Пластика губ

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ПЛАСТИКИ ГУБ
Пластика больших дефектов верхней и нижней губ продолжает оставаться огромной проблемой. Первое письменное описание реконструкции губы было дано Susruta в 1000 году до н. э., но реконструкции лица, губ и носа лобным лоскутом проводились в древней Индии еще за 3000 лет до н. э. Sabatini первым описал реконструкцию губ с помощью перекрестного лоскута в 1837 г., но дальнейшая модификация этой техники Abbe и Estlander привела к тому, что этот метод реконструкции стал приписываться им. Позднее Bernard и Burow описали метод реконструкции губы при тотальных и субтотальных дефектах, использовавший билатеральные полнослойные щечные лоскуты, перемещаемые к средней линии для создания новой губы. Для сглаживания складок, образовывавшихся вследствие избытка ткани в бороздах крыльев носа, оттуда иссекались полнослойные треугольники.

В 20-х годах прошлого века Gillies описал классический веерный лоскут с полнослойной ножкой, который позволял перераспределять оставшуюся ткань губы при реконструкции, и подчеркнул важность использования сходных тканей.


Эта концепция в 1974 г. была модифицирована Karapandzic, который делал разрезы через кожу и слизистую оболочку на расстояние, равное глубине дефекта, но, прежде всего, подчеркивал важность сохранения подлежащей мускулатуры и сосудисто- нервных структур. Сделанные Burget и Menick более современные усовершенствования реконструкции больших дефектов губ основаны на принципе субъединиц в приложении к верхней губе для достижения оптимальных эстетических результатов. Оценка пациентов, нуждающихся в реконструкции губ, требует четкого понимания анатомии, эстетики и функции губ. В этой статье будет подчеркнут систематический подход, основывающийся на размере и расположении ожидаемого или существующего дефекта губы у данного пациента.

АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Основной задачей реконструктивных усилий является достижение эстетического результата, приближающегося к нормальному виду губы. При восстановлении больших дефектов губ нужно помнить о функциональности, включающей состоятельность рта, артикуляцию, речь и роль губ в жевании. Анатомически губы располагаются в вертикальном промежутке от субназале до подбородка и в горизонтальном промежутке от одной спайки рта до другой.


Как верхняя, так и нижняя губа состоит из красной и белой частей, разделенных краем красной каймы (вермильон).

Верхняя губа — это изогнутая М-образная структура с наивысшими точками красной каймы, расположенными на краях подносового желобка. Края подносового желобка идут с двух сторон от наивысшей точки красной каймы до основания колумеллы; между этими линиями находится центральная выемка верхней губы. Сложность поверхностной топографии, ее линий и теней, дает две медиальные и латеральные субъединицы верхней губы, впервые описанные Ulloa-Gonzales и затем подчеркнутые Burget и Menick. Результат реконструкции верхней губы, когда хирургический дефект просто заполняется без учета принципа субъединиц, со стороны воспринимается как заплатка. С эстетической точки зрения, чтобы губа выглядела нормально, глаз стороннего наблюдателя должен признавать ее таковой.

Восприятие нормального более точно описывается как отсутствие ненормального, так как «мысленный взгляд» наблюдателя игнорирует дефект, который бы он увидел, и фокусируется на отсутствии отклонения. При реконструкции губы необходимо пытаться восстановить соответствующую высоту, выступание и взаимоотношение белого и красного компонентов.


Так как местные и отдаленные ткани имеют различный цвет, наилучший результат обычно дает использование местных лоскутов. Нижняя губа анатомически гораздо менее сложна и более благоприятна с точки зрения реконструкции. Однако для достижения оптимальных эстетических результатов применяются те же общие принципы. Функционально губы работают как сфинктер, способствующий голосообразованию, жеванию и речи.

Анатомические структуры, имеющие важное значение для функции губ и орального сфинктера, включают околоротовую мускулатуру лица, сосудисто-нервные образования и мышечный модиолус — все они расположены между поверхностями слизистой оболочки и кожи губ. Мышечный модиолус представляет собой фиброзную структуру, расположенную на ротовых спайках с обеих сторон в местах внедрения мускулатуры орального сфинктера, как показано на рис. 51.2. Наиболее успешная функциональная реконструкция учитывает не только целостность мышечного сфинктера рта, но и важность ориентации, положения и функции мышечного модиолуса в этом сфинктере.

МЕТОДИКИ ПЛАСТИКИ ГУБ
Хотя травматические дефекты более свойственны военному времени, обычно дефекты, представляющие проблему для пластического хирурга, являются результатами онкологических операций.


Плоскоклеточные карциномы — наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли красной каймы губ (95%). Они чаще встречаются на нижней губе чем на верхней (90% против 10%), что, возможно, связано с более прямой инсоляцией нижней губы. Однако, по опыту автора, большинство плоскоклеточных карцином верхней губы исходит из их кожной части.

Реконструктивные операции можно классифицировать, как:
I. Малые реконструкции:
1. Дефекты красной каймы.
2. Маленькие полнослойные дефекты (менее 30% горизонтальной протяженности губы):
1) нижней губы;
2) верхней губы.
3. Сочетание упомянутых дефектов

I. Большие реконструкции:
1. Дефекты среднего размера (30-60% горизонтальной протяженности губы):
1) нижней губы;
2) верхней губы.

III. Субтотальные/тотальные реконструкции:
1. Большие дефекты (более 60% горизонтальной протяженности губы):
1) нижней губы;
2) верхней губы.

Малые реконструкции Вермильонэктомия
Вермильонэктомия (удаление красной каймы) показана пациентам с хроническим актиническим хейлитом или микроинвазивной плоскоклеточной карциномой. Актинический хейлит наблюдается почти исключительно на нижней губе и может продолжаться несколько месяцев или лет до трансформации в плоскоклеточную карциному. Положительный диагноз рассматривается как показание к хирургическому лечению в связи с отдаленным риском развития инвазивной карциномы.

У послушных пациентов, когда не возникает беспокойства относительно соответствующего долговременного наблюдения, автор рекомендует процедуру абляции углекислотным лазером. Выполняется местная инфильтрационная анестезия, и производится лазерная шлифовка с теми же параметрами, что и для обработки кожи век. Делается два или три прохода и рекомендуется соответствующее длительное наблюдение. По опыту автора с послушными пациентами, этот подход очень успешен и косметически более приемлем, чем традиционная вермильонэктомия и процедура перемещения губы.

Техника
Вермильонэктомия является проверенной временем традиционной операцией по поводу актинического хейлита или рака in situ, особенно у пациентов, которых можно долговременно наблюдать. Для обозначения края красной каймы от одной спайки рта до другой используется хирургический маркер. Планируется веретенообразное иссечение; задний разрез располагается параллельно переднему разрезу по краю красной каймы. Губа инфильтрируется нужным количеством лидокаина с адреналином 1:100000. Делаются разрезы, и красная кайма губ иссекается в подслизистой плоскости. Подслизистая диссекция выполняется от заднего разреза по направлению к щечно-десневой борозде на расстояние, приблизительно равное двум ширинам веретенообразного иссечения сзади кпереди. Задняя часть красной каймы губ выдвигается при тщательном ушивании, выполняемом хромированным кетгутом 5-0. Для облегчения выдвижения могут потребоваться два разреза назад от спайки рта к борозде. Важно, чтобы край красной каймы был восстановлен без натяжения по линии разреза.

Клиновидное иссечение и первичное восстановление
Клиновидное или полнослойное иссечение показано при инвазивной плоскоклеточной карциноме нижней губы. Полнослойное клиновидное иссечение и восстановление можно применять при хирургических дефектах размером до одной трети горизонтальной длины губы. Длина нижней губы обычно составляет 7-7,5 см, то есть хирургический дефект может быть примерно 2,5 см. Однако в отношении пациентов с дефектами, имеющими предельный размер для первичного восстановления, необходимо соблюдать осторожность. У пациентов со сниженной эластичностью тканей или у тех, у которых восстановление приведет к значительному и заметному несоответствию верхней и нижней губ, можно рекомендовать реконструкцию перекрестным губным лоскутом.

Техника пластики губ
Для планирования реконструкции используется хирургический маркер. Обычно рекомендуется, чтобы край красной каймы маркировался у линии резекции, так как местный анестетик, отек и бледность вследствие действия адреналина часто затрудняют точное восстановление края. Линии резекции сквозь красную часть губы должны быть перпендикулярны длинной оси красной части и сходиться по направлению к белой части губы. При больших клиновидных иссечениях рекомендуется включать в нижнюю часть разреза М-пластику, так как это предотвращает пересечение разрезом соединения губы и подбородка и помогает придать неправильную форму более длинному разрезу. Восстановление начинается путем наложения шва из нерасса- сывающейся монофиламентной нити 6-0 на край красной каймы (Prolene, нейлон). Затем нужно наложить два или три узловых шва длительно рассасывающимися моно- филаментными полигликолевыми нитями (4-0 PDS, макрон) на круговую мышцу рта. Для слизистой внут- риротовой части оболочки губы применяется хромированный кетгут 4-0; для восстановления видимой части красной губы автор предпочитает хромированный кетгут 5-0. Кожа ушивается нерассасывающейся монофиламентной нитью (Prolene, нейлон).

Комбинированные дефекты
Иногда у пациентов бывают обособленные образования на нижней губе, подлежащие иссечению с полнослойным восстановлением. Однако при осмотре оставшейся красной части губы обнаруживаются клинические проявления тяжелого актинического хейлита, создающего высокий риск развития карциномы губы. Таким пациентам необходимо делать полнослойное иссечение и восстановление в сочетании с вермильонэктомией и перемещением оставшейся красной части губы.

Большие реконструкции Дефекты среднего размера (перекрестный губной лоскут)
Хирургические дефекты, захватывающие от 30 до 60% горизонтальной протяженности губы, лучше всего восстанавливать многоэтапным перекрестным губным лоскутом, как это было впервые описано Sabatini, а затем дополнено Abbe и Estlander. В общем, это соответствует хирургическому дефекту от 2,5 до 4,5 см. Достоинство реконструкции перекрестным лоскутом состоит в восстановлении относительно большого полнослойного дефекта губы тканью сходной текстуры, состава, толщины и мышечной активности. Электромиографические исследования через год после реконструкции подтвердили способность пересаженной круговой мышцы рта реиннервироваться и вновь становиться подвижным сегментом. К тому же перекрестная реконструкция губы успешно перераспределяет остающееся несоответствие верхней и нижней губы на недостаточную губу с минимальным воздействием на мышечный модиолус с точки зрения ориентации оставшейся мускулатуры ротового сфинктера. Так как анатомия верхней губы сложнее, чем таковая нижней губы, основное внимание при реконструкции перекрестным лоскутом уделяется влиянию последней на анатомию верхней губы.

Нижняя губа
Пластика 30-60% дефектов нижней губы перекрестным губным лоскутом довольно прямолинейна; основное внимание уделяется тому, как взятие донорского лоскута из верхней губы повлияет на нее с эстетической точки зрения. Техника. После выполнения клиновидной резекции нижней губы из верхней создается треугольный полнослойный лоскут. Традиционно, перекрестный лоскут создается шириной в половину или в две трети гори- зонтальной протяженности хирургического дефекта губы. Полнослойный разрез заводится за край красной каймы примерно на 2 3 мм, и тщательная диссекция сквозь круговую мышцу позволяет сохранить артерию губы. Burget подчеркивает важность кровоснабжения, обеспечиваемого слизистой оболочкой вермильона и отмечает важность сохранения приблизительно 5 мм слизистой оболочки в дополнение к артерии губы, которая включается в ножку. Отделение и вшивание лоскута должно производиться через 14-21 день, и не следует предпринимать попытки тренировать лоскут с помощью турникета, как предлагается некоторыми авторами. У проблемного пациента с большим дефектом (60-70% длины нижней губы) для заполнения дефекта можно применить двухсторонние перекрестные лоскуты. Этот подход позволяет не только располагать линии разрезов на границах эстетических субъединиц верхней губы, но также распределяет дефицит между латеральными субъединицами верхней губы, а не забирает всю ткань с одной стороны, делая асимметрию заметной.

Верхняя губа
Дефекты верхней губы создают большие трудности для оптимальной реконструкции из-за поверхностной топографии, сложности анатомии и возможности деформации субъединиц верхней губы, увеличивающих вероятность получения заметной асимметрии. Техника. При дефектах, приведших к утрате более 50% субъединицы, реконструктивный хирург должен иссечь оставшуюся нормальную ткань и заменить всю субъединицу тканью нижней губы. На верхней губе намечается шаблон нормальной контрлатеральной субъединицы; для создания, перемещения и отсечения перекрестного губного лоскута используется сходная техника. Противоположная нормальная губа используется для создания шаблона потому, что наличие местного анестетика, опухоли и отека приведет к уменьшению точности шаблона, если он будет выкраиваться по заинтересованной губе и субъединице.

Субтотальные/тотальные реконструкции
Хирургические дефекты, занимающие более 70-80% протяженности губы, продолжают составлять огромную проблему. В 20-е годы прошлого века Gillies впервые описал классический веерный лоскут на полнослойной ножке, который позволял производить перераспределение оставшейся губы. Karapandzic затем модифицировал этот подход, проводя разрез через кожу и слизистую оболочку и сохраняя подлежащую мускулатуру. Обе методики важны с исторической точки зрения и имеют эстетические и функциональные недостатки в отношении оптимального результата, что обсуждалось выше. В более современном сообщении, Kroll описал сходную поэтапную процедуру, использующую веерный лоскут Karapandzic в модификации Bernard и Burow, с последующим применением перекрестного губного лоскута в создавшейся хирургической ситуации. В принципе, это соответствует той же цели реконструкции утраченной губы сходной тканью. Этот подход обращается к проблеме несоответствия между реконструированной и оставшейся губой путем перераспределения ткани губы в нужной области. Williams и соавт. дополнительно описали одновременное использование перемещаемого щечного лоскута по Bernard-Burow и перекрестного губного лоскута при тотальных дефектах верхней или нижней губы. Мы считаем, что модифицированный щечный лоскут имеет несколько преимуществ перед последовательной реконструкцией, описанной Kroll. Расширенные внутриротовые разрезы позволяют значительно перемещать щеку в хирургический дефект, сохраняя сосудисто- нервные структуры оставшейся части губы. Далее, операция имеет теоретическое преимущество меньшей послеоперационной микростомии, так как она привлекает в околоротовую область новую ткань, а не использует перераспределение или разделение остатка губы.

Большие дефекты Субтотальные/тотальные дефекты нижней губы
Техника. Тотальные нижние дефекты представляют собой полнослойные дефекты, распространяющиеся от одной до другой спайки рта или выходящие за спайку на щеку. На первом этапе реконструкции латеральная часть губы восстанавливается с помощью модификации лоскута Bernard-Burow. В щечно-десневой борозде делаются разрезы слизистой оболочки позади хирургического дефекта до угла нижней челюсти. Затем делается горизонтально ориентированный параллельный разрез слизистой оболочки от спайки рта кзади, так чтобы он находился примерно в 1 см от отверстия протока Stenson.

В передней части этого разреза создается лоскут слизистой оболочке на нижнем основании, который будет использован для создания боковой спайки рта в красной части губы. Наконец, из наиболее латеральной части иссекается полнослойный кожный треугольник Burow, что позволяет перемещать лоскут. Эти хирургические манипуляции позволяют мобилизовать часть щеки, требуемую для реконструкции нижней губы. В это время по средней линии создается перекрестный лоскут, который перемещается в центральную часть большого центрального дефекта. Теперь между перемещаемой латерально нижней губой и перемещаемым центрально перекрестным лоскутом выполняется полное закрытие дефекта в три слоя. Новая спайка рта создается путем ротации и вставки слизистого лоскута. Через 2 недели выполняется отсроченное пересечение перекрестного губного лоскута.

СубтоталъныеIтотальные дефекты верхней губы
Техника. При дефектах верхней губы сходным образом используется модифицированный перемещаемый щечный лоскут Bernard-Burow. Помимо этого, может потребоваться иссечение участка кожи в форме полумесяца у крыльев носа с двух сторон. Когда применяются перемещаемые щечные лоскуты с двух сторон, линия швов должна размещаться там, где глаз ожидает увидеть тень, что создает приемлемый внешний вид. В отличие от реконструкции нижней губы, здесь более важно учитывать принцип субъединиц, который описывался ранее.


Оцените статью: (12 голосов)
4 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.