Парализованное лицо

фото Парализованное лицо
Парализованное лицо — это потенциально катастрофическое состояние. К сожалению, лицевой нерв наиболее часто из всех нервов человеческого организма подвергается параличу. Это нарушение оказывает огромное влияние на косметический, функциональный, социальный, психологический и экономический аспекты человеческой жизни. Лицевой нерв определяет эмоциональное и произвольное выражение лица, отвечает за защиту глаз, слезотечение, функционирование рта, слюноотделение, вкус и ощущения. Даже в случаях, когда реальная неполноценность не слишком выражена, сопутствующее искажение может привести к ощущению изоляции и отчуждения от общества. Неудивительно, что частым следствием паралича лицевого нерва является депрессия. Помимо роли, которую играет мимика лица во внешнем виде и привлекательности, работающая двигательная система лица необходима для эффективного общения, как речевого, так и неречевого.

Пластический хирург, работающий в области лица, должен понимать и предвидеть совокупность психологических установок у пациентов с парализованным лицом. Как и эстетическая хирургия лица, восстановительная хирургия требует полноценных дооперационных обсуждений с целью выработки у пациента реалистичных ожиданий. При параличе лица не только страдает внешний вид, меняется в худшую сторону собственное представление пациента о себе, нарушается невербальная коммуникация, но и возникают определенные функциональные проблемы. Они включают офтальмологические нарушения, речевые затруднения, нарушение проходимости носа из-за спадения клапана, а также недостаточность рта и невозможность поддерживать тонус щечно-десневой борозды, что приводит к проблемам с жеванием.

Важнейшей проблемой для пластического хирурга являются потенциально разрушительные офтальмологические последствия, такие как кератит вследствие обнажения и изъязвление роговицы, приводящий к снижению остроты зрения и, в перспективе, к слепоте.


Основной недостаток заключается в утрате возможности моргать и в неполном закрытии глазной щели. Основной целью реабилитации зрения является защита роговицы от этих опасных для зрения осложнений. Разработан поэтапный подход к лечению глаз в хирургии лица, который будет обсужден ниже. Паралич круговой мышцы рта приводит к несостоятельности рта, которая проявляется односторонним выпадением пищи, проливанием жидкости и затруднением произнесения слов, требующих сжатия губ. Потеря тонуса щечной мышцы приводит к проблемам с жеванием вследствие трудности выдавливания пищи из щечно-десневой борозды на соответствующей стороне.

Обструкция носа происходит из-за утраты тонуса мышцы, расширяющей нос, и других мышц носа с последующим спадением носового клапана. Это состояние может усугубляться провисанием кожи средней части лица. Возникающие носовые симптомы могут быть независимой проблемой или могут осложнять до того субклиническую деформацию носовой перегородки или гипертрофию нижних раковин. Общее воздействие паралича лицевого нерва на статический и динамический вид лица, речевую и неречевую коммуникацию, функциональные аспекты, такие как сухость глаз и эпифора, несостоятельность рта, обструкция носа, и результирующее изменение отношения пациента к самому себе приводят к серьезной общей инвалидности. Многие пациенты отходят от своей обычной жизни. Они могут прекратить социальное общение, изменить работу на ту, которая сводит к минимуму личные контакты, и избегать сексуальных отношений.


Неудивительно, что частым эмоциональным расстройством при парализованном лице является депрессия. Пластический хирург должен распознавать эти психологические проявления и быть готовым к обсуждению их с пациентом. Если выявляется клинически значимое нарушение адаптации к деформации лица, то может потребоваться направление к специалисту, желательно к психологу или психиатру, имеющему опыт лечения пациентов с параличом лица.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Наиболее полная дифференциальная диагностика паралича лица была письменно оформлена May и Klein. Они классифицировали этиологические факторы этой патологии следующим образом: родовые, травматические, неврологические, инфекционные, метаболические, неопластические, токсические, ятрогенные и идиопатические. Четыре наиболее частые причины — травма, паралич Bell (периферический паралич лицевого нерва), ятрогения и идиопатические факторы — требуют дальнейшего обсуждения. Они чаще всего связаны с постоянной недостаточностью и, в силу этого, чаще требуют реанимации лица. У взрослых наиболее частой причиной травматического повреждения лицевого нерва является тупая травма головы.

Примерно 7-10% переломов височной кости сопровождаются дисфункцией лицевого нерва. У детей травма как причина паралича лицевого нерва занимает второе место после паралича Bell. Более латеральное положение шилососцевидного отверстия и лицевого нерва сопряжено с большим риском у новорожденных и детей. У новорожденных наиболее распространенной причиной является родовая травма.


Более чем в 90% случаев у них отмечается полное восстановление функции лицевого нерва без последствий. Паралич лицевого нерва у новорожденных в сочетании с врожденными пороками развития, например синдромом Mobius, имеет плохой прогноз в отношении восстановления.

Ятрогенный паралич лица после операций на среднем ухе и сосцевидном отростке имеет частоту 0,2-0,4%. Наиболее часто повреждается барабанный сегмент нерва. Остается противоречие в отношении различий между параличом Bell и идиопатическим параличом лицевого нерва. Хотя ранее эти термины считались синонимами, теперь большинство специалистов полагает, что паралич Bell вызывается вирусом простого герпеса. Статистически достоверное улучшение функции лицевого нерва при лечении ацикловиром в двойном слепом, проспективном, рандомизированном исследовании также указывает на обусловленность этого заболевания вирусом простого герпеса. Несмотря на улучшение исходов, о которых сообщается при использовании противовирусных препаратов и стероидов, небольшой процент пациентов с параличом Bell имеет плохой прогноз с неполным восстановлением движений лица.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ
Как при любом заболевании или повреждении, лечебному вмешательству предшествует детальный сбор анамнеза и физикальное обследование. Эти мероприятия направлены на выявление причины, локализации и степени повреждения, а также на выбор оптимального метода восстановления нерва хирургическим путем или техники реанимации лица.


После сбора анамнеза и физикального обследования, электродиагностики и диагностических медицинских изображений пластический хирург оказывается перед выбором, когда и как проводить реанимацию лица. Процесс принятия комплексного решения относительно реанимации лица не похож на то, с чем сталкиваются онкологи, работающие в области головы и шеи. Решение должно включать соображения относительно факторов, специфических как для заболевания, так и для пациента.

Радиографическое исследование
Иногда пациентам с параличом лицевого нерва требуется проведение радиографических исследований. Вообще, за пределами височной кости лицевой нерв обычно виден при компьютерной томографии (КТ) с малым шагом срезов, тогда как в полости черепа и внутри височной кости его лучше всего видно при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Применение МРТ значительно улучшило выявление лицевого нерва. Усиленная гадолинием МРТ позволяет видеть воспаление и отек лицевого нерва, а также помогает отличить опухоли нерва или гемангиомы от паралича Bell.

У пациентов с параличом Bell часто отмечается локальное гадолиниевое усиление в области коленчатого ганглия на стороне паралича. Помимо этого, данные МРТ могут иметь для таких пациентов прогностическое значение. Murphy сообщил, что пациенты с параличом Bell, у которых усиление распространяется на сосцевидный сегмент лицевого нерва, имеют более тяжелое воспаление и, следовательно, меньшие шансы на восстановление. Некоторые авторы рекомендуют выполнение усиленной гадолинием МРТ перед любой реанимационной операцией по поводу паралича лицевого нерва.

Подумать о назначении радиографического исследования также следует в следующих клинических ситуациях: (1) пациент с параличом лицевого нерва и пальпируемым объемным образованием в околоушной железе; (2) пациент с подозрением на образование во внутреннем слуховом проходе или в мостомозжечковом углу; и (3) пациент с атипичным идиопатическим параличом лицевого нерва или параличом Bell.




Электродиагностика
Электродиагностика — это метод оценки степени повреждения лицевого нерва и сохранности мускулатуры лица. Эта группа тестов добавляет к анамнезу и физикальному обследованию информацию, ценную с точки зрения выбора метода реанимации лица. Электрическое тестирование лицевого нерва уникально со следующих позиций: (1) так как большинство случаев повреждения лицевого нерва происходит проксимальнее шилососцевидного отверстия, точка электрической стимуляции располагается дистальнее места повреждения; (2) так как нерв дистальнее повреждения нормально отвечает на стимуляцию, поскольку аксон интактен, то он будет продолжать отвечать на стимуляцию даже при наличии паралича; и (3) при разрыве или полном пересечении аксона, способность передавать импульсы постепенно утрачивается на протяжении 3 дней, в соответствии с хронометражем уоллеров- ского перерождения.

Электродиагностика особенно полезна для дифференцировки повреждений нерва первой и второй степеней по Sunderland от более тяжелых повреждений. Компрессия нервного ствола быстрее блокирует волокна большего размера, потому что меньшие волокна к ней более устойчивы. Сначала компрессия замедляет проведение через область повреждения, но проведение выше и ниже этой области остается нормальным. Дальнейшее сдавление вызовет полный блок проведения, сначала по менее устойчивым волокнам большего размера, а затем — и по меньшим. Поскольку ток в аксоне остается интактным, нерв отвечает на стимуляцию дистальнее области компрессии. Существует множество электрических тестов, но наиболее часто используются тест максимальной стимуляции (МСТ), тест нервной возбудимости (НВТ), электро-нейронография (ЭНГ) и электромиография (ЭМГ).

Тест максимальной стимуляции
Этот тест прекрасно подходит для оценки дегенерации лицевого нерва в ближайшее время после повреждения. Он неинформативен в течение первых 3 дней после повреждения, так как нерв с полным проксимальным пересечением будет в течение этого времени продолжать проводить дистальные импульсы. Тест выполняется с помощью стимулятора нервов Hilger и состоит в субъективном наблюдении за ответом мускулатуры лица на электрическую стимуляцию. Методика выполнения МСТ детально описана Blumenthal и May.

Важным параметром для интерпретации результатов МСТ является количество сокращения мышцы в ответ на сверхмаксимальную стимуляцию аппаратом. Ответ на паретичной стороне сравнивается с таковым на здоровой стороне. Так как тест некомфортен для пациента и так как пациенты с неполным параличом имеют благоприятный прогноз, тест не следует выполнять, если нет полного (6-я степень по House-Brackmann) паралича. May обнаружил, что когда тест был негативен через 10 дней после повреждения, то с его помощью можно было предсказать неполное восстановление функции нерва в 100% случаев. Если ответ снижался значительно, у 73% пациентов отмечалось неполное восстановление функции лицевого нерва.

Тест нервной возбудимости
Этот тест основывается на том же принципе, что и МСТ, за исключением того, что при НВТ измеряется ток (в амперах), требуемый для получения максимального видимого ответа при стандартной продолжительности прямоугольного импульса. Как и МСТ, этот тест неинформативен в первые 3 дня после повреждения, потому что дистальный сегмент нерва, даже при полном проксимальном пересечении, около 3 дней будет продолжать проводить импульсы дистально. Тест также выполняется с помощью стимулятора Hilger, который определяет различие в силе тока, требуемой для едва видимого сокращения на паретичной стороне, по сравнению с таковой, требуемой на здоровой стороне. Разница между сторонами более 3,5 мА означает плохой прогноз.

Электромиография
Электромиография (ЭМГ) — это исследование потенциала деполяризации мышечных волокон и групп волокон, составляющих моторные единицы. В ходе ЭМГ измеряется ответ на введение иглы и электрическую активность мышцы/моторной единицы в покое. Когда игла вводится в мышцу, в норме возникает короткий всплеск электрической активности. Активность в ответ на введение снижена, если мышца атрофирована. После введения стимулирующего электрода производится измерение в покое. Нормальная покоящаяся мышца не проявляет спонтанной активности. При денервации регистрируются спонтанные потенциалы фибрилляции и положительные острые волны.

Присутствие потенциалов фибрилляции является веским электромиографическим доказательством происшедшей денервации. Однако потенциалы фибрилляции отсутствуют непосредственно после повреждения. Может пройти 2-3 недели до того, как ЭМГ выявит потенциалы фибрилляции. Чем дальше от места повреждения вводится электрод, тем позднее проявляется фибрилляция. Многофазными потенциалами действия (МПД) называется одновременная разрядка группы нервных волокон в моторной единице в области стимулирующего электрода. Эти потенциалы являются лучшим показателем процесса регенерации. Электромиография наиболее информативна, когда произошла значительная дегенерация нерва и ответы на МСТ и электронейрографию (ЭНГ) утрачены. Это исследование может продемонстрировать наличие или отсутствие жизнеспособной мускулатуры лица, а также явную функциональную целостность нерва и мышцы.

Электронейронография
Это исследование оценивает целостность нерва и мышцы вместе. Оно сходно с МСТ и НВТ, за исключением того, что вместо наблюдения ответ на сверхмаксимальную стимуляцию снимается с дистального электрода в графическом виде. Fisch применял ЭНГ для определения тех нарушений лицевого нерва, которые лучше лечатся путем декомпрессии нерва. Поверхностный стимулирующий электрод накладывается поверх основного ствола лицевого нерва, на кожу у шилососцевидного отверстия, а регистрирующий электрод накладывается на кожу поверх дистальных мышц лица. Если в тестируемой ветви нерва присутствуют ин- тактные аксоны, то будут вызываться и записываться потенциалы действия.

Если произошла дегенерация или пересечение аксонов, то способность передавать импульсы будет потеряна примерно через 3 дня. Электро- нейронография, как МСТ и НВТ, сравнивает ответ на паретичной стороне лица с таковым на нормальной стороне; однако ЭНГ более чувствительна. Результаты соотношения амплитуды потенциалов действия на поврежденной и здоровой сторонах выражаются в процентах. Считается, что это коррелирует со степенью дегенерации нерва. Результаты ЭНГ чаще всего используются для разделения пациентов на тех, кому требуется хирургическая декомпрессия, и тех, кому требуется наблюдение после повреждения нерва. Дегенерация 90% нерва расценивается как порог для назначения хирургической декомпрессии.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Защита глаза Основной задачей консервативного лечения пациентов с параличом лицевого нерва является защита роговицы от опасных для зрения осложнений. По существу, оно должно начинаться сразу же после повреждения лицевого нерва. То есть коррекцию смещения век, уменьшение эпифоры и косметическое улучшение можно отнести к вторичным задачам, хотя они очень важны для пациента. Для пластического хирурга особенно важно подчеркнуть серьезность защиты глаза при обсуждении реконструктивных возможностей с пациентом, так как последнего могут больше интересовать эстетические аспекты. Защита роговицы начинается с объяснения пациенту функции век. Веки создают физический барьер для травмы и высушивания; они также препятствуют прилипанию микроорганизмов к поверхности глаза.

Слезная пленка содержит антимикробные вещества, такие как иммуноглобулин А, и обеспечивает механическую смазку с вымыванием микроорганизмов. Если закрытие век неполноценно, как при парализованном лице, то слезная пленка может не обеспечивать адекватного покрытия, и эпителий может подвергаться высушиванию. Это уменьшение механической защиты и выработки слезной жидкости особенно опасно у пациентов с сопутствующей гипестезией роговицы на стороне поражения. После адекватного обследования глаза лечение парализованных век начинается с режима регулярного смазывания глаза. Этот режим, как минимум, должен включать применение искусственных слез или их эквивалента 5-10 раз в день, а также глазной мази на ночь. Более трети пациентов требуют только смазывания и не нуждаются в направлении к офтальмологу. Другие дополнительные меры включают использование увлажняющей камеры и заклеивания. Увлажняющая камера применяется дополнительно к каплям и мази и считается наиболее эффективной, когда пациент находится на улице (для предотвращения механической травмы). Заклеивание должно быть атравматичным, так как следствием плохой техники заклеивания может быть повреждение роговицы.

Неаллергенный пластырь приклеивается в верхнемедиально-нижнелатеральном направлении и не должен контактировать с роговицей или заворачивать веки. Опять-таки, заклеивание применяется дополнительно к каплям и мази. Наши рекомендации по обращению к офтальмологу касаются (1) любого пациента с симптомами или признаками раздражения глаза, (2) любого пациента с сопутствующей гипестезией роговицы на стороне поражения и (3) любого пациента, которому показано хирургическое вмешательство.

Физиотерапия
Физиотерапию можно признать недооцененным методом в комплексном лечении пациентов с параличом лицевого нерва. Многим пациентам с параличом Bell говорят: «Не беспокойтесь, все улучшится само собой». Конечно, естественный ход паралича Bell таков, что большинство пациентов поправляется полностью, без какого-либо вмешательства. Как отмечалось выше, целью лечения пациентов с параличом Bell является раннее выявление тех, у кого не произойдет полное восстановление. Пациенты, у которых предполагаются неблагоприятные последствия, должны подвергнуться вмешательству, призванному максимально улучшить функциональный исход. Некоторые исследователи показали, что исход можно улучшить, применяя физиотерапию.

Дополнительные исследования показывают, что физиотерапия также улучшает исходы у пациентов, которые подверглись вмешательству на нерве или восстановительной операции по поводу паралича лицевого нерва. Методы реабилитации при параличе лицевого нерва включают массаж, электростимуляцию и лечебную гимнастику в виде повторения обычных выражений лица. Показано, что эта ≪общая≫ форма лечения дает небольшой успех. На самом деле, некоторые авторы полагают, что определенные неспецифические вмешательства могут неблагоприятно влиять на восстановление, возможно, затрудняя реиннервацию и приводя к большей синкинезии и совместным движениям мышц лица. Наиболее обещающим методом физиотерапии пациентов с параличом лицевого нерва представляется нервно-мышечное переобучение лица с помощью поверхностной электромиографии (пЭМГ) или зеркальной обратной биологической связи.

Рандомизированные клинические исследования показали, что после применения этого метода лечения происходит качественное и количественное улучшение движений лица. Нервно-мышечное переобучение лица представляет собой процесс повторного освоения движений лица с помощью специфичной и точной обратной связи для (1) улучшения активности мускулатуры лица по функциональным образцам движений и многозначительных выражений лица, и (2) подавления ненормальной мышечной активности и синкинетических помех нормальным функциям лица. Программа очень индивидуальна и утверждается на основании классификации пациентов в соответствии с одной из четырех лечебных категорий. Комплексное лечение пациентов с параличом лица должно включать активное привлечение в многопрофильную врачебную команду физиотерапевта. Он должен участвовать в ранних этапах обследования, так как техники физиотерапии, как и большинство хирургических вмешательств, наиболее эффективны на начальном этапе заболевания.

Ботулинический токсин
Ботулинический токсин (Botox) относительно новое средство в медикаментозном арсенале лечения паралича лицевого нерва. При нервно-мышечных нарушениях Botox был первоначально внедрен у пациентов с гемифациальным спазмом и гиперкинетическим блефароспазмом после паралича Bell. Применение Botox у пациентов с парализованным лицом сейчас включает избирательный медикаментозный невролиз, лечение избыточного слезотечения после паралича Bell и лечение синкинезии. Как отмечалось выше, аберрантная регенерация волокон после повреждения лицевого нерва приводит к некоторым неблагоприятным эффектам, таким как непроизвольная синкинезия между круговой мышцей глаза и круговой мышцей рта или увеличенное слезотечение из глаза на стороне поражения. Ботулинический токсин блокирует пресимпатический выброс ацетилхолина и вызывает функциональную денервацию невно-мышечных концевых пластинок. Коллатеральный рост восстанавливает патологическое состояние через 3-5 месяцев. Местное введение Botox в круговую мышцу глаза признается многими исследователями эффективным для управления синкинезией лица.

Токсин воздействует на нервно-мышечное соединение, а также на автономную (вегетативную) холинергическую передачу при продукции слезы. Моторно-секреторные волокна лицевого нерва иннервируют слезную железу через большой поверхностный каменистый нерв в составе промежуточного нерва. После повреждения лицевого нерва или паралича Bell, из аберрантных волокон, изначально предназначенных для подчелюстной и подъязычной желез, могут развиться ветви к слезной железе, вызывающие синдром повышенного слезотечения во время саливации (крокодиловы слезы, или синдром Богорада). Так как волокна к слезной железе используют в качестве медиатора ацетилхолин, местное введение Botox в железу может подавить гиперлакримацию. Фактически Boroojerdi и соавт. сообщили о почти полном прекращении избыточного слезотечения у группы пациентов после применения этой техники. Авторы отметили успешный ответ у большинства пациентов после подкожного введения ботокса в верхнебоковую часть круговой мышцы глаза, а когда этого было недостаточно, более эффективной оказалось введение в слезную железу.

Техники корректирующего макияжа
Макияж это не просто техника покрытия лица краской. Это также познавательная техника взаимодействия, которая может изменить внешний вид человека и создать другое впечатление с помощью оптической иллюзии. Wright и соавт. сообщили об улучшении шкал депрессии и психастении MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory — Миннесотский многопрофильный реестр личности), по которым оценивались молодые женщины с дефектами лица, проинструктированные относительно ухода за кожей и макияжа.

Техники макияжа были применены в клинических ситуациях и продемонстрировали эффективность у пациентов с депрессией, шизофренией и сенильной деменцией. Недавно Kanzaki и соавт. сообщили об использовании техник макияжа для улучшения внешнего вида двух женщин с неполным параличом лица (степень III по Нои-se-Brackmann) после хирургической резекции образований задней черепной ямки. Эксперт-косметолог инструктировал женщин по применению макияжа для коррекции дисбаланса лица. В обоих случаях результаты оценки личности до и после инструктажа показали положительные изменения, включавшие уменьшение депрессии и чувства неполноценности. Авторы подчеркнули простоту, низкую стоимость и отсутствие какого-либо риска при использовании макияжа в дополнение к процедурам реанимации или в ходе восстановления после паралича лицевого нерва.

ПРОЦЕДУРЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ
Глаз
Медикаментозное лечение парализованного глаза обсуждалось выше. С хирургической точки зрения, основной задачей является продолжение терапевтической защиты глаза от угрожающих зрению осложнений. При выборе хирургических подходов к улучшению косметической операции глаза не следует забывать об этой основной задаче. Было предложено множество хирургических процедур для коррекции паралитического лагофтальма, эктропиона и основных хирургически корригируемых особенностей глаза у пациентов с параличом лицевого нерва. Методики включают тарзорафию, а также применение имплантатов из пружинящей проволоки или Silastic, золотых грузиков, магнитов, трансплантатов из ушного хряща и различных мышечно-сухожильных петель или трансплантатов.

Реанимация может потребовать вмешательства только на верхнем веке либо на обоих веках. Метод «двойной реанимации», или независимое хирургическое воздействие на глаз и рот, обеспечивает наилучшие функциональные и косметические результаты. Перед попыткой любой реанимационной процедуры необходимо убедиться в основной функции глаза и поддерживающих его структур. Полное обследование глаза должно включать оценку остроты зрения, наличия или отсутствия феномена Bell, оценку выработки слезной жидкости с помощью теста Shirmer, оценку экскреторной слезной системы тестом Jones, а также измерение краевого промежутка (расстояния между краями верхнего и нижнего век при закрытии).

Операции на нижнем веке
Хотя реабилитации лагофтальма верхнего века уделяется много внимания, оценкой и лечением парализованного нижнего века часто пренебрегают. Степень провисания нижнего века лучше всего оценивать щелчковым тестом. Решение о вмешательстве на нижней части медиального угла глазной щели, как части коррекции эктропиона, зависит от положения и функции нижней слезной точки. Провисание медиальной части нижнего века, или медиальный эктропион, приводит к вывороту слезной точки. Когда нижняя слезная точка не прилегает к глазному яблоку, дренаж слезной жидкости прерывается, что приводит к скоплению слезы у края нижнего века. Коррекция провисания медиальной части нижнего века требует, чтобы нижняя слезная точка была смещена назад, в свое естественное положение у глазного яблока, предотвращая скопление слезной жидкости в нижнем слепом мешке.

Это можно сделать с помощью полоски пластыря Gore-Tex или медиальной кантопластики. Большинство врачей предпочитают использовать технику медиальной кантопластики, тем самым избегая применения инородного материала. Обычно операция выполняется под местным обезболиванием с внутривенной седацией. Роговица анестезируется тетракаином, смазывается и накладывается защита роговицы. Разрез намечается до введения местного анестетика. После выделения лоскутов выделяются тарзальные компоненты верхнего и нижнего сухожилий угла глаза. Латеральная часть нижнего сухожилия угла глаза складывается и подшивается к медальной части верхнего сухожилия угла глаза. Избыток кожи иссекается перед наложением кожных швов.

С латеральной стороны выраженность провисания варьирует от обнажения склеры, определяемого как расстояние более 1 см между краем нижнего века и нижним лимбом, до эктропиона. Когда латеральное провисание нижнего века значительное, показана процедура горизонтального укорочения века. Эта операция обычно представляет собой видоизмененную технику тарзальной полоски. Производится латеральная кантотомия и нижний кантолизис, с сохранением прикреплений верхнего века. Передняя пластинка из кожи и мышцы отделяется от задней пластинки, после чего удаляется кожа и конъюнктива. Затем связка латерального угла глазной щели подрезается до нужной длины и снова прикрепляется к надкостнице медиальной поверхности латерального края глазницы выше бугорка Whitnall.

Операции на верхнем веке (золотой грузик)
Из всех операций на верхнем веке сейчас наиболее популярна имплантация золотых грузиков. Первоначально__ предложенная Sheehan, нагрузка века была позднее усовершенствована Jobe, который также ввел золото как материал выбора. Основным преимуществом нагрузки века перед другими методиками операций на верхнем веке является отличная частота успешных исходов и низкий уровень осложнений. Достоинствами золота являются его малая реактивность, высокая плотность и хорошее соответствие цвету кожи. Золотые грузики легко подбирать для правильной установки, и их присутствие в веке обратимо.

Эта относительно простая операция обычно выполняется под местным обезболиванием. Недостатки золота следующие:
1. Золото — это инородное тело и может отторгаться; однако частота отторжения чрезвычайно низка.
2. Нагрузка века зависит от гравитации, так что, если пациент лежит на спине, она может быть контрпродуктивна. Однако большинству наших пациентов не требуется смазывания, когда спят после установки золотых грузиков.
3. Золотой грузик оставляет видимую шишку на верхнем веке, когда оно закрыто.

Для улучшения косметического результата сообщалось о применении более тонких низкопрофильных грузиков. Операция начинается с введения небольшого количества местного анестетика в складку над тарзальной пластинкой. Разрез проводится на границе медиальной и средней третей верхнего века и делается несколько длиннее, чем размер имплантата. Кожа отделяется до верхнего края тарзальной пластинки. Рассекается круговая мышца и над тарзальной пластинкой, до уровня на 2 мм выше линии ресниц, создается карман. Грузик вводится в карман так, чтобы сторона с двумя окошками смотрела в цефалическом направлении. Имплантат за окошки пришивается к апоневрозу поднимающей мышцы поверх тарзальной пластинки.

Вмешательства на нервах
Независимо от причины паралича лицевого нерва, наиболее успешные исходы реанимации связаны с операциями, направленными на восстановление входящей нервной импульсации в функционально интактное нервно-мышечное соединение. Сначала предпринимается восстановление импульсации от лицевого нерва на стороне поражения. Это можно сделать путем защиты/обследования при удалении опухоли, путем декомпрессии лицевого нерва после травмы или паралича Bell, сшивания нерва с повторной трассировкой или без нее, а также трансплантацией нервного проводника. В качестве вторичной попытки сейчас наиболее популярны операции анастомоза лицевого нерва, с подъязычным нервом. Можно также подумать о перекрестной аутопластике лицевого нерва, но эта техника без свободной пересадки мышцы, в основном, из-за плохих результатов не используется.

Вневисочная нейрорафия
Сейчас считается, что оптимально выполнять первичный шов нерва непосредственно после повреждения, чтобы позволить нервным окончаниям сопоставиться в возможно ранние сроки, так как процессы рубцевания и ретракции потребуют более длительного восстановления подвижности и трансплантации. Некоторые авторы рекомендуют ждать после травмы 21 день на основании того, что именно к этому сроку регенерация аксонов достигает наивысшей степени. Barrs сделал обзор литера туры по этому вопросу, пришел к выводу, что наилучшие функциональные результаты достигаются при раннем восстановлении целостности нерва.

Он также изучил оптимальные сроки выполнения нервного шва на карликовых свиньях и обнаружил, что при его проведения восстановления имеется уменьшение численности аксонов. Шов нерва может выполняться либо периневрально (по пучкам), либо эпиневрально. Большинство хирургов отказалось от периневрального нервного шва, так как технически он более сложен и не имеет доказанных преимуществ перед эпиневральным. Вневисочный первичный шов нерва выполняется под операционным микроскопом. Концы нерва освежаются микролезвием на шпателе. Так как происходит дегенерация как проксимального, так и дистального аксона (уоллеровское перерождение), резекция до уровня нормального нерва является, вероятно, наиболее важным элементом отсроченной трансплантации нерва. С обеих сторон накладываются нити-держалки. По данным Szal и Miller, при выполнении эпиневрального шва нерва оптимально накладывать шесть узловых швов.

Внутричерепной и внутривисочный шов нерва
Полное обсуждение достоинств, недостатков и техник внутричерепного и внутривисочного швов лицевого нерва не входит в задачи данной статьи, имеет смысл обратить внимание на ряд ключевых моментов. Сопоставление в мостомозжечковом углу возможно в опытных руках, но для его упрощения и стабилизации зоны анастомоза внутри черепа обычно требует применения коллагеновых шин.

Перекрестная аутопластика лицевого нерва
Со времени своего внедрения в начале 70-х годов прошлого века, перекрестная аутопластика лицевого нерва впала в немилость, За исключением случаев, когда она является частью поэтапной свободной пересадки мышц. При этой операции от 30 до 50% щечных и скуловых ветвей на непарализованной стороне пересекаются и анастомозируются с соответствующими ветвями на парализованной стороне. Теоретически это вызывает минимальную деформацию на здоровой стороне при восстановлении симметрии и некоторых мимических функций на парализованной стороне. Однако некоторые авторитетные авторы сообщили о разочаровывающих результатах относительно вероятности восстановления объема движений при выполнении перекрестной аутопластики ЛН.

Операцию можно выполнить в один или два этапа. Второй этап был впервые добавлен Anderl, который постулировал, что через вторую линию швов прорастет меньше аксонов, если рубец сформируется до достижения ими противоположного конца. На первом этапе через впередиушной, носогубный или прямой разрез выделяются скуловые и щечные ветви непарализованного лицевого нерва. Для определения доминантных нервов на непарализованной стороне ветви стимулируются электричеством и блокируются местной анестезией. Эти ветви сохраняются, а другие (примерно 50°/)) аккуратно отсекаются. Ветви анастомозируются с трансплантатами икроножного нерва и перекрещиваются на другую сторону. Трансплантаты икроножных нервов проводятся через туннелизированную верхнюю губу и лоб при помощи вспомогательных разрезов в подносовом желобке и надпереносье, соответственно. Можно использовать несколько перекрестных икроножных аутотрансплантатов.

Однако наиболее важны и могут быть наиболее успешно использованы щечные ветви. Дистальные концы икроножных трансплантатов выводятся за край околоушной железы и маркируются цветными нитями, выводимыми через кожу и обрезаемыми у поверхности. Второй этап выполняется через 4-6 месяцев. Через впередиушной разрез на парализованной стороне лица выделяются дистальные концы икроножных трансплантатов и аккуратно резецируются невромы. Затем трансплантаты анастомозируются с парализованными ветвями лицевого нерва у места их выхода из околоушной железы. В качестве альтернативы концы нервов после удаления невром можно имплантировать прямо в атрофирующуюся мышцу с парализованной стороны.

Пересадка проводников
Вставочная трансплантация лицевого нерва применяется тогда, когда проксимальный и дистальный концы нерва нельзя совместить без натяжения. Разработаны техники аутотрансплантации лицевого нерва в любом его отделе, от мостомозжечкового угла до околоушной железы. Наиболее трудным для трансплантации, вследствие отсутствия эпиневрального футляра, глубины и ограниченности доступа, а также постоянного тока спинномозговой жидкости, является внутричерепной сегмент лицевого нерва.

Результаты трансплантации у мостомозжечкового угла, чаще применяемой после удаления больших неврином слухового нерва, сопоставимы с таковыми в более дистальных сегментах. Но более частая клиническая ситуация, при которой применяется трансплантация нервов, — это вневисочная пересадка, например, после удаления околоушной опухоли, вовлекающей в патологический процесс лицевой нерв. В случаях, когда нужен трансплантат длиной менее 10 см, можно использовать фрагмент большого ушного нерва с противоположной стороны. Можно также использовать трансплантаты нерва на стороне поражения, если гарантировано отсутствие в них опухоли. При размерах дефекта от 10 см до 35 см применяются трансплантаты икроножных нервов.

Согласно методу Fisch и Lanser, используются два проводника — один к верхней, один к нижней ветви. Они рекомендовали клипировать ветви двубрюшной мышцы, заушной мышцы, подкожной мышцы шеи и большинство щечных ветвей. Эта рекомендация основывается на лабораторной работе, сделанной на крысах Mattox и соавт., которые показали, что лигирование периферических ветвей лицевого нерва концентрирует регенерирующие аксоны в еще «ткрытых» разветвлениях. С помощью этой методики регенерация направляется к более важным верхним и нижним областям лица, минимизируя содружественные движения в средней части лица.

Анастомозы нервов: XII-VII, другие черепные нервы
Операции анастомоза нервов применяются для реанимации лица на протяжении более ста лет. Для анастомозирования использовались несколько черепных нервов, таких как тройничный, языкоглоточный и диафрагмаль- ный; от всего этого отказались. Оставшиеся в клинической практике техники анастомозирования включают XII-VII, мигрирующий трансплантат XII-VII и, редко, XI-VII. Эти техники, из которых наиболее популярны XII-VII и мигрирующий трансплантат XII-VII, остаются надежными и эффективными в ситуациях, когда проксимальный отдел лицевого нерва непригоден для выполнения анастомоза, а его дистальная часть анатомически интактна. Их достоинства состоят в относительно небольшой технической сложности, кратком времени перемещения (обычно от 4 до 6 мес), в выполнении одной линии анастомозирующих швов (в отличие от пересадки проводника с двумя линиями) и в двигательной активности, которая может воспроизводить мимическую функцию, по мере тренировки.

Недостатками всех техник анастомозирования являются осложнения со стороны донорского места и некоторая степень содружественных движений. Основной характерной для анастомоза XII-VII проблемой является паралич мускулатуры языка на стороне выполнения анастомоза, что может привести к значительным затруднениям речи, жевания и глотания. В одном исследовании на подобные затруднения жаловались более 15% пациентов. Хотя большинство пациентов способно переносить такие трудности без значительного нарушения здоровья, они могут стать инвалидизирующими для пациентов с возможным развитием недостаточности других черепных нервов — особенно X или контралатерально XII нерва. У этих пациентов альтернативой является использование другого черепного нерва, например добавочного, или мигрирующего трансплантата XII-VII, или XI-VII (устраняет риск для XII черепного нерва), что может избавить от осложнений повреждения XII нерва.

Важно, чтобы анастомоз был выполнен до наступления значительной атрофии мускулатуры лица и дистальной части лицевого нерва. Большинство клинических исследований показало, что успешны операции анастомозирования, выполненные в течение года после паралича лицевого нерва. В общем, чем раньше выполнена операция, тем лучше результаты; однако о хороших результатах можно говорить не ранее чем через 10 лет после операции.

Динамическая реанимация
Перемещение височной или жевательной мышцы для динамической реанимации лица было основной методикой, описанной в литературе по отоларингологии и пластической хирургии лица, тогда как в литературе по общей пластической хирургии чаще описывалась свободная пересадка мышц. В последние 15-20 лет перемещение височной мышцы применяется чаще, чем перемещение жевательной мышцы. Как обсуждалось выше, наиболее успешный исход дает двухсистемная реанимация. Перемещение височной мышцы оставляется почти исключительно для нижнего отдела, а именно для рта, тогда как глаз восстанавливается золотыми грузиками. Основными задачами реанимации нижней части лица являются достижение симметрии в покое, состоятельности орального сфинктера и подвижности лица. Перемещение височной мышцы идеально подходит для этой цели, если пересадка нерва невозможна или для подкрепления пересадки лицевого нерва, или подъязычно-лицевой пересадки.

May и Drucker сообщили об одной из наибольших в современной литературе серий перемещений височных мышц. Они описали несколько изменений оригинальной техники, улучшивших исход и уменьшивших число осложнений. Авторы сделали заключение, что лучшее восстановление глаза достигалось другими методиками и что теперь они применяют перемещение височной мышцы исключительно для восстановления подвижности нижней части лица. Перемещение височной мышцы, используемое как часть комплексной программы улучшения функции лица, обеспечило хорошие или отличные результаты в 80% случаев и привело к улучшению функции у 96% из более чем 200 пациентов. Традиционно перемещение височной мышцы более всего критиковалось за выпячивание мышцы над скуловой дугой. Эта проблема усугублялась, когда использовалась вся височная мышца; сейчас большинство авторов сообщает о перемещении только средней трети мышцы, а May и Drucker отметили, что расширение туннеля, позволяющее мышце лежать в нем плоско, значительно уменьшает остаточную асимметрию.

Другой проблемой является постепенное растягивание мышцы и потеря симметрии рта. Это может потребовать повторной операции для натягивания мышцы. Несколько описанных в литературе случаев, когда пациенты достигали миметики и более упорядоченных движений лица, чем можно было бы ожидать вследствие исключительно спонтанной регенерации лицевого нерва или сегментарного перемещения височной мышцы, можно объяснить интересным феноменом неорегенерации тройничного нерва. Rubin и соавт. недавно сообщили о 27 пациентах, которые могли спонтанно улыбаться без стискивания зубов после перемещения височной или жевательной мышцы. Cheney и соавт. недавно описали случай, когда у пациента восстановились движения мускулатуры нижней части лица вследствие иннервации аксонами из ипсилатеральной жевательной мышцы. В этом сообщении дан обзор литературы по неорегенерации тройничного нерва.

У пациентов, перенесших пересечение лицевого нерва без попытки трансплантации, но позднее восстановивших некоторые мимические движения, некоторые авторы обнаружили реиннервацию нижних мимических мышц лица ипсилатеральным тройничным нервом. Эта реиннервация улучшается манипуляциями с жевательной мускулатурой, а также перемещением височной мышцы. Если бы этот феномен был более прогнозируемым и воспроизводимым, он был бы очень полезен в лечении пациентов с параличом лица.

Техника перемещения височной мышцы к углу рта
Волосы пациента на оперируемой (парализованной) стороне лица разделяются над височной мышцей вдоль линии предполагаемого разреза, от ножки завитка уха вверх, и максимально близко к коже выстригаются узкой полоской. Разрез делается до поверхностной пластинки височной фасции. Этот слой разделяется ножницами для обнажения глубокой пластинки височной фасции, непосредственно прикрепляющейся к мышце. Средняя треть мышцы очерчивается игольчатым электроножом и отделяется от скуловой дуги выше височной линии в глубь к надкостнице. Затем поверхностнее SMAS, вниз до угла рта создается карман для лоскута. Он может быть создан «гидродиссекцией», путем нагнетания в эту область физиологического раствора перед работой ножницами. Потом делается разрез по краю красной каймы губ или в щечно-губной борозде.

Он идет до круговой мышцы рта, при ее наличии, или до подслизистого слоя. Затем этот разрез соединяется с преаурикулярном разрезом над SMAS (для профилактики повреждения оставшихся функционирующих ветвей лицевого нерва). Туннель должен пропускать два пальца или быть достаточно широким для того, чтобы перемещаемая мышца лежала в нем плоско. Дистальный конец височной мышцы рассекается продольно на протяжении 2 см, и на каждый конец накладываются крестообразные швы. Затем нитями шва височная мышца проводится через туннель и подшивается к круговой мышце рта или подслизистому слою в углу рта. Если для достижения углов рта требуется дополнительная длина лоскута, то можно использовать надкостницу или полоски из синтетического материала Gore-Tex. Чтобы достигнуть желаемой долговременной симметрии, необходима достаточная гиперкоррекция, которая нивелируется через 3-6 мес. Дефект, оставшийся после забора средней трети височной мышцы, по необходимости, может быть, заполнен заранее изготовленным имплантатом из синтетического материала Silastic. В качестве альтернативы дефект может быть заполнен височно-теменным фасциальным лоскутом, сформированным до перемещения височной мышцы. Раны закрываются над активным дренажом малого диаметра.

Статическая реабилитация
Хотя для реабилитации нижней части лица, в виде восстановления симметрии щеки и рта, может применяться статическая поддерживающая конструкция, она не дает заметных изменений при улыбке. Считается, что такая техника сопровождается худшими функциональными результатами по сравнению со свободной пересадкой мышцы или перемещением височной мышцы, но ее можно использовать тогда, когда другие виды операций невозможны. В качестве материала для поддерживающей петли использовались аутологичные ткани, такие как широкая фасция, но при установке они требуют гиперкоррекции и могут стать причиной плохих результатов из-за непредсказуемого растягивания, в дополнение к возможным проблемам со стороны донорского места и увеличению времени операции. Ряд авторов сообщил о благоприятных результатах с меньшей потребностью в гиперкоррекции при использовании синтетического материала Gore-Tex.

Однако у пациентов, получающих лучевую терапию, может быть повышен риск инфицирования и отторжения такого аллопластического имплантата, как Gore-Tex. Недавно Fisher и Frodel сообщили о применении в качестве статической поддерживающей конструкции у 11 пациентов бесклеточного аллотрансплантата из человеческой дермы (AHD allograft; AlloDerm). Они обнаружили, что, помимо врастания его в ткани реципиента и последующего замещения фасциальной полоской, не было необходимости в гиперкоррекции, что позволяет получать более предсказуемые результаты при отсутствии изначально плохого косметизма. В их наблюдении в 90% случаев в конечном итоге имели место хорошие и отличные результаты, а о функциональных улучшениях жевания и состоятельности рта сообщили 100% пациентов. Ни в одном случае не произошло инфицирования или отторжения имплантата, несмотря на проводимую лучевую терапию более чем у половины пациентов.

Техника статической лицевой стропы
В височной области, тотчас кпереди от основания ножки завитка уха, делается преаурикулярный разрез. Создается подкожный туннель ко второму разрезу, расположенному в предполагаемой новой носогубной складке. Выполнение этого разреза показано у пациентов с хорошо выраженной контралатеральной носогубной складкой; если выраженная складка отсутствует, носогубный разрез не выполняется. Затем материал, выбранный для стропы, подшивается в круговой мышце рта, если она имеется, или к подкожным тканям и латеральным отделам верхней и нижней губ. Затем стропа натягивается вверх и латерально до достижения симметрии с контралатеральной стороной. Для имплантатов кроме упомянутого выше аллотрансплантата Alloderm необходима гиперкоррекция. Затем стропа пришивается к надкостнице скуловой кости нерассасывающимися швами. У ряда пациентов авторы пользуются другим доступом, делая небольшой разрез над скуловым возвышением, начиная туннель в этом месте. Если применяется синтетический материал Gore-Tex, то его можно фиксировать к кости шурупом. Раны закрываются с активным дренированием.

Перенос свободной ткани с микрососудистым анастомозированием
Литература по пластической хирургии как метод выбора для лечения длительного паралича лицевого нерва рекомендует пересадку свободной мышечной ткани. Пересадка свободной мышцы дает возможность восстановить хороший тонус в ответ на стимуляцию и определенные произвольные движения лица, а также некоторую эмоциональную подвижность. Несмотря не теоретические преимущества перед техникой перемещаемых лоскутов и на огромные усилия в клинических и научных исследованиях, прогнозирование функциональных возможностей перемещенных мышечных единиц еще недоступно. Не было проведено работ по сравнению функциональных исходов пересадки свободной мышцы и перемещения мышцы.

Сравнение исследований, в которых применялось перемещение мышцы со свободной пересадкой мышцы, затруднено вследствие отсутствия единообразия классификационных систем для оценки функциональных и косметических результатов. На самом деле, классификаций почти так же много, как и техник реанимации. Движение в сторону пересадки свободной мышцы при парализованном лице началось около 30 лет назад, с внедрением перекрестной аутопластики лицевых нервов, популяризированной Anderl. В 1976 г. На- r i i и соавт. первыми описали применение трансплантации свободной мышцы для реанимации парализованного лица, соединив ветвь глубокого височного нерва на стороне поражения с нервом пересаженной т. gracilis.

Хотя лицевой нерв должен быть наиболее желательным источником двигательной иннервации пересаженной мышцы, клинических ситуаций, в которых это возможно, весьма немного. В последующих сообщениях описывалось двухэтапное применение многих других донорских мышц, включавшее перекрестную аутопластику нерва на первом этапе и пересадку свободной мышцы на втором этапе. Техника перекрестной аутопластики нерва была впервые описана как независимая техника реанимации. Однако, как отмечалось выше, результаты при длительно существующих параличах были плохими из-за денервационной атрофии и сроков, необходимых для прохождения регенерирующими аксонами трансплантата нерва и достижения парализованной стороны лица.

Также количество аксонов после каждого анастомоза уменьшалось в 2 раза; поэтому некоторые считали, что два анастомоза приводят к неадекватной популяции нервных клеток с аксонами, неспособной вызывать заметные движения. Для успешной реанимации с помощью перекрестной аутопластики может потребоваться дополнительная операция с целью поддержки парализованных мышц, пока регенерирующие аксоны не достигнут моторных окончаний. Тонус мускулатуры лица можно поддержать с помощью техник реиннервации нерва (как описано выше). Например, анастомоз ЛН ПЯН может поддержать тонус мышц лица и, тем самым, «тренировать» парализованную сторону лица, пока регенерирующие нервные волокна проходят сквозь перекрестный нервный трансплантат. Когда он заработает, анастомоз ЛН и ПЯН можно разобщить. Сейчас идет выработка стандарта в пересадке свободной мышечной ткани. Некоторые авторы предпочитают двухэтапные операции, производя перекрестную аутопластику нерва на первом этапе, а анастомоз к подсаженной свободной мышце — на втором этапе. Более современной является одноэтапная операция с длинной нервной ножкой, которая прививается к щечным ветвям во время пересадки свободной мышцы.

Двухэтапный метод — общий план
При двухэтапном методе используется трансплантат икроножного нерва, проведенный в подкожном туннеле от контралатеральных щечных ветвей интактного лицевого нерва, на парализованную сторону. Через 4-6 мес для клинической оценки прорастания аксонов по трансплантату нерва используется симптом Тинеля. Он вызывается путем перкуссии трансплантата от дистального к проксимальному концу, пока дистально не возникнет чувство покалывания. Зона дистального покалывания не превышает 2-3 см, и ее локализация соответствует местонахождению регенерирующих аксонов. Обычно рекомендуется, чтобы до начала второго этапа прошло еще 3 мес, так чтобы во время пересадки свободной мышцы количество доступных аксонов было максимальным.

То есть общее время между двумя этапами обычно составляет 9-12 мес. Второй этап выполняется двумя бригадами: одна — подготавливает парализованную сторону лица к принятию трансплантата, а другая — забирает донорскую мышцу и ее сосудисто-нервную ножку. Недостатками двухэтапной техники являются непредсказуемость функции пересаженной мышцы, рубцевание в месте забора икроножного нерва, гипестезия нижней части голени и стопы, длительная задержка между этапами, осложнения сосудистого анастомоза и образование рубца на непарализованной стороне лица.

Двухэтапный метод — хирургическая техника
Первый этап
Икроножный нерв находится кзади от латеральной лодыжки и кпереди от ахиллова сухожилия глубже системы малой подкожной вены. Нерв выделяется в этом месте и прослеживается проксимально и дистально через последовательные поперечные разрезы или через продольный разрез. Возможно эндоскопическое проведение этой части операции. Нерв можно выделять ножницами и крючком для нервов либо с помощью маленького сухожильного экстрактора.

Пока место забора нерва закрывается, через преаурикулярный разрез обнажаются периферические ветви лицевого нерва на здоровой стороне. Некоторые авторы используют разрезы непосредственно над периферическими ветвями или в носогубной складке. Несколько пучков (приблизительно 50% волокон) пересекаются и анастомозируются с трансплантатом икроножного нерва (который укладывается в противоположном направлении). Дистальный конец трансплантата икроножного нерва проводится в подкожном туннеле на парализованную сторону лица, обычно через верхнюю губу, хотя используются также туннели через лоб и нижнюю губу. Дистальный конец трансплантата икроножного нерва помечается гемостатической клипсой, чтобы его можно было легко найти на втором этапе.

Второй этап
При двухэтапном методе чаще всего используется т. gracilis. Ее обнажают через разрез, сделанный кзади от линии, соединяющей приводящий бугорок с медиальным мыщелком. Эта линия соответствует заднему краю длинной приводящей мышцы, которая натягивается при отведении бедра. Сосудистая ножка выделяется у переднего края т. gracilis на границе ее верхней четверти и нижних трех четвертей. Затем сосудистая ножка прослеживается до латеральной стороны длинной приводящей мышцы, где она соединяется с глубокими сосудами. Ее мобилизуют с разделением всех ветвей, идущих к длинной приводящей мышце. Нервный ствол к тонкой мышце от передней ветви запирательного нерва прослеживается до запирательного отверстия. Резекция мышцы выполняется до перемещения in situ, обеспечивая гемостаз до разделения сосудистой ножки, тем самым уменьшая риск гематомы лица после перемещения. Отмеряется и отмечается требуемая длина донорской мышцы. Сосудисто-нервная ножка разделяется на две или три ветви до ее вхождения в мышцу.

Одна из сосудистых ветвей перевязывается, а нервная ветвь пересекается. Сегмент мышцы, питаемый ими, отделяется путем расщепления мышцы вдоль хода волокон. От половины до двух третей мышцы с основной сосудистой ножкой используются в качестве трансплантата. Если трансплантат применяется для реанимации всей половины лица, мышцу необходимо разделить на две моторные единицы; одна треть мышцы используется для верхней части лица, а две трети — для нижней части лица. Однако, как обсуждалось выше, лучшие функциональные результаты достигаются, когда для коррекции глаза и рта используются различные методы. Парализованная сторона лица обнажается модифицированным разрезом для подтяжки. Кожные лоскуты отделяются кпереди для экспозиции верхней губы и угла рта, с сохранением перекрестного нервного трансплантата.

Затем выделяются и подготавливаются для анастомозирования поверхностные височные сосуды. Тонкая мышца с сосудисто-нервной ножкой на внутренней поверхности переносится на лицо, что облегчает последующее уменьшение объема, если это потребуется. Дистальный конец мышцы разделяется на два сегмента и пришивается к мышцам латеральной части и угла рта нитями Prolene 4-0. Интраоперационное натягивание круговой мышцы рта определяет область, наиболее подходящую для прикрепления тонкой мышцы. На губе такое латеральное прикрепление позволяет избежать зависимости центральной части губы. Внедрение в дерму носогубной линии не рекомендуется, так как это концентрирует мышечную активность на этой линии, создавая асимметрию. Проксимальная часть мышцы прикрепляется к скуловой дуге, от подглазничного уровня, чтобы придать верхней губе более вертикальный подъем. Мышца пришивается под небольшим натяжением для легкой гиперкоррекции деформации. Сосуды сшиваются с лицевыми или поверхностными височными сосудами, а перекрестный трансплантат нерва подключается эпиневральным швом к соответствующему сегменту нерва тонкой мышцы. Рана закрывается над двумя активными дренажами, устанавливаемыми над и под мышечным трансплантатом и фиксируемыми в ране тонкими швами для предотвращения смещения в сторону сосудов.

Одноэтапный метод — общий план
Для преодоления недостатков двухэтапного метода пересадки свободной мышцы некоторые авторы позднее сообщили об одноэтапном методе пересадки свободной мышечной ткани, при котором двигательный нерв проводится непосредственно через лицо и пришивается к контралатеральным ветвям лицевого нерва. Эта техника была описана для различных донорских мышц: широчайшей мышцы спины, тонкой мышцы, прямой мышцы бедра и длинной отводящей мышцы большого пальца стопы. Так как для использования широчайшей мышцы спины есть анатомическое обоснование и так как на сегодняшний день наибольшей группе пациентов, перенесших одноэтапную операцию, пересаживали широчайшую мышцу, мы обсудим здесь именно эту технику. Преимущества одноэтапного метода перед двухэтапным состоят в единичном анастомозе нервов, отсутствии осложнений со стороны места забора нерва, и, наиболее важно, раннем восстановлении движений лица с уменьшением длительности психологических, социальных и экономических последствий.

Одноэтапный метод — хирургическая техника
Подкожные ткани щеки поднимаются поверхностнее околоушной фасции и SMAS через преаурикулярный разрез на парализованной стороне лица. Это создает подкожный карман для последующего переноса мышцы. Подсечение в подкожной плоскости распространяется примерно на 1-2 см за носогубную складку в верхнюю и нижнюю губы. Обнажаются также латеральная часть атрофированной круговой мышцы рта и модиолус. Затем у латерального края атрофирующейся круговой мышцы рта на верхнюю, нижнюю губы и модиолус накладываются несколько швов-держалок. Путем их натягивания по направлению к скуловой области акцентируется создаваемая вновь носогубная складка, которая должна соответствовать контралатеральной носогубной складке. Таким образом, определяется место фиксации конца перемещаемого сегмента мышцы. Для точной фиксации мышцы в соответствующем месте носогубной складки и в области латеральных отделов губ применяются съемные поддерживающие швы, накладываемые глубоко в подкожной ткани у угла рта, которые вытягиваются через кожу либо позади мочки уха, либо в височной области.

Для уравнивания объема после фиксации другого конца перемещенного мышечного сегмента к скуловой кости иссекается небольшой участок подкожной ткани поверх скулы. Другой небольшой разрез, длиной около 2-3 см, производится под нижней челюстью для обнажения лицевой артерии и вены как реципиентных сосудов. Последний разрез длиной около 2 см делается на непарализованной стороне лица у переднего края околоушной железы для обнажения нескольких скуловых и щечных ветвей интактного лицевого нерва. С помощью нейростимулятора к приему двигательного проводника от трансплантата подготавливаются несколько ветвей, иннервирующих преимущественно скуловую мышцу и мышцу, поднимающую губу. Во время подготовки реципиентной щеки другая бригада забирает сегмент широчайшей мышцы спины. Через разрез по задней подмышечной линии обнажается сосудисто-нервная ножка широчайшей мышцы спины. Для получения грудоспинного нерва достаточной длины (обычно около 15 см) нерв прослеживается проксимально до своего начала от заднего ствола плечевого сплетения и дистально до мышцы.

При необходимости, для достижения нужной длины можно пересечь его более проксимальные веточки. После полной диссекции сосудисто-нервной ножки путем разделения проксимальной и дистальной части мышцы одноразовым стейплером забирается мышечный сегмент соответствующего размера (обычно 3-4 см шириной и 8-10 см длиной при умеренном растяжении мышцы). Для надежного гемостаза и минимизации риска послеоперационной гематомы на реципиентной щеке придавать мышце форму следует in situ до разделения сосудистой ножки. Забранная мышца переносится в карман на реципиентной щеке.

Проксимальный конец фиксируется к носогубной области ранее наложенными швами-держалками, а сосудисто-нервная ножка располагается проксимально и в обратном направлении. Грудоспинной нерв проводится через верхнюю губу с помощью инструмента- проводника и анастомозируется с интактными контралатеральными нервными ветвями. Затем накладываются микрососудистые анастомозы конец в конец между грудоспинными сосудами и реципиентными сосудами лица. В заключение, дистальный конец мышцы фиксируется к скуловой кости с созданием нужного натяжения. Донорская и реципиентная раны закрываются с активным дренированием.

Дополнительные операции
Описанные выше операции представляют собой основные ≪рабочие≫ методы реанимации. Они обеспечивают базовую симметрию двух основных отделов парализованного лица (глаза и рта). Описанные ниже процедуры являются ≪отделочными ≫, необходимыми для возвращения лицу пациента с параличом лицевого нерва максимально близкого к нормальному внешнего вида. В общем, эти операции можно выполнять отдельно или совместно с описанными выше вмешательствами, и, с приобретением опыта, пластический хирург может определить оптимальную комбинацию «рабочих» и «отделочных» операций для данного конкретного больного.

Операции на верхней части лица
Опущение брови может значительно усугублять общую асимметрию парализованного лица и может стать даже более заметным после операций в средних и нижних отделах. Коррекция птоза осуществляется путем односторонней или двухсторонней подтяжки бровей. Авторы обнаружили, что у пожилых пациентов добиться симметричности лба гораздо проще с помощью двухсторонней подтяжки, тогда как у более молодых пациентов удовлетворительный результат дает односторонняя подтяжка.

Подтяжку бровей можно сделать эндоскопическим, прямым доступом или доступом через середину лба. Как дополнение к статической подтяжке Rubin использовал полоску контралатеральной лобной мышцы, для обеспечения некоторых движений и исправления формы медиальной части брови. Одно важное соображение относительно подтяжки брови состоит в том, что подъем должен быть экономным, так как высокое положение брови может мешать смыканию глаза. Если применен золотой грузик и подтяжка брови умеренна, то с закрыванием глаза проблем обычно не бывает. Одновременная подтяжка брови и установка золотых грузиков требуют предоперационного мануального поднятия брови в нужное положение при наклеенных для подбора золотых грузиках. Также может быть выполнена блефаропластика, но, как и при подтяжке брови, она должна быть умеренной.

Операции на средней части лица
Подтяжка лица стала стандартной дополнительной операцией для реанимации лица. Вследствие присущего парализованному лицу провисания кожи, проведение умеренной подтяжки лица требуется даже молодым пациентам. Техника ее выполнения не отличается от таковой для непарализованного лица. Долговременный умеренный или тяжелый паралич лица может привести к спадению носового хода на стороне поражения с обструкцией носа. Для коррекции этого состояния были описаны две техники. При операции по Goode вырезанная часть облученного реберного хряща, обеспечивающая поддержку носового клапана, устанавливается в карман, располагающийся тотчас краниальнее крыла носа от грушевидного отверстия до кончика носа. При операции по May основание крыльев носа расширяется с помощью полоски широкой фасции или синтетического материала Gore-Tex, подвешивающей их от отверстия до латерального скулового выступа.

Операции на нижней части лица
Утрата двигательной активности мышцы, опускающей угол рта, и мышцы, опускающей нижнюю губу, приводит к поднятию нижней губы с асимметрией, особенно при улыбке. Это можно исправить путем перемещения двубрюшной мышцы, как описали Conley и соавт. При этой операции сухожилие двубрюшной мышцы выделяется и отсекается от подъязычной кости через подчелюстной доступ. Затем сухожилие расщепляется, перемещается, ротируется вверх к нижней губе и пришивается к круговой мышце рта примерно в 2 см от спайки через отдельный разрез по краю красной каймы. Эта операция, хотя и является новаторской, используется редко. Симметрию и состоятельность лица также можно улучшить с помощью хейлопластики, описанной Goode.

При этой операции производится полнослойное клиновидное иссечение 2-2,5 см ткани, с расположением латерального края иссечения в 7-10 мм от угла рта. Для дополнительного выворачивания нижней губы красная кайма выдвигается посредством иссечения горизонтального эллипса кожи из комиссуры у средней линии. Для достижения симметрии или для ограничения синкинезии можно применить две дополнительные операции — контралатеральную селективную нейрэктомию и селективнаю миэктомию. Опасностью обеих операций является потенциальная утрата функции, особенно состоятельности рта, когда повреждается непарализованный нерв края нижней челюсти или иннервируемые им мышцы. Поэтому авторы не рекомендуют применять эти операции.

РЕЗЮМЕ
Таким образом, лечение пациента с параличом лицевого нерва представляет для пластического хирурга проблему, требующую внимания. На тех, кто лечит это сложное нарушение, возлагается обязанность ориентироваться в психологических следствиях, системах классификации, этиологических факторах, сборе информации, консервативном лечении и огромном количестве хирургических операций, разработанных для улучшения функции и косметики в этой группе пациентов.


Оцените статью: (15 голосов)
3.93 5 15
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.