Грудные имплантанты. Лоскут широчайшей мышцы спины

фото Грудные имплантанты. Лоскут широчайшей мышцы спины
Основные принципы
Разработка и внедрение в практику пластической хирургии методики с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины для реконструктивной пластики молочной железы были осуществлены в 1970-е годы немецкими пластическими хирургами (MUhlbauer и Olivari). Методика привела к самой настоящей революции в пластической и реконструктивной хирургии с точки зрения возможности достижения более благоприятных результатов (в первую очередь, речь идет об эстетическом аспекте). Разработанная хирургическая техника сразу же продемонстрировала достаточно высокую степень надежности и позволила получать достаточное количество кожи, необходимое для пластики дефекта грудной стенки (послеоперационный рубец вследcтвие мастэктомии), благодаря чему достигается весьма удовлетворительное восстановление размеров, формы и консистенции молочной железы.

Многочисленные последователи немецких хирургов существенно усовершенствовали технику разработанных типов реконструктивной пластики. В первом издании данной книги приводились описания различных вариантов размещения островков кожи. Кроме того, были описаны различные варианты техники диссекции при полном или парциальном перемещении мышцы, включая методику диссекции перфораторного лоскута. Эндоскопический забор мышцы для реконструктивной пластики является, несомненно, перспективной методикой, развития и повсеместного внедрения которой следует ожидать уже в ближайшем будущем. В данном издании книги основное внимание уделялось освещению методик, применяемых наиболее часто в современной пластической и реконструктивной хирургии, в том числе методики реконструктивной пластики молочной железы (немедленной и отсроченной) с использованием лоскута широчайшей мышцы спины.

Некоторые хирурги используют широчайшую мышцу спины также для создания объема молочной железы.


Как бы то ни было, данная методика обычно используется в сочетании с имплантатной техникой (вследствие недостаточного объема лоскута и во избежание появления слишком протяженного рубца на спине). Это, в свою очередь, означает то, что методика характеризуется недостатками как лоскутной техники (образование дефектов и рубцов в месте формирования лоскута), так и имплантатной техники. Принципиально важно учитывать данное обстоятельство при решении вопроса о реконструктивной пластике молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Помимо всего прочего, необходимо учитывать тенденцию широчайшей мышцы спины к уменьшению ее объема вследствие сокращения и атрофии при определении объема тканей, необходимых для реконструкции. Обычно мышца атрофируется с уменьшением объема на 50% в течение 6-12 мес. Тем не менее, плоский лоскут дермы, перемещаемый вместе с мышцей, остается стабильным. Это обстоятельство обусловливает ряд особенностей хирургического вмешательства: У При выборе в пользу комбинированной реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины и имплантатом необходимо осуществлять диссекцию мышцы на всем ее протяжении и перемещать ее с целью закрытия имплантата.

При выборе в пользу реконструктивной пластики аутотканями целесообразно парциальное перемещение лоскута широчайшей мышцы спины или использование перфорантного лоскута, при условии, что хирург в должной мере владеет данными методиками.

Анатомические особенности лоскута широчайшей мышцы спины
Широчайшая мышца спины (m.


latissimus dorsi) представляет собой большую по своим размерам мышцу, покрывающую спину. Данная мышца начинается от остистых отростков шести нижних грудных и пяти поясничных позвонков, крестца и задней части гребня подвздошной кости. Некоторые пучки волокон также начинаются от нижних трех или четырех ребер, а также от нижнего края лопатки. На уровне нижнего края лопатки волокна мышцы собираются и идут в направлении подмышечной ямки, тесно контактируя с волокнами большой круглой мышцы (m. teres major) и образуя заднюю стенку подмышечной ямки. Затем волокна широчайшей мышцы спины идут в латеральном направлении и кпереди, огибая большую круглую мышцу, после чего образуют сухожилие. Сухожилие диаметром до 3 см прикрепляется к основанию борозды бицепса на головке плечевой кости.

Большая круглая мышца является основной мышечной составляющей задней стенки подмышечной ямки; таким образом, задняя стенка не исчезает при заборе и при перемещении широчайшей мышцы спины кпереди.

Артериальное кровоснабжение широчайшей мышцы спины осуществляется, в основном, за счет торакодорсальной артерии (a. thoracodorsalis), являющейся терминальной ветвью подлопаточной артерии (a. subscapularis). Торакодорсальная артерия идет в сосудисто-нервном пучке, в состав которого входят также две вены и торакодорсальный нерв. Торакодорсальный сосудисто-нервный пучок проходит насквозь через нижнюю поверхность широчайшей мышцы спины, на 10-12 см ниже подмышечной артерии и на 2,5-3,0 см латеральнее края мышцы, проходит через заднюю стенку подмышечной впадины и идет вдоль латерального края передней зубчатой мышцы (т.


serratus anterior). Диаметр торакодорсальной артерии обычно не превышает 1-2 мм.

Перед тем, как торакодорсальная артерия входит в толщу широчайшей мышцы спины, она отдает ветвь к передней зубчатой мышце (входит в толщу мышцы с ее наружного края). Перфорирующие мышечно-кожные ветки артерии проходят через толщу мышцы и кровоснабжают кожные покровы (диссекция обычно включает в себя выделение всего блока при формировании кожного островка). Дополнительными источниками кровоснабжения являются межреберные артерии (кровоснабжение в области начала мышцы).

При нарушениях нормального кровоснабжения широчайшей мышцы спины вследствие пересечения торакодорсальной артерии кровоток осуществляется за счет ветви к передней зубчатой мышце, а также за счет развитой системы анастомозов с межреберными артериями и с коллатералями сосудов передней зубчатой мышцы. Описанная ситуация, безусловно, сопровождается нарушениями перфузии, однако уровень кровотока достаточен для кровоснабжения мышечно-кожного лоскута. Торакодорсальная артерия и артериальные ветви к передней зубчатой мышце обычно сохраняются при выполнении реконструктивной
пластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Мышца также может быть повернута вокруг сосудисто-нервного пучка в области задней стенки подмышечной ямки и помещаться на переднюю грудную стенку.

Подробное представление об анатомических особенностях кровоснабжения и иннервации мышц в данной анатомической области необходимо для грамотного применения методики с использованием кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины. Наиболее крупные сосудисто-нервные пучки идут в вертикальном направлении, параллельно сосудистой ножке и примерно на 3 см кнутри от латерального края мышцы. Именно в этом месте проходит наиболее крупная ветвь торакодорсальной артерии, что обусловливает оптимальную перфузию кожных покровов в данной области (островок кожи наиболее целесообразно выкраивать именно из указанной анатомической области).

Островок кожи также может достаточно хорошо снабжаться кровью за счет других сосудов, ответвляющихся от сосудистой ножки в радиальном направлении. Сосудистая ножка обычно очень длинная, и сосуды входят в мышцу дистальнее места ее прикрепления; таким образом, в ходе пластики представляется возможным разделить широчайшую мышцу спины у места ее прикрепления при сохранении в ней достаточного уровня кровообращения. Более того, при наличии необходимости можно повернуть лоскут в заданном направлении. Если в ходе мастэктомии при диссекции подмышечных лимфатических узлов происходит повреждение торакодорсальной артерии, кровоснабжение осуществляется за счет коллатералей и системы артерии передней зубчатой мышцы. Необходимо достаточно осторожно выполнять повороты лоскута широчайшей мышцы спины в зоне артерии передней зубчатой мышцы, чтобы исключить возможность ее повреждения. В противном случае возможности для поворота лоскута будут существенно ограничены, хотя даже в подобных ситуациях удается переместить лоскут кпереди и фиксировать его к сухожилию большой грудной мышцы для восстановления передней стенки подмышечной ямки.

Показания для реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины
Учитывая огромное разнообразие способов реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины, надежность и отработанность хирургических манипуляций, а также минимальную выраженность последствий (местных проявлений) в области забора лоскута, данный вариант реконструктивной пластики на сегодняшний день считается оптимальным. Изначально данную методику реконструктивной пластики использовали для закрытия дефектов грудной стенки, однако на сегодняшний день ее используют как для ранней, так и для отсроченной реконструктивной пластики молочной железы, в том числе после мастэктомии по поводу злокачественных новообразований. Таким образом, в современной пластической хирургии методика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины чаще всего используется для отсроченной реконструкции молочной железы. Дополнительные показания для использования указанной методики освещены в соответствующих разделах данной книги.

Лоскут широчайшей мышцы спины для реконструктивной пластики молочной железы на сегодняшний день применяется скорее по эстетическим соображениям, нежели по медицинским показаниям. Радикальная мастэктомия, заключающаяся в полном удалении большой грудной мышцы, является абсолютным показанием для пластики лоскутом широчайшей мышцы спины, поскольку по своей структуре широчайшая мышца спины весьма напоминает большую грудную мышцу. Как бы то ни было, современные способы мастэктомии (модифицированные радикальные операции) позволяют сохранить достаточное количество кожи и мышечной ткани для пластики, что создает условия для последующей установки имплантатов с реконструктивной целью. Вполне возможно, статистика может измениться в свете все большей распространенности использования лучевой терапии грудной клетки после мастэктомии.

В любом случае, если сформированный из кожи карман достаточно эластичен, а слой подкожной жировой клетчатки достаточно тонок, то пластика лоскутом широчайшей мышцы спины является оптимальным вариантом, позволяющим добиться хороших эстетических результатов реконструкции, сохраняющихся в течение продолжительного времени. Частота возникновения контрактуры капсулы при выполнении пластики лоскутом широчайшей мышцы спины значительно ниже по сравнению с методиками изолированной имплантатной реконструктивной пластики (вследствие более удовлетворительного укрытия дефекта мягкими тканями).

Показания для реконструктивной пластики молочной железы мышечно-кожным лоскутом широчайшей мышцы спины после модифицированной радикальной мастэктомии выставляются в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, а также с учетом желания женщины добиться высоких эстетических результатов пластики.

Необходимыми анатомическими факторами для успешного выполнения реконструктивной пластики молочной железы мышечно-кожным лоскутом широчайшей мышцы спины являются: состояние после курса лучевой терапии, наличие в анамнезе частичной или полной резекции большой грудной мышцы, небольшое опущение или не слишком большие размеры контралатеральной молочной железы, неудачное выполнение первичной имплантатной реконструкции или (редко в современной практике) радикальной мастэктомии.

У женщин с так называемыми «пограничными» показаниями для реконструктивной пластики молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины (например, при достаточно большой толщине слоя мягких тканей, при не слишком больших размерах контралатеральной молочной железы, когда также возможно применение имплантатной реконструктивной методики) необходимо ориентироваться, в первую очередь, на возможные эстетические результаты пластики с учетом сложности техники вмешательств и риска образования видимых тканевых дефектов в месте выкраивания лоскута. Несомненно, ситуация должна быть в полной мере изложена женщине, которой планируется выполнение реконструктивной пластики молочной железы.

Как правило, чем более сложна реконструктивная методика, тем более хороших эстетических результатов она позволяет добиться (данная закономерность также прослеживается касательно продолжительности достигнутого эффекта после выполненной пластики). Помимо всего прочего, частота возникновения капсулы и контрактуры после использования изолированной имплантатной пластической методики больше, чем значения соответствующих показателей при использовании методики в комбинации с реконструктивной пластикой груди мышечно-кожным лоскутом широчайшей мышцы спины.

В некоторых случаях достаточно бывает сделать выбор в пользу реконструктивной пластики молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины или использования лоскута кожи живота. Как правило, решающим фактором является частота применения конкретной методики реконструктивной пластики молочной железы в конкретном центре пластической хирургии (а не особенности физического состояния пациентки). Как бы то ни было, при осуществлении подобного выбора следует помнить о частоте осложнений и нежелательных проявлениях, характерных для той или иной методики. Реконструктивная пластика с использованием аутотканей из нижних отделов живота в большинстве случаев рассматривается как тактика выбора.

Что же касается реконструктивной пластики молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины, основным показанием к ее использованию является наличие достаточного количества избыточной кожи и подкожной жировой клетчатки. Также рекомендуется учитывать состояние (пригодность для пластики) передней брюшной стенки, а также размеры контралатеральной молочной железы.

Реконструктивная пластика с использованием аутотканей из нижних отделов живота более уместна при необходимости в создании молочной железы большого объема, а также при выраженном опущении контралатеральной молочной железы. Реконструктивная пластика молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины чаще всего показана при формировании молочной железы меньшего объема (малые и средние размеры груди).

Реконструктивная пластика молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины противопоказана при наличии в анамнезе повреждений широчайшей мышцы спины вследствие выполнявшихся хирургических вмешательств (переднелатеральная торакотомия или повреждение сосудисто-нервного пучка при выполнении диссекции в подмышечной впадине). Помимо всего прочего, методика является абсолютно неприемлемой в том случае, если женщина категорически против образования шрамов на спине.

К неявным недостаткам реконструктивной пластики молочной железы кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины относятся: относительная продолжительность операции (отчасти вследствие необходимости изменения положения тела пациентки), появление дополнительного рубца, а также возможное появление визуальных дефектов при различиях внешнего вида перемещенной со спины кожи и оставшейся кожи в области грудной стенки.

Предоперационная подготовка

Оценка состояния широчайшей мышцы спины
До начала предоперационной подготовки необходимо убедиться в том, что широчайшая мышца спины интактна. Сокращение широчайшей мышцы спины обеспечивает медиальную ротацию рук и движение рук назад. Весьма полезными с точки зрения оценки состояния широчайшей мышцы спины являются различные функциональные тесты.

Хирург поддерживает отведенную руку, осуществляя при этом пальпаторное исследование латеральной порции широчайшей мышцы спины, и просит пациентку с усилием опустить руку вниз. При этом латеральная порция широчайшей мышцы спины становится хорошо доступной для пальпации. Если мышца денервирована, напряжение в ней будет способствовать смещению нижнего угла лопатки кверху. Асимметрия сразу же становится хорошо видимой, в особенности если попросить пациентку положить руки на бедра и осуществить вращение рук по типу супинации. Кроме того, асимметрия видна при расположении рук друг напротив друга и при осуществлении движения по типу сдавливания с усилием. Достоверная оценка состояния кровотока (в особенности в бассейне торакодорсальной артерии) может быть осуществлена с помощью ангиографического исследования (артериография). В 99% случаев выкроенный лоскут будет жизнеспособным при наличии достаточного кровотока в системе коллатералей артерий передней зубчатой мышцы. Несмотря на то, что денервирован- ная мышца атрофирована и истончена, возможно успешное осуществление пластики перемещенным кожным лоскутом.

Оценка состояния дефекта тканей после выполненной мастэктомии
При отсроченной реконструктивной пластике необходимо перемещать островок кожи достаточно большой площади для восстановления исходной формы молочной железы. Величина требуемой площади определяется, прежде всего, размерами дефекта после мастэктомии, а также размерами и формой контралатеральной молочной железы.

Определить ширину лоскута можно достаточно легко. Искомое расстояние определяется по разнице в измерениях на контралатеральной молочной железе (от яремной вырезки грудины до соска, от соска до субмаммарной складки) и на стороне ампутированной молочной железы (от яремной вырезки грудины до субмаммарной складки). Реконструктивная пластика лоскутом широчайшей мышцы спины может быть использована при разнице не более 6-8 см. Более крупные дефекты бывает достаточно сложно закрыть.

Длина и ширина островка кожи должны быть четко соотнесены друг с другом. В частности, при ширине островка 6-8 см длина должна составлять не менее 14-16 см. Кроме того, оценка может производиться путем осуществления необходимых измерений на неопе- рированной молочной железе. В отличие от реконструктивной пластики с использованием аутотканей (методика нижнего лоскута кожи живота), при проведении реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины имеются ограничения по размерам кожного островка, который может быть выкроен в области широчайшей мышцы спины. (Практика показывает, что в какой бы анатомической области ни выполнялась пластика, вне зависимости от избранного метода всегда отмечается тенденция к нехватке пластического материала, в частности, кожи.)

Стратегически выгодное размещение островка кожи при укрытии дефекта после мастэктомии является залогом успеха при проведении отсроченной реконструктивной пластики молочной железы. Оценка формы оставшейся молочной железы необходима для достижения достаточно хорошей симметрии. У большинства женщин, которым была выполнена реконструктивная пластика лоскутом широчайшей мышцы спины, не удается добиться упругости молочной железы, однако, несомненно, главным результатом пластики является формирование птоза молочной железы в сочетании с максимальным объемом в нижнелатеральных отделах.

При виде сбоку после выполненной пластики, как правило, верхний свод молочной железы кажется более вогнутым, поскольку он приближается к соску как к точке максимальной проекции; нижний свод при этом является более выпуклым. Таким образом, наиболее выступающей частью молочной железы является относительно короткое расстояние от субмаммарной складки до соска.

Схематически молочная железа может быть представлена в виде треугольника, наибольший угол которого обращен по направлению к дефекту после мастэктомии. Форма молочной железы определяется, в основном, объемом ее нижнего полюса.

Стратегически выгодное размещение островка кожи
Использовавшиеся ранее методики реконструктивной пластики включали в себя расположение островка кожи между краями раны после мастэктомии. Современные методики в качестве главной цели ставят восстановление объема в нижнем полюсе молочной железы. Максимальная проекция молочной железы (в трехмерном виде) имеется в области нижнего полюса. Размещение островка кожи характеризуется наибольшей эффективностью при уменьшении напряжения в нижнелатеральных областях грудной клетки путем выполнения дугообразного разреза. Для установки островка кожи в данной области требуется создание максимальной проекции там, где это необходимо, для формирования молочной железы нормальной формы.

Напротив, размещение островка кожи в верхней части молочной железы - например, в области высокого горизонтального разреза - создает выпуклость в верхней части молочной железы, однако не обеспечивает достаточной проекции в нижней порции, которая слишком уплощена. Помимо всего прочего, относительно толстая, плотная кожа спины, взятая при формировании лоскута, не настолько пластична и податлива, как кожа молочной железы. Таким образом, при слишком высоком размещении островка кожи не представляется возможным обеспечить достаточно хорошую проекцию молочной железы.

При формировании птоза, прежде всего, рекомендуется устранить напряжение, обусловленное рубцовой деформацией после мастэктомии. Испытанным методом является выполнение дугообразного разреза кожи молочной железы непосредственно над будущей субмаммарной складкой, после чего разрез необходимо расширить до перехода на рубец после мастэктомии. Как следствие, представляется возможным существенно уменьшить натяжение тканей в данной области. Дополнительным преимуществом установки лоскута в указанной области яв ляется то, что островок кожи гораздо менее заметен в области рядом с субмаммарной складкой (это позволяет избежать формирования валикообразного дефекта).

В принципе, описанные выше факторы касаются любой женщины, которой была выполнена модифицированная или радикальная мастэктомия. Важность указанных факторов определяется характеристиками рубца после мастэктомии, а также степенью натяжения тканей стенки грудной клетки.

Наиболее типичным шрамом в зоне реконструктивной пластики является горизонтальный шрам после мастэктомии (например, после модифицированной радикальной мастэктомии). Установка островка кожи между краями раны в области горизонтального шрама после мастэктомии нередко сопровождается сомнительными (с эстетической точки зрения) результатами. Проекция молочной железы возникает не в той области молочной железы, где это необходимо, а толщина лоскута препятствует процессу нормального возрастного опущения молочной железы. В подобных случаях максимальный эффект может быть достигнут путем установки островка кожи в нижнелатеральном квадранте молочной железы, без выполнения новых разрезов в области рубца после мастэктомии.

Для установки островка кожи в заданной области может применяться косой разрез (из верхнелатеральной области в нижнемедиальную). Латеральное размещение островка кожи позволяет добиться формирования достаточно выраженного птоза в нижнелатеральной области.

На сегодняшний день достаточно редко можно встретить вертикальные рубцы после радикальной мастэктомии. Тем не менее, при выполнении реконструктивной пластики молочной железы у данной группы женщин следует выполнять реконструкцию передней стенки подмышечной ямки. Данная манипуляция может быть осуществлена перемещением в конкретную область порции широчайшей мышцы спины. Для выполнения пластики требуется диссекция структур до верхней трети плеча, до места прикрепления большой грудной мышцы (или же, при ее отсутствии, до плечевой кости, ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, но выше места прикрепления клювовидно-плечевой мышцы). Пересеченное сухожилие большой грудной мышцы сшивается с сухожилием широчайшей мышцы спины. Благодаря описанной технике удается добиться весьма удовлетворительных результатов реконструкции передней стенки подмышечной ямки.
Островок кожи рекомендуется разместить в нижнелатеральных отделах молочной железы для формирования достаточно выраженного птоза. При необходимости островок кожи может быть установлен на вертикальный разрез.

Техника оперативного вмешательства

Нанесение предоперационной разметки
Островок кожи и точки, соответствующие размерам контралатеральной молочной железы, должны быть нанесены на грудную стенку в области зоны мастэктомии. Принципиально важно, чтобы линии разметки не были стерты в ходе оперативного вмешательства, поскольку верное нанесение линий разметки может быть выполнено исключительно в положении стоя.

Субмаммарная складка, являющаяся важным ориентиром, должна быть отмечена на стороне мастэктомии в соответствии с расположением данной складки на противоположной стороне. При наличии сомнений целесообразнее расположить складку ниже, поскольку последующие изменения в тканях (капсулярная контракция, рубцовые изменения) приведут к смещению ее вверх.

Далее необходимо нанести линии разметки на интактной молочной железе (по верхней границе, по парастернальной линии, а также по передней подмышечной линии). Затем указанные линии наносятся в области предполагаемой операции.

Еще одним принципиально важным моментом является определение расположения и размеров островка кожи над широчайшей мышцей спины. Для того чтобы послеоперационный шрам имел оптимальное расположение, островок кожи следует поместить в направлении естественного избытка кожи (из верхнемедиальной части в нижнелатеральную). При выполнении разреза через подмышечную ямку, т.е. напротив линий натяжения кожи, могут образоваться деформационные изменения по типу «собачьего уха» в подмышечной ямке, что приводит к образованию более широкого послеоперационного рубца.

Как бы то ни было, нередко не представляется возможным грамотно расположить островок кожи в области мастэктомии, в частности, в нижнелатеральных отделах молочной железы (см. выше раздел, посвященный стратегически выгодному размещению островка кожи). Полное отсоединение широчайшей мышцы спины от места ее прикрепления, а также мобилизация торако- дорсального сосудисто-нервного пучка позволяют обеспечить достаточно свободное вращение лоскута для оптимального размещения островка кожи в зоне мастэктомии.

Если поворот лоскута недостаточен для выполнения необходимых манипуляций, то может потребоваться забор необходимых тканей со спины (как правило, подобные манипуляции сопровождаются образованием видимых шрамов на спине) для коррекции расположения островка кожи в области мастэктомии.

Островок кожи может быть размещен как кверху, так и дистальнее от мышцы. При необходимости можно размещать островок вне границ мышцы, поскольку кожа адекватно кровоснабжается перфорантными сосудами.

Пластика лоскутом широчайшей мышцы спины с сохранением мышц и перфорант- ных сосудов показана только в тех случаях, когда планируется выполнение реконструктивной пластики аутотканями. В противном случае, для грамотного закрытия имплантата потребуется наличие мышечного слоя.

Разметка на спине начинается с нанесения соответствующих линий, начиная с нижнего края лопатки. Затем отмечаются точки по задней стенке подмышечной ямки (частично образована широчайшей мышцей спины), по протяженности мышцы в подмышечной ямке и на спине. Размер островка кожи, который должен быть выкроен, зависит от нехватки кожи для пластики на передней стенке грудной клетки. Стандартными являются размеры от 6-8 до 14-16 см. Островок кожи размещается на широчайшей мышце спины таким образом, чтобы его можно было бы расположить на дефекте после мастэктомии или в нижнелатеральном квадранте как можно раньше.

При нанесении необходимой разметки можно использовать любой материал, по размерам соответствующий островку кожи. Чем более свободно удается осуществить диссекцию лоскута, тем больше свободы для манипуляций имеется у хирурга, что позволяет расположить шрам в менее доступных для обозрения областях.

Мобилизация лоскута
Данный этап реконструктивной пластики начинается с того, что телу женщины придается среднелатеральное положение. Область хирургических манипуляций должна включать в себя спину, грудную стенку, а также подмышечную ямку. Руке женщины при этом целесообразнее придать положение флексии, однако данное условие не является обязательным.

Островок кожи надсекается скальпелем до собственной фасции мышцы по направлению книзу. Разрез через подкожные структуры должен проходить вдали от лоскута для того, чтобы слой мышц был покрыт достаточным слоем подкожной жировой клетчатки. Непосредственно рядом с островком кожи, глубже поверхностной фасции, рекомендуется оставить достаточное количество подкожной жировой клетчатки на мышце для обеспечения полного укрытия лоскута, размещенного на дефекте после мастэктомии. Выполнение диссекции на уровне подкожной жировой клетчатки не рекомендовано, поскольку это обязательно приведет к сморщиванию шрама, что нежелательно.

Затем осуществляется ревизия мышцы. Верхний край мышцы обычно не визуализируется вследствие его расположения под нижним краем лопатки. У верхнего края рекомендуется осуществлять диссекцию в направлении подмышечной ямки до тех пор, пока не удается завести палец под мышцу и продолжить диссекцию тупым способом. Тупая пальцевая диссекция мышцы позволяет визуализировать ее латеральный край у задней стенки подмышечной ямки. Необязательно выделять каждое мышечное волокно; важнее всего визуализировать и выделить сосуды в лоскуте. Далее необходимо продолжить диссекцию книзу, вдоль латерального края. При диссекции мыщц можно пользоваться электрокаутерной методикой, что позволяет минимизировать кровотечение путем одновременного пересечения и коагуляции сосудов. Сосуды более крупного калибра необходимо клиппировать и коагулировать по отдельности (при необходимости - прошивать и перевязывать).

На следующем этапе выполняется диссекция мышцы от места ее прикрепления (как с латеральной, так и с медиальной стороны). Мобилизацию паравертебральной порции мышцы следует выполнять осторожно, во избежание повреждения трапециевидной мышцы, покрывающей небольшую часть широчайшей мышцы спины. В частности, необходимо избегать повреждения тяжей фасции вдоль позвоночного столба, где мышечные волокна образуют сухожильные тяжи. При наличии достаточного опыта и квалификации хирурга может быть выполнена атравматичная или минимально травматичная диссекция. Протяженность диссекции мышцы определяется количеством тканей, необходимых для пластики. В ходе диссекции особенное внимание рекомендуется уделить манипуляциям в области нижней порции мышцы, поскольку там проходят сосуды крупного калибра.

После мобилизации периферических отделов мышцы приступают к выкраиванию лоскута и отделению его от грудной стенки. Диссекция нижней порции обычно не представляет каких-либо трудностей, поскольку в указанной области не имеется прочных фасциальных сращений с грудной стенкой. Тем не менее, следует с особой тщательностью подходить к гемостазу при коагуляции и перевязке многочисленных перфорантных поясничных и межреберных сосудов.

Передняя зубчатая мышца покрывается плотным фасциальным слоем, диссекция которого должна осуществляться острым путем. Следует выполнять все манипуляции с особой осторожностью во избежание повреждения структур, расположенных под мышцей.

Рядом с подмышечной ямкой диссекция не представляет каких-либо сложностей по ходу мышечной ножки, в медиальном и латеральном направлениях, а также на уровне подкожной жировой клетчатки. Таким образом, в ходе данного этапа диссекции почти исключена вероятность повреждения торакодорсальных сосудов, которые входят в мышцу спереди (как бы «снизу»).

Наиболее сложный этап диссекции заключается в выделении торакодорсальных сосудов в месте их вхождения в мышцу. При наличии длинного разреза на спине сосуды могут визуализироваться сзади. Диссекция мышц, а также фасций в подмышечной ямке может осуществляться как тупым, так и острым методами. Даже у тех женщин, у которых ранее была выполнена диссекция структур подмышечной ямки с образованием видимых шрамов, представляется возможным достаточно легко обнаружить место вхождения торакодорсальных сосудов в мышцу. Кроме того, обычно достаточно четко визуализируется место выхода артериального сосуда к передней зубчатой мышце. Выделение и перевязка торакодор-сального сосудисто-нервного пучка должны осуществляться только после диссекции широчайшей мышцы спины. Данный этап достаточно сложно осуществим у тех женщин, которым ранее выполнялась диссекция структур подмышечной ямки (однако в таких группах отмечается уменьшение риска травматического повреждения сосудов).

Далее, непосредственно над местом вхождения сосудов, можно осуществить разделение массива мышц. Лучше всего данный этап осуществим путем диссекции мышечной ножки, которая идет по ходу торакодорсальных сосудов в подмышечную ямку. Диссекция вдоль края большой круглой мышцы иногда сопряжена со значительными сложностями, в частности, потому, что в данной анатомической области проходит мелкий сосудистый пучок, который необходимо выделить и коагулировать. После этого следует лигировать и пересечь мышечные волокна при помощи электрокаутерной методики (скальпелем или ножницами).

Отделение мышцы создает условия для высокой подвижности лоскута, который может быть перемещен на достаточно большое расстояние. Помимо всего прочего, данный этап позволяет избежать образования выпячиваний в области подмышечной ямки (что достаточно часто встречается после реконструктивной пластики молочной железы).

Радиус, вокруг которого может осуществляться ротация мышцы кпереди, может быть еще более увеличен после пересечения артериальной ветви к передней зубчатой мышце. Пересечение данного сосуда рекомендуется выполнять только после проверки состоятельности торакодорсального кровотока.

Лоскут, который теперь прикрепляется к окружающим тканям лишь в области торакодорсального сосудисто-нервного пучка, может поворачиваться в необходимом направлении и перемещаться в область молочной железы. На сегодняшний день у специалистов не имеется единого мнения по поводу того, стоит или нет пересекать торакодорсальный нерв. Согласно мнению авторского коллектива, подобная тактика оправдана, поскольку это препятствует какой бы то ни было двигательной мышечной активности в области реконструированной молочной железы. Тем не менее, пересечение нерва приводит к атрофическим изменениям мышечной ткани. Для пересечения торакодорсального нерва необходимо выделить (дальнюю) центральную часть и пересечь нерв на протяжении как минимум 2 см. Если нерв пересекается в дистальной части, после того, как он разделяется на переднюю и заднюю ветвь, имеется риск сохранения остаточной торакодорсальной иннервации.

Затем в области поднятого лоскута следует тщательно выполнить гемостаз. В частности, рекомендуется перевязать межреберные и поясничные перфорантные сосуды с целью профилактики повторных кровотечений. Лоскуты меньшего размера могут перемещаться в подмышечную ямку без закрытия ран в месте выкраивания лоскута. Тем не менее, если размеры лоскута слишком велики, он должен перемещаться посредством техники «выкатывания» в область подмышечной ямки или на грудь, чтобы закрыть образовавшийся дефект на спине.

Закрытие раневого дефекта должно осуществляться не только путем сближения субдермальных краев, но также и посредством ушивания поверхностной фасции вворачивающим швом (для профилактики образования шрамов). После этого тело женщины помещается в полусидячее положение. Если лоскут уже полностью мобилизован, руки могут быть помещены за спину. Если же лоскут лишь частично мобилизован, руки должны быть отведены для более удобной диссекции структур подмышечной ямки, торакодорсальных сосудов и мышечной ножки спереди.

Установка лоскута

У женщин, перенесших мастэктомию, выполняется отделение кожи в области молочной железы от большой грудной мышцы для достижения соответствия противоположной груди.

Формирование туннеля под кожей для перемещения лоскута должно выполняться на I уровне подмышечной ямки. Целесообразнее всего начинать выполнение диссекции по ходу латерального края большой грудной мышцы по аналогии со стандартным вариантом диссекции. Обычно диссекция осуществляется тупым способом и проводится с целью формирования туннеля в зоне выкраивания лоскута в широчайшей мышце спины. Затем туннель расширяется до тех пор, пока в него свободно не вой дут три-четыре пальца. Данного расстояния обычно хватает для перемещения через него выкроенного лоскута.

Кожа лоскута фиксируется кольцевидными цапками и перемещается на грудную стенку. Принципиально важно недопущение закручивания лоскута или его сосудистой ножки. Закручивание (торсия) может развиваться, в частности, при выполнении полной диссекции торакодорсальных сосудов и проявляется застойными явлениями в венозном русле лоскута, что приводит к его повреждению.

После установки островка кожи осуществляются выведение мышцы под кожу и фиксация ее отдельными узловыми швами.

Выбор имплантата правильной формы и нужных размеров является далеко не простой задачей и требует от хирурга достаточного опыта и квалификации. В свете данного обстоятельства рекомендуется использование временных ориентировочных имплантатов. При выполнении реконструктивной пластики лоскутным методом размеры имплантата не имеют такого значения, как при реконструктивной пластике с использованием аутотканей. Как бы то ни было, согласно мнению авторского коллектива, наиболее целесообразным является использование имплантатов анатомической формы.

В любом случае, вне зависимости от выбранной методики реконструктивной пластики молочной железы, необходимо учитывать тенденцию к уменьшению объема лоскута с течением времени. Таким образом, рекомендуется изначально устанавливать имплантаты большего объема.

Если известно, что в ходе мастэктомии были удалены ткани общей массой 400 г, необходимо использовать имплантат соответствующего объема. Стоит отметить, что объем лоскута составляет примерно от 1/3 до 1/2 общего объема молочной железы (в зависимости от выкроенного лоскута кожи) после реконструктивной пластики. Этим и должен определяться объем используемого имплантата.

При полусидячем положении тела женщины установленному островку кожи придается конечная форма, после чего проверяется соответствие размеров и формы с контралатеральной стороной. Избыток кожи в области лоскута не резецируется, а деэпителизируется и помещается под кожу в области молочной железы. После установки имплантата под мышцу осуществляется его фиксация к периферическим отделам дефекта после мастэктомии для того, чтобы убедиться в наличии мышечного слоя над имплантатом.

Важным этапом является тщательное сближение ножки лоскута (иногда она имеет достаточно большие размеры в толщину) и большой грудной мышцы для предотвращения смещения ножки в подмышечную ямку. Следует достаточно осторожно подходить к выполнению указанного этапа, чтобы исключить создание избыточного натяжения тканей и сдавление торакодорсальных сосудов.

Лоскуты широчайшей мышцы спины достаточно часто используют при выполнении вторичных реконструктивных пластических вмешательств после неэффективной первичной реконструктивной пластики с применением имплантатов. В подобных ситуациях необходимо полностью удалить сам имплантат и окружающую его капсулу. Если изначально имплантат был установлен под большую грудную мышцу, при вторичной реконструктивной пластике целесообразно применять методики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины (с установкой имплантата под мышцу). Тем не менее, в ряде случаев данная методика может сопровождаться недостаточно удовлетворительными результатами вследствие того, что волокна большой грудной мышцы обусловливают сокращение и смещение кожного покрова на груди. Таким образом, оптимальным вариантом представляется репозиция большой грудной мышцы на грудной стенке и реконструкция поверхностных слоев. Для этого необходимо выполнить диссекцию кожи над большой грудной мышцей и фиксировать мышцу к периосту ребер узловыми швами. Дальнейшие этапы реконструктивной пластики ничем не отличаются от этапов, описанных выше.

Определение субмаммарной складки является залогом успеха реконструктивного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде. Кожа молочной железы фиксируется к грудной стенке узловыми швами, после чего проверяется соответствие с контралатеральной стороной.

Реконструктивная аутопластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины
Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины может быть использован также в рамках реконструктивной аутопластики груди. Данный вариант пластики наиболее подходит для стройных женщин с небольшими или средними размерами молочной железы.

Поскольку перемещенный лоскут широчайшей мышцы спины спустя некоторое время уменьшится в объеме примерно на 50%, конечный объем лоскута будет зависеть, прежде всего, от размеров островка кожи и подкожной жировой клетчатки. Другими словами, чем больше требуется объем, тем длиннее будет послеоперационный рубец на спине. Таким образом, в формировании молочной железы будут принимать участие выделенный лоскут широчайшей мышцы спины, который помещается под сохранившуюся кожу молочной железы или в послеоперационный рубец после мастэктомии.

Показания
Теоретически реконструктивная аутопластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины может быть выполнена любой женщине, при условии достаточной длины лоскута, а также при сохранении целостности анатомических структур после травмы или выполненного оперативного вмешательства.

При проведении реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины в первую очередь необходимо мобилизовать аутоткани из нижних отделов передней брюшной стенки. Реконструкция лоскутом широчайшей мышцы спины целесообразна у женщин с небольшими или средними размерами груди, а также при невозможности использования TRAM- или DlEP-методик.

Кроме того, немаловажными моментами являются предпочтения женщины, а также опыт и квалификация хирурга. Говоря в общем, поскольку размер молочной железы обычно коррелирует с объемом находящейся в ней подкожной жировой клетчатки, реконструкция лоскутом широчайшей мышцы спины позволяет восстанавливать молочную железу до размера А или В с достаточно хорошими результатами. Для формирования больших объемов целесообразнее использовать аутоткани из нижних отделов передней брюшной стенки.

Помимо всего прочего, для использования лоскута широчайшей мышцы спины могут иметься медицинские показания, в частности, курение в течение продолжительного времени, а также другие факторы, препятствующие нормальному процессу заживления ран.

Наконец, немаловажным фактором является длина разреза на спине, определяющая объем тканей, которые могут быть перемещены в область молочной железы.

Техника хирургического вмешательства
В зависимости от требующегося объема тканей для пластики определяется площадь лоскута кожи над широчайшей мышцей спины. Наиболее предпочтительно, чтобы разрез проходил в направлении от верхнемедиального угла к нижнелатеральному. У стройных женщин оптимальная ширина лоскута составляет примерно 7 см, у полных женщин - 8-9 см, а у женщин с избыточной массой тела - 10-12 см. Островок кожи может выходить на 5-7 см за переднюю или заднюю границу широчайшей мышцы спины без ухудшения кровотока непосредственно в лоскуте.

Согласно мнению авторского коллектива, создание лоскута в форме цветка (по направлению к подмышечной ямке) представляется неудачным вариантом, поскольку в подобных случаях имеет место образование шрамов.

С помощью более широких разрезов представляется возможным поднять лоскут, провести диссекцию его плечевой порции и выделить торакодорсальный сосудисто-нервный пучок (техника выделения торакодорсального нерва-см. раздел, посвященный описанию техники хирургических манипуляций в ходе реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины).

Для достижения хороших результатов, длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде, в частности, для формирования эстетически удовлетворительной формы молочной железы чаще всего используется реконструктивная пластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины. Обычно недостаточно просто поместить лоскут широчайшей мышцы спины в необходимое место под кожей в зоне молочной железы: следует тщательно продумать всевозможные варианты с учетом того, что со временем произойдет опущение сформированной молочной железы. По аналогии с методикой «внутренней» имплантатной реконструктивной пластики форма молочной железы должна создаваться путем фиксации дермы и подкожной жировой клетчатки в области лоскута; при необходимости разрез может проходить через мышцы для достижения лучшей проекции.

Традиционно используются U-образные или J-образные лоскуты. J-образные лоскуты используются для удерживания сегментов кожи, тогда как U-образные (или каплевидные) лоскуты - для увеличения проекции молочной железы (формируются по типу «собачьего уха» в центральной части). Увеличить выраженность птоза можно при помощи асимметричного сшивания краев раны - вершина наружного сегмента кожи фиксируется к нижней части внутреннего сегмента кожи.

У женщин, перенесших мастэктомию, после иссечения послеоперационного рубца и диссекции кожи лоскут временно помещается в рану после мастэктомии. Далее выделяется порция кожи, которая будет фиксирована поверх лоскута и которая будет определять внешний вид молочной железы. Оставшаяся часть лоскута деэпителизирует- ся. Помимо швов, фиксирующих мышечный лоскут, необходимо наложить швы вокруг островка кожи для создания приемлемой формы и для достижения хороших результатов, длительно сохраняющихся в послеоперационном периоде.

Выкраивание лоскута широчайшей мышцы спины с сохранением перфорантных сосудов
При проведении реконструктивной аутопластики молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины конечный объем лоскута зависит, прежде всего, от объема слоя дермы и подкожной жировой клетчатки. Предпринимались многочисленные попытки уменьшить выраженность дефекта в месте выкраивания лоскута путем сохранения перфорантных сосудов и мышц.

В основе методики лежит использование того факта, что торакодорсальная артерия делится в толще широчайшей мышцы спины на переднюю и заднюю ветви. При сохранении переднего сосудисто-нервного пучка представляется возможным выполнение диссекции лоскута с ножкой по ходу заднего сосудисто-нервного пучка. Полная мобилизация и поворот лоскута (как в традиционном варианте методики) невозможны.

Диссекция лоскута с перфорантными сосудами обычно сопровождается еще большими сложностями. Обычно производится диссекция одного или двух лоскутов по ходу передней или задней ветви торакодорсальной артерии. Затем осуществляются поворот лоскута вокруг своей ножки (в состав которой входят лишь торакодорсальные артерия и вена) и установка его в область дефекта.

Описанные методики являются слишком сложными для рутинного применения. Стандартная реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины характеризуется высокой степенью надежности, чего нельзя сказать о двух рассмотренных ранее методиках. Помимо всего прочего, применение указанных методик характеризуется достаточно выраженными функциональными нарушениями в области плечевого пояса, что недопустимо для большинства женщин. Подводя итог, можно отметить, что применение описанных методик сопровождается достаточно большими сложностями в техническом плане, а также высокой степенью ассоциированного риска.


Оцените статью: (15 голосов)
3.93 5 15

2007-2016 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.