оптимизировать исходы после выполненной реконструктивной пластики молочной железы и минимизировать частоту осложнений (по Blondeel, с изменениями)
• Несмотря на то, что, с одной стороны, методика пластики с использованием лоскутов с перфорантными сосудами выглядит более сложной в техническом отношении по сравнению с методиками пластики лоскутами других типов, оперативные вмешательства могут выполняться хирургами достаточно высокой квалификации без особых проблем. Благодаря соблюдению имеющихся стандартов оперативной техники реконструктивной пластики молочной железы лоскутом с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскутом), методика может применяться с достаточно высокими показателями надежности и безопасности, с частотой осложнений, не превышающей аналогичные показатели при использовании методик пластики лоскутами других типов
• Прежде всего, в ходе оперативных вмешательств необходимо соблюдение двух основополагающих принципов: достаточная свобода для манипуляций (хорошая видимость всех анатомических структур), а также тщательный гемостаз
• Достаточная свобода для манипуляций (хорошая видимость всех анатомических структур) особенно важна на этапе внутримышечной диссекции перфорантного сосуда. Перед перевязкой боковых ветвей необходимо разделить мышцу по ходу ее волокон и выделить сосудисто-нервные структуры. Далее необходимо обеспечить тщательный гемостаз в ране. Даже небольшое количество крови в области операционного поля существенно затрудняет выполнение каких бы то ни было манипуляций и визуализацию хода сосудов. Помимо всего прочего, гемоглобин вне сосудистого русла действует как вазоконстриктор; таким образом, необходимо обеспечить ирригационное промывание операционного поля. Выполнение диссекции с минимальным объемом кровопотери может быть обеспечено при помощи использования биполярной электрокоагуляционной техники. Переход к каждому из последующих этапов вмешательства должен осуществляться лишь при условии четкого понимания хирургом всех анатомических особенностей зоны операции. Необходимо выполнять все манипуляции (в том числе выкраивание лоскута) максимально аккуратно для снижения степени травматизма тканей
• Периодически требуется ирригация тканей физиологическим раствором натрия хлорида во избежание интраоперационного высыхания мелких сосудов. После выделения ножки лоскута возникает достаточно высокий риск ее тракционного повреждения, в связи с чем лоскут всегда должен быть фиксирован ассистентом или же при помощи специальных хирургических скоб. Если кровоснабжение лоскута осуществляется двумя и более перфорантными артериями, то хирург должен проверить степень перфузии тканей лоскута путем поочередного селективного наложения сосудистых зажимов на каждый из сосудов
• После завершения формирования микроанастомозов в реципиентной зоне необходимо проверить состояние ножки лоскута (с целью максимально раннего выявления скручивания или других патологических изменений). После восстановления перфузии в лоскуте выполняется проверка состояния венозного оттока (при малейших сомнениях в состоятельности венозного оттока имеются показания для наложения дополнительных венозных анастомозов). Для формирования дополнительных венозных анастомозов мы обычно используем поверхностную нижнюю надчревную вену или вторую перфорантную вену. Это несколько увеличивает продолжительность вмешательства, однако создает условия для более быстрого заживления тканей в зоне лоскута, минимизируя риск отторжения лоскута и вероятность развития стеатонекроза

В отличие от методики реконструктивной пластики молочной железы свободным TRAM-лоскутом, мы оставляем контралатеральную порцию лоскута прикрепленной к передней брюшной стенке до тех пор, пока полностью не завершается выполнение диссекции перфорантных сосудов.

Подъем лоскута осуществляется с его верхнелатерального края к нижнемедиальному. В области перфорантных сосудов могут использоваться методики острой и тупой диссекции ножницами до выделения подходящих по диаметру перфорантных сосудов. Не рекомендуется полностью обнажать перфорантные сосуды; напротив, целесообразнее оставлять тонкий слой соединительной ткани на их поверхности.

После визуализации подходящего по диаметру перфорантного сосуда осуществляется иссечение фасции ниже места вхождения сосуда на протяжении нескольких сантиметров. После диссекции вокруг перфорантного сосуда (возможно, с оставлением небольшого слоя фасции) разрез продлевается кверху. Аналогичная процедура повторяется при включении в состав лоскута второго перфорантного сосуда из того же ряда.

После вскрытия фасции перфорантный сосуд визуализируется и выделяется на протяжении. Нередко основной ствол сосуда отдает дополнительные коллатеральные ветви, пересечение которых должно выполняться очень аккуратно, с использованием методик микрокоагуляции или клиппирования. Диссекция перфорантного сосуда в его внутримышечной порции должна выполняться тупым методом. В ходе всех манипуляций необходимо иметь достаточно хороший обзор необходимой анатомической области.

По мере того как диссекция проводится по направлению к нижним надчревным сосудам, встречаются многочисленные сегментарно расположенные моторные нервные стволы. По возможности, они должны сохраняться.
В некоторых случаях в состав лоскута могут быть включены нервные структуры, сопровождающие перфорантные сосуды. Указанные нервные структуры представлены, прежде всего, сенсорными нервными волокнами, осуществляющими чувствительную иннервацию зоны межсосудистых анастомозов.

При выборе перфорантной артерии подходящего калибра одного сосуда вполне достаточно для обеспечения адекватного уровня кровотока во всем лоскуте. При наличии малейших подозрений целесообразно включать в состав лоскута еще одну перфорантную артерию. По возможности, вторая артерия должна выбираться из того же ряда, что и первая.
Не рекомендуется использовать перфорантные артерии медиального и латерального рядов, поскольку в подобных случаях диссекция будет неизбежно сопровождаться поперечным пересечением мышечных волокон, что, в свою очередь, приведет к нарушениям функционального характера со стороны мышц.

По достижении уровня глубоких нижних надчревных сосудов диссекция проводится по методике, аналогичной реконструктивной пластике свободным TRAM-лоскутом. Некоторые специалисты полагают, что диссекция сосудистой ножки на коротком расстоянии является достаточной для безопасного наложения микрососудистого анастомоза. Тем не менее, наиболее предпочтительной тактикой является выполнение диссекции вне зоны слияния вен.

Выполнение разреза в медиальных отделах фасции должно осуществляться только после обеспечения достаточной экспозиции (хорошего обзора всех анатомических структур в области манипуляций) реципиентных и перфорантных сосудов. До данного этапа фасциальный футляр сосудов сохраняется и обеспечивает их защиту от повреждений. Пульсация в зоне лоскута свидетельствует о том, что выделение прошло без существенных повреждений. Интенсивность, а также другие характеристики кровотока могут быть оценены при помощи допплерографии.

По завершении описанных выше этапов можно переходить к отделению контралатеральной порции лоскута и оставшегося ипсилатерального участка кожи от передней брюшной стенки. С этого момента кровообращение в лоскуте осуществляется исключительно за счет перфорантных сосудов (одного или нескольких). Необходимо убедиться в хорошем уровне перфузии тканей лоскута.

Лишь только после завершения всех вышеуказанных этапов может использоваться стандартная техника перемещения лоскута. В ряде случаев может иметь место такая ситуация, когда моторные нервные волокна, идущие в латеральном направлении, пересекают перфорантные сосуды над уровнем нижних надчревных сосудов. В подобных случаях рекомендуется выделить нижний эпигастральный сосудисто-нервный пучок из-под нервных волокон для их сохранения. Если в ходе диссекции возникает необходимость в пересечении сегментарных моторных нервных стволов, то данное место должно быть отмечено и позже восстановлено (после удаления лоскута) при помощи микрохирургической техники.

Ушивание фасции должно выполняться при помощи узловых рассасывающихся швов, что позволяет обеспечить минимальное натяжение тканей. Смещение области пупочного кольца, как правило, нехарактерно.

Устранение явлений застоя крови в лоскуте
Реконструктивная пластика с использованием DIЕР-лоскута характеризуется большей тенденцией к застойным явлениям в венозном русле по сравнению с методикой реконструктивной пластики свободным TRAM- лоскутом. Таким образом, при выкраивании лоскута в его состав рекомендуется включить одну или две поверхностные вены длиной несколько сантиметров. Указанные вены могут быть использованы для наложения интраоперационного анастомоза при наличии соответствующей необходимости. Оптимальным вариантом представляется выделение вены, расположенной напротив перфорантной артерии, с последующим соединением вены с латеральной веной грудной стенки. Подобная тактика характеризуется минимальными ограничениями для манипуляций в зоне лоскута. Путем диссекции представляется возможным выделить дистальный участок внутренней маммарной вены. Принципиально представляется возможным даже наложение анастомоза с веной сосудистой ножки (по типу «конец-в- бок»). Конечно же, наложение анастомозов существенно ограничивает подвижность лоскута при формировании контура молочной железы.

В качестве альтернативных вариантов могут рассматриваться анастомозы с торакодорсальной веной (v. thoracodorsal) и головной веной (v. cephalica). В исключительных случаях может потребоваться применение техники сосудистых аутотрансплантатов, выкроенных из лоскута.

При наличии явлений венозного застоя и кровоизлияний в ткани лоскута в послеоперационном периоде выраженный отек нередко может препятствовать наложению вторичных анастомозов. (Наложение анастомозов в подобных случаях может быть осуществлено только при помощи техники сосудистых аутотрансплантатов, выкроенных из лоскута.) Единственной альтернативой является попытка сохранения неизмененных зон лоскута путем резекции областей кровоизлияний и, тем самым, обеспечения уменьшения давления в лоскуте. При неэффективности указанных мероприятий лоскут должен быть удален.


Оцените статью: (7 голосов)
4.14 5 7

Cтатьи из раздела Пластическая хирургия:


Билатеральная (двусторонняя) пластика груди
Грудные имплантанты. Пластика груди SGAP- лоскутом
Грудные имплантанты. Пластика груди TMG- лоскутом
Реконструктивная пластика сосково-ареолярного комплекса
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.