Переломы верхней челюсти (переломы Le Fort)

Подходы к лечению переломов средней части лица разительно изменились за прошедшие два десятилетия. При точной диагностике с помощью компьютерной томографии, улучшенных хирургических доступах и методиках остеосинтеза пластинами, создающих стабильную фиксацию, эти переломы теперь можно лечить одноэтапно. Современные реконструктивные техники позволяют быстро восстанавливать форму и функцию с минимальным количеством осложнений.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Переломы верхней челюсти составляют 10-20% всех переломов костей лица. Эти повреждения обычно являются следствиями автомобильных аварий, межличностного насилия или падений. В структуре травматизма преобладают мужчины со второго по четвертое десятилетие жизни. Расширяющаяся популяция пожилых людей и их увеличивающаяся активность приводят к росту числа переломов костей лица в старших возрастных группах. У детей переломы среднего отдела лица бывают сравнительно редко. Пропорционально большая нижнечелюстная и лобная кости в сочетании с гибким лицевым скелетом, недоразвитыми пазухами и непрорезавшимися зубами защищают от этих переломов.


Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%, а серьезные травмы глаз — в 28% случаев переломов средней части лица. Также часто травмируются органы сердечно-сосудистой системы, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата, особенно при высокоэнергетических механизмах травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Верхняя челюсть — это главная кость средней части. Она содержит большую воздухоносную пазуху и ломается при гораздо меньшем усилии, чем прилежащие элементы лицевого скелета. Костная архитектура средней части лица выровнена по рамке из вертикальных опор и горизонтальных перекладин; при этом вертикальные опоры переносят жевательные нагрузки с нижней челюсти на основание черепа. Эта структурная рамка, теоретически, поглощает силу удара и тем самым предотвращает повреждение содержимого черепа и глазниц. Поэтому удары, направленные на среднюю часть лица, могут привести к значительным переломам лицевого скелета при гораздо меньшем повреждении содержимого черепа, чем этого можно было бы ожидать от такой ударной кинетики.


Типы переломов лицевого скелета хорошо описаны в травматологической литературе, с наиболее фундаментальным вкладом Rene Le Fort.

В своем классическом труде 1901 года Le Fort описал последовательность характерных типов переломов, вызываемых в черепах трупов. Традиционно переломы верхней челюсти классифицируются как Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, сегментарные, небные и медиальные. Хотя чистые переломы Le Fort редко встречаются в клинической практике, оригинальная работа Le Fort дает превосходное описание типов переломов, которые ценны для понимания степени повреждения. Перелом Le Fort I, или Guerin, представляет собой горизонтальный перелом между верхней челюстью и комплексом небо/ альвеолярная дуга. Он обычно является результатом прямого переднезаднего удара в нижний отдел средней трети лица, вызывающего перелом парных носоверхнечелюст- ных и скуловерхнечелюстных вертикальных опор. Перелом может продолжаться кзади через крыловидные пластины или между небом и верхней челюстью. Он также затрагивает дно полости носа, носовую перегородку, грушевидное отверстие и переднебо- ковую часть верхней челюсти.


Тип Le Fort I наблюдается в 30-45% всех переломов Le Fort. Перелом Le Fort II, или пирамидальный перелом, является наиболее частым типом переломов Le Fort, выявляемым в 30-60% случаев.

Это повреждение может произойти вследствие прямой горизонтальной нагрузки на среднюю часть лица или от ударов в подбородок, которые могут передаться от нижней челюсти к средней части лица. Классически перелом начинается на носовых костях и пересекает лобный отросток верхней челюсти и слезные кости. Изменяя направление, перелом затем опускается через дно глазницы, нижний край глазницы и латеральную стенку верхнечелюстной пазухи. Le Fort II часто распространяется сквозь крыловидные пластины. Перелом Le Fort III, или краниофациальное разобщение, — относительно нечастый перелом костей средней части лица. Он обычно является результатом сил, направленных косо к вертикальным опорам и часто сочетается с другими переломами лица.

При высокоскоростном ударном механизме имеется значительное раздробление и, часто, серьезное повреждение содержимого полости черепа. Перед пересечением дна глазницы и нижней глазничной фиссуры перелом Le Fort III обычно проходит через носолобный шов, лобный отросток верхней челюсти, слезные кости, решетчатую пазуху и бумажную пластинку.

От фиссуры перелом идет в трех направлениях: (1) через латеральную стенку глазницы и лобно-скуловой шов, (2) через скуловую дугу, (3) через крыловидные пластины, тем самым отделяя среднюю часть лица от основания черепа.

Переломы, расщепляющие небо, начинаются спереди в резцовом пространстве и идут кзади.


Переломы могут быть либо истинно сагиттально расщепляющими, что наиболее часто бывает у детей, либо парасагиттальными, которые чаще бывают у взрослых. Хотя переломы неба могут быть изолированными, они обычно сопровождают другие переломы среднего отдела лица. Сегментарный, или альвеолярный, перелом — это перелом альвеолярного гребня. Он может быть передним, захватывающим резцы, или заднелатеральным, захватывающим моляры. Медиальные переломы верхней челюсти бывают после удара маленьких объектов в область между носом и щекой. Вовлекается лобный отросток верхней челюсти и обычно кости носа. Несмотря на описательную природу классификации Le Fort, большинство переломов средней части лица более сложны, сочетая компоненты нескольких переломов Le Fort с различной степенью повреждения на каждой стороне лица. Далее, часто имеется раздробление и смещение отломков, которое не учитывается в классификации Le Fort.

Так как эти сложные переломы неадекватно или неточно описываются системой Le Fort, другие авторы предложили ее изменения. Manson подчеркивал важность механизма удара и смещения отломков в классификации переломов средней части лица.


Он настаивал на точном описании высшего уровня перелома с каждой стороны, а также состояния фрагментов, содержащих верхние зубы. Другие признавали важность медиальных и латеральных компонентов перелома. Они призывали точно восстанавливать как горизонтальные, так и вертикальные элементы перелома для оптимизации исходов. Для лечения переломов лица необходимо упрощенное описание повреждения. В настоящее время мы используем новую классификационную систему, избегающую недостатков оригинальной классификации Le Fort. Эта система использует скелетную основу вертикальных опор и горизонтальных перекладин для простого и точного описания всех типов переломов.

Система позволяет легко общаться диагностам и хирургам, так что переломы можно точно диагностировать и излечить. Система классификации также легко адаптируется к базе данных, содержащей исходы лечения, позволяя объективно анализировать сравнимые типы переломов. Для эффективной диагностики и лечения переломов средней части лица требуется тщательный анализ рамки из опор и перекладин. Вертикальную поддержку средней части лица осуществляют три парные вертикальные опоры — скуловерхнечелюстная (латеральная), носоверхнечелюстная (медиальная) и крыловерхнечелюстная (задняя) — а также более слабая непарная срединная перегородочно-сошниковая опора. Эти вертикальные опоры соединяются менее жесткими горизонтальными перекладинами. Эти перекладины — альвеолярный отросток, дно и края глазниц, а также надбровная планка — вместе усиливают вертикальные опоры и поддерживают вертикальные и латеральные размеры лица.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА
Пациенты с челюстно-лицевой травмой ставят перед клиницистом уникальный набор проблем. Зачастую эти пациенты имеют травмы нескольких систем, включая черепно-мозговую травму с различными уровнями нарушения сознания. При острых, опасных для жизни состояниях полная оценка повреждений лица может задерживаться на часы и даже дни. Так как возникают потенциально опасные для жизни повреждения, пациентов с травмой лица нужно лечить стандартизированным образом. Использование алгоритма «АВС» (Airway — обеспечение проходимости дыхательных путей, Breathing — поддержка дыхания, Circulation — поддержка гемодинамики) отдает предпочтение экстренным вмешательствам, которые предшествуют обследованию лицевого скелета.

Повреждения средней части лица часто осложняются кровотечением. Кровотечение может быть минимальным, связанным с разрывом слизистой оболочки носа, носовой перегородки и пазух. Профузное кровотечение развивается из сосудов основания черепа и требует тампонады носа или даже временной репозиции перелома для остановки. Хотя в экстренной ситуации это непросто, но диагност должен стараться получить максимально возможную анамнестическую и клиническую информацию. Особенно важно состояние прикуса до повреждения и анамнестические указания на травмы. Помимо этого, краткий офтальмологический анамнез поможет избежать путаницы, если впоследствии будет отмечаться снижение зрения. За сбором анамнеза следует тщательное обследование, включающее осмотр и пальпацию всего лицевого скелета. Несмотря на доступность прекрасных способов получения медицинских изображений, оценка подвижности и стабильности структур лица возможна только путем физикального обследования. Доверие к рентгенологическим находкам без точной клинической корреляции приведет к лечебным ошибкам.

Обследование начинается с визуального осмотра лица на предмет симметрии и пропорций. Травма средней части лица обычно вызывает значительный отек и экхимозы мягких тканей, которые могут изменить вид лица. Травмирующие силы обычно смещают верхнюю челюсть назад и вниз, вдоль до ската основания черепа, создавая «плоский» или «корытообразный» вид лица. В других ситуациях разобщение лобно-скуловых швов или смещенный вниз подбородок придают лицу удлиненный вид. Распространение повреждения на глазницы дает окологлазничный отек и может привести к ненормальному положению глазных яблок. Разрыв медиальных углов глазных щелей может вызвать телекант, тогда как смещение скуловерхнечелюстного комплекса может оставить понижение скулового возвышения. За осмотром лица следует пальпация всего лицевого скелета. При нижнем повреждении Le Fort может быть выявлена крепитация в щечно-десневой борозде или подкожная эмфизема.

Переломы Le Fort II вызывают ступенчатые деформации краев глазниц и могут дать парестезию V2. Переломы Le Fort III часто сопровождаются диастазом и ступенчатой деформацией лобно-скулового шва и скуловой дуги. При медиальных переломах верхней челюсти вдавливается латеральная часть носовой кости и медиальная часть верхнечелюстной кости, вызывая пальпируемую деформацию. Затем обследующий производит тщательную оценку прикуса. Смещенная верхняя челюсть вызовет преждевременный контакт моляров и деформацию в виде открытого прикуса. Если имеется латеральное смещение отломков, можно увидеть перекрестный прикус. Дополнительные нарушения прикуса возникают при переломах альвеолярного отростка и расщепляющих переломов неба, при которых резцы выпадают или ломаются. При альвеолярном переломе имеется подвижный отломок с зубами и две видимые линии перелома. Оценка прикуса особенно важна при неподвижных или минимально смещенных отломках, когда имеется мало клинических симптомов, и единственным признаком перелома может быть небольшое нарушение прикуса.

Последним этапом обследования переломов верхней челюсти является оценка подвижности. Подвижность в средней части лица лучше всего определять, используя большой и указательный пальцы для захвата премаксиллярных тканей и пальпируя другой рукой нижние края глазниц. При переломе Le Fort I подвижна только пре- максиллярная область, тогда как переломы Le Fort II разобщают на уровне нижних краев глазниц, которые сместятся с премаксиллой. При повреждении Le Fort III премаксилла, скуловые кости и оставшиеся кости лица подвижны в носолобных и скулолобных швах. Хотя клиническая подвижность является доказательством перелома верхней челюсти, неподвижные переломы наблюдаются в 9% переломов Le Fort.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Выступающее положение глазниц в скелете средней части лица обусловливает высокую частоту повреждения глаз при травмах этой области. Повреждения глаз происходят у 90% пациентов с переломами в средней трети лица, с опасными для зрения состояниями (включая гифему, ретробульбарное кровотечение и травматическую невропатию зрительного нерва) в 12% случаев. Когда беспокоит возможность снижения зрения, требуется офтальмологический осмотр. Ранняя диагностика серьезного повреждения глаза позволяет провести срочное лечение, которое может спасти зрение. К тому же ранняя диагностика помогает избежать репозиции переломов, которая может нарушить зрение. Безусловно, ухудшение зрения после хирургического лечения перелома требует немедленного офтальмологического обследования.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Неврологические повреждения часты при травме средней части лица; закрытые травмы головы имеют до 90% пациентов. Серьезные внутричерепные травмы встречаются у 38% пациентов с переломами в этой области; они наиболее часты при автотравмах. Травмированные пациенты с нарушением сознания или нарушенной чувствительностью должны подвергаться компьютерной томографии (КТ) головы, чтобы правильно оценить серьезность внутричерепного повреждения. Даже при нормальной компьютерной томограмме клинические закрытые травмы головы могут вызвать отдаленные последствия, включая головную боль, головокружение, проблемы с памятью и отсроченное возвращение к работе. Поэтому важно, чтобы эти пациенты с повреждениями головы подвергались неврологическому обследованию и наблюдению невропатологом или нейротравматологом.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Компьютерная томография лицевого скелета является диагностическим методом выбора при челюстно-лицевой травме. В идеале, все пациенты с подозрением на травму должны подвергаться сканированию в осевой и венечной плоскостях с соответствующим костным интервалом. Это можно сделать при компьютерной томографии головы без значительных дополнительных временных затрат. Некоторым пациентам не удается сделать венечное сканирование из-за интубации, предосторожностей со стороны шейного отдела позвоночника или других повреждений. В таких случаях доступные компьютерные программы могут создать прекрасные венечные или сагиттальные реконструированные изображения. Хотя для первичного скрининга подходят более толстые срезы, для оптимальной детализации анатомии костей лица требуются 2-3-мм осевые и венечные срезы.

При анализе изображений должны быть тщательно и систематически осмотрены на предмет переломов вертикальные опоры и горизонтальные перекладины, а также отмечены любые смещения и раздробления. Особое внимание должно быть также направлено на глазницы и основание черепа с целью выявления повреждений глазных яблок и содержимого черепа, которые могут усложнить лечение. Использование системного анализа опор и перекладин позволяет радиологу и хирургу понять распространенность травмы более детально, чем это возможно на основании описаний Le Fort. Он также дает возможность хирургу выбрать необходимый доступ и предугадать степень разрушения костей и установить потребность в костных трансплантатах или восстановлении объема. Дополнительную информацию можно получить с помощью трехмерно реконструированных изображений, которые могут быть полезны в очень тяжелых случаях.

ЛЕЧЕНИЕ
Цель
Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его мягкие ткани. Для минимизации послеоперационных осложнений важно благоразумное применение разрезов, осторожное обращение с тканями и воссоздание подвески мягких тканей лица. Достижение наилучших результатов лечения переломов верхней челюсти требует хорошо проработанного, но адаптируемого хирургического плана, который включает анестезию, экспозицию, репозицию и фиксацию.

Подготовка
При первичном осмотре пациент с челюстно-лицевой травмой должен обследоваться на предмет какого-либо опасного для жизни состояния. Последовательное применение алгоритма ABC не даст пропустить или усложнить существующие повреждения. Сначала каждый пациент требует тщательной оценки дыхательных путей. При потере сознания, внутричерепной травме или кровотечении, для сохранения адекватной оксигенации может потребоваться воздуховод. Если верхняя челюсть сдвинута назад, кровь и секреты перекрывают глотку, то проходимость дыхательных путей можно улучшить отсасыванием и временной репозицией верхней челюсти.

Если этот маневр неэффективен в разрешении дыхательных проблем, то можно использовать ротоглоточный или носоглоточный воздуховод. Если есть подозрение на какое-либо повреждение шейного отдела позвоночника, необходимо защитить шейный отдел спинного мозга и соблюдать соответствующие предосторожности, независимо от метода, используемого для поддержания проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальную интубацию, если она необходима, должен выполнять опытный анестезист. Хотя существует некоторое опасение относительно назотрахеальной интубации при травме средних отделов лица, большинство авторов сообщает о том, что ее можно выполнить безопасно. Назотрахеальная интубация имеет то преимущество, что окклюзия может быть восстановлена без помехи со стороны трубки; однако она может затруднить репозицию переломов носа.

Оротрахеальная интубация проще и менее травматична, но она может мешать окклюзии. Для предотвращения этого трубку обычно можно установить за верхнечелюстную бугристость, где она не будет мешать фиксации верхней челюсти. Когда обычная интубация невозможна, существуют другие техники, которые позволяют фиксировать верхнюю челюсть и не прибегать к трахеостомии. Трахеостомия или крикотиреотомия является безопасной альтернативой и должна рассматриваться, если существуют какие-либо вопросы относительно восстановления проходимости дыхательных путей.

Выбор времени
В последние два десятилетия определение времени лечения переломов средней части лица сместилось в направлении более раннего вмешательства. Классический постулат предусматривал ожидание до разрешения отека, что позволило бы более точно восстановить ориентиры и предположительно дало бы лучшие результаты. Однако современный опыт поддерживает концепцию раннего лечения. Раннее вмешательство с открытой репозицией и прямой жесткой фиксацией позволяет точно сопоставить переломы в условиях отсутствия резорбции концов отломков или фиброзирования, наблюдаемых при отсроченном лечении. К тому же авторы сообщают о более раннем восстановлении функции, меньшей вероятности инфицирования, уменьшении рубцевания и меньшем общем количестве осложнений при правильном подходе. Также если операция не задерживается, имеется значительная экономия в стоимости стационарного лечения. На выбор времени операции может влиять ряд других факторов.

Пациенты с переломами в средней части лица часто имеют сопутствующую внутричерепную и системную травму, которая может отсрочить или повлиять на планы реконструкции. Были большие дебаты относительно того, является ли раннее лечение переломов безопасным для пациентов с внутричерепной травмой. Центральный пункт дебатов касался общего обезболивания, положения на спине и интраоперационного перераспределения жидкости, которые могут усугубить отек мозга. Derdyn и соавт. подошли к этому вопросу, проанализировав клинические исходы у 49 пациентов с переломами костей лица и тяжелой внутричерепной травмой. Они обнаружили, что пациенты с низкими показателями шкалы комы Glasgow (менее 6), внутричерепным кровотечением или смещением срединных структур мозга переносят лечение плохо. Однако раннее хирургическое вмешательство не оказывает отрицательного влияния на исходы, при условии что дооперационное внутричерепное давление не превышает 15 мм рт. ст. Опыт Brandt и соавт., а также Piotrowski поддерживает безопасность раннего лечения переломов у пациентов с повреждениями головы, при условии что они получают интенсивную общехирургическую и нейрохирургическую помощь.

В случаях, когда требуется нейрохирургическая операция, может быть безопаснее выполнить остеосинтез переломов лица под тем же обезболиванием, нежели чем подвергать пациента риску второго путешествия в операционную. Очевидно, что пациенты с тяжелой внутричерепной травмой и плохим нейрохирургическим прогнозом не получат большого функционального выигрыша от лечения переломов, но коррекция явной деформации может иметь эмоциональную ценность для семьи и попечителей. В некоторых обстоятельствах раннего хирургического вмешательства следует избегать. До лечения переломов костей лица нужно тщательно оценить и стабилизировать любые повреждения шейного отдела позвоночника. Также показанием к отсрочке являются любые повреждения глаз, при которых зрение нарушается или может быть нарушено вследствие хирургических манипуляций. Если необходимо отложить операцию, лечение можно успешно осуществить в срок до 3 недель после травмы.

Экспозиция
Кости лицевого скелета можно обнажить через скрытые хирургические разрезы, не оставляющие видимых рубцов на лице. Расширенный двухсторонний венечный разрез, снятие мягких тканей со средней части лица и трансконъюнктивальные разрезы позволяют точно репонировать все вертикальные опоры и горизонтальные перекладины в этой области. Выбор разрезов диктуется степенью повреждения верхней челюсти и распространением переломов на скуловой и носо-глазнично-решетчатый комплексы. В общем, переломы Le Fort I, или изолированные переломы альвеолярного отростка, можно лечить через широкий разрез под губой. Перелом Le Fort II может потребовать дополнительно к разрезу под губой окологлазничного разреза (субцилиарного, субтарзального или трансконъюнктивального). Двухсторонний венечный разрез обычно нужен для обнажения лобно-скуловых и лобно-носовых выступов при переломах Le Fort III . Хотя эти расширенные доступы обеспечивают достаточную экспозицию лицевого скелета, хирург не должен игнорировать традиционные ограниченные внутренние разрезы, которые дают прямой доступ к местам переломов. Эти разрезы могут быть очень удобны при переломах, где требуется минимальный остеосинтез пластинами.

Репозиция
Переломы верхней челюсти могут быть свободными или вколоченными в прилегающие скелетные структуры. Во многих случаях сломанная верхняя челюсть смещается назад вдоль ската основания черепа, что приводит к вдавленному и удлиненному виду лица. Это создает открытый прикус вследствие преждевременного контакта маляров. Если имеется латеральное смещение верхней челюсти, видна асимметричная деформация и перекрестный прикус. Когда перелом свободен, его можно репонировать путем тракции пальцами или крючком. В этих ситуациях указательный палец или крючковидный инструмент (военнополевой ретрактор или большой костный крючок) вводится за мягкое небо и используется для вытягивания неба вперед.

Верхнюю челюсть можно сместить в анатомическое положение. Когда верхняя челюсть вколочена в прилегающую кость, для расклинивания сегмента требуется большее усилие. Для этого предназначены щипцы Rowe. Эти щипцы имеют правую и левую ручки с прямыми и искривленными лопастями. Прямые лопасти накладываются вдоль дна носа, а искривленные лопасти устанавливаются против крыши твердого неба. С рукояткой в каждой руке, хирург поворачивает верхнюю челюсть в нужное положение вертикально, а затем горизонтально. Этот маневр может сопровождать активное кровотечение, которое обычно стихает через несколько минут. После необходимой репозиции перелом можно фиксировать.

Фиксация
Фиксация переломов средней части лица также значительно изменилась за последние два десятилетия. Ранее лечение включало отсроченную фиксацию через маленький разрез с минимальным обнажением элементов перелома. Стабилизация делалась проволокой или наружным шинированием с продолженной межчелюстной фиксацией. Неоптимальные исходы вследствие неправильных векторов подвешивания и сокращения мягких тканей в сочетании с трудностями вторичного лечения привели к модернизации тактики. Лучшие результаты достигаются путем обнажения, точной репозиции и жесткой фиксации поддерживающих опор средней части лица. Применение жесткой фиксации обеспечивает стабильность контакта между костями, позволяющую костям средней части лица заживать быстрее с неоостеогенезом и истинным костным сращением. Существует множество материалов для фиксации переломов в средней части лица. Помимо традиционной проволоки из нержавеющей стали, есть много систем с мини- и микропластинами. Сделанные преимущественно из титана, эти тонкие, низкопрофильные пластины имеют толщину от 0,8 до 2,0 мм и обеспечивают жесткую (или, более точно, полужесткую) фиксацию при минимальной реактивности тканей. Система пластин и винтов также имеет определенные биомеханические преимущества над проволочной фиксацией.

Пластины имеют лучшую способность противостоять сдвигу и ротации вокруг трех основных осей. Правильно расположенные пластины с несколькими винтами с каждой стороны линии перелома также позволяют разделять нагрузку между пластиной и костью, что приводит к менее частым поломкам фиксаторов. Эти механические преимущества ограничивают потребность в продолженной послеоперационной межчелюстной фиксации. Совсем недавно для лечения переломов в средней трети лица были разработаны пластины рассасывающихся полимеров. Первый опыт показывает, что эти рассасывающиеся системы работают, как их металлические аналоги, при условии отсутствия значительного раздробления костей. Хотя более толстые неметаллические пластины сначала пальпируются под мягкими тканями, они рассасываются через несколько месяцев и не остаются, как инородное тело. Эти свойства представляются хорошо подходящими для переломов у детей, где наличие постоянных пластин может мешать росту лица.

Перелом Le Fort I
Минимально смещенные переломы Le Fort I можно репонировать и стабилизировать путем межчелюстной фиксации. Эластичные ленты создают тракцию, которая поддерживает правильную окклюзию в процессе заживления перелома. Если имеется смещение или подвижность верхней челюсти, необходим открытый доступ. Сначала петлями Ivy или арочными дугами устанавливается окклюзия, а затем осуществляется доступ к месту перелома через разрез под губой. Медиальные или латеральные опоры восстанавливаются 1,2-1,7-мм монокортикальными мини- пластинами. Пластины нужно ориентировать вдоль направлений нагрузки, и, в идеале, с каждой стороны перелома ввинчиваются по три винта.

Фиксация пластинами уменьшает потребность в послеоперационной межчелюстной фиксации, тем самым допуская раннее возвращение функции. Продолжительность послеоперационной межчелюстной фиксации диктуется как степенью перелома, так и стабильностью его фиксации. В большинстве случаев, дуги оставляются на месте и пациент прицельно наблюдается на протяжении 8-12 недель после операции. При внимательном наблюдении проблемы прикуса можно выявить и своевременно исправить. Частое повторное наложение эластичных лент достаточно для возвращения правильной окклюзии. Неудача корректировки даже небольшого нарушения окклюзии может привести к проблемам, связанным с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Переломы Le Fort I у беззубых пациентов представляют определенную проблему для хирурга, но, к счастью, в этих случаях репозиция может быть менее точной, так как протезы можно изменять в соответствии с новыми взаимоотношениями челюстей. Когда перелом беззубой челюсти минимально смещен и достаточно стабилен, можно предпочесть репозицию перелома без фиксации. Если имеет место смещение или заметная подвижность, перелом необходимо фиксировать пластинами. Методики, в общем, такие же, как те, что применяются у пациентов с зубами, хотя более тонкая атрофичная кость и уменьшенные силы жевания позволяют использовать пластины меньшего размера.

Перелом Le Fort II
Почти все переломы Le Fort II требуют открытой репозиции и фиксации скуловерхнечелюстной, носоверхнече- люстной опоры или нижнего края глазницы. После восстановления правильных окклюзионных взаимоотношений с помощью арочных дуг или петель Ivy, со средней части лица снимаются мягкие ткани с обнажением грушевидных отверстий, Клыковых ямок и скуловерхнечелюстных опор. Может потребоваться дополнительное обнажение носоверхнечелюстных опор, что можно сделать через окологлазничный разрез, который также позволяет обследовать дно глазницы. После обнажения переломов латеральные опоры восстанавливаются с помощью мини-пластин. Если имеется тяжелое раздробление или утрата кости, то для поддержки вертикальных столбов могут потребоваться трансплантаты из расщепленной кости свода черепа.

Если верхняя часть перелома остается нестабильной, необходима фиксация края глазницы микропластинами или проволокой. В большинстве случаев, высокая фиксация пластиной носоверхнечелюстной опоры не требуется. Рекомендации относительно послеоперационной межчелюстной фиксации, в общем, сходны с таковыми при повреждении Le Fort I. У беззубых пациентов с переломом Le Fort II предпочтительным методом является открытая репозиция с фиксацией мини-пластинами. В редких случаях, когда перелом захватывает альвеолы и точная репозиция сомнительна, для межчелюстной фиксации могут использоваться протезы или окклюзальные шины с арочными дугами. Шина или протез удерживается на месте проведенной вокруг скуловой кости и нижней челюсти проволокой или пластиной с винтами.

Перелом Le Fort III
Силы, вызывающие переломы Le Fort III , велики, и результирующее повреждение обычно представляет собой сложный перелом верхней челюсти, требующий открытой репозиции и прямой фиксации. Редко встречается чистый перелом Le Fort III с минимальным смещением. В этих очень редких случаях достаточна фиксация прикуса с последующим наложением пластин на опоры через ограниченные разрезы. Большинство переломов Le Fort III сложны и требуют широкого хирургического обнажения. Для доступа к скуловерхнечелюстному шву, скуловой дуге и носолобным выступам используется двухсторонний венечный разрез.

После создания окклюзии арочной дугой или петлей Ivy для стабилизации опор используются 1,0-1,5-мм пластины. Важно дойти до скуловой дуги и восстановить ее, если она смещена, так как этот ориентир определяет горизонтальное положение и выступание средней части лица. Лечение переломов Le Fort III у беззубого пациента идентично таковому у их аналогов с сохраненными зубами. Так как черепно-лицевое подвешивание дает плохой косметический и функциональный результат, включая утрату выступания лица и западение верхней челюсти, эти техники в основном оставлены.

Сегментарные переломы
При сегментарных переломах, когда имеются зубы, для стабилизации может быть достаточно арочной дуги. В качестве альтернативы, их можно лечить горизонтально расположенными мини-пластинами. Если стабильность после наложения пластин остается сомнительной, то следует применить межчелюстную фиксацию. При сегментарных переломах беззубой челюсти лучше всего сделать открытую репозицию и фиксацию мини-пластинами.

Медиальные переломы верхней челюсти
Доступ к переломам средней части верхней челюсти лучше всего получить путем снятия мягких тканей средней части лица. Носоверхнечелюстные опоры должны быть стабилизированы низкопрофильными мини-пластинами. Перелом носа потребует репозиции и, если имеется тяжелое раздробление, фиксации микропластинами или проволокой. Для восстановления края или медиальной стенки глазницы может также потребоваться окологлазничный разрез. В редких обстоятельствах, когда имеется разрыв медиального угла глазной щели, нужно обнажить и восстановить его.
Переломы неба
Переломы неба требуют особого внимания, потому что в их результате возникает неравномерность альвеолярного отростка верхней челюсти, которая допускает ротацию зубного альвеолярного сегмента. Это создает трудности в воссоздании окклюзионных взаимоотношений между верхней и нижней челюстями, приводящие к непараллельности. Таким образом, для получения правильной окклюзии необходимо восстановить небную арку. Если нет смещения небной арки, то повреждение можно лечить межчелюстной фиксацией. Когда небная арка разорвана или если есть повреждение прилегающей вертикальной опоры, требуется дальнейшее вмешательство. Горизонтальная пластина, установленная под носовую ость, используется для соединения двух половин верхней челюсти.

Затем производится межчелюстная фиксация и, если необходимо, фиксируются пластинами медиальные и латеральные опоры для поддержки задней части твердого неба. Сагиттальные и парасагиттальные переломы неба можно лечить прямым интраоральным остеосинтезом пластинами. Прямой остеосинтез этих переломов восстанавливает ширину неба, но недостаточен для предотвращения ротации альвеол. Поэтому необходимо, чтобы межчелюстная фиксация сохранялась в течение 4 недель после остеосинтеза. Так как на область перелома воздействуют большие силы, для фиксации требуется пластина большего размера (1,7-2,0 мм). К сожалению, такие пластины часто прорезываются в рот и требуют удаления после сращения перелома. В осложненных случаях, когда имеется утрата кости или тяжелое раздробление, зубная шина может помочь сохранить небную арку. При переломах беззубой челюсти протез, фиксированный к небу винтами, восстановит небную арку.

Переломы всего лица
Переломы, вовлекающие верхнюю, среднюю и нижнюю трети лицевого скелета, называются панфациальными переломами. Перелом комплексный и вовлекает как вертикальные опоры, так и горизонтальные перекладины. Эти сложные переломы требуют тщательной диагностики и логического подхода к репозиции и фиксации. Для достижения оптимальных результатов, хирург должен работать от твердой основы и использовать устойчивые ориентиры. Большинство панфациальных переломов можно рассматривать как две области повреждения: одну выше и одну ниже линии перелома Le Fort I. Нижняя зона повреждения состоит из нижней челюсти и нижней половины средней трети лица и реконструируется на нижней челюсти, как стабильном основании. Затем положение нижней половины средней части лица определяется путем мандибулярно-максиллярной окклюзии.

Верхняя зона повреждения представляет собой лобную кость и верхнюю половину средней части лица. Лобная планка служит цельным основанием для восстановления положения верхней половины средней части лица. Верхняя и нижняя половины затем правильно сопоставляются друг с другом путем точного восстановления вертикальных костных опор. При панфациальном переломе реконструкция начинается с установления высоты нижней челюсти, что может потребовать открытой репозиции и внутренней фиксации ее переломов. Затем репонируется верхняя челюсть и производится ее сопоставление с нижней с помощью арочных дуг или петель Ivy. Реконструкция переходит на верхнюю часть лицевого скелета, где для восстановления взаимоотношений между скулой и основанием черепа используется стабильная лобная кость. Для правильного определения ширины и выступания средней части лица необходимо вправить и фиксировать скуловую дугу. Затем реконструкция может продолжаться в направлении сбоку к середине с использованием стабильных верхних и нижних ориентиров для восстановления вертикальных опор и создания нужной высоты лица. Эта последовательность представляет собой логичный подход к лечению панфациальных переломов; однако она не абсолютна, и реконструктивный хирург должен уметь адаптировать схему к каждому конкретному повреждению.

Мягкие ткани
Современные подходы к лечению переломов в средней части лица предусматривает обширное снятие мягких тканей для достижения широкого обнажения лицевого скелета. После фиксации костей нужно также восстановить мягкие ткани. Неспособность сделать это может привести к западению височных областей, опущению тканей средней части лица и неправильному положению век. Для предотвращения этих эстетических осложнений надкостницу и фасцию средней части лица нужно вновь прикрепить к костному скелету нерассасывающимися и медленно рассасывающимися швами, чтобы не допустить смещения покровных тканей вниз. К тому же разрезы необходимо ушить послойно для профилактики диастаза мягких тканей. Даже при чрезвычайно точной костной фиксации неспособность адекватно восстановить мягкие ткани может привести к плохому косметическому результату.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Пациентам с переломами верхней челюсти нужно проводить послеоперационную терапию антибиотиками широкого спектра, эффективными против флоры полости рта и придаточных пазух. Антибиотикотерапия продолжается на протяжении 5 дней после операции; гигиена полости рта поддерживается полосканиями хлоргексидином и импульсным промыванием. Тщательное послеоперационное наблюдение важно для контроля окклюзии и внесения необходимых изменений. Получение изображений после репозиции, предпочтительно компьютерно томографических, также является ценным способом подтверждения успешной репозиции и последующего заживления.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Травму лица у детей лучше всего лечить консервативными методами. Агрессивного подхода с обширным отделением надкостницы и наложением пластин следует избегать, так как эти техники могут повредить зоны роста лицевого скелета и зубов. Пластины обычно используются только тогда, когда имеется тяжелое раздробление. Так как имеется существенный потенциал для коррекции, даже смещенные кости можно исправить и добиться нормального положения. Пластины, если они использовались, нужно удалить после сращения для профилактики какого- либо влияния на рост кости. Так как переломы у детей заживают быстро, подходящий для лечения временной промежуток до развития осложнений, связанных с несращением, составляет всего 7-10 дней.

Большинство переломов у детей можно лечить с помощью межчелюстной фиксации арочными дугами Erich. В качестве альтернативы, для уменьшения повреждающих усилий, которые передаются коротким корням молочных зубов обведенной вокруг них проволокой, можно использовать зубные пластины или околочелюстные шины. Когда требуется открытое вмешательство, пластины и проволоку нужно использовать расчетливо и, по возможности, применять рассасывающиеся пластинчатые системы. После операции переломы у детей заживают гораздо быстрее, с образованием костного сращения через 2-4 недели.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения переломов средней части лица можно разделить на костные и мягкотканные последствия, создающие либо функциональные, либо косметические проблемы. Костные осложнения лечения переломов в средней части лица включают замедленную консолидацию, неправильное срастание и несращение. Это почти всегда дает нарушение прикуса. Проблемы со сращением костей требуют правильной диагностики и соответствующего лечения. При замедленной консолидации необходимо произвести репозицию до претравматического состояния окклюзии и сохранить межчелюстную фиксацию еще на 3-6 недель. Когда происходит истинное или фиброзное сращение, промежуточную фиброзную ткань и все нежизнеспособные костные фрагменты следует убрать. Для заполнения промежутков могут потребоваться костные трансплантаты, так чтобы вертикальные опоры были восстановлены.

Неправильное срастание, приводящее к деформации лицевого скелета, требует тщательной оценки состояния прикуса и внешнего вида лица. Оценить степень смещения назад верхней челюсти и вертикального коллапса средней части лица помогают реконструктивные компьютерные томограммы и цефалометрический анализ, а хирургическое планирование могут облегчить слепки зубов. Когда западение средней части лица развивается в результате плохой фиксации или неправильной реконструкции черепно-лицевых опор, необходима коррекция. Обычно требуются остеотомии верхней челюсти и выдвижение средней части лица с помощью фиксирующих пластин и костных трансплантатов для достижения правильной окклюзии и размеров лица. Незначительные нарушения прикуса можно обычно лечить с помощью межчелюстной фиксации. Если нарушение прикуса сохраняется после сращения, для предотвращения хронических проблем с височно-нижнечелюстным суставом может потребоваться ортодонтическая помощь и, возможно, остеотомии. Уплощение скулового возвышения без какой-либо деформации или дисфункции глазницы лучше всего лечить с помощью накладных костных трансплантатов или аллопластов.

Если скуловой комплекс ротирован, вызывая нарушение объема глазницы, то для его восстановления могут потребоваться остеотомии и трансплантация кости. После повреждения средней части лица и лечения переломов также развиваются осложнения со стороны мягких тканей. К счастью, вследствие превосходного кровоснабжения, инфекция мягких тканей бывает редко, несмотря на загрязнение флорой полости рта и придаточных пазух. Местную раневую инфекцию обычно можно лечить системным введением антибиотиков. Если инфекция продолжается, несмотря на соответствующую терапию, можно подумать об остеомиелите. В таких случаях требуется удаление фиксаторов и очистка подлежащей кости. Если развивается внутриротовой свищ, его необходимо закрыть с иссечением свищевого хода и всех очагов инфекции. Парестезия или гипестезия подглазничного нерва часто наблюдается при повреждении средней трети лица и реже — после остеосинтеза переломов. Эти состояния обычно лечатся выжидательно; однако в редких случаях требуется абляция нерва.

Некоторые пациенты будут испытывать в месте пластины гиперчувствительность к холоду, которая, если она очень беспокоит, диктует удаление пластины. Послеоперационная слабость височной ветви лицевого нерва после лечения через венечный доступ нередка и обычно является следствием натяжения при экспозиции. В общем, если нерв не пересечен, функция улучшается со временем. Существует также ряд косметических осложнений, которые могут развиваться после лечения переломов верхней челюсти. Обычно косметических осложнений переломов в средней части лица можно избежать, аккуратно обращаясь с мягкими тканями и тщательно прикрепляет их на место. Неспособность адекватно прикрепить мягкие ткани средней части лица на место может привести к образованию западений в височных областях, опущению щек и неправильному положению век. Если это сильно беспокоит, то можно прибегнуть к косметической коррекции. После хирургического восстановления могут возникнуть проблемы с положением век, включая эктропион нижних век. Сначала эктропион нужно лечить массажем и инъекциями стероидов. Если консервативные мероприятия не дают результата, может потребоваться операция для поднятия или укорочения века.

РЕЗЮМЕ
Переломы Le Fort представляют собой сложную группу переломов средней части лица, лечение которых требует понимания анатомии структурных опор лицевого скелета. Лечение этих повреждений включает открытую экспозицию и точное анатомическое воссоздание костной основы для восстановления формы и функции. Остеосинтез нужно проводить через скрываемые разрезы низкопрофильными мини-пластинами, которые уменьшают потребность в длительной послеоперационной межчелюстной фиксации. Восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений, установка костных опор и прикрепление мягких тканей средней части лица обратно оптимизируют исходы и минимизируют осложнения.


Оцените статью: (12 голосов)
3.67 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.