Пластика век

фото Пластика век
Пластика век уникальна вследствие специализированной защитной функции, которую выполняют окологлазные ткани в защите зрения. Особые функции век включают защиту поверхности глаз от травмы, сохранение слезной пленки (которая необходима для ясности зрения) и секрецию слезной жидкости (которая зависит от накачивающего действия век и наличия неповрежденного экскреторного аппарата).

Принципы хирургической реконструкции в окологлазной области, в общем, одинаковы, независимо от того, образовался ли дефект после иссечения опухоли, травмы, предшествующей хирургической операции или процесса патологического рубцевания. Первоочередная задача реконструкции — это максимально приближенное к норме восстановление трехмерной анатомии века. Для успеха реконструкции необходимо внимание к микроскопической анатомии и тщательная хирургическая техника. Детали хирургической анатомии описаны и иллюстрированы в других источниках.

Областями, требующими особого внимания в процессе пластики мягких тканей, являются сократительный аппарат век, сухожилие медиального угла глазной щели, канальцевая система и слезный мешок. Помимо сложной микроанатомии, особые проблемы создает вогнутость области медиального угла глаза. На исход будет влиять внимание к послеоперационному уходу и шинированию медиального угла глазной щели. Как и при любом типе реконструкции, может возникнуть потенциальная потребность в повторной хирургической ревизии. Прилегание конъюнктивы к поверхности глазного яблока важно для поддержания нормальной слезной пленки и прозрачности роговицы.


Если процесс рубцевания нарушает тонкий баланс на краю века, то ороговевшая ткань и ресницы могут разрушить эпителий роговицы и привести к утрате зрения.

Поэтому реконструктивные операции должны замещать переднюю пластинку века кожей и заднюю пластинку — слизистой оболочкой, сохраняя горизонтальный ход мышцы, выделительную слезную микроанатомию и позволяя векам полностью открываться и закрываться. Описанные здесь методики реконструкции мягких тканей зависят от локализации, глубины и распространенности дефекта, а также от возможных источников тканей. Для недостающих планирующих освоить реконструкцию век важна работа с литературными источниками, так как в одной статье невоможно изложить детали всех методик.

ДЕФЕКТЫ ПЕРЕДНЕЙ ПЛАСТИНКИ
Дефекты передней пластинки, вовлекающие кожу или кожу с подлежащей круговой мышцей глаза, могут быть восстановлены с помощью ряда методик. Маленькие дефекты можно оставить для спонтанного гранулирования, при этом взвешенность и опыт должны помочь выявить те дефекты, которые несут в себе риск нарушения положения века или развития лагофтальма. Даже большие дефекты (более 15 мм) в области медиального угла глазной щели можно оставить для заживления вторичным натяжением. Достоинства заживления вторичным натяжением состоят в сохранении взаимоотношений тканей и рациональности для пациентов, которые не хотят подвергнуться дополнительной операции для закрытия дефекта. Недостатками являются наличие открытой раны с сукровичным отделяемым и корками до наступления эпителизации, а также возможность развития эктропиона и слезотечения, если рубец оттянет край века от поверхности глазного яблока.

В качестве альтернативы можно применить прямое закрытие или местные лоскуты, такие как О-Z пластика, поворотный лоскут, перемещаемый лоскут, прямоугольный перемещаемый лоскут, V-Y перемещаемый лоскут, Y-V перемещаемый лоскут или ромбовидный лоскут.


Чтобы избежать образования перепонки в области медиального угла глазной щели, лоскуты для Z-пластики мобилизуются из латерального и медиального направлений.

Также закрытие дефектов в верхнем и нижнем веках должно планироваться тщательно, чтобы не допустить вертикального укорочения век и последующего лагофтальма. В дефект передней пластинки нижнего века может быть перемещен кожно-мышечный лоскут, состоящий из кожи и круговой мышцы глаза верхнего века, где у некоторых пациентов бывает избыток кожи. Нижний разрез для этого лоскута делается в складке века, а верхний разрез проводится с отступом на 10-12 мм вниз от границы роста волос брови. Лоскут тщательно выделяется, с целью предотвращения повреждения подлежащего апоневроза поднимающей мышцы. Основание ножки оставляется интактным с медиальной или латеральной стороны.

Эта процедура может создать некоторую асимметрию складки верхнего века с меньшей избыточностью на стороне реконструкции, но она обеспечивает совпадение цвета и текстуры кожи. У специалистов наблюдался пациент, у которого дефект был восстановлен перемещением лоскута из верхнего века на нижнее. Множественные несоприкасающиеся дефекты закрываются разнообразными лоскутами. Часто мостик ткани между дефектами удобен для создания одного из лоскутов. У другого пациента имеется синдром базально-клеточных невусов, и он подвергся иссечению по Mohs с образованием трех дефектов в височной области. Мостик ткани между двумя верхними дефектами был разделен тотчас под волосами брови, ткань была перемещена и поднята вверх в дефект над бровью.

Выступающая часть ткани, примыкающая к нижнему веку, была поднята вверх и латерально, а ткань щеки была мобилизована путем сведения кожных краев вместе из горизонтального направления с созданием вертикального шва.


У пациента было два дефекта: один на носу, а другой — в области медиального угла левой глазной щели. Мостик ткани был разделен латерально и ротирован по часовой стрелке в нижний дефект. Наиболее длинная линия шва была размещена вдоль стороны носа, а не на спинке. Остаточный дефект в области угла глазной щели был закрыт небольшим лоскутом из избытка кожи верхнего века.

Большие дефекты передней пластинки могут потребовать восстановления полнослойными кожными трансплантатами из заушной области. Кожные трансплантаты из шеи и более низких отделов при пересадке на веки имеют желтоватый вид, тогда как заушная кожа обладает розовым оттенком, подходящим к таковому век. Хотя можно также использовать расщепленные трансплантаты, но дефицит кожи век редко имеет достаточно большую площадь поверхности, чтобы оправдать пересадку расщепленных трансплантатов.

ДЕФЕКТЫ ЗАДНЕЙ ПЛАСТИНКИ
Дефекты задней пластинки обычно сопровождаются дефектами передней пластинки, если при этом не присутствуют рубцующие конъюнктивальные процессы. Те дефекты, которые являются большими и только задними по природе, требуют трансплантации слизистой оболочки из щеки, губы, твердого неба или применения тарзоконъюнктивального трансплантата. Рубцовый эктропион, вызываемый недостатком или рубцеванием конъюнктивы, можно восстановить с помощью процедуры Wies или варианта операции, расщепляющей веко.

Процедура Wies состоит в поперечной блефарото- мии и ротации края века наружу.


Другим способом ротации края века кнаружи является тарзоконъюнктивальный лоскут с двумя ножками, в сочетании с трансплантацией слизистой оболочки или без нее. Последняя операция особенно удобна у безглазых пациентов и, в комбинации с трансплантатом из слизистой, решает проблему положения края века и недостаточности поверхности глазничной впадины.

ПОЛНОСЛОЙНЫЕ ДЕФЕКТЫ
Некоторые полнослойные дефекты в зависимости от размера, возраста пациента и степени горизонтального растяжения века можно закрыть первично. Для восстановления глаза необходимо точное трехмерное выравнивание края века. Шелковые швы (5-0) накладываются по серой линии и линии ресниц, а затем отводятся от поверхности глаза. Третий шелковый шов, при необходимости, можно наложить на границе кожи и слизистой оболочки. Ткань края века выворачивается вертикальными матрацными швами по серой линии, так что, по мере заживления, край века становится гладким и плоским, а не сокращается с образованием выемки контура. Швы края века должны находиться на месте в течение 10-14 дней, потому что их более раннее удаление может привести к расхождению, образованию выемки и трихиазу. Рассасывающиеся швы (полиглактин, 6-0) накладываются на тарзальную пластинку и круговую мышцу. Кожа сопоставляется рассасывающимися или нерассасывающимися швами.

Дефекты большего размера могут потребовать кантотомии, кантолизиса и использования полукруглого лоскута, как описано Tenzel и Stewart. Кантотомия — это прямой горизонтальный разрез, который разделяет сухожилие латерального угла глазной щели до уровня внедрения в надкостницу у бугорка Whitnall.


Кантолизис выполняется через нижнюю ножку сухожилия под кожей. Если предполагается применение полукруглого лоскута, кожный разрез располагается целиком выше уровня латерального угла глазной щели и захватывает кожу и круговую мышцу.

Этот лоскут ротируется медиально, образуя новый край века. Латеральный край конъюнктивы можно пришить к краю полукруглого лоскута непрерывным швом из простого кетгута 6-0. Теперь оставшийся мобилизованный здоровый край века может быть пришит к медиальной части века, как описано ранее, если она заканчивается латеральнее слезной точки, а медиальнее имеется остаточная тарзальная пластинка. Если медиальный край оставшейся ткани века находится медиальнее слезной точки, ушивание производится подкожными рассасывающимися швами 5-0 (полиглактин). В последнем случае каналец можно сохранить, если он находится в непосредственной близости к слезной пленке. Можно интубировать силиконом.

Частым осложнением полукруглого лоскута Tenzel является оттягивание реконструированного латерального края века, как это произошло у пациента. Для заполнения дефектов умеренного размера, которые слишком велики для закрытия прямым способом или лоскутом Tenzel, можно использовать сложные трансплантаты. Полнослойный блок ткани забирается из противоположного века; круговая мышца и кожа удаляются до подресничной области и вшиваются в дефект.

Электрокоагуляция применяется минимально, чтобы не повредить фолликулы ресниц и сохранить нормальное латеральное кровоснабжение века, из которого забран трансплантат. Уровень выживания ресниц зачастую неутешителен, но за одну процедуру можно добиться превосходного контура века. Для лечения больших дефектов также можно применять двойные сложные лоскуты, комбинированный сложный лоскут и поверхностный височный лоскут. Для реконструкции больших или тотальных полнослойных дефектов можно применить разнообразные методики. Процедуры могут быть с разделением века или без него, одноэтапные или двухэтапные. При выборе техники нужно принимать во внимание сохранность зрительной функции. Например, одноэтапная операция (которая не требует закрытия век на длительный период) должна использоваться для реконструкции века у пациентов с одним глазом или амблиопией (если реконструкция производится на стороне функционирующего глаза).

Операция Hughes является превосходной двухэтапной реконструктивной техникой для лечения тотальных полнослойных дефектов нижнего века, состоящей в использовании тарзоконъюнктивального лоскута, покрываемого полнослойный кожным трансплантатом или кожно-мышечным лоскутом. Второй этап выполняется через 3-6 недель, чтобы позволить полностью проявиться раневому сокращению, тем самым минимизируя ретракцию вновь созданного века. Интраоперационно уровень нижнего века устанавливается на 1 мм выше, чем желаемая высота, чтобы компенсировать дополнительное сокращение.

Такая техника, при условии тщательного выполнения, реже, чем некоторые другие операции, вызывает лагофтальм или ретракцию и может быть использована для реконструкции верхнего и нижнего век. Осложнения включают птоз, ретракцию донорского века, лагофтальм и ретракцию реконструированного века, нестабильность края века, некроз донорского века, выемки на веке и деформацию медиального или латерального угла глазной щели. Одноэтапная техника, описанная Leone и Van Gemert, позволяет замещать переднюю и заднюю пластинки нижнего века тарзоконъюнктивальным лоскутом на ножке, покрытым кожно-мышечным лоскутом. Оба перемещаемых лоскута имеют латеральное основание.

Методикой полной реконструкции верхнего века, аналогичной операции Hughes на нижнем веке, является операция Leone. Это двухэтапная техника с перераспределением века, при которой тарзоконъюнктивальный лоскут мобилизуется из нижнего века в дефект верхнего века. После отсечения нижний край хрящевой пластинки станет новым краем верхнего века. Полнослойный кожный трансплантат накладывается поверх тарзоконъюнктивального лоскута; лоскут разделяется через 4 недели.

Операция Cutler-Beard представляет собой процедуру перераспределения века, при которой полнослойный лоскут из нижнего века вставляется в дефект верхнего века. Поперечный горизонтальный блефаротомический разрез делается на несколько миллиметров ниже края века; полнослойный лоскут перемещается вверх, позади мостика края нижнего века, и подшивается к дефекту в нижнем веке. Лоскут отсекается через 3 недели или позднее. Осложнения включают некроз края нижнего века, ретракцию нижнего века, ретракцию или опущение верхнего века и уменьшение подвижности верхнего века.

ДЕФЕКТЫ МЕДИАЛЬНОГО УГЛА ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ
Анатомическими особенностями в области медиального угла глазной щели являются экскреторный слезный аппарат, сложность сухожилия угла глазной щели, склонность к образованию мягкотканной перепонки и необходимость в кровоснабжаемых лоскутах при глубоких дефектах. Техники, применяемые при реконструкции, затрагивают экскреторный слезный аппарат и сухожилие медиального угла глаза. Внимательное обследование дефекта позволяет выявить, вовлечена в него канальцевая система или нет. Если осталось достаточное количество канальцевой ткани, то показано микрохирургическое восстановление с интубацией силиконом.

Силиконовый стент должен оставаться на месте на протяжении приблизительно 6 недель. Однако если сохранились только тонкие остатки канальцев, ткань невозможно восстановить до уровня функционирующего хода от слезной пленки к слезному мешку. Если обе канальцевые системы отсутствуют, то показана конъюнктивальная дакриоцисториностомия с установкой трубки Jones.

Стеклянная трубка служит постоянным протезом, отводящим слезную жидкость из медального угла глазной щели в полость носа. Если передняя ножка сухожилия медиального угла глазной щели разорвана, ее нужно прикрепить к обычному месту у переднего слезного гребня. Если разорваны передняя и задняя ножки сухожилия, как при носо-решетчатых переломах, то показана односторонняя или трансназальная фиксация проволокой.

Наблюдался пациент с травматическим телекантом и эпифорой после огнестрельного ранения переносицы. Была выполнена двухсторонняя дакриоцисториностомия и трансназальная фиксация проволокой. Трансназальная фиксация проволокой сделана через дакриоцисториносто мические разрезы с использованием шила для проведения проволоки 28-го размера между углами глаз. Односторонняя фиксация проволокой может быть выполнена с помощью микросверла для создания места прикрепления тотчас за передним слезным гребнем. Телекант и эпиблефарон эффективно исправляются Z-пластиками, Y-V пластиками или лоскутами Mustarde. Лоскут Mustarde состоит из двух Z-пластик и Y-V пластики.

На лечении находилась пациентка европейского происхождения с врожденным эпиблефароном, исправленным лоскутом Mustarde. Альтернативой для лечения глубоких и распространенных мягкотканных дефектов в области медиального угла глазной щели является лоскут из надпереносья и срединный лобный лоскут. Такие дефекты требуют более толстых фрагментов ткани с кровоснабжением, обеспечиваемым надблоковой и надглазничной артериями. Осложнения включают утолщение лоскута, закругленность медиального угла глазной щели и некроз конца лоскута.

ДЕФЕКТЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО УГЛА ГЛАЗНОЙ ЩЕЛИ
Дефекты передней пластинки в области латерального угла глазной щели реконструируются скользящими, 0-Z, поворотными, перемещаемыми или ромбовидными лоскутами. В общем, избыток кожи в этой области и отсутствие фиксации ткани к краю глазницы позволяют мобилизовывать кожу для закрытия маленьких и умеренных дефектов. Сухожилие латерального угла глаза прикрепляется к бугорку Whitnall, и оно, в случае разрыва, должно быть восстановлено в нормальном положении.

Если сухожилие отсутствует, для его реконструкции можно использовать полоску надкостницы или тарзальной пластинки. Укорочение века часто предотвращает осложнение в виде эктропиона после реконструкции передней пластинки нижнего века. Клин края века и тарзальной пластинки можно устранить после кантотомии и кантолизиса. Чтобы обеспечить стабильность положения века, оставшуюся тарзальную пластинку верхнего и нижнего век можно сшить с надкостницей у бугорка Whitnall полиглактином 5-0. В качестве альтернативы, после укорочения века можно использовать периостальную или тарзальную полоску.

МЫШЦЫ, СОКРАЩАЮЩИЕ ВЕКИ
Во время реконструкции нужно восстановить в нормальном положении мышцы, сокращающие веки, поднимающую мышцу верхнего века и капсулопальпебральную фасцию нижнего века. Поднимающая мышца внедряется в нижние две трети передней поверхности тарзальной пластинки. Для восстановления ее прикрепления можно использовать рассасывающиеся или нерассасывающиеся нити. Внимание к контуру, уровню и симметрии века предотвратит послеоперационные осложнения. Также капсулопальпебральная фасция нижнего века прикрепляется к нижнему краю тарзальной пластинки, и это анатомическое соотношение следует сохранить для стабильности положения края века. Случайное создание складок перегородки в верхнем или нижнем веке приведет к ретракции, ограничению века и лагофтальму. Поэтому при реконструкции век необходимо избегать ушивания или натяжения этой структуры.

ДЕФЕКТЫ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ГЛАЗА
Начальный этап реконструкции у пациентов с анофтальмом начинается во время энуклеации и установки имплантата в конус впадины. Признаками плохого возмещения и распределения объема в глазной впадине служат энофтальм и деформация верхней складки. Адекватное возмещение объема имплантатом, установленным в заднее пространство глазной впадины, в большинстве случаев, исключает энофтальм и деформацию верхней складки. Факторами, ограничивающими оптимальное возмещение объема, являются асимметрия костей глазницы и сокращение впадины.

Выравнивание дефицита объема после энуклеации и установки имплантата в конус впадины обеспечивается протезом, который подбирается индивидуально после заживления глазной впадины, примерно через 4-6 недель. Тщательная хирургическая техника при энуклеации создает основу для успешного подбора протеза специалистом.

Энофтальм и деформация верхней складки часто бывают у пациентов с анофтальмом и могут быть исправлены путем удаления имплантата из конуса впадины и замены его на имплантат большего размера либо введения имплантата под надкостницу дна глазницы. Первый способ очень труден, если первичный имплантат пористый и пророс соединительной тканью с сосудами. При удалении пористого имплантата возможно повреждение экстраокулярной мускулатуры и ее иннервации. Поднадкостничные имплантаты для увеличения объема должны устанавливаться достаточно далеко кзади, чтобы они эффективно возмещали недостаток ткани и в то же время не вызывали укорочения нижнего свода. Передний край имплантата должен находиться за краем глазницы.

Другой пациент подвергся установке поднадкостничного имплантата через трансконъюнктивальный доступ. Следует избегать операций по введению материала в верхнее веко для заполнения верхней складки, так как существует риск ограничения подвижности поднимающей мышцы и нарушения функции века. Более консервативный подход состоит в улучшении симметричности области верхней складки путем блефаропластики с противоположной стороны.

Для нормального удержания протеза и полного закрытия век над ним должна присутствовать поверхность адекватной площади и хороший тонус век. Отсутствие адекватной площади поверхности глазной впадины обычно проявляется Рубцовым энтропионом, ранним признаком сокращения глазной впадины. Тяжелое сокращение препятствует удержанию протеза в передней части впадины. Дополнительная поверхность обеспечивается трансплантацией слизистой оболочки из губы, щеки или твердого неба.

Может потребоваться реконструкция одного или обоих сводов. В некоторых случаях объем и поверхность обеспечивает трансплантация кожного жира, хотя регулирование возмещения объема и подвижности не так точно, как при других методах объемной реконструкции. В качестве замещающего материала для глазной впадины не должен использоваться ороговевающий эпителий, потому что секреция кожных желез создает неприятно пахнущее отделяемое. Оптимальная подвижность может обеспечиваться пористыми имплантатами, которые могут быть объединены с протезом. Пациентам, чьим приоритетом является подвижность глазного протеза, могут быть предложены пористые полиэтиленовые и гидроксиапатитные имплантаты.

Сложной проблемой, связанной с пористыми имплантатами, является их обнажение вследствие смещения кпереди, инфицирования или недостатка кровоснабжаемой ткани по передней поверхности имплантата. Достоинствами этих имплантатов можно признать меньший риск их смещения и выталкивания, а также возможность объединения имплантата и протеза с помощью штифта. У пациентов без глаза может развиться энтропион, эктропион, птоз и ретракция век.

Эти проблемы обычно исправляются таким же образом, что и у пациентов с сохраненными глазами, за исключением коррекции птоза. Следует избегать коррекция птоза через конъюнктивальный доступ вследствие риска утраты площади поверхности и провоцирования сокращения глазной впадины. Нужно использовать передний доступ к леватору; если поднимающая функция отсутствует, то можно использовать петлю из лобной мышцы. Косметическая оптика дает неинвазивную возможность скрытия признаков анофтальма. Плюсовые линзы увеличивают, а минусовые — уменьшают изображение протеза. Плюсовые цилиндрические линзы увеличивают изображение в направлении 90° от оси линзы. Оттеночное напыление в верхней части линзы скрывает деформацию верхней складки.

Очень важно, чтобы все пациенты с анофтальмом носили защитные очки на протяжении всего периода бодрствования, чтобы не допустить повреждения единственного уцелевшего глаза. Безглазые пациенты должны внимательно осматриваться офтальмологом не реже одного раза в год. Оптимальные протезы изготовляются с использованием методики модифицированных слепков. С помощью специального лотка делается альгинатный слепок глазной впадины пациента. Протез создается из полиметилметакрилата в форме, полученной из альгинатного слепка. Диск радужки, нарисованный протезистом индивидуально, чтобы соответствовать нормальному глазу, заливается в пластик. По необходимости протез изменяется, чтобы выровнять положение век и возместить объем. Для сохранения здорового состояния тканей глазной впадины важен уход в виде очистки и полировки через 6- или 12-месячные интервалы.

Пациент может оставить протез на месте в течение месяцев, пока не нарастет слизистая оболочка, после чего может потребоваться более частое удаление и периодическая очистка. Многие пациенты страдают гигантским сосочковым конъюнктивитом, связанным с ношением протеза. Лечение глазным раствором с ингибитором тучных клеток и глазной мазью со стероидом обычно устраняет симптомы хронических выделений и раздражения. Для комфорта часто требуется постоянное применение глазных смазывающих капель и мази.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.