Пластика носа

За прошедшее десятилетие пластика носа достигла высокого уровня совершенства и значительных эстетических результатов. Это произошло вследствие придания большого значения необходимости замещения хирургически удаленной ткани сходной тканью. Кожа заменяется кожей, максимально возможно подходящей по цвету и текстуре. Замещаются хрящ и кость, а слизистая оболочка используется для восстановления утраченной выстилки полости носа. Была разработана концепция эстетических единиц носа с акцентом на реконструкции всей единицы, если утрачена большая ее часть.

Еще одна важная концепция, приведшая к улучшению результатов восстановительной хирургии, состоит в размещении разрезов для местных лоскутов вдоль границ эстетических областей или единиц, чтобы максимально камуфлировать рубцы. По возможности, местные лоскуты размечаются так, чтобы не заходить за границы эстетических областей, особенно если эта граница вогнутая. Примером такой границы служит крылолицевая борозда, которая является вогнутой границей между тремя эстетическими регионами лица, носом, щекой и верхней губой.

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА
Лицо можно разделить на топографические области, каждая из которых имеет присущие только ей индивидуальные характеристики цвета, текстуры и контуров кожи, а также роста волос.


Каждая из них имеет индивидуальную форму, созданную подлежащим лицевым скелетом. Нос является одной из эстетических областей лица, который можно подразделить на несколько эстетических единиц. Каждая единица может быть пропорционально избыточно или недостаточно развита по сравнению с другими носами, но общая конфигурация всех носов постоянна. Нос имеет девять эстетических единиц, определяемых характерными выпуклыми или вогнутыми поверхностями, а именно: дольку, спинку, парные боковые стенки, парные крылья, парные мягкотканные фасетки и колумеллу. Форма дольки определяется, в общем, размером, контуром хрящей крыльев и, в особенности, их сводами. Долька покрыта относительно толстой сальной кожей. Каждый свод образует точку, отражающую свет.

Выше дольки находится плавное углубление, отделяющее дольку от спинки. Кожа спинки менее толста и сальна, чем таковая дольки, становясь все тоньше по мере восхождения к риниону и вновь утолщаясь по направлению к глабелле. Носовые кости вместе с верхними боковыми хрящами и хрящевой частью перегородки обеспечивают скелетную поддержку спинки.


Латеральные края спинки определяются латеральными отрогами верхних боковых хрящей и соединением носовых костей с лобным отростком верхнечелюстной кости. Эти структуры отделяют спинку от боковых стенок и создают линию отраженного света и теней, отграничивающую боковые стенки от спинки.

Боковые стенки носа наиболее часто представлены сочетанием выпуклых и вогнутых элементов, распространяющихся в стороны от спинки до соединения носа и щеки. Структурно, боковые стенки поддерживаются латеральными отделами носовых костей и верхних боковых хрящей, а также медиальной частью лобного отростка верхней челюсти. Кожа боковых стенок тонка и содержит меньше сальных желез, чем кожа спинки и дольки. Кожа этой единицы отделяется от крыла бороздой крыла носа, являющейся самой глубокой контурной линией носа. Эта борозда продолжается латерально в крылолицевую борозду, вместе с которой оконтуривает крыло, отделяя его от дольки, боковой стенки и щеки.

Сама единица крыла — это плавная выпуклость, отражающая одно пятно света и покрытая толстой жирной кожей, сходной по текстуре и порозности с таковой дольки.


Структурная поддержка крыла обеспечивается плотной фиброзно-жировой тканью, не содержащей хряща. Мягкотканная фасетка участвует в образовании части края ноздри и перекрывает вырезку между промежуточной и латеральной ножками каждого нижнего бокового хряща. Она покрыта тонкой, нежирной кожей и в качестве структурной поддержки обладает лишь небольшим количеством волокнистой соединительной ткани. Фасетка может выделяться в единицу тенью дольки. Колумелла, как долька и спинка, представляет собой непарную эстетическую единицу, распространяющуюся от каудальной части дольки к верхней губе. Она покрыта наиболее тонкой кожей и поддерживается медиальными ножками. Выстилка каждой из девяти эстетических единиц носа также характерна. Тонкая кожа без волос выстилает дольку, тогда как мягкие треугольники и крылья выстланы изнутри более толстой кожей, каудальные отделы которой имеют волосы.

Колумелла подпирается выстланной кожей перепончатой частью носовой перегородки. У грушевидного отверстия кожная выстилка переходит в слизистую, которая покрывает изнутри спинку и боковые стенки носа.


Menick подчеркивал, что целью восстановительной хирургии носа является не только заполнение дефекта. В зависимости от распространенности дефекта, для восстановления каждой единицы необходимо видоизменить размеры, форму и глубину каждой раны. Если утрачена большая часть поверхностей эстетических единиц, обычно предпочтительно восстанавливать всю единицу целиком. Это сопровождается удалением остатков кожи этой единицы и конструированием такого лоскута, чтобы он компенсировал утраченную кожу. Такой подход позволяет располагать рубцы на соединении между единицами, где они будут находиться в углублениях или вдоль теней, максимально скрываясь в них. Расположение рубцов на границах позволяет им смешиваться с естественными контурами носа и не привлекать внимания. Достоинством восстановления поверхности всей единицы служит также феномен легкого ≪затягивания силка≫, который создает некоторую выпуклость, симулируя нормальную поверхность дольки, спинки и крыла.

Однако более важным, чем восстановление поверхности всей единицы носа, является создание нужных контуров лоскутов, так чтобы они точно копировали нормальную топографию единицы.


Поверхность и характер каждой единицы должны быть заменены таким образом, чтобы, по возможности, добиться точного копирования. Для планирования покрывающих лоскутов должны использоваться контралатеральные единицы, потому что свежая рана всегда увеличена за счет растягивания краев. Если контралатеральная сторона утрачена или единица не имеет подходящей пары, то применяется шаблон, воссоздающий идеальный размер единицы для данного конкретного больного. Так как нос — трехмерная структура, каждая единица должна копировать нормальный контур. Это делается путем постепенного воссоздания структурной поддержки на каждом этапе реконструкции. Чтобы предотвратить спадение или деформацию в процессе заживления, воссозданные скелетные элементы должны фиксироваться к стабильному основанию, такому как оставшиеся хрящи носа или верхнечелюстная кость.

Воссозданные структуры скелета должны заполнять весь дефект. Это делается до заживления раны для предотвращения деформации вследствие рубцовой контрактуры при заживлении. Применение принципа эстетических единиц обеспечивает логический познавательный подход к реконструкции носа. Утраченную ткань необходимо заменить сходной тканью в количестве и качестве, точно копирующем структуру, поверхность и контур отсутствующей единицы.

ВЫСТИЛАЮЩИЕ ЛОСКУТЫ
Burget и Menick изучили сосудистую систему слизистой оболочки носовой перегородки и обнаружили, что весь ипсилатеральный перегородочный мукоперихондрий можно переместить с узкой ножкой, содержащей перегородочную ветвь артерии верхней губы.

Также весь контралатеральный мукоперихондрий на передней и задней решетчатой артериях можно повернуть латерально, как шарнирный лоскут на дорзальном основании, чтобы воссоздать выстилку боковой стенки носа. Burget и Menick также показали, что если в ножку включены правая и левая перегородочные ветви, то можно вывернуть всю перегородку из носовых ходов, как сложный лоскут, содержащий сэндвич из хряща между двумя слизисто-перихондриальными листками.

Такие лоскуты, либо сложные, либо простые слизисто-перихонд- риальные шарнирные лоскуты, можно выкраивать от дна носа и не доходя 1 см до уровня соединения между верхним боковым хрящом и перегородкой. Лоскуты могут распространяться назад достаточно далеко за костно-хрящевое соединение перегородки, образуя фрагменты слизистой шириной до 3 см и длиной до 5 см. Burget и Menick пропагандировали рассечение мукоперихондрия назад в области переднего перегородочного угла для облегчения перемещения лоскута. Я предпочитаю оставлять лоскут свисающим по всей длине каудальной перегородки, чтобы сохранить более широкую ножку и улучшить кровоснабжение лоскута.

Эти авторы также описали лоскут с двумя ножками из кожи и слизистой преддверия, имеющий медиальное основание на перегородке, а латеральное — а дне преддверия носа. Такой лоскут отделяется от внутренней поверхности латеральной ножки и мобилизуется вниз для выстилки дефектов крыльев. Все эти выстилающие лоскуты имеют хорошее кровоснабжение, тонки и эластичны, обеспечивая__ естественный физиологический материал для внутренней поверхности носовых ходов. Они не нарушают наружную конфигурацию носа и не препятствуют носовому дыханию. Важно, что эти хорошо кровоснабжаемые выстилающие лоскуты позволяют первично вводить хрящевые трансплантаты для создания каркаса, который, если он правильно выкроен, предотвращает деформацию носа вследствие рубцовой контрактуры.

КАРКАС НОСА
Спинка носа поддерживается носовыми костями и хрящевой перегородкой; боковые стенки носа — лобным отростком верхнечелюстной кости и верхними боковыми хрящами; долька — промежуточными и боковыми ножками хрящей крыльев; колумелла — медиальными ножками; и, наконец, крылья и мягкотканные фасетки — плотной фиброзно-жировой тканью. В случае утраты, каркас каждой эстетической единицы должен быть восстановлен полностью. Для восстановления утраченного каркаса спинки, дольки и боковых стенок можно применить хрящевые трансплантаты. Помимо этого, при разрушении соединительнотканного каркаса края ноздри необходимо разместить вдоль этого края полоску хряща вдоль.

Реконструкция крыльев обычно означает установку хрящевой полоски, перекрывающей расстояние от соединения крыльев со щекой до области мягкотканных фасеток, даже если эти области в норме не содержат хряща. Это требуется для поддержки края ноздри и предотвращения его миграции вверх при заживлении раны. Функция каркаса состоит в создании контура и поддержании проходимости дыхательных путей. Каркасные__ трансплантаты должны устанавливаться во время начальной реконструкции и должны состоять из элементов, максимально близко дублирующих точный размер, форму и контур утраченного каркаса.

Покрытый тонким, адаптирующимся кожным лоскутом, контур каркаса проявляется четко и воссоздает естественно выглядящую утраченную часть. Каркасные трансплантаты фиксируют на месте мягкие ткани, используемые при восстановлении носа, в силу создания скелетной поддержки, как для внутренней выстилки, так и для внешнего покрова. Для восстановления каркаса носа хирург может использовать трансплантаты из костной и хрящевой ткани. Каркас спинки носа можно заменить костью или хрящом.

Для восстановления расположенных более цефалически скелетных дефектов предпочтительным материалом является трансплантат из черепной кости, который фиксируется к лобной кости небольшими пластинками. Ограниченные каудальные дефекты скелета спинки лучше всего восстанавливать перегородочным или ушным хрящом, если это возможно. Каркас спинки предотвращает цефалическое сокращение и последующее укорочение носа. Он обеспечивает форму и выступание переносицы. Каркас боковой стенки можно заменить перегородочной костью, хрящом или черепной костью, которой придается трапециевидная форма, после чего трансплантат фиксируется к спинке и верхней челюсти. Он поддерживает средний свод и предотвращает спадение.

Он также служит фундаментом для прикрепления нижнего каркаса носа, а именно хрящей крыльев или их заменителей. Форма дольки задается хрящами крыльев, а предпочтительной заменой этого каркаса являются транспланта- ты из хряща ушной раковины. По случаю, перевернутый раструб контралатерального хряща ушной раковины часто очень близко воспроизводит форму хрящевого свода (промежуточная ножка), а полость хряща раковины по форме похожа на боковую ножку. Для замены всего нижнего бокового хряща можно вырезать и изогнуть ушные трансплантаты шириной 5-8 мм.

Эти трансплантаты можно, по необходимости, устанавливать с одной или с двух сторон и фиксировать к любым остаточным культям медиальных и латеральных ножек. Они поддерживают свод и воссоздают контур дольки носа. Дополнительное выступание и придание формы кончику носа можно сделать с помощью трансплантатов типа Peck из перегородочного хряща, фиксируемых поверх реконструированных хрящей крыльев, или путем формирования из перегородочного хряща трансплантатов для кончика в форме щитка, устанавливаемых каудальнее ушных хрящей.

Структурную поддержку колумеллы можно обеспечить хрящевыми трансплантатами из ушного хряща, описанными для дольки, но устанавливаемыми таким образом, чтобы заполнить промежуток в медиальных ножках или все пространство до носовой ости, если медиальная ножка отсутствует. Для этой цели также эффективны трансплантаты из перегородочного хряща, но их необходимо утончить, надсечь и изогнуть так, чтобы сдублировать расходящийся угол, естественно возникающий на соединении медиальной и промежуточной ножек.

Планка из перегородочного хряща или хряща ушной раковины шириной 5 мм может использоваться как каркас для крыла носа и мягкотканной фасетки. Естественная кривизна хряща раковины делает этот материал более предпочтительным, чем перегородочный хрящ. Если, помимо крыла, утрачена вся латеральная ножка или ее часть, то хрящевой трансплантат из ушной раковины можно сделать более широким (0,75-1 см), чтобы попутно заменить латеральную ножку и создать поддержку для крыла.

Трансплантат следует расположить вдоль предполагаемого края утраченной ноздри, от основания крыла до вершины ноздри. Он вводится в глубокий тканевой карман в крылолицевой борозде и медиально прикрепляется к каркасу свода. Тканевой карман стабилизирует трансплантат латерально. Чтобы воспроизвести выпуклый контур крыла, трансплантаты необходимо утончить, надсечь и изогнуть так же, как и те, которые применяются для замены утраченных хрящей крыльев.

Если дефект носа распространяется до мягкотканной фасетки, планка должна идти под расходящиеся углы промежуточной и латеральной ножек, чтобы перекрыть любой имеющийся промежуток. Планка фиксирует восстановленный край крыла на месте, предотвращая миграцию края вверх и образование выемки. Вкратце, хирург должен определить, какая часть каркаса носа утрачена, и полностью заменить ее.

Каждый элемент реконструкции должен быть тщательно подогнан, истончен, надсечен, изогнут и фиксирован с вниманием к выступанию, контуру носа, положению и симметричности краев крыльев, так чтобы он точно повторял контралатеральный элемент или его идеальный образ, если оба компонента каркаса утрачены. Чем лучше хирург сможет добиться этой цели, тем лучше будут эстетические и функциональные результаты.

ПОКРЫВАЮЩИЕ ЛОСКУТЫ
Небольшие дефекты кожи носа (2 см или меньше) иногда можно восстановить с помощью местных лоскутов, забранных с оставшейся кожи носа, если имеется ее значительный избыток. Из местных лоскутов наибольшего внимания заслуживает двудольный лоскут в модификации Zitelli.

Двудольный лоскут был изначально разработан для восстановления дефектов кончика носа. Каждая доля и дефект разворачивались на 90° до полной перестановки по дуге 180°. Хотя это привлекало ткань для восстановления на некотором расстоянии от дефекта, это также делало максимальной стоячую кожную деформацию и вероятность развития деформации в виде крышки или апельсиновой корки в области первичного и вторичного лоскутов.

Zitelli подчеркивал, что нужно соблюдать острые углы (45°) между долями, так чтобы общая дуга перемещения ткани не была больше 90-100°. Это уменьшает стоячую кожную деформацию и эффект апельсиновой корки. Двудольные лоскуты представляют собой двойные перестановочные лоскуты, которые переносят натяжение от ушивания раны из первоначального дефекта через дугу 90° в области донорских мест. Основным недостатком этого лоскута является избыточная протяженность линейного рубца, который не укладывается в топографические границы носа.

Двудольный лоскут является наиболее часто используемым местным лоскутом, забираемым в пределах самого носа. Его применение лучше ограничивать восстановлением кожных дефектов в нижней трети носа. Он плохо подходит для цефалических дефектов спинки, так как донорское место для вторичного лоскута должно лежать в области медиального угла глазной щели, где кожа малоподвижна и закрытие раны трудновыполнимо. По плану Zitelli, в качестве первичной доли лоскута используется прилежащая к дефекту кожа, благодаря чему она прекрасно подходит по цвету и текстуре.

Эта доля делается почти такого же размера, как дефект, так что при ушивании в реципиентной зоне создается небольшое натяжение. Вторая доля забирается из подвижной кожи верхней части спинки и боковых стенок. Донорское место от вторичной доли ушивается первично. Основание двудольного лоскута обычно располагается латерально; для улучшения кровоснабжения в лоскут включается поперечная мышца носа. Идеальным для закрытия двудольным лоскутом является маленький (менее 1,5 см) дефект, расположенный на дольке или на боковой стенке носа, не менее чем в 5 мм от края ноздри. Основание лоскута предпочтительно располагать латерально и делать таким, чтобы стоячая кожная деформация или конус, образующийся в результате поворота лоскута, отсекался разрезом, идущим параллельно складке крыла носа или в ней самой.

При выкраивании лоскута с латеральным основанием, основание конуса образуется на латеральном краю дефекта, а его вершина направлена латерально. Основание конуса приблизительно равно половине или двум третям диаметра дефекта. Вершина конусообразного иссечения служит точкой поворота лоскута. Каждая донорская доля выкраивается двум дугам, одна из которых проведена через центр дефекта, а другая — через периферический край дефекта. Линейная ось каждой доли располагается под углом 45° к другой, а ось первичной доли идет под углом 45° к оси дефекта. Лоскут отделяется тотчас над перихондрием и периостом подлежащего каркаса носа.

Если толщина первичной доли больше, чем покрова реципиентной области, дистальная часть доли может потребовать утончения, даже до уровня дермы, чтобы соответствовать толщине кожи реципиентной области. После вырезки лоскута, для уменьшения натяжения при последующем ушивании раны, облегчения перемещения лоскута и минимизации деформации в виде крышки, производится широкое периферическое подсечение почти всей кожи носа. Первичная доля лоскута перемещается в дефект и фиксируется швами. Затем донорское место вторичной доли ушивается первично.

Наконец, вторичная доля перемещается и соответствующим образом обрезается, чтобы без избытка закрыть донорский дефект от первичной доли. Двудольный лоскут наиболее удобен у пациентов с тонкой кожей носа и подвижностью кожи боковых стенок носа. Хирург может определить подвижность, захватив боковую кожу носа между большим и указательным пальцами. У пациентов с толстой, сальной кожей больше риск некроза лоскута и развития деформации в виде крышки. Большинству пациентов, перенесших реконструкцию двудольным лоскутом, рекомендуется дермабразия через 6 недель после перемещения лоскута. Хотя для закрытия дефектов носа размерами 2 см или менее могут использоваться местные лоскуты, большинство поверхностных дефектов лучше всего закрывать кожей, взятой со лба или из щеки.

НОСОГУБНЫЙ ВСТАВОЧНЫЙ ЛОСКУТ
Покров крыльев лучше всего восстанавливать кожей щеки из области носогубной складки. Сальность кожи складки очень сходна с таковой крыла. Menik отмечал, что, когда носогубные лоскуты сокращаются, они округляются, воспроизводя контур нормального крыла. Количество кожи в носогубной складке ограничено, и ее использование вызывает заметную асимметрию лица. Ее нельзя легко перенести ни на дольку носа, ни на спинку. Кожу из этой складки можно переместить на крыло в качестве вставочного лоскута, ножка которого пересекает крылолицевую борозду поверху, а не сквозь.

Ножка имеет основание сверху и может состоять из кожи и подкожного жира либо только из подкожного жира. Она отделяется от щеки через 3 недели после первоначального перемещения на нос. Хотя 3 недели — это долгий срок для пациента, терпящего вызываемую лоскутом деформацию, этот интервал позволяет хирургу активно удалять жир и формовать лоскут как во время его перемещения, так и во время отделения ножки. Для восстановления поверхности крыла, его оставшаяся кожа обычно удаляется с сохранением манжетки шириной 1 мм у основания, вместо того, чтобы продлить иссечение в крылолицевую борозду. Для шаблона используется противоположное крыло, если оно имеется. Шаблон применяется для разметки лоскута, который располагается таким образом, чтобы его центр был в одной горизонтальной плоскости с латеральной спайкой губы. Медиальный край лоскута должен лежать в носогубной борозде. Лоскут планируется, как вставочный лоскут, рубец от донорского места которого будет лежать точно в носогубной борозде. Лоскут питается перфораторами от лицевой артерии, прободающими ткани тотчас выше и ниже__ большой скуловой мышцы.

Включение этих перфораторов делает лоскут осевым, с прекрасным кровоснабжением, и позволяет формировать лоскут на подкожной ножке. Создание его как островкового лоскута на подкожной ножке требует сведения основания кверху на конус, чтобы облегчить перемещение. Это также уменьшает утрату кожи в верхней части носогубной складки, где она более выражена. Стоячая кожная деформация, возникающая после закрытия донорского места, намечается дистально, так чтобы образующийся после ее иссечения рубец следовал направлению носогубной складки.

Чтобы достичь носа, лоскут поворачивается к средней линии, пересекая крылолицевую борозду. Жир из дистальной трети лоскута иссекается с оставлением 1-2 мм подкожного слоя. Донорское место закрывается первично, путем перемещения краев, с иссечением стоячей кожной деформации. Ножка разделяется 3 недели спустя, при этом прижившийся лоскут частично поднимается для дополнительного удаления подкожного жира из его более проксимальной части. Затем лоскут отсекается от кожного мостика (идущего с ним от верхней части носогубной складки со времени первоначального перемещения) и вставляется в крыло путем соединения с сохраненной манжеткой кожи крыла, прилежащей к крылолицевой борозде.

ПАРАМЕДИАЛЬНЫЙ ЛОБНЫЙ ЛОСКУТ
Baker и Alford сделали обзор ряда исследований сосудистой анатомии лба. Эти исследования подтверждают, что надблоковая артерия обеспечивает основное осевое кровоснабжение срединного лобного лоскута, который включает медиальный и парамедиальный вертикально ориентированные лоскуты. К тому же исследования показали, что в области медиального угла глазной щели существует богатая сеть анастомозов между надблоковой, надглазничной и угловой артериями. Обнаружение этой сосудистой сети и хирургическая техника забора лоскута, сохраняющая этот местный кровоток, позволяет хирургам забирать парамедиальные лобные лоскуты на ножках, более тонких, чем таковые для медиальных лобных лоскутов.

Более тонкая ножка придает лоскуту большую свободу ротации вокруг опорной точки и, в силу этого, дает большую эффективную длину лоскута. В то же время эта конструкция уменьшает деформацию донорского места в области глабеллы, возникающую после перемещения лоскута. Основывающийся на надблоковой артерии и ее анастомозах с окружающими сосудами парамедиальный лобный лоскут представляет собой осевой поворотный вставочный лоскут с обильным кровоснабжением, который можно подсаживать без задержки. Парамедиальные лобные лоскуты являются предпочтительными местными лоскутами для восстановления покрова большинства больших дефектов носа. Лоскут обычно выделяется под местным обезболиванием.

Основание ножки располагается в области глабеллы на надблоковой артерии с той же стороны, что и основная часть дефекта носа. Надблоковая артерия постоянно начинается на 1,7-2,2 см латеральнее средней линии, и ее ход обычно соответствует вертикальной касательной к медиальному краю брови. Артерия выходит из глазницы, прободая ее перегородку, проходя под круговой мышцей над мышцей, наморщивающей бровь. На уровне брови артерия проходит через круговую мышцу глаза, лобную мышцу и продолжается вертикально вверх в подкожном слое.

Из-за этого часть лоскута от уровня брови до границы роста волос можно отсечь от лобной мышцы и большей части подкожного жира без нарушения кровоснабжения кожного компонента. Осевая природа лоскута, питаемого одной надблоковой артерией, позволяет делать ножку с шириной до 1,2 см. Узкая ножка минимизирует стоячую кожную деформацию после поворота лоскута. Для выкраивания парамедиального лоскута, центрируемого вдоль вертикальной оси надблоковой артерии, используется точный шаблон дефекта. Длина лоскута определяется путем измерения. Если адекватная длина требует распространения лоскута на содержащую волосы кожу скальпа, автор предпочитает поворачивать лоскут поперек, вдоль линии роста волос, чтобы не допустить перемещения на нос кожи с волосами. Однако если лоскут должен быть более 3 см шириной, эта конструкция может быть неблагоразумной.

Поперечные лобные лоскуты шириной более 3 см забирают избыток кожи из латеральной части лба, иногда приводя к образованию неприглядных рубцов или к поднятию центральной части брови. Таким образом, лоскуты шире 3 см должны проводиться в волосистую часть скальпа, а не поперек лба. Лоскут выделяется в субфасциальной плоскости, тотчас поверхностнее надкостницы лобной кости. Для предотвращения повреждения артериальной ножки, при отделении наморщивающей мышцы от лоскута с целью увеличения его подвижности используется тупая диссекция у брови. Если нужно, разрезы можно провести ниже брови для увеличения длины лоскута. Адекватная мобилизация лоскута обычно требует для достижения свободной подвижности полного разделения мышцы, наморщивающей бровь.

Перед вставкой лоскут формуется и оконтуривается путем удаления части или всей мышцы и подкожной ткани с дистального отдела, чтобы точно соответствовать глубине дефекта. По необходимости можно оставить под дермой слой жира до 1 мм толщиной. Иногда, когда граничащая кожа носа тонка, требуется даже резецировать часть дермы вдоль края лоскута, так чтобы толщина кожи лоскута соответствовала таковой прилежащей кожи носа. Формуются только дистальные три четверти лоскута, требуемые для реконструкции; проксимальная четверть оставляется толстой и утончается во время отделения ножки, тремя неделями позднее.

При утончении лоскута у курящих пациентов требуется осмотрительность. Закрытие донорского места производится путем подсечения кожи лба в субфасциальной плоскости от переднего края одной височной мышцы до переднего края другой. Для достижения первичного закрытия раны могут быть полезны несколько параллельных вертикальных фасциотомий на расстоянии 2-3 см одна от другой. Однако при выполнении этого маневра необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить надглазничные нервы. Любую часть донорского ложа, которую невозможно закрыть первично, нужно оставить для заживления вторичным натяжением, постоянно поддерживая открытую рану во влажном состоянии. Заживление вторичным натяжением обычно приводит к приемлемому рубцу, но требует для завершения 6 недель.__ Через три недели после перемещения лоскута, под местным обезболиванием разделяется ножка.

Окружающая дефект сверху кожа носа подсекается на расстояние примерно 1 см. Часть лоскута, не утонченная во время перемещения, теперь соответствующим образом утончается. В случаях реконструкции изолированных дефектов кожи носа, распространяющихся до риниона, лоскут нужно активно утончить до уровня дермы, чтобы скопировать тонкую кожу, которая обычно имеется в этой области. Ушивание глубокого слоя обычно не требуется, так как рана не будет подвергаться какому-либо натяжению. Основание ножки возвращается в донорское место таким образом, чтобы восстановить нормальное анатомическое и пространственное соотношение двух бровей. Нужно сохранить мышечный компонент возвращаемой проксимальной части ножки, чтобы не возникло углубление между бровями. Любой избыток ножки выше уровня бровей должен удаляться, а не возвращаться на лоб.

МЕСТНЫЕ ЛОСКУТЫ И КОЖНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ
Кожа цефалических двух третей носа, колумеллы и мягкотканных фасеток тонка, не сальна и подвижна. Напротив, долька и крылья покрыты неподвижной, толстой, сальной кожей. Однодольные перемещаемые лоскуты могут удовлетворительно применяться при небольших дефектах цефалической части носа вследствие избыточности и подвижности кожи, покрывающей боковые стенки носа, где располагается донорское место. Они хуже подходят для кончика носа и плохо — для крыльев, из-за вторичного движения прилегающих свободных краев в процессе сокращения раны. Полнослойные кожные трансплантаты, забираемые из околоушной области или со лба вдоль границы роста волос, соответствуют толщине и текстуре цефалической части носа и при помощи послеоперационной дермабразии часто дают удовлетворительный результат. Кожный трансплантат также удобен для закрытия ограниченных дефектов колумеллы и мягкотканных фасеток. Кожные трансплантаты меньше подходят для дольки и крыльев, где они могут выглядеть, как островки или заплатки, не сливаясь с прилегающей кожей носа. Если дефект носа идет сквозь каркас носа, его нужно первично восстановить хрящевыми трансплантатами.

В таких случаях не рекомендуется использовать кожный трансплантат или закрывающий лоскут забирается из самого носа, так как сокращение таких лоскутов и трансплантатов часто нарушает тонкую топографию воссозданного каркаса; в качестве закрывающего лоскута предпочтительнее щечный или лобный лоскут. Этот подход позволяет заместить утраченную кожу, а не заимствовать ее в другой части носа, сведя стягивающие силы заживления к минимуму.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ НОСА
Дефекты носа можно классифицировать в соответствии с расположением, глубиной и размером. Изолированные кожные дефекты можно заместить полнослойными кожными трансплантатами, местными лоскутами (если дефект маленький) или, предпочтительнее, кожей, пересаженной со щеки или лба. Дефекты с утратой скелетной структуры требуют замены подобной тканью.

Полнослойные дефекты носа требуют восстановления утраченной внутренней выстилки лоскутами, по возможности, забранными изнутри носа. Эти дефекты всегда нуждаются в восстановлении утраченного скелетного каркаса и, соответственно, должны быть закрыты парамедиальный лобным или носогубным вставочным лоскутом. Размер дефекта носа определяет источник покрывающего лоскута. В случаях дефектов, имеющих наибольший размер, превышающий 2,0 см, на носу редко остается достаточное количество кожи для закрытия местным лоскутом без чрезмерного натяжения при закрытии раны. Поэтому в качестве донорского места должен использоваться лоб или щека.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЛУМЕЛЛЫ
Колумелла представляет собой наиболее трудную для реконструкции область носа. Маленькие дефекты с наибольшим размером 1,5 см можно иногда восстановить у некурящих сложными трансплантатами из уха. Трансплантаты нужно охлаждать в течение 3 дней после пересадки и системно применять стероиды на протяжении 1 недели. Предпочтительно позволить первоначальному дефекту зажить вторичным натяжением, а затем пересадить сложный трансплантат после освежения реципиентного места с удалением рубцовой ткани и нового эпителия. Трансплантат должен быть на 2 мм больше, чтобы компенсировать сокращение раны. В зависимости от распространенности, дефекты большего размера лучше всего закрывать односторонним или двухсторонним вставочным носогубным лоскутом, имеющим основание сверху. В качестве каркаса нужно использовать трансплантаты из перегородочного хряща. Пересадка сначала даст толстую колумеллу, которую придется утончать вторично.

Дефекты, распространяющиеся из колумеллы в дольку, требуют структурной поддержки хрящевыми трансплантатами и парамедиального лобного лоскута для восстановления покрова. Путем продолжения разреза для лобного лоскута в бровь или ниже брови можно сделать лоскут, достигающий верхней губы без избыточного натяжения при закрытии раны. Полнослойные дефекты колумеллы и дольки лучше всего реконструировать отгибаемым в стороны шарнирным сложным лоскутом из носовой перегородки/ Слизистая оболочка лоскута снимается вниз с двух сторон, чтобы обеспечить внутреннюю выстилку. Трансплантаты из ушного хряща прикрепляются к сложному лоскуту, создавая структурную поддержку сбоку. Для наружного покрова лучше всего подходит парамедиальный лобный лоскут.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДОЛЬКИ НОСА
Маленькие, изолированные поверхностные дефекты кожи кончика носа могут быть закрыты местным двудольным лоскутом, как детально описано выше, или полнослойным кожным трансплантатом. Однако парамедиальный лобный лоскут обычно дает более естественный результат, так как им можно закрыть всю эстетическую единицу, расположив рубец на ее границах. Когда дефект идет из дольки до мягкотканной фасетки, обычно следует помещать хрящевой трансплантат по краю ноздри. Это делается дополнительно к восстановлению утраченных частей нижнего бокового хряща. Двухсторонние полнослойные дефекты дольки нужно восстанавливать отгибаемым в стороны шарнирным сложным лоскутом из перегородки, как уже обсуждалось

Однако односторонние полнослойные дефекты можно хорошо реконструировать ипсилатеральным внутриносовым шарнирным слизистым лоскутом для внутренней выстилки и парамедиальным лобным лоскутом для наружного покрова. Выстилающий лоскут охватывает носовой ход на поврежденной стороне. После восстановления отсутствующего хрящевого каркаса кожная поверхность реконструируется парамедиальным лобным лоскутом. В случаях дефектов половины кончика я обычно восстанавливаю половину, а не всю дольку. Вместе с отделением лобного лоскута через 3 недели после пересадки, шарнирный лоскут слизистой оболочки отсекается от перегородки, тем самым восстанавливая проходимость дыхательных путей.

РЕКОНСТРУКЦИЯ КРЫЛА НОСА
Дефекты в пределах крыла, с ограниченным распространением на дольку или боковую стенку либо без него, лучше всего восстанавливать вставочным носогубным лоскутом, имеющим основание сверху. Я обычно восстанавливаю поверхность всего крыла, независимо от размера его дефекта. Предпочтителен носогубный лоскут на подкожной ножке, так как эта конструкция минимизирует количество мобилизованной из верхней части носогубной складки кожи. Сохранение верхней части складки является определяющим в сохранении симметрии щек после реконструкции крыла щечным лоскутом. В большинстве дефектов крыла применяются хрящевые трансплантаты. Это происходит потому, что почти все дефекты, требующие резекции кожи крыла, также требуют удаления подлежащей плотной волокнисто-жировой подкожной ткани, которая придает крылу форму и структурную прочность. Ее нужно заменять хрящом, чтобы предотвратить миграцию крыла вверх и образование выемок на краю ноздри.

Внутренняя выстилка полнослойных дефектов крыла обеспечивается кожными лоскутами с двумя ножками или односторонними шарнирными лоскутами слизистой оболочки перегородки. Иногда, как обсуждалось выше, требуется добавление лоскута слизистой с противоположной стороны, если вертикальная высота дефекта такова, что одиночный шарнирный лоскут слизистой не даст достаточного количества ткани для возмещения всей утраченной выстилки.

ПЛАСТИКА СПИНКИ НОСА
Спинка носа является, возможно, наименее сложной для реконструкции его частью. Для восстановления изолированных дефектов кожи каудальной части спинки предпочтительно использовать кожу лба в виде парамедиального лоскута. Однако можно также применять двудольные лоскуты или полнослойные кожные трансплантаты. Также дефекты кожи цефалической части спинки можно восстановить лоскутами из надпереносья, такими как дорзальный носовой лоскут, или полнослойными кожными трансплантатами, но парамедиальные лобные лоскуты предпочтительнее.

Маленькие дефекты каркаса спинки можно заместить трансплантатами из перегородочного хряща. Более распространенные дефекты носового скелета, распространяющиеся от лобной кости до дольки, лучше всего восстанавливать трансплантатами из черепной кости, фиксируемыми к лобной кости или к оставшемуся костному корню носа пластиной с шурупами. Для предотвращения медиализации боковых стенок носа после заживления раны, структурные дефекты, переходящие на боковые стенки, требуют совместного со спинкой восстановления каркаса.

Для этой цели хорошо использовать перегородочный хрящ или дополнительный трансплантат из черепной кости, накладываемый на дорзальный трансплантат. Внутренняя выстилка полнослойных дефектов спинки обычно обеспечивается шарнирным лоскутом из слизистой, отходящим латерально от обнаженной спинки на длину, равную высоте оставшейся перегородки. Когда имеется значительная утрата дорзальной высоты перегородки, для выстилки можно иногда использовать односторонние или двухсторонние лоскуты из слизистой перегородки с основанием в ее каудальной части, включающие перегородочную ветвь артерии губы.

Как обсуждалось выше, для обеспечения выстилки и структурной поддержки при обширных двухсторонних полнослойных дефектах спинки носа должны применяться отгибаемые в стороны сложные перегородочные лоскуты. В ситуациях, когда такой подход не даст достаточного количества ткани, рекомендуются двухсторонние парамедиальные лобные лоскуты. Один лоскут дает внутреннюю выстилку, а другой обеспечивает наружный покров. Между лоскутами для структурной поддержки устанавливается трансплантат из черепной кости.

ПЛАСТИКА БОКОВЫХ СТЕНОК НОСА
Пластика боковой стенки носа относительно несложна. Маленькие изолированные дефекты кожи можно закрыть двудольным лоскутом, забранным из оставшейся кожи боковой стенки. Полнослойные кожные трансплантаты из впередиушной области щеки также представляют собой разумный выбор для закрытия дефектов, расположенных в верхней части боковой стенки, так как кожа здесь тонка.

Дефекты большего размера лучше всего закрывать парамедиальным лобным лоскутом. Когда структурная поддержка утрачена начиная с верхней трети боковой стенки, ее нужно восстанавливать трансплантатом из черепной кости, тогда как нижние две трети скелета боковой стенки предпочтительно заменять трансплантатом из перегородочного хряща. Односторонние дефекты боковой стенки можно выстилать с помощью контралатерального шарнирного слизисто-перихондриального лоскута из перегородки, имеющего основание на спинке носа и проводимого через расположенное сверху отверстие в перегородке.

Достаточную выстилку более каудально расположенных дефектов может обеспечить односторонний лоскут слизистой, поворачиваемый на каудальной перегородке. Однако это требует последующего отделения ножки. Для создания выстилки при полнослойных дефектах, включающих крыло и распространяющихся на всю длину боковой стенки носа, обычно необходимо использовать как контралатеральный лоскут на дорзальном основании, так и ипсилатеральный шарнирный перегородочный слизисто-перихондриальный лоскут на каудальном основании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На протяжении прошедшего десятилетия реконструктивная хирургия носа взошла на новый уровень искусства, который позволяет хирургу восстанавливать близко к норме форму и функцию почти при всех обширных дефектах носа. Этот прогресс основывается на современной концепции о границах эстетических единиц носа. Нос восстанавливается отдельно от какого-либо распространения дефекта носа на щеку или губу, которые поочередно восстанавливаются тканями в пределах соответствующего эстетического региона.

Другая концепция, внесшая вклад в высокий уровень хирургических достижений, состоит в замене утраченной ткани подобной тканью. Внутренние слои заменяются лоскутами слизистой оболочки носа, которые, по своей природе, обеспечивают адекватное кровоснабжение, чтобы питать и поддерживать хрящ, а скелетные компоненты заменяются костными трансплантатами. Утраченная кость и хрящ заменяются сходными тканями, которые тщательно обрабатываются, чтобы воспроизвести точный размер, конфигурацию и контур утраченных элементов скелета.

Поверхностные дефекты закрываются кожей из щеки или лба, перемещаемой путем вставки, так чтобы не нарушать эстетические границы между носом и другими областями лица. Этот хирургический подход основан на использовании естественного строительного материала, точно подобранного для восстановления дефектов носа до максимально возможно близкого к нормальному уровню.


Оцените статью: (10 голосов)
4.7 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.