Грудные имплантанты. Пластика груди с использованием TRAM/ DIEP- лоскутов. Часть 1

фото Грудные имплантанты. Пластика груди с использованием TRAM/ DIEP- лоскутов. Часть 1
Анатомия нижнего абдоминального лоскута
Использование тканей нижних отделов живота для реконструктивной пластики молочной железы получило распространение в современной пластической хирургии благодаря развитию методики реконструктивной пластики молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) (синонимичные методики). Разработка и внедрение в практику пластической хирургии техники реконструктивной пластики лоскутом с перфорантными сосудами привели к тому, что на сегодняшний день оба указанных варианта реконструктивной пластики целесообразно называть методиками реконструктивной пластики с использованием нижнего абдоминального лоскута.

Использование тканей нижних отделов живота для реконструктивной пластики молочной железы сопряжено с достаточно большими техническими сложностями. Для успешного выполнения реконструктивной пластики необходимо знание особенностей системы кровообращения в области передней брюшной стенки и в области стенки грудной клетки, а также особенностей синтопии органов и тканей в указанных анатомических областях. Иллюстрации (схемы и фотографические материалы) обеспечивают более полное восприятие особенностей анатомии, изложенных в тексте. Для успешного выполнения оперативных вмешательств и достижения устойчивых удовлетворительных результатов в послеоперационном периоде принципиально важно уделять достаточно внимания любым анатомическим особенностям; иллюстративный материал обеспечивает наглядное восприятие особенностей анатомии.


Помимо всего прочего, этапы типовых хирургических вмешательств в области реконструктивной пластики молочной железы также представлены в виде доступных для понимания схем и фотографий.

Прямая мышца живота и находящаяся над ней кожа кровоснабжаются из системы верхней надчревной артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии (другое название - внутренняя маммарная артерия), а также из системы нижней надчревной артерии, которая отходит от наружной подвздошной артерии. Верхняя и нижняя надчревные артерии образуют между собой разветвленную систему анастомозов. Нижняя надчревная артерия является наиболее крупным артериальным стволом, осуществляющим кровоснабжение передней брюшной стенки. Данная артерия вместе с несколько более мелкой по диаметру верхней надчревной артерией является основным источником кровоснабжения прямой мышцы живота. Благодаря многочисленным перфорантным сосудам, нижняя надчревная артерия также кровоснабжает переднюю брюшную стенку. Пары перфорантных сосудов (слева и справа) идут вдоль оси прямой мышцы живота (в норме - в восходящем направлении, по диагонали, разветвляясь в кожном покрове передней брюшной стенки). Имеется два параллельных ряда перфорантных сосудов, причем наиболее крупные по диаметру из них располагаются между пупком и дугообразной линией.

Согласно классификации по Moon и Taylor, принято выделять три типа ветвления нижней надчревной артерии. У большинства людей встречается две параллельные системы ветвления вдоль оси прямой мышцы живота.


В 14% случаев отмечается наличие трех параллельных друг другу систем ветвления.

При диссекции и при формировании лоскута принципиально важно установить локализацию наиболее крупных перфорантных сосудов. Кроме того, целесообразно выполнять диссекцию порциями, на непротяженных участках, во избежание повреждения крупных сосудов. В исследовании, проведенном Munoz, было продемонстрировано, что латеральные перфорантные сосуды обычно короткие и примерно в 80% случаев проходят по прямой линии через мышцу. Медиальные перфорантные сосуды обычно более крупные (по диаметру), однако у 80% людей они могут иметь более протяженный ход. Данная анатомическая особенность может обусловливать необходимость в более длительном выделении (более тщательная препаровка), что, в свою очередь, будет сопровождаться более выраженным травматическим повреждением волокон мышцы. В 66% случаев перфорантные сосуды расположены медиально и лишь в 34% случаев - латерально. Указанные анатомические особенности были подтверждены также исследованиями Blondeel. Таким образом, предпочтительнее начинать проведение диссекции и выкраивание лоскута с латерального края, поскольку процесс занимает меньше времени и менее травматичен. Для установления локализации наиболее крупных перфорантных сосудов в предоперационном периоде необходимо выполнение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с последующей интраоперационной верификацией.

Глубокая нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии.


Обычно она сопровождается двумя венами. После прохождения через жировую клетчатку таза и через поперечную фасцию данная артерия отдает переднюю и латеральную ветви до вхождения под прямую мышцу живота, возле дугообразной линии. Длина артерии под прямой мышцей живота может значительно варьировать, однако обычно местом прохождения под мышцей является латеральная треть. После проникновения артерии в прямую мышцу живота (непосредственно ниже дугообразной линии) она разделяется на более тонкую медиальную и более толстую латеральную ветви. Латеральная ветвь обычно проходит в латеральной трети мышцы.

Обе ветви, в свою очередь, отдают многочисленные сосуды более мелкого калибра - медиальные и латеральные перфорантные сосуды, которые проходят через толщу прямой мышцы живота и через ее влагалище, а также кровоснабжают кожу и подкожную жировую клетчатку.

Помимо глубокой артериальной системы, кровоснабжение нижнего абдоминального лоскута кожи осуществляется также за счет сосудов системы поверхностной нижней надчревной артерии; отток крови осуществляется по системе одноименных вен. Таким образом, в качестве варианта может рассматриваться выкраивание лоскута вокруг указанных сосудов (являющихся ветвями крупных тазовых сосудов).

Иннервация прямой мышцы живота осуществляется по сегментарному принципу. Основным источником иннервации являются межреберные нервы, которые проходят в составе сосудисто-нервных пучков по латеральному краю мышцы в диагональном направлении к нижней поверхности прямой мышцы живота.


Основной нервный ствол осуществляет иннервацию средней трети мышцы. Более мелкие ветви проходят через латеральную треть по отдельности.

Изначально традиционная реконструктивная пластика TRAM-лоскутом преследовала цель включить в лоскут как можно больше перфорантных сосудов. Тем не менее, с развитием микрохирургических методик расстановка приоритетов изменилась. На сегодняшний день при использовании реконструктивной пластики TRAM-лоскутом основной целью является оставление на исходном месте как можно большего количества мышцы с интактной иннервацией и системой кровотока (как минимум, с одним или двумя перфорантными сосудами).

Более детальная информация, касающаяся особенностей анатомического строения, представлена в форме иллюстраций и фотографического материала; в том числе особенности реконструктивной пластики молочной железы TRAM-лоскутом (на ножке или свободным), а также DIEP-лоскутом.

Основные принципы методик реконструктивной пластики с использованием TRAM/DIEP- лоскутов
Методики реконструктивной аутопластики с использованием тканей нижних отделов передней брюшной стенки развивались настолько динамично, что к тому моменту, информация уже устарела. Использовавшаяся ранее классификационная система, согласно которой лоскуты нижних отделов передней брюшной стенки подразделялись на лоскуты с одной ножкой, с двумя ножками, а также на свободные лоскуты, на сегодняшний день уже неактуальна (в свете результатов многочисленных исследований, которые продемонстрировали несостоятельность методики реконструктивной пластики груди с формированием лоскута с двумя ножками).


Причиной все более редкого применения указанной методики в практике современной пластической хирургии являются выраженные нарушения функций мышц брюшной стенки.

Помимо всего прочего, применение методик реконструктивной аутопластики с использованием лоскутов из нижних отделов брюшной стенки на сегодняшний день является своего рода «золотым стандартом» (в том числе по причине благоприятных эстетических результатов вмешательства). Менее 10 лет назад пластика с использованием трансплантатов аутотканей могла быть использована лишь в исключительных случаях и только в определенных группах женщин. На сегодняшний день данная методика реконструктивной пластики является одной из основных.

Результаты реконструктивной аутопластики превосходят по своему качеству результаты любых других аналогичных процедур вследствие наличия таких преимуществ, как:
- Возможность достижения симметричности размеров и формы молочных желез
- Натуральный внешний вид и естественность ощущений
- Физиологическая теплота тканей сформированной молочной железы
- Натуральные возрастные изменения тканей сформированной молочной железы в процессе старения

Реконструктивная пластика молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) прочно вошла в практику пластической и реконструктивной хирургии благодаря работе Hartrampf, Schefan и Black, начиная с 1980-х годов. Позже указанная методика стала наиболее популярной в своем роде. Изначально методика была достаточно агрессивной и сопровождалась значительной кровопотерей. Тем не менее, в свете последних усовершенствований в области микрохирургии, позволяющих использовать натуральный избыток тканей между пупком и лобковым симфизом, удается добиваться весьма удовлетворительных результатов реконструктивной пластики. Несмотря на столь оптимистичные сведения, следует упомянуть о том, что реконструктивная пластика молочной железы с использованием свободного поперечного лоскута прямой мышцы живота (TRAM-лоскута) представляет собой сложную реконструктивную пластическую процедуру, которая требует от хирургов соответствующей подготовки. Для уменьшения вероятности возникновения осложнений принципиально важно продумать и провести предоперационную подготовку. Кроме того, необходимо проинформировать женщину о важности правильной подготовки к оперативному вмешательству, длительность которого может достигать нескольких часов, а продолжительность восстановительного периода - нескольких недель.

Перемещение тканей из нижних отделов передней брюшной стенки является технически сложной манипуляцией. Она сопровождается гораздо более высоким риском развития осложнений, чем более простые методики реконструктивной пластики молочной железы.

Среди пластических хирургов нового поколения наметилась тенденция к использованию микрохирургической методики перемещения тканей. Использование TRAM-лоскутов на одной ножке продолжает оставаться стандартной процедурой в практике оперативной гинекологии. Последняя методика в полной мере освещена в настоящем руководстве по реконструктивной и пластической хирургии молочной железы.

Методика, предусматривающая использование лоскутов прямой мышцы живота на двух ножках, не рассматривается в данной статье (вследствие неудовлетворительных результатов и высокой частоты функциональных нарушений в послеоперационном периоде, что подтверждается результатами многочисленных исследований). В частности, методика характеризуется нарушением функций прямых мышц живота; как следствие, в послеоперационном периоде 2/3 женщин, которым была выполнена реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута прямых мышц живота на двух ножках, не могут сидеть с согнутой спиной без помощи рук. Поскольку микрохирургические процедуры сопровождаются существенно меньшей частотой функциональных нарушений, использование лоскута прямых мышц живота на двух ножках на сегодняшний день утратило свою актуальность. Если в конкретном центре пластической хирургии не имеется условий для применения микрохирургических методик, пациент имеет право на получение направления в соответствующий стационар, где может быть выполнена микрохирургическая реконструктивная пластика.

История развития
Первые данные о реконструктивной пластике с использованием свободного абдоминального лоскута были опубликованы в 1978 г. Holstrom, однако решающий вклад в развитие методики с использованием TRAM- лоскута был внесен Hartrampf и коллегами. Методика начала широко применяться в рутинной практике пластической хирургии в Германии с начала 1980-х годов.

Большинство из ранних методик заключалось в использовании лоскутов прямой мышцы живота на одной ножке. Достаточно часто встречались различного рода сосудистые осложнения, обусловленные, по большей части, застойными явлениями в венозном русле. Методика реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскутов прямой мышцы живота на двух ножках была разработана с целью увеличить надежность результатов TRAM- лоскутной пластики до уровня пластики лоскутом широчайшей мышцы спины и изначально являлась стандартной.

В первом издании данной книги сообщалось о том, что реконструктивная пластика с использованием лоскута на одной ножке целесообразна при необходимости в использовании с пластической целью не более 50- 60% тканей лоскута. Если с пластической целью требуется весь объем тканей лоскута, предпочтение отдавалось использованию лоскута на двух ножках.

Учитывая литературные данные, свидетельствующие о высокой частоте осложнений в зоне выкраивания лоскута при использовании реконструктивной пластики TRAM-лоскутом на двух ножках, данная методика на сегодняшний день уже не может рассматриваться как целесообразная для применения.

В начале 1990-х годов все более широкое распространение в повседневной практике пластической хирургии получили методики микрохирургической сосудистой реконструктивной пластики TRAM-лоскутом. Несомненным преимуществом данного вида пластики является относительно небольшой объем требующейся резекции (параумбиликальная порция прямой мышцы живота), хороший уровень перфузии в лоскуте благодаря доминантной сосудистой ножке, в которой проходят нижние эпигастральные сосуды. Помимо всего прочего, благодаря применению указанной методики удалось значительно уменьшить площадь дефекта в области выкраивания лоскута (несмотря на то, что последнее из преимуществ далеко не является определяющим).

Еще в большей степени уменьшить площадь дефекта в области выкраивания лоскута стало возможным после внедрения в повседневную практику пластической хирургии (начиная с конца 1990-х годов) методики с использованием лоскута с перфорантными сосудами.

Необходимо помнить о большой вариативности хирургических подходов и этапов при проведении сравнительного анализа преимуществ и недостатков различных способов реконструктивной пластики молочной железы с использованием нижних абдоминальных лоскутов. При реконструктивной пластике лоскутом на ножке, в частности, может выполняться диссекция всей прямой мышцы живота. При экономном варианте пластики производится диссекция 1/2 или 1/3 мышцы. Медиальная и латеральная порции мышцы могут быть оставлены интактными. В ходе микрохирургической реконструктивной пластики с перемещением свободного лоскута может осуществляться выделение как всей мышцы, так и ее порции. Методики с использованием лоскута с перфорантными сосудами могут включать в себя выделение одного, двух или трех перфорантных сосудов из различных рядов. Объем и выраженность травматического повреждения мышц вследствие пересечения нервных стволов и нарушения моторной иннервации также могут существенно варьировать. Поврежденные нервные стволы при необходимости могут быть восстановлены (сшиты) при помощи соответствующих микрохирургических манипуляций. Таким образом, в ходе сравнительного анализа, согласно требованиям к современным литературным источникам, должны быть отоотображены абсолютно все указанные выше аспекты.

Показания
Использование TRAM/DIEP-лоскутов является методикой выбора при проведении реконструктивной пластики молочной железы аутотканями. Прочие методики, такие как пластика лоскутами широчайшей мышцы спины, большой ягодичной мышцы и тонкой мышцы, показаны в гораздо более редких случаях.

Использование лоскута Рубенса (назван так в честь особенностей техники изображения женщин в картинах П.П.Рубенса) заключается в выкраивании кожно-мышечного лоскута из области боковой стенки живота и включает в себя порции наружной косой и поперечной мышц. Данная методика применяется достаточно редко в рамках реконструктивной аутопластики молочной железы (примерно с той же частотой, что и методика латерального поперечного лоскута бедра).

Наиболее часто использующимися альтернативами являются методики с использованием лоскута над верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут), а также поперечного кожно-мышечного лоскута из тонкой мышцы бедра (TMG-лоскут). Помимо всего прочего, в качестве полноценной альтернативной методики должна рассматриваться реконструктивная пластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.

Отбор пациентов
В предоперационном периоде, помимо оценки общего состояния здоровья пациента, должна обязательно быть проведена оценка риска локального рецидивирования и системного метастазирования онкологического процесса.

Помимо всего прочего, принципиально важными моментами являются информированность пациента и добровольное согласие на предстоящее сложное хирургическое вмешательство. Все женщины, которым предстоит выполнение того или иного вида реконструктивной пластики молочной железы, должны быть осведомлены о том, что при неблагоприятном стечении обстоятельств они будут вынуждены смириться с неудачными результатами вмешательства. Высокая мотивация пациентов в большинстве случаев является залогом успешного прохождения восстановительно-реабилита- ционного периода после выполненной реконструктивной пластики.

Говоря о технических аспектах вмешательства, можно отметить, что физические характеристики молочной железы, такие как формы и размеры, а также площадь дефекта тканей после мастэктомии, являются ключевыми факторами, обусловливающими выбор в пользу того или иного вида реконструктивной пластики. Кроме того, необходимо учитывать такие моменты, как возраст пациентки, род ее занятий, стиль жизни, а также длительность интервала времени, необходимого для выполнения основного этапа хирургического вмешательства и для восстановления в послеоперационном периоде Наиболее подходящими кандидатами для проведения реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием нижнеабдоминальных лоскутов являются женщины в возрасте от 40 до 60 лет, со средними или большими размерами молочной железы, полные, с наличием в анамнезе 1-2 доношенных беременностей и своевременных родов.

Помимо всего прочего, женщины, которым планируется выполнение указанного вида вмешательства, должны быть здоровыми по общесоматическим показателям, при отсутствии каких бы то ни было противопоказаний для выполнения хирургического вмешательства (некурящие и с отсутствием больших полостных оперативных вмешательств в анамнезе). Указанные факторы являются основными; помимо них, могут иметься различные индивидуальные факторы, которые также должны быть учтены.

Каковы же наиболее важные факторы, позволяющие определить возможность выполнения реконструктивной аутопластики? Помимо желания самой женщины, а также общесоматического состояния здоровья, принципиально важными факторами являются форма и размеры контралатеральной молочной железы. Говоря в общем, чем больше размеры молочной железы, тем более целесообразным представляется использование методик реконструктивной пластики аутотканями. Немаловажную роль играет также площадь дефекта тканей после выполненной мастэктомии. Чем хуже местный статус (выраженные процессы рубцевания, состояние кожи после курсов лучевой терапии, а также большой объем резекции кожи и мышц), тем более оправдано использование реконструктивной пластики тканевыми лоскутами. Решающим фактором, определяющим возможность использования данного вида реконструктивной пластики молочной железы, является достаточно хорошее физическое состояние женщины (состояние общего здоровья), позволяющее выкроить и переместить блок тканей из нижних отделов передней брюшной стенки.

У большинства женщин имеется достаточный объем тканей в нижних отделах передней брюшной стенки (несмотря на выполнявшиеся ранее аппендэктомию, холецистэктомию или кесарево сечение), что позволяет с успехом выполнить реконструктивную пластику молочной железы аутотканями. Также наличие лапаротомного послеоперационного рубца (вследствие выполнявшейся ранее нижней срединной лапаротомии) не является фактором, который автоматически исключал бы возможность выполнения реконструктивной пластики молочной железы аутотканями. Тем не менее, в подобных случаях задача становится гораздо более сложной (например, выкраивание и подъем лоскута на одной ножке с одной стороны и формирование лоскута с перфорантными сосудами с другой стороны).

Особенности конституции также могут играть существенную роль при определении показаний к реконструктивной аутопластике молочной железы. Тогда как у женщин с большими размерами молочной железы чаще наблюдается наличие избытка тканей, пригодных для пластики, в нижних отделах передней брюшной стенки, у стройных женщин достаточно редко наблюдаются большие размеры молочной железы.

При выполнении билатеральной реконструктивной пластики бывает достаточно сложно выбрать оптимальную хирургическую тактику, поскольку объем лоскута может быть недостаточным для выполнения вмешательства. Единственным преимуществом методики является то, что не имеется надобности в установлении соответствия с контралатеральной молочной железой.

Противопоказания
Перечень противопоказаний для выполнения реконструктивной пластики аутотканями относительно короток. Отчасти небольшое количество противопоказаний может быть обусловлено широким внедрением в практику пластической и реконструктивной хирургии микрохирургических методик, использование которых позволяет обеспечивать достаточно высокий уровень кровотока в лоскутах на ножке. Тем не менее, рекомендуется весьма серьезно относиться к определению противопоказаний для использования методик реконструктивной пластики молочной железы.

Курение до сих пор является основным противопоказанием. Многочисленные исследования продемонстрировали объективное снижение (вплоть до полного прекращения) периферического кровообращения у курильщиков. Чаще всего встречается гипоперфузия лоскутов, чуть реже - нарушения венозного оттока. Снижение основных функциональных показателей системы дыхания, встречающееся достаточно часто у курящих лиц, может обусловливать развитие различного рода осложнений в послеоперационном периоде. Таким образом, реконструктивная пластика молочной железы с использованием микрохирургических методик абсолютно противопоказана женщинам, выкуривающим более 20-30 сигарет в день. Для проведения микрохирургической реконструктивной пластики молочной железы необходимым условием является полный отказ от курения в течение как минимум 3 мес. до предполагаемого хирургического вмешательства (несмотря на то, что подобные меры не позволяют избежать развития отсроченных нежелательных проявлений, связанных с курением).

Ожирение также сопровождается нарушениями перфузии тканей. Таким образом, микрохирургическая реконструктивная пластика молочной железы противопоказана женщинам с индексом массы тела более 30 (клинически выраженное ожирение).

Проведение курсов химиотерапии также может сопровождаться нарушениями микроциркуляции и ухудшением функций стволовых клеток. Данное обстоятельство необходимо учитывать при планировании пересадки донорских стволовых клеток.

Микрохирургическая реконструктивная пластика молочной железы вследствие своей продолжительности характеризуется относительно высоким риском тромбообразования; таким образом, хирургическое вмешательство противопоказано тем пациентам, у которых имеется повышенный риск тромботи- ческих осложнений вследствие нарушений в системе гемостаза. Проведение гормональной заместительной терапии, а также антигормональной терапии должно быть приостановлено в предоперационном периоде. Для уменьшения риска возникновения осложнений, связанных с тромбообразованием, рекомендуется тугое эластическое бинтование нижних конечностей (интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде).

Лучевая терапия на парастернальные лимфатические узлы сегодня уже не расценивается как потенциальное противопоказание. Выраженные процессы рубцевания также достаточно редко являются противопоказаниями для проведения реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием тканей нижних отделов передней брюшной стенки.

Тенденция к повышенной кровоточивости, а также наличие дефектов в системе гемостаза (тромботические осложнения) в анамнезе являются противопоказаниями для выполнения каких-либо сложных, объемных оперативных вмешательств. Пациентам в предоперационном периоде настоятельно рекомендуется прекратить прием любых препаратов, повышающих свертываемость крови (включая витамин С). Следует принимать во внимание то, что аспирин обладает длительным периодом полувыведения, в связи с чем необходимо заранее произвести отмену данного препарата.

Микрохирургическая реконструктивная пластика молочной железы не противопоказана женщинам, которые в будущем планируют иметь детей. К относительным противопоказаниям можно отнести нарушения психического состояния (эмоциональную лабильность и пр.), а также резкое снижение мотивации.

Предоперационная подготовка

Нанесение линий предоперационной разметки
Линии разметки наносят в положении стоя. Сначала отмечают уровень субмаммарной складки и проверяют соответствие с контралатеральной стороной. Необходимо помнить о том, что субмаммарная складка сместится вниз после закрытия дефекта в нижних отделах передней брюшной стенки (в месте выкраивания лоскута). Далее, используя контралатеральную сторону в качестве ориентира, отмечают анатомические границы молочной железы (край грудины, верхний край и латеральный край по передней подмышечной линии).

Правильное очерчивание контуров лоскута требует от хирурга соответствующего уровня квалификации и достаточно большого клинического опыта. Необходимо очертить такую площадь, чтобы было возможно получить достаточное количество ткани для выполнения реконструктивной пластики молочной железы без натяжения по краям раны, а также чтобы создать условия для быстрого заживления раны с образованием симметричных послеоперационных рубцов. Определение количества тканей в верхней и нижней областях передней брюшной стенки осуществляют методом «щипка» (формирования складки) в положении стоя или сидя. Принимая во внимание параумбиликальное расположение перфорантных артерий, рекомендуют сформировать лоскут таким образом, чтобы его верхний край находился выше пупка (или на уровне пупка). Любые изменения длины лоскута могут быть осуществлены только путем смещения его нижней границы. У женщин с достаточно плотной передней брюшной стенкой обычно требуется лоскут меньшей длины. Следует подходить к выкраиванию лоскута с учетом особенностей конституции тела.

В более ранних публикациях приводились данные об использовании так называемого среднего абдоминального лоскута с образованием послеоперационного рубца в надлобковой области. После определения длины средней части лоскута (обычно 13- 18 см) наносят симметричные линии, ограничивающие латеральные границы лоскута; нанесение линий разметки необходимо осуществлять в положении стоя. В зависимости от предпочтений пациента и хирурга границы лоскута могут проходить по уровню передних верхних подвздошных остей или выше, по аналогии с методикой латеральной пластики передней брюшной стенки по Теду Локвуду (Ted Lockwood). Наружные границы лоскута должны быть симметричными; обычно их отмечают на расстоянии 15-20 см от срединной линии тела. Завершение нанесения линий разметки осуществляют в положении стоя или в положении тела с согнутой спиной. Необходимо выждать определенное время для того, чтобы убедиться в том, что линии разметки нанесены верно и симметрично. Проверку правильности определения границ лоскута выполняют в положении стоя. Заключительную проверку осуществляют непосредственно на операционном столе с внесением соответствующих корректив.

Поскольку выкраивание абдоминального лоскута почти во всех случаях сопровождается образованием избытка кожи для пластики, нет необходимости в стратегически выгодном размещении островка кожи.

Мероприятия в предоперационном периоде
Несмотря на то, что переливание крови обычно не требуется в ходе оперативного вмешательства, рекомендуется начинать оперативное вмешательство с наличием в запасе двух доз эритроцитарной массы (аутологическая кровь, забор которой необходимо осуществить заблаговременно, в предоперационном периоде). Во-первых, переливание аутологической эритроцитарной массы позволяет облегчить течение послеоперационного периода. Во-вторых, запасание аутологической крови настраивает женщину на соответствующий лад, убеждая ее в том, что предстоит достаточно серьезное оперативное вмешательство.

За день до оперативного вмешательства рекомендуется осуществить грамотную предоперационную подготовку кишечника. Это способствует более быстрому заживлению раны в области передней брюшной стенки (в месте выкраивания лоскута), а также улучшает течение послеоперационного периода. Любые нарушения функционального состояния кишечника должны четко отслеживаться в послеоперационном периоде.

Выполнение оперативного вмешательства рекомендуется осуществлять в полусидячем положении тела, с отведенными руками. Тугое эластическое бинтование нижних конечностей должно осуществляться интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде для того, чтобы обеспечить функционирование мышечного насоса (икроножные мышцы голени).

Перед началом хирургического вмешательства область запланированных разрезов, а также место предполагаемой диссекции кожи (зона послеоперационного рубца после мастэктомии) инфильтрируют тумесцентным раствором (адреналин, разведенный физиологическим раствором натрия хлорида). Во избежание необязательной кровопотери интраоперационно целесообразно поддерживать уровень артериального давления в пределах не более 100 мм рт.ст. Интраоперационное введение кристаллоидных и коллоидных растворов также должно быть сведено к минимуму.

Техника реконструктивной пластики с использованием прямой мышцы живота на одной ножке

Подготовительные мероприятия в зоне послеоперационного рубца после мастэктомии
Целесообразным является участие двух бригад хирургов в реконструктивной пластике молочной железы: в то время как одна из бригад участвует в подготовке зоны послеоперационного рубца после мастэктомии, другая может осуществлять выкраивание лоскута. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев операция выполняется одним хирургом, который последовательно выполняет все необходимые манипуляции.

Первый этап вмешательства заключается в подготовке зоны послеоперационного рубца после мастэктомии к размещению лоскута. Для успешного осуществления реконструктивной пластики лоскут не должен «прятаться» в послеоперационном рубце после мастэктомии. Напротив, он должен устанавливаться поверх дефекта для улучшения внешнего вида данной области. Целесообразно резецировать большую площадь кожи груди (до области субмаммарной складки) для достижения эффекта «заплаты». В отличие от реконструктивной пластики молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины, достаточная площадь донорских тканей в данном случае позволяет выполнять разрез выше послеоперационного рубца после мастэктомии (чаще всего из верхнелатеральной области в нижнемедиальную параллельно борозде между правой и левой молочными железами). Кожа груди по направлению к субмаммарной складке также иссекается (в данной области будет осуществляться реконструктивная пластика). Благодаря указанным манипуляциям послеоперационный рубец после мастэктомии помещается в субмаммарную складку, а также обеспечивается достаточная протяженность для установки лоскута и для формирования адекватного птоза.

По мере продолжения диссекции на уровне подкожного слоя выполняют полное отделение кожи груди от большой грудной мышцы вдоль линий предоперационной разметки (в соответствии с границами на контралатеральной стороне). Диссекцию выполняют на 2 см кверху от субмаммарной складки (выше предварительно отмеченной линии субмаммарной складки); при этом необходимо помнить о том, что в послеоперационном периоде, после закрытия раневого дефекта в области нижних отделов передней брюшной стенки, край раны сместится книзу. Расширенный вариант диссекции (за пределы передней подмышечной линии) еще не подтвердил свою эффективность, однако при применении указанного метода отмечена более высокая частота латерального смещения лоскута.

Указанное нежелательное проявление встречается достаточно часто, учитывая то, что лоскут устанавливается в области послеоперационного дефекта после мастэктомии (нередко послеоперационный рубец уходит далеко в подмышечную ямку). В тех случаях, когда осуществляется иссечение всего послеоперационного рубца, отмечается слишком широкое раскрытие подмышечной ямки. Нередко оперирующие хирурги ошибочно полагают, что исходная форма молочной железы может быть восстановлена путем иссечения послеоперационного дефекта после мастэктомии и после диссекции необходимой площади кожи груди.

Тем не менее, зачастую не учитывается сморщивание кожи в послеоперационном периоде, что в значительной степени изменяет анатомию указанной области. Для установки абдоминального лоскута и выполнения реконструктивной пластики молочной железы без натяжения тканей необходимо обязательно сохранить переднюю подмышечную линию и иссечь кожу на груди. Лишь при выполнении указанных условий может быть достигнут достаточно хороший эстетический эффект. К несчастью, при недооценке необходимости данных манипуляций существенно снижается вероятность заживления раны первичным натяжением, а также отмечается увеличение риска частичного или полного некроза лоскута.

При выполнении отсроченной реконструктивной пластики молочной железы наиболее хорошие эстетические результаты достигаются путем формирования нижнего края раны в субмаммарной складке. Иссе чение избытка кожи должно осуществляться непосредственно в начале оперативного вмешательства, одномоментно с диссекцией дефекта после мастэктомии или позже, при формировании лоскута. Мы предпочитаем последний из указанных вариантов, поскольку заключительным этапом оперативного вмешательства является формирование лоскута; при этом представляется возможным добиться достаточно хорошего уровня перфузии в лоскуте.

У женщин, которым планируется выполнение хирургической коррекции после реконструктивной пластики с использованием имплантатов, рекомендуется удаление всей капсулы с имплантатом, а также осуществление репозиции большой грудной мышцы на грудную стенку. Указанные манипуляции позволяют анатомически правильно расположить лоскут из аутотканей.

Выделение лоскута прямой мышцы живота на одной ножке
После выделения области пупка и захвата его двумя цапками выполняется разрез по периметру пупка с последующей диссекцией вдоль связки по передней брюшной стенке. Далее осуществляется выкраивание лоскута передней брюшной стенки по линиям предоперационной разметки. В зависимости от объема тканей, необходимых для осуществления реконструктивной пластики, разрез в верхней части может быть немного расширен для получения большего количества подкожной жировой клетчатки.

Первым этапом реконструктивной пластики молочной железы лоскутом на одной ножке является диссекция участка передней брюшной стенки выше лоскута до передней фасции брюшной стенки, кверху до уровня реберной дуги и до эпигастральной области.

Одномоментно можно выполнить формирование туннеля под кожей, между послеоперационным рубцом после мастэктомии и пространством между мышцами передней брюшной стенки. Туннель должен, по возможности, располагаться на грудине. Это позволяет сохранить или реконструировать субмаммарную складку (ключевой элемент, наличие которого необходимо для создания достаточно хорошей формы молочной железы). Как правило, не представляется возможным полностью избежать пересечения медиальной части субмаммарной складки; тем не менее, для перемещения лоскута и для установки прямой мышцы живота требуется определенное пространство. Указанная особенность является основным недостатком реконструктивной пластики лоскутом на ножке.

Помимо всего прочего, при выполнении реконструктивной пластики лоскутом на ножке рекомендуется определиться с тем, какой из возможных вариантов ножки лоскута будет использован (ипсилатеральная или контралатеральная). Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Как правило, большинство пластических хирургов отдают предпочтение использованию контралатеральной ножки, поскольку острый метод формирования ножки принято рассматривать как нежелательный. Как бы то ни было, некоторые специалисты приводят сведения о том, что более короткая ножка (ипсилатеральная) позволяет формировать лоскут большего объема. На сегодняшний день в пластической и реконструктивной хирургии имеется тенденция к использованию варианта реконструктивной пластики молочной железы лоскутом на контралатеральной ножке. Адекватная диссекция прямой мышцы живота до уровня реберной дуги позволяет сформировать достаточно длинную мышечную ножку с минимальным нарушением структуры медиальных отделов субмаммарной складки. Как бы то ни было, для использования ипсилатеральной ножки также имеются вполне определенные показания - в частности, при выраженных процессах рубцевания в зоне лоскута.

Выкраивание лоскута начинается с диссекции с периферии (в месте отсутствия ножки), за пределами срединной линии. В ряде случаев весьма сложно установить локализацию и число перфорантных сосудов в области лоскута на ножке, поскольку абсолютная симметрия встречается редко. Диссекция в области медиальной границы фасции зачастую выполняется в медиальном направлении, с разрезом фасции по срединной линии. Подобный вариант диссекции может использоваться у женщин с диастазом бы одного перфорантного сосуда достаточно для кровоснабжения всего лоскута. Ниже прямых мышц живота. Безопасным и надежным методом является выполнение диссекции на 1,0-1,5 см медиальнее срединной линии. Благодаря описанной технике удается получить дополнительно несколько сантиметров фасции, пригодной для пластики, а также достаточно хорошо закрыть дефект на передней брюшной стенке.

Выполняется диссекция участка фасции книзу, почти до дугообразной линии. Хирурги с недостаточно большим клиническим опытом склонны к удалению слишком большой площади фасции (поскольку опасаются того, что в лоскуте не будет иметься достаточного количества перфорантных сосудов). Необходимо помнить о том, что наличие хотя прямой мышцы живота представлено всего лишь одним слоем; в связи с этим сохранение фасции необходимо для сохранения стабильности передней брюшной стенки.

Наибольшие технические сложности могут возникать при выполнении диссекции в латеральной области, при вскрытии фасциального слоя, поскольку перед оперирующим хирургом стоит задача сформировать лоскут таким образом, чтобы в его состав вошли латеральные перфорантные сосуды и основной сосуд (локализующийся относительно латерально, в отдалении). Указанный вариант хирургической техники должен использоваться, конечно, при реконструктивной пластике молочной железы с сохранением мышц (хотя бы медиальных двух третей) для сохранения стабильности.

Нередко весьма информативным является выполненное ранее ультразвуковое допплерографическое исследование латерального ряда перфорантных сосудов. Как бы то ни было, в повседневной практике целесообразнее полагаться на результаты интраоперационной УЗДг В норме латеральная граница разреза фасции должна проходить примерно на 2 см медиальнее от латерального края прямой мышцы живота. Как бы то ни было, в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным четко визуализировать мышцу через ее фасциальное влагалище. Для определения площади мышцы, которую необходимо выкроить после того, как установлена локализация бессосудистого участка, необходимо нанести линии разметки, соответствующие границам мышцы, от реберного края до лоскута, а затем - в латеральную сторону от лоскута. Интраоперационная УЗДГ с визуализацией верхней надчревной артерии может быть весьма полезной с точки зрения определения площади мышцы при выкраивании лоскута. Нормальный уровень перфузии в лоскуте определяется не столько артериальным кровотоком, сколько состоянием венозного оттока.

Начинающим хирургам при формировании лоскута рекомендуется включать в него всю мышцу целиком. Нестабильность передней брюшной стенки (образование грыж) в послеоперационном периоде чаще возникает не из-за недостаточной ширины мышечной ножки кверху от лоскута, а по причине слишком агрессивной техники выделения мышцы вокруг перфорантной артерии.

Выше островка кожи осуществляется нанесение линий разметки, ограничивающих порцию фасции, которая должна выкраиваться при формировании лоскута. Полоска фасции, обычно шириной 2,0-2,5 см, в идеале должна локализоваться по ходу верхней надчревной артерии. Выполняется параллельный разрез фасции (влагалища прямой мышцы живота) от края реберной дуги до верхней границы лоскута. Во всех случаях имеет место достаточно выраженная кровоточивость тканей, в связи с чем возникает необходимость в тщательном гемостазе. В качестве методики гемостаза может использоваться электрокоагуляция. Повреждение артериальных сосудов ножницами встречается достаточно редко и возможно при слишком глубокой диссекции.

Следующий этап оперативного вмешательства является наиболее сложным в техническом отношении при диссекции лоскута - на данном этапе выполняется выделение прямой мышцы живота из ее влагалища. Достаточно хорошая визуализация может быть обеспечена с помощью диссекции мышцы в направлении от медиального ее края к латеральному. Начиная с медиального фасциального разреза, осуществляется свободная диссекция всей прямой мышцы живота по направлению кверху, до лоскута. Диссекция более сложна в техническом отношении в области сухожильных перемычек прямой мышцы живота. Далее диссекция осуществляется в медиальном направлении, в области нижней границы фасциальной полоски.

Книзу от лоскута и между сухожильными перемычками отделение прямой мышцы живота от заднего листка ее влагалища может осуществляться тупым способом. В нижней порции мышцы можно достаточно легко визуализировать нижнюю надчревную артерию и две сопровождающие ее вены. В области верхней порции прямой мышцы живота, у реберной дуги, можно найти верхнюю надчревную артерию. Если выполняется широкая диссекция в нижних отделах передней брюшной стенки, данная область может быть укреплена путем подшивания полоски фасции. На следующем этапе вмешательства выполняется нижний фасциальный разрез с расширением его до области латеральных перфорантных сосудов, после чего он соединяется с латеральным разрезом фасции прямой мышцы живота кверху от лоскута. При использовании широкого доступа нижние надчревные сосуды выделяются на протяжении 4-5 см и помещаются в лоскут. При наличии признаков венозного застоя преимущество подобной тактики заключается в поддержании сосудов в раскрытом состоянии, что обеспечивает достаточно хорошее дренирование. При возникновении и прогрессировании осложнений, обусловленных нарушениями перфузии, возможно наложение микрососудистых анастомозов.

С целью сохранения внутримышечной системы анастомозов, которая преимущественно локализована выше пупка, латеральная порция прямой мышцы живота отделяется от заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Зажимы-москиты накладываются на латеральный край фасции прямой мышцы живота, после чего (под натяжением фасции) осуществляется диссекция мышцы, начиная с ее латерального края. На уровне фасциальной полоски диссекция мышцы выполняется тупым способом с раздвижением волокон с целью сохранения целостности мышечных волокон, расположенных в данной области.

На завершающем этапе выполняется пересечение мышцы на уровне нижнего края фасциальной полоски с соблюдением необходимых мер предосторожности во избежание повреждения нижних надчревных сосудов.

На данном этапе реконструктивной пластики молочной железы лоскут прикрепляется только к прямой мышце живота, диссекция которой выполняется до края реберной дуги (или даже выше ее, в зависимости от опыта оперирующего хирурга) для обеспечения достаточной ротации. Технические сложности при выполнении диссекции могут отличаться значительной вариабельностью в зависимости от особенностей строения костных структур грудной клетки. У женщин с небольшими вертикальными размерами грудной клетки и относительно высокой грудью диссекция ножки лоскута должна выполняться кверху (в отличие от техники реконструктивной пластики молочной железы у женщин с большими вертикальными размерами грудной клетки и относительно низким расположением молочной железы).

Хирурги, имеющие достаточно большой опыт в области реконструктивной пластики молочной железы, чаще отдают предпочтение использованию методик с сохранением мышечного массива по латеральному краю прямой мышцы живота для обеспечения стабильности передней брюшной стенки. Тем не менее, подобная тактика многими специалистами расценивается как анатомически не обоснованная. По данным артериографии, сеть анастомозов достаточно хорошо развита в области латеральной порции прямой мышцы живота. Поскольку артерии сопровождаются соответствующими венами, выполнение каких бы то ни было манипуляций в указанной анатомической области характеризуется нарушениями оттока крови из лоскута. Для увеличения ротационного потенциала лоскута (возможности лоскута поворачиваться в необходимом направлении в ходе реконструктивной пластики молочной железы) мышечная ножка должна быть максимально узкой в области реберной дуги (поскольку в данной зоне из сети анастомозов образуются сосуды достаточно крупного калибра).

При выполнении диссекции в области верхней порции мышцы осуществляется пересечение VIII межреберного нерва, а также сопровождающих его сосудов. Как результат, может развиться достаточно выраженное кровотечение, которое не должно вводить хирурга в заблуждение относительно того, что он по ошибке пересек верхний надчревный сосуд (поскольку указанные верхние надчревные артерия и вена проходят у нижнего края прямой мышцы живота). Пересечение VIII межреберного нерва обусловливает развитие атрофических изменений прямой мышцы живота, что существенно снижает вероятность выполнения корректирующих вмешательств после выполненной первичной операции.

Несмотря на то, что не обязательно выделять верхние надчревные сосуды в месте их вхождения в прямую мышцу живота, при необходимости выделение может быть выполнено с использованием увеличения (или даже микроскопически). Диссекция существенно упрощается при использовании оптического увеличения. В некоторых случаях может встречаться так называемое атипическое вхождение сосудов в прямую мышцу живота (например, у ее медиального края).

На данном этапе реконструктивной пластики диссекция ножки лоскута почти полностью завершена.

В дальнейшем лоскут перемещается в специально сформированном туннеле в зону послеоперационного рубца после мастэктомии. Непосредственно перед установкой лоскута его периферическая часть захватывается цапками и перемещается кпереди с определенным натяжением тканей. Необходимо следить за тем, чтобы не произошло разволокнение лоскута при проведении его через туннель. Если для выполнения манипуляций требуется больше пространства, целесообразно расширить тоннель до необходимых размеров. Продвижение лоскута по тоннелю также во многом определяется эластичностью тканей и степенью их увлажнения.

После установки лоскута в зону послеоперационного рубца после мастэктомии осуществляется проверка перфузии в тканях (УЗДГ ножки лоскута). Если отмечается слишком высокая степень натяжения тканей, то диссекция проводится дальше, до тех пор, пока уровень перфузии не нормализуется (после исчезновения признаков сдавления сосудов). Диссекция, направленная на уменьшение степени натяжения тканей, показана во всех случаях, когда имеются косвенные или объективные признаки нарушения кровотока в тканях лоскута вследствие сдавления сосудов. Избыточное натяжение тканей в области ножки лоскута может приводить к скручиванию сосудов, нарушению перфузии и, как следствие, к последующему отторжению лоскута.

После того, как были выполнены все вышеуказанные этапы, осуществляется временная фиксация островка кожи в зону послеоперационного рубца после мастэктомии.

Ушивание фасций
На следующем этапе выполняется закрытие дефекта в прямой мышце живота. Ликвидация монолатерального дефекта прямой мышцы живота обычно не представляет каких-либо сложностей. Прежде всего, осуществляется ушивание дефекта прерывистыми однорядными швами рассасывающимся шовным материалом (толщина нити 0). Непрерывный шов может накладываться при локализации дефекта выше пупка (ниже пупка более целесообразно использовать так называемые «матрацные», вертикальные швы). Ушивание должно выполняться с захватыванием не слишком большой толщины тканей, поскольку в противном случае имеется достаточно большая вероятность потенциального смещения пупка. Необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности для исключения возможности сдавливания мышечной ножки на уровне реберной дуги. Затем осуществляется укрепление зоны фасциального дефекта вторым рядом непрерывного шва (нерассасывающийся шовный материал).

Ликвидация монолатерального дефекта прямой мышцы живота после выкраивания лоскута на одной ножке обычно не требует использования сетки. Тем не менее, при недостаточной прочности фасций передней брюшной стенки могут иметься показания для укрепления зоны дефекта с помощью полипропиленовой сетки (наиболее часто устанавливается ниже пупка). При смещении пупка по направлению к дефекту можно скорректировать данное состояние путем уплотнения фасции на контралатеральной стороне.

Формирование контура молочной железы
Поскольку закрытие раневого дефекта передней брюшной стенки после выкраивания лоскута приведет к смещению субмаммарной складки вниз, формирование контура молочной железы на стороне, где ранее была выполнена мастэктомия, должно осуществляться только после окончательного (или временного) устранения дефекта. Для временного устранения дефекта телу женщины придается полусидячее положение, после чего выполняется ликвидация раневого дефекта путем скрепления тканей хирургическими скобами. После того как определено новое положение пупка, выполняются иссечение вышележащей кожи (V-образный разрез), перемещение и имплантация пупка. По завершении описанных выше манипуляций выполняются установка дренажей и ушивание раны передней брюшной стенки (без каких-либо особенностей).

На следующем этапе приступают непосредственно к реконструкции молочной железы. Достигнуть как минимум удовлетворительных результатов представляется возможным при наличии достаточного количества аутотканей, перемещенных в зону дефекта после мастэктомии. Для успешного выполнения реконструктивной пластики необходимо принимать во внимание следующие факторы:

- Степень перфузии тканей уменьшается по мере увеличения расстояния от мышечной ножки. Порция лоскута, находящаяся напротив основания ножки, характеризуется максимальным риском возникновения гипоперфузии. Традиционное разделение лоскута на зоны на сегодняшний день утратило свою актуальность, в связи с чем этот вопрос не освещается в данной книге. Нередко существует необходимость в иссечении избытка тканей лоскута (резекция чаще всего выполняется в зоне, находящейся на максимальном отдалении от ножки). Необходимо заметить, что даже при хорошем уровне интраоперационной перфузии (прежде всего венозного оттока) кровоснабжение может существенно ухудшаться в послеоперационном периоде. В большинстве случаев резекция избытка тканей лоскута не является проблемой, поскольку в распоряжении хирурга имеется более чем достаточно тканей, подходящих для выполнения реконструктивной пластики.

- Вероятность возникновения поворота лоскута (ротации), установленного в зоне дефекта после мастэктомии, во многом зависит от формы вновь сформированной молочной железы. Для плотной молочной железы с широким основанием приемлемо наличие поворота до 180°. При наличии опущенной молочной железы (птоз) с узким основанием допустима ротация не более чем на 90°. Как бы то ни было, у большинства пациентов наиболее приемлемым является косой вариант расположения лоскута. Стоит помнить о том, что, если ротация составляет меньше 90°, мышечная ножка складывается как у реберного края, так и в области верхнего края лоскута (помимо скручивания ножки). В свете вышеописанных закономерностей и особенностей, мы считаем, что торсия (скручивание) ножки лоскута менее 45° является нежелательной; в подобных случаях целесообразнее осуществлять поворот лоскута более чем на 180°. Косое или диагональное расположение лоскута осуществляется на 210-240°. Несомненным преимуществом данной техники (при пластике лоскутом с контралатеральной ножкой) является то, что более толстая часть лоскута (зона с мышечной ножкой) устанавливается в латеральном положении (чаще всего - в нижнелатеральной области молочной железы). С другой стороны, противоположная порция лоскута должна быть истончена для создания натуральной формы молочной железы. К недостаткам методики относится то, что зона с относительно плохим кровообращением помещается в медиальной области и в области борозды между молочными железами. Потенциально это создает условия для развития серьезных осложнений при недостаточности кровообращения в лоскуте после выполнения корригирующих хирургических манипуляций. Следует лишний раз подчеркнуть тот факт, что мышечная ножка должна адекватно иссекаться для создания условий для нормального прохождения лоскута через туннель и для установки лоскута без натяжения тканей.

- При адаптации лоскута не рекомендуется сохранять кожу между послеоперационным рубцом после мастэктомии и субмаммарной складкой, поскольку в противном случае может отмечаться появление деформационных изменений по типу валика. Кроме того, оставление кожи в указанной области обусловливает появление края раны в видимой области (чего можно избежать при помощи расположения послеоперационного рубца в субмаммарной складке). При реконструктивной пластике молочной железы, так же как при фасциальной реконструктивной пластике, замещение всего комплекса тканей в области вмешательства позволяет добиться оптимальных результатов (в эстетическом плане). Наиболее удачные реконструктивные манипуляции осуществляются в области нижнего края раны или при локализации дефекта в субмаммарной складке.

- В основе реконструктивных пластических манипуляций лежит использование субмаммарной складки. Расположение субмаммарной складки (после закрытия дефекта в месте выкраивания лоскута на передней брюшной стенке) отмечается маркером после установления соответствия с контралатеральной стороной. Избыток кожи молочной железы также должен иссекаться. Рекомендуется сохранять подкожную жировую клетчатку для выполнения соответствующих реконструктивных манипуляций. Для реконструкции и фиксации субмаммарной складки рекомендуется использовать технику глубокого прошивания глубоких структур к грудной стенке.

Затем осуществляется фиксация лоскута хирургическими скобами в темпоральном направлении в субмаммарной складке. Если ротация лоскута осуществляется в пределах 180 и 210°, его нижний край будет соответствовать верхней границе исходного разреза лоскута (по кривой, повторяющей контуры субмаммарной складки). Далее выполняется закрытие дефекта в области бывшего расположения пупка.

При полусидячем положении тела женщины лоскут устанавливается под верхний лоскут в зоне послеоперационного дефекта после мастэктомии. Форма и размеры контралатеральной молочной железы могут быть восстановлены при помощи методик моделирования и адаптации верхнего края раны к лоскуту. Анатомические образования на контралатеральной молочной железе (яремная вырезка грудины, сосок, а также субмаммарная складка) могут использоваться в качестве ориентиров.

В ходе выполнения реконструктивных пластических манипуляций создается определенный избыток кожи в медиальных зонах молочной железы. Если в данных областях требуется дополнительный объем, то избыток тканей подвергается деэпителизации, после чего формируется складка и молочная железа принимает окончательный вид.

Избыточное натяжение тканей в области пластики нередко обусловливает возникновение незначительно выраженных деформационных изменений перемещенного лоскута. Степень выраженности указанных изменений может быть минимизирована при помощи дополнительных разрезов кожи вдоль грудной стенки. При противоположных состояниях, когда отмечается слишком большой объем лоскута, коррекция будет заключаться в иссечении избыточных тканей.
Стоит отметить, что при формировании контура молочной железы новая молочная железа зачастую размещается слишком далеко в латеральном направлении. Данная закономерность объясняется тем, что интраоперационное отведение рук женщины обусловливает смещение здоровой молочной железы в латеральном направлении (здоровая молочная железа является ориентиром в ходе реконструктивной пластики). Это необходимо принимать во внимание при формировании контура молочной железы. Новая молочная железа должна располагаться более медиально, ближе к борозде между молочными железами. Помимо всего прочего, необходимо принимать во внимание тот факт, что в послеоперационном периоде отмечается опущение сформированной молочной железы.

Если диссекция в области послеоперационного рубца после мастэктомии слишком широка, то в латеральной порции передней подмышечной складки может отмечаться появление дефекта по типу валика. Если это происходит, на кожу должны быть наложены швы (как при фиксации субмаммарной складки) с использованием глубоких наводящих швов.

Формирование молочной железы является процессом, который занимает достаточно большое количество времени (большую часть всего оперативного вмешательства). Зачастую временные хирургические скобы должны быть удалены и наложены заново несколько раз для достижения достаточно удовлетворительных результатов.

На следующем этапе хирургической пластики молочной железы осуществляется очерчивание границ сформированного контура молочной железы хирургическим маркером. Избыток кожи лоскута, преимущественно в его верхней порции, деэпителизируется. Перед ушиванием кожи в ряде случаев выполняется наложение нескольких фиксационных швов с захватом подкожной жировой клетчатки лоскута вокруг очерченных ранее границ молочной железы (прежде всего, в верхнемедиальной области) для профилактики последующих деформационных изменений.

Оперативное вмешательство завершается установкой дренажей.


Оцените статью: (16 голосов)
3.88 5 16
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.