Кожные лоскуты

Реконструкция дефектов лица с использованием местных или региональных кожных лоскутов представляет собой многообещающий и благодарный раздел пластической хирургии лица. С течением времени стандарт оказания медицинской помощи существенно возрос, и сегодняшние ожидания предполагают эстетически незаметный результат при сохранении нормальной функции. У большого числа пациентов эта цель была достигнута нами благодаря современным принципам лечения. Кожные дефекты можно лечить различными методами, но микрографическая хирургия Моха является «золотым стандартом» подхода к сложным злокачественным новообразованиям лица и шеи.

Ф. Мох впервые описал свою технику в 1940 г., будучи студентом медицинского факультета Университета Висконсина. Оригинальная методика выполнялась in situ и сопровождалась образованием тканевого струпа, что приводило к заживлению вторичным натяжением. Разработка непосредственного закрытия свежей тканью позволила гораздо быстрее выполнять радикальное иссечение и дала возможность производить первичную реконструкцию, стимулировав тем самым интерес к восстановлению поверхности с помощью местных и региональных лоскутов.

Признано, что основной риск развития злокачественных новообразований кожи связан с серией высокоинтенсивных, кратковременных инсоляции в раннем возрасте, как это происходит у детей с солнечными ожогами.


Однако множество теперешних взрослых выросло в условиях, когда важность защиты от солнца мало принималась во внимание; поэтому частота злокачественных новообразований кожи продолжает расти. Волны ультрафиолета-В (УФ-В) поглощаются на границе эпидермиса и дермы, и более всего способствуют злокачественной дегенерации эпителиальных клеток. Волны УФ-С имеют наименьшую длину волны и почти полностью поглощаются озоновым слоем атмосферы. Волны УФ-А проникают в более глубокие слои дермы и больше способствуют загару и старению кожи.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Кровоснабжение
Сосудистая сеть кожи — это уникальная система с выраженными кожными и подкожными сплетениями, которые позволяют формировать надежные и разнообразные донорские лоскуты. Эти кожные сплетения регулируются артериовенозными шунтами, находящимися под воздействием адренергической нервной системы, и являются одними из основных температурных регуляторов нашего тела. Кожа может также получать артериальное кровоснабжение по осевому принципу, от основной артерии в подкожном слое.


Прободающие мышечные артерии служат важными составляющими сосудистого ложа кожи. Жизнеспособность случайно выкроенных кожных лоскутов зависит от местного перфузионного давления.

Критическим давлением закрытия оказывается такое, которое приводит к спадению капиллярных сосудов и прекращению кровотока. Считается, что это происходит между 5 и 10 мм рт. ст.. Концепции перфузионного давления и давления закрытия оспаривают старую догму, что случайно выкроенные донорские лоскуты требуют соотношения длины к ширине, равного 3:1. Исследования показали, что это заблуждение и что основным показателем для жизнеспособности лоскута является перфузионное давление и васкуляризация основания ножки. Это понимание существенно способствовало появлению лоскутов на ножке и свободных микрососудистых лоскутов.

Кожные линии
Линии Langer были определены как направление, в котором, при развитии трупного окоченения, циркулярная рана принимает эллиптическую форму. Предположение Langer состояло в том, что разрезы кожи, направленные вдоль длинной оси таких эллиптических ран, должны заживать более благоприятно.


Клинический опыт показал, что это не всегда точно, и линии Langer могут не совпадать с другими описанными кожными линиями. Сегодня эти линии представляют только исторический интерес. Линии релаксации натяжения кожи определяются по направлению складок кожи лица, отражающих тонус кожи в состоянии покоя. Эти свойства кожи определяются ее микроархитектурой, то есть направлением эластических и коллагеновых волокон и, в меньшей степени, влиянием подлежащих объемов костной и мягкой ткани.

Линии релаксации натяжения кожи являются линиями внутреннего тонуса кожи, который оказывает прямое растягивающее действие на рану, оказывает наибольшее суммарное воздействие на натяжение раны и окончательное заживление. Линии релаксации натяжения кожи обычно параллельны внешним кожным морщинам, но представляют совершенно отдельную от них сущность и иногда противоречат им. Линии минимального натяжения, которые также известны как естественные складки кожи или морщины, — это линии, которые видны внешне и являются результатом повторных сгибаний кожи при мышечных сокращениях, пока не сформируются постоянные кожные складки со сращениями между дермой и глубжележащими тканями.


Эти естественные кожные складки идут перпендикулярно мышечным волокнам и могут помогать ориентировать рану для благоприятного заживления.

В области глабеллы, носа и латеральных углов глазных щелей линии релаксации натяжения кожи противоречат линиям минимального натяжения, то есть повторные напряжения мышц создают постоянные кожные складки, которые доминируют над внутренними линями напряжения кожи. В этих областях для большей косме- тичности лучше всего ориентировать раны и рубцы в кожных складках, а не в линиях релаксации натяжения кожи. Линии сна представляют собой кожные складки, образующиеся от привычного положения человека во сне, когда кожа имеет неестественную складчатость и независима от внутренних напряжений и мышечных сокращений.

Линии максимальной растяжимости важны, когда забирается ткань из прилегающих областей. Натяжение лоскута является основной проблемой, и его можно минимизировать, изучив линии максимальной растяжимости. Эти линии обычно идут перпендикулярно линиям релаксации натяжения кожи и параллельно мышечным волокнам. Растяжимость необходимо отличать от эластичности, последняя — это способность возвращения к исходной форме.

РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
Существует общее хирургическое правило, что рана мягких тканей, которая не была закрыта в течение 6 часов, должна оставляться открытой для заживления вторичным натяжением. Объяснением этому является опасность контаминации и последующей инфекции мягких тканей. Однако это важное соображение для ран нижних конечностей, оно не полностью применимо к мягким тканям лица и шеи.

Прекрасное кровоснабжение лица значительно снижает частоту инфекций мягких тканей, практически не накладывая ограничений на сроки закрытия ран. Встречаются случаи, когда закрытие ран мягких тканей лучше отложить на несколько недель, и нарастание грануляционной ткани улучшит контур раневого ложа. Перед закрытием такой отсроченной раны ее необходимо энергично обработать с удалением тонкого фибринозного слоя, выполняющего ложе. Края раны ≪освежаются≫, так как произошла периферическая эпи- телизация. Важным моментом в отношении отсроченного закрытия ран является контрактура мягких тканей, которая может быть благоприятной, так как уменьшает общие размеры мягкотканного дефекта. Однако так как эта контрактура деформирует окружающие ткани, например, век, губ или краев крыльев носа, и хирургическая коррекция в этих случаях может стать гораздо более сложной, чем при первоначальном дефекте.

УХОД ЗА РАНОЙ
Закрытые разрезы очищаются разведенной перекисью водорода, после чего обильно накладывается увлажняющая мазь. Задачей перекиси является удаление всех маленьких сгустков крови и корок в самом кожном разрезе. Оставленные там, эти маленькие частицы могут привести к некоторому расширению рубца, когда под ними произойдет эпителизация. Достаточный гемостаз обычно достигается через несколько дней, и перекись становится не нужна. Продолжение наложения влажных повязок необходимо, для чего достаточно применять простой вазелиновый гель. Все открытые раны и кожные трансплантаты обрабатываются мягким мылом и водой, после чего накладывается мазь.

Применение перекиси водорода здесь прямо противопоказано из-за ее цитотоксичности и потенциального замедления заживления раны. Тщательная защита от солнца необходима на протяжении не менее 6 месяцев после восстановительной операции, о чем неоднократно напоминают пациентам. Отделенная кожа и разрезы более чувствительны к актиническому повреждению и склонны к быстрому загару и ожогу. Преждевременная инсоляция может привести к постоянному изменению цвета или эффекту «татуировки» кожных рубцов.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ЛОСКУТА
В хирургии кожных лоскутов используются различные медицинские дисциплины, поэтому представляется важным применение общей номенклатуры. Участвуют четыре следующие системы:
1. Кровоснабжение. Кожные лоскуты можно охарактеризовать по их артериальному кровоснабжению как случайно выкроенные донорские, осевые или на ножке. Случайные лоскуты питаются только дермальны- ми и субдермальными сплетениями. Осевые лоскуты имеют более преобладающие поверхностные сосуды, которые ориентированы продольно по оси лоскута. Лоскуты на ножке имеют большие, именованные сосуды, которые непосредственно снабжают кожную лопасть, часто через мышечные или фасциальные прободающие сосуды.

2. Расположение. Область, из которой мобилизуется ткань, является еще одним предметом классификации. Местные лоскуты обычно включают в себя прилегающую ткань. Региональные лоскуты выкраиваются из других областей той же части тела (например, лобные лоскуты для реконструкции носа). Отдаленные лоскуты берутся в других частях тела, как грудной кожно-мышечный лоскут для головы и шеи.

3. Тканевой состав. Эмбриологические тканевые слои, содержащиеся в лоскуте, также классифицируются. Кожные лоскуты ограничены кожей. Если в лоскут включаются более глубокие слои, они классифицируются соответственно (например, кожно-мышечные, кожно-фасциальные и составные).

4. Метод перемещения. Метод перемещения является, возможно, наиболее часто применяемой, но часто неправильно определяемой терминологической системой.

Перемещаемые лоскуты мобилизуются в одну сторону, по направлению к дефекту. Поворотные лоскуты перемещаются вокруг определенной точки и сохраняют заданный радиус. Поэтому только поворотные лоскуты применяются редко. Большинство местных лоскутов сочетает элементы перемещения и поворота. Перестановка (транспозиция) относится к лоскуту, который отделяется и мобилизуется по направлению к прилегающему дефекту и переносится через неполный кожный мостик. Ромбовидный лоскут представляет собой пример перестановочного лоскута, когда лоскут выделяется и переносится над маленьким треугольником нетронутой прилежащей кожи.

Вставочные лоскуты сходны с перестановочными; однако неполный мостик прилежащей кожи также отделяется и мобилизуется, обычно в противоположном направлении, чтобы закрыть вторичный дефект. Z-пластика — пример вставочного лоскута. Вставочные лоскуты отличаются от перестановочных лоскутов тем, что кожный лоскут отделяется и переносится над полным мостиком неизмененной кожи.

По определению, это создает кожную ножку и требует второго этапа разобщения ножки. Лобный лоскут является видоизмененным вставочным лоскутом, когда глабелла представляет собой ненарушенный мостик кожи. Островковый лоскут — это вариация вставочного лоскута, где ножка деэпителизируется и состоит только из подкожной ткани. Эту ножку затем можно погрузить под интактный кожный мостик, избегая второго этапа. Свободные микрососудистые лоскуты имеют отделенную сосудистую ножку и переносятся в другую область для анастомозирования с сосудами донорского ложа.

АНАЛИЗ ДЕФЕКТА
При начальной оценке кожного дефекта оптимальный метод реконструкции не всегда очевиден. Алгоритмический метод анализа может помочь в выборе типа и конструкции лоскута. Рассмотрев четыре отдельные позиции, можно выбрать наиболее эстетичный кожный лоскут, избегая при этом выраженной асимметрии и искажения лица.

1. Неподвижные структуры. Каковы конкретные структуры, важные для данного дефекта лица, которые нельзя искажать или подвергать натяжению? Сюда включаются такие ориентиры, как граница роста волос, носогубные складки и т. д.

2. Область вовлечения. Какие области вокруг дефекта легче доступны и имеют достаточную растяжимость, позволяющую мобилизовать их по направлению к дефекту?

3. Линии релаксации натяжения кожи и эстетические единицы. Как в данной области ориентированы линии релаксации натяжения кожи, кожные складки и линии максимальной растяжимости, чтобы лучше согласовать дополнительные кожные разрезы при минимальном натяжении раны? Кроме того, границы эстетических единиц представляют собой воображаемые линии, которые могут незаметно принять кожные разрезы и следующие за ними рубцы.

Принцип эстетических единиц основывается на том факте, что наши глаза склонны видеть объекты и лица как последовательность пространственно организованных групповых изображений. Например, лицо характеризуется несколькими отдельными эстетическими единицами, каждая из которых видится случайному наблюдателю как одно групповое изображение.

Нос можно дальше подразделить на эстетические подъединицы, что является одним из основных достижений современной реконструктивной хирургии носа. Эти эстетические__ единицы лица и носа определяются небольшими изменениями топографии, светоотражения, существующих складок и зон перехода кожной текстуры. Они не всегда соответствуют подлежащему костному и хрящевому каркасу. Рубцы, лежащие на соединении двух прилегающих эстетических единиц, обращают на себя меньше внимания, так как наблюдатель ожидает увидеть границы между этими областями лица.

4. Результирующий рубец. После работы с местным или региональным лоскутом необходимо всегда предугадывать окончательный результирующий рубец. Часто эти лоскуты можно ориентировать таким образом, чтобы учитывались предсуществующие переменные, обсужденные выше, например линии релаксации натяжения кожи и границы эстетических единиц. Этот алгоритм анализа дефекта часто приводит к созданию оптимального для реконструкции лоскута с наименьшими функциональными проблемами и нежелательными деформациями. Показательный случай 1. (А) 82-летняя женщина обратилась для закрытия дефекта Mohs на носу (Б—Г). Были очерчены подъединицы носа, что показало необходимость замещения большей части кончика, 40% спинки и 20% левой боковой стенки. Маленький поверхностный дефект правого крыла закрыт независимо полнослойный кожным трансплантатом. (Д) Эстетические единицы иссечены и восстановлены одним лоскутом. (Е—И) Вид через 18 месяцев после операции показывает косметический результат, которого можно достичь планированием краев раны, границ лоскута и последующих рубцов в соответствии с принципами эстетических подъединиц.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
Заживление вторичным натяжением часто упускается пластическими хирургами, работающими на лице, но часто используется хирургами-дерматологами как имеющее ряд достоинств.

Иногда заживление вторичным натяжением может быть методом выбора для получения лучшего эстетического и функционального результата. Раны, которым позволяется заживать вторичным натяжением, поверхностны, вогнуты и не находятся в непосредственной близости от подвижных структур, подверженных деформации при естественном сокращении раны. Хорошими кандидатами на использование такого метода заживления являются пациенты с крайне высоким хирургическим риском.

Недостатком вторичного заживления можно признать продолжительность времени, требующегося для полного заживления; дефект, имеющий размер около 1 см, требует для полной реэпителизации приблизительно 4 недели. Неудобство от длительного ухода за раной часто превышает таковое от хирургического восстановления. Если развивается раневая контрактура, приводящая к значительной деформации, вторичная реконструкция может представлять большую проблему. Мягкотканная контрактура обычно вовлекает более глубокие ткани, и для коррекции может потребоваться реконструкция нескольких слоев.

ПЕРЕМЕЩАЕМЫЙ ЛОСКУТ
Перед закрытием края раны дефекта Mohs должны быть «освежены». Техника Mohs оставляет края раны скошенными по направлению к центру раны, чтобы была возможность проанализировать весь край препарата. При закрытии кожных ран предпочтительно скашивать края от центра, чтобы можно было максимально вывернуть кожу при наложении подкожных швов. Первичное закрытие является самым простым видом перемещаемого лоскута. Перемещаемым лоскутом называется мобилизация ткани в одном направлении без поворотного элемента. Первично закрываемые круговые дефекты должны быть переведены в эллиптические, чтобы предотвратить стоячую деформацию кожи. Чтобы избежать этой деформации в виде «собачьих ушей», концевые углы дефекта должны иметь приблизительно 30° или менее.

Эти углы служат ориентиром, диктующим предел распространения эллипса и объем иссекаемой здоровой ткани. Если тканью нельзя легко пожертвовать, эллипс можно перевести в W-пластику с вершинами «W», имеющими углы 30° или менее. Это предохраняет некоторое количество окружающей ткани, а также не дает растянуться образующемуся рубцу. W-пластика может быть очень удобна для кожных дефектов в непосредственной близости от ориентиров лица, таких как губы, восстанавливаемые, в основном, с помощью нижней W-пластики, чтобы избежать рубца, пересекающего подбородочную складку.

ДЕФЕКТ
Простые перемещаемые лоскуты имеют свойство ограничивать натяжение раны одним вектором с минимальным перпендикулярным натяжением (рис. 44.5А). Перемещаемые лоскуты часто применяются в области лба и бровей, используя естественные лобные складки и не вызывая вертикальной деформации линии роста волос сверху или края бровей снизу. Кожные края ложа и лоскута имеют разную длину, и их сшивание может дать одну или несколько стоячих деформаций кожи, которые могут потребовать прямого иссечения (треугольники Burow). Эти иссечения создают рубцы, перпендикулярные краю лоскута, которые нежелательны, и их следует делать настолько незаметными, насколько это возможно. Если имеется небольшая разница в длине, края лоскута можно сшить непосредственно, с помощью нескольких делящих пополам швов; то есть каждый последующий шов накладывается по середине разреза, так чтобы несоответствие длины равномерно распределилось вдоль всей длины раны.

Лоскуты V-Y — это также варианты перемещаемых лоскутов в том, что они мобилизуются в линейном направлении. Они основываются на подкожной ножке, которая может ограничивать предел перемещения лоскута. Вторичный дефект закрывается сразу же, а результирующий рубец имеет форму буквы ≪Y≫. Дефекты щеки вдоль крылолицевой борозды подвергаются восстановлению V-Y лоскутом, забираемым из носогубной борозды. Это минимизирует искривление носа и верхней губы, сохраняя общую ориентацию носогубной складки.

Показательный случай 2. (А) 74-летняя женщина с дефектом Mohs левой щеки и губы, который пересекает но- согубною складку и поднимается к крылолицевой борозде. На левой щеке отмечен старый рубец. (Б) Этот дефект закрыт перемещаемым V-Y лоскутом с одновременным закрытием донорского места, оставляющим рубец в носогубной складке. (В) перемещаемый лоскут основывается на подкожной ножке и мобилизуется вверх до крылолицевой борозды. (Г) Результирующий рубец имеет форму буквы «Y». (Д) Вид через 6 месяцев после операции.

ЛОСКУТ ИЗ СКАЛЬПА
Лоскут из скальпа представляет собой уникальный пример чистого поворотного лоскута из-за чрезвычайной ригидности апоневротического шлема внутри и вокруг лоскута. Многие дефекты лица можно закрыть поворотным лоскутом с дугой в четыре раза длиннее диаметра дефекта. Однако на скальпе, чтобы одномоментно закрыть дефект, дуга должна быть примерно в шесть раз длиннее диаметра раны.

Растяжимость тканей сухожильного шлема могут улучшить его насечки, галеотомии; их лучше всего делать параллельно направлению артериального кровотока и перпендикулярно к линиям натяжения. Вокруг первичного дефекта можно выкраивать множество поворотных лоскутов спиральным способом. Иногда дефекты скальпа требуют дооперационного растяжения тканей с целью создания адекватного покрытия. Преимуществом применения лоскута из скальпа для закрытия дефектов головы является сходство ткани (то есть прилегающей несущей волосы ткани). Приемлемой альтернативой служит вторичное заживление или закрытие кожным трансплантатом с последующими поэтапными иссечениями каждые 2 месяца.

ЛОСКУТ ИЗ ЩЕКИ (ШЕЙНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОСКУТ)
Лоскут из щеки является распространенным примером сочетания поворотного и перемещаемого лоскута, который идеально подходит для закрытия умеренных и больших кожных дефектов в средней части щеки. Он использует обычно избыточную растяжимость тканей в области щеки и угла нижней челюсти. Хотя этот лоскут требует значительного подсечения и отделения кожи, стратегия размещения разрезов делает остающийся рубец относительно незаметным, а весь лоскут — надежным и эстетичным в Показательный случай

2. (А-Д) Перемещаемый V-Y лоскут. отношении многих дефектов щеки. Недостаток щечного лоскута связан с объемом мобилизации кожи, необходимым для адекватного закрытия дефекта. К тому же у некоторых пациентов остается асимметрия щек, когда одна сторона имеет заметно меньше морщин и меньшее провисание. При неправильном выполнении щечный лоскут может вызвать искажение важных ориентиров, таких как нижнее веко и крыло носа. Верхний разрез для щечного лоскута обычно идет вдоль подресничной складки, за латеральный угол глазной щели и височную область. Имеется тенденция к смещению разреза книзу за пределами латерального угла глазной щели, и этого нужно осознанно избегать. Более удобно вести латеральную часть разреза вверх, прежде чем повернуть ее вниз, как стандартный разрез для хирургической подтяжки лица или паротидэктомии. Это смещение вверх позволяет придать щечному лоскуту больший элемент поворота и меньший элемент перемещения. Нижняя часть разреза может быть сходной с паротидэктомическим разрезом, с горизонтальным плечом в верхней части шеи. По необходимости этот лоскут можно увеличить вниз для включения дельтовидно-грудного лоскута. Большего вовлечения кожи можно достигнуть, распространяя разрез в заушную область, где нет волос, и перемещая эту кожу над ухом, как лоскут на двух ножках. Медиальный разрез должен идти вдоль носолицевой борозды и продолжаться в носогубную складку; он не должен заходить на верхнюю губу.

Обычно в области носогубной складки образуется некоторый избыток лоскута и стоячая кожная деформация, которая требует непосредственного иссечения с латеральной стороны. Плоскость отделения находится в подкожном слое, поверхностнее лицевого нерва. Необходимо, чтобы лоскут поддерживался в верхнемедиальном направлении за счет прямой связи с надкостницей скуловой кости, нижнего края глазницы или носолицевой борозды. При закрытии не должно возникать натяжения в нижнем веке, крыле носа и верхней губе. Поддерживающие швы можно накладывать длительно рассасывающимся материалом, таким как полидиоксанон 4-0 (PDS, Ethicon).

Поддерживающие швы могут давать небольшие ≪ямки≫, но они временны и постепенно убираются массажем. Верхнемедиальный конец лоскута должен сохранить острый угол, чтобы точно подходить к краям эстетических единиц щеки, глаза и носа. Существует тенденция скруглять этот угол лоскута, что оставляет более заметный рубец, склонный оттягивать нижнее веко в процессе сокращения. Часть лоскута, перемещаемая над нижним веком, должна быть активно истончена, чтобы скрыть присущую этой области толщину кожи. Показательный случай 3.

(А) У 77-летней женщины имеется дефект Mohs в медиальной части левой щеки, доходящий до подкожной клетчатки. Она проявляет обоснованное беспокойство относительно левого нижнего века. (Б) Границы отделов лица идут вдоль подресничной складки, вертикально вдоль носолицевой борозды и в носогубную складку. Хотя закрытие дефекта вдоль его длинной оси потребовало бы меньшей мобилизации кожи, результирующий рубец был бы менее благоприятным из-за того, что он находился бы внутри щеки. (В) Щечный лоскут перемещен медиально, чтобы результирующий рубец располагался вдоль границ эстетических единиц лица.

В медиальной части щеки заметна небольшая ямка от поддерживающего шва, наложенного между дермой и надкостницей у грушевидного отверстия. Нижнее веко не укорачивалось, хотя это можно сделать при наличии значительного провисания. Край века не оттягивается вниз. (Г, Д) Вид через девять месяцев после операции показывает, что рубцы менее заметны из-за их правильного расположения. Край нижнего века сохранен, хотя имеется некоторая асимметрия полноты нижних век и щеки. нии одного его края нетронутым. Эта конструкция хорошо подходит для дефектов, смежных с важными эстетическими ориентирами, где закрытие не должно вызывать натяжения или деформации. Например, кожный дефект вдоль границы роста волос легко восстанавливается лоскутом О-Т, так как он позволяет избегать мобилизации, содержащей волосы кожи по направлению к лицу.

Другие области, где часто используются лоскуты 0-Т, включают лоб, висок и губы. Эти лоскуты имеют тот недостаток, что оставляют нежелательный рубец, состоящий из двух перпендикулярных сегментов, один из которых обычно противоположен естественным складкам кожи. К тому же центральная линия рубца, оставшаяся от кругового дефекта, должна быть расширена для того, чтобы избежать вертикальной кожной деформации, требующей иссечения некоторого количества нормальной ткани.

ЛОСКУТ ≪О-Т≫
Этот лоскут переводит круговой дефект в Т-образный рубец. Он сочетает векторы перемещения и ротации с четкой особенностью привлечения прилегающей ткани из определенной зоны, прилегающей к дефекту, при оставлеПоказательный случай 4. (А) 62-летняя женщина с дефектом в левой височной области. В этой области должны остаться неподвижными граница роста волос, бровь и латеральный угол глазной щели. Наибольший объем ткани можно забрать с левой щеки и, в меньшей степени, со лба.

(Б) Размечен перемещаемый/поворотный лоскут О-Т, оставляющий неизмененными границу роста волос и бровь. Оба лоскута мобилизованы в подкожной плоскости, поверхностнее лицевого нерва. (В) Подшивание лоскута завершено, при этом один горизонтальный сегмент располагается перпендикулярно височным линиям напряжения кожи в покое. Это принимается как компромисс для сохранения положения брови и границы роста волос. Рубец имеет вид буквы «Т». (Г) Вид через один год после операции показывает косой сегмент закрытия дефекта. Регионарные ориентиры лица не нарушены.

ЛОСКУТ ≪O-Z≫
Лоскут 0-Z представляет собой перемещаемый/поворотный лоскут, сходный с лоскутом О-Т, за исключением того, что прилегающие лоскуты находятся на противоположных сторонах дефекта и окончательный разрез имеет вид буквы «Z». Уникальной характеристикой этого шаблона является образующийся рубец; вместо двух перпендикулярных сегментов лоскут О-Z создает рубцы, которые идут косо друг к другу, больше соответствуя кожным складкам. Этот лоскут может быть удобен на виске и щеке, где расположение рубца сильно влияет на косметический результат.

ЛОСКУТ В ВИДЕ НОТЫ
Лоскут в виде ноты — это простой перемещаемый лоскут, когда круговой дефект закрывается прилегающим треугольным лоскутом с одномоментным закрытием донорского места. Конструкция лоскута ставляет собой восьмую музыкальную ноту; лоскут перемещается над маленьким неполным мостиком прилегающей кожи. Треугольник Burow иссекается из края дефекта вдоль основания лоскута. Образующийся рубец имеет круговой и прямой компоненты. Неполный мостик прилегающей кожи можно также мобилизовать в качестве вставочного лоскута для заполнения донорского места.

РОМБОВИДНЫЙ ЛОСКУТ
Ромбовидный лоскут является точной, геометрической модификацией лоскута в виде ноты и представляет собой классический лоскут, остающийся рабочей лошадкой при многих маленьких кожных дефектах лица. Это перестановочный лоскут, при создании которого мобилизованная ткань поднимается над неполным и ненарушенным мостиком кожи. Ромбовидный лоскут использует ткань из определенной области и дает предсказуемый рубец с четко определенными векторами натяжения.

Ромбовидный лоскут Лимберга имеет традиционную конструкцию, в соответствии с которой дефект имеет равные стороны и углы 60 и 120°. Лоскут начинается с проведения вдоль короткой оси дефекта разреза, имеющего длину, равную стороне дефекта. Второй разрез проводится под углом 60° к первому и имеет ту же длину. Непропорциональное натяжение (58%) можно обнаружить в одной точке лоскута, соответствующей закрытию вторичного дефекта. Более важно, что вектор этого натяжения предсказуем и идет приблизительно параллельно прилегающей стороне первоначального дефекта. Образующийся рубец идет в нескольких направлениях, и сделать их все параллельными линиям напряжения кожи в покое не представляется возможным.

Поэтому вектор максимального натяжения определяет ориентацию лоскута так, чтобы он был параллелен существующим линиям максимальной растяжимости. Одним из недостатков классического лоскута Лимберга является значительное натяжение в точке закрытия, а также количество ткани, которую нужно удалить для закрытия круговых дефектов геометрическим ромбом. Dufourmentel модифицировал лоскут Лимберга, приспособив его к более квадратным дефектам и минимизировав удаление нормальной ткани. Перемещаемый лоскут пропорционально шире, чем таковой у Лимберга, и также создает вектор натяжения, определяющий ориентацию предполагаемого лоскута. 30-градусная ромбовидная модификация Webster перемещает более узкий лоскут с более острыми углами, облегчая закрытие донорского места без «собачьих ушей» и создавая более равномерное распределение натяжения по дефекту. Это распределение натяжения может передавать некоторое искажение соседним структурам, что нужно предвидеть. Закрытие дефекта часто включает W-пластику, чтобы сохранить больше ткани, но за счет дополнительного сегмента рубца.

При большинстве восстановлений дефектов ромбовидными перестановочными лоскутами используется сочетание этих модификаций. Очень редко кожный дефект переводится в точный ромб; более часто перемещаемый лоскут немного уже и ориентирован больше вдоль длинной оси дефекта, что облегчает закрытие донорского места и создает равномерное распределение натяжения по дефекту. Вокруг больших прямоугольных или округлых кожных дефектов можно создать несколько ромбовидных лоскутов. Показательный случай 5. (А) Округлый дефект в области левой щеки имеет 23 мм в диаметре и распространяется в подкожные ткани. (Б) Размечен модифицированный ромбовидный лоскут с компонентами конструкций Dufourmentel и Webster. Из вершин дефекта иссекается меньше здоровой ткани. Лоскут создается из нижней части щеки и ориентируется таким образом, чтобы вектор максимального натяжения при мобилизации лоскута шел параллельно линиям максимальной растяжимости. (В) Лоскут подшивается с предсказуемым результирующим рубцом, который пересекает многие естественные складки и линии напряжения кожи в покое; однако лоскут находится под наименее возможным натяжением и не вызывает деформации нижнего века. (Г) Вид через 12 месяцев после операции показывает приемлемое заживление вследствие закрытия с минимальным натяжением.

ДВУДОЛЬНЫЙ ЛОСКУТ
Двудольный лоскут является перестановочным лоскутом с двумя находящимися на общем основании круговыми кожными лопастями, переносимым над неполным кожным мостиком. Это, в основном, лоскут, поворачиваемый вокруг опорной точки, но он имеет некоторое перемещение. Эти двудольные лоскуты имеют особое преимущество перемещения областей забора, поэтому натяжение отодвинуто от первичного дефекта. Вторая доля позволяет переносить натяжение с области закрытия донорского места еще дальше от первичного дефекта, что особенно удобно при маленьких дефектах нижней части носа и височной области. Ранние конструкции предусматривали ориентацию кожных лопастей под углом 90° друг к другу.

В силу этого, вторичный лоскут имел ось, находящуюся под углом 180° к оригинальному дефекту, и создавал большую дугу ротации с более выраженной стоячей кожной деформацией. Двудольный лоскут был видоизменен, чтобы его можно было поворачивать по меньшей дуге, обычно 90-100°, тем самым уменьшая объем «собачьих ушей». Недостатками двудольных лоскутов можно признать то, что они оставляют циркулярные рубцы, которые трудно скрыть в существующих складках и линиях напряжения кожи в покое. Более того, двудольные лоскуты часто образуют некоторую ≪лимонную корку≫ кожной по- душки по нескольким причинам:

(1) Лоскуты обычно имеют узкую ножку и подвержены венозному застою, особенно если основание находится сверху.

(2) Под лоскутом образуется широкое рубцовое ложе, которое препятствует лимфатическому дренажу.

(3) Более важно, что кожные рубцы криволинейны; они сокращаются и выпячивают лоскут вверх по мере сокращения.

Эта лимонная корка обычно уходит примерно через год и уменьшается от инъекций стероидов. Создание двудольного лоскута начинается с определения области забора и поворотной точки. Эта поворотная точка должна отстоять от края раны примерно на радиус дефекта. Первая лопасть лоскута может точно соответствовать по размеру первичному дефекту, а вторая лопасть должна быть несколько меньше, с треугольной верхушкой, чтобы позволить первичное закрытие.

Ось второй лопасти отклонена от оси первичного дефекта примерно на 100° и отделяется, для носа, непосредственно над надхрящницей/надкостницей. В других местах лоскут отделяется на уровне подкожного слоя. Широкое подсечение лучше распределяет натяжение. Закрытие первичного и вторичного дефектов дает криволинейные рубцы, а третичный рубец линеен. Можно воспользоваться этим как преимуществом и ориентировать лоскут таким образом, что этот линейный рубец впишется в границу эстетической субъединицы или, по крайней мере, будет параллелен кожным складкам. Этот преимущественно поворотный лоскут склонен давать некоторое натяжение вдоль края первичного дефекта, и это следует держать в уме для дефектов, располагающихся в кончике или крыле носа. Парадоксально, но натяжение в крае дефекта часто направлено вниз из-за ротации лоскута.

ЛОБНЫЙ ЛОСКУТ
Лобный лоскут — рабочая лошадка для больших дефектов носа, и его применение можно проследить до далеких античных времен. Исторически было описано много лобных лоскутов, основывающихся на разных сосудах, включая переднюю ветвь поверхностной височной артерии, надглазничную артерию и другие, а также на обоих надблоковых сосудах.

Современные лобные лоскуты питаются, в основном, одним надблоковым сосудом с относительно узкой ножкой (1,0-1,5 см) и включают кожную поверхность средней части лба. Лоскут перемещается, как вставочный лоскут, поверх нетронутой кожи надпереносья, и требует второй операции для разделения ножки. Лобный лоскут является лоскутом выбора для больших кожных дефектов носа, так как он характеризуется многими достоинствами регионального кожного лоскута. (1) Он содержит большое количество ткани, позволяющее восстановить поверхность всего носа одним лоскутом.

(2) Он следует принципу замещения ткани сходной тканью в том, что прекрасно совпадает с естественным цветом и текстурой носа. (3) Количество осложнений со стороны донорского места приемлемо. (4) Доказано, что он чрезвычайно силен и надежен, даже у пациентов с заболеванием мелких сосудов. Основным недостатком можно считать необходимость в дополнительных этапах и тот факт, что ножка объемна и требует более длительного послеоперационного ухода.

Техника отделения и перемещения лобного лоскута была описана в ряде работ. Для разметки кожной лопасти на лбу удобен шаблон дефекта носа. Это учитывает трехмерный контур носа, который может быть утрачен, если для измерения размеров дефекта просто использовать линейку. Лобные лоскуты можно планировать как парамедиальные или срединные. Эти лоскуты различаются не основанием ножки, а точным расположением кожной лопасти. Парамедиальный лоскут имеет по центру надблоковую артерию, тогда как срединный лоскут находится точно в анатомическом центре лба. Однако оба лоскута имеют тонкую ножку (<1,5 см), включающую надблоковую артерию с одной стороны, и могут быть легко распространены ниже уровня бровей. В этой области есть развитый анастомоз между надблоковой и угловой артериями, создающий большое перфузионное давление в основании ножки.

Преимуществом парамедиального лоскута является то, что он имеет надблоковую артерию по центру, включая в ножку и кожную лопасть большую часть основного ствола и его кожных ветвей. Но в клинической практике не было показано улучшения жизнеспособности этого вида лоскута по сравнению со срединным. Достоинством срединного лоскута можно признать то, что результирующий рубец расположен точно в центре лба и менее заметен, чем парамедиальный. Несмотря на тот факт, что оба лоскута оставляют на лбу вертикальный рубец, идущий перпендикулярно линиям напряжения кожи в покое, они склонны заживать достаточно хорошо.

Однако срединный рубец соответствует эстетическим единицам в том, что случайный наблюдатель склонен видеть лицо состоящим из двух половин. Срединная модель также дает большую длину лоскута, чем парамедиальная, что является важной деталью для пациентов с низкой передней границей роста волос. Кожная лопасть отделяется либо в подапоневротической, либо в подкожной плоскости, но, в каждом случае, до вставления требуется дополнительное уменьшение объема отдельных областей.

Это необходимо для сохранения четких углов на краю лоскута, точно соответствующих границам эстетических субъединиц носа. Ножка лоскута всегда формируется в подапоневротической плоскости, с включением лобной мышцы. Иногда отделение тканей вокруг основания ножки можно провести в поднадкостничной плоскости, чтобы добиться большей длины и жесткости вокруг надблокового сосуда. Ширина ножки не должна быть больше 1,5 см и чаще составляет около 1,0 см, что дает возможность легче ротировать и меньше перегибать ее. В ходе диссекции основания ножки необходимо разделить наморщивающую мышцу; это делается осторожно, под прямым наблюдением, чтобы сохранить все основные питающие сосуды.

Ножку легко распространить ниже уровня бровей, обеспечивая, при необходимости, дополнительную длину. Непосредственно перед вставлением лоскута кожную лопасть можно снова избирательно утончить, чтобы она лучше соответствовала естественной толщине кожи, которая различна в разных отделах носа. Ножка обычно разделяется через 3 недели и интенсивно утончается в направлении от цефалического к каудальному концу, особенно потому, что натуральная кожа в этом месте тонка. Основание ножки обычно ампутируется с небольшой вставкой в области надпереносья, чтобы восстановить симметричность бровей.

Показательный случай 6. (А—Б) 73-летний мужчина имел дефект кожи носа после иссечения по Mohs рецидивной базально-клеточной карциномы. (В) Определены и несколько изменены эстетические единицы носа. (Г) Сделан шаблон измененного дефекта носа. (Д) Шаблон перенесен в среднюю часть лба. (Е) Создан срединный лобный лоскут на односторонней надблоковой ножке. Ножка не шире 1,5 см, чтобы облегчить ротацию. Артериальное кровоснабжение в этой области идет через развитые коллатерали между надблоковой и угловой артериями. (Ж) Кожная лопасть лобного лоскута активно утончается, чтобы соответствовать естественной коже носа. Внутренняя поверхность лоскута имеет характерный булыжный вид. Лобная мышца и сухожильный шлем в лоскут не включались. (3) В основание ножки может быть включена надкостница, чтобы облегчить ротацию и улучшить стабильность ножки. (И) Лобный лоскут перемещен; в левой надкрыльной складке оставлен маленький поддерживающий шов, чтобы подчеркнуть эту область. ( К ) Через три недели после операции пациент готов к разделению ножки. (Л, М) Вид через двенадцать месяцев после операции показывает приемлемый рубец на донорском месте и полную жизнеспособность всех углов срединного лобного лоскута.

У лиц с высоким риском, например, у тех, кто страдает заболеванием мелких сосудов, весь лоскут должен отделяться и переставляться в подапоневротической плоскости. Это требует промежуточного этапа через три недели, когда лоскут отделяется и утончается сбоку, оставаясь кровоснабжаемым из двух источников, через ножку и колумеллу.

Через три недели после этого промежуточного этапа ножка разделяется обычным образом. Преимуществом этого метода является то, что он дополнительно улучшает жизнеспособность лоскута при развитии новой сосудистой сети. Это происходит за счет дополнительного этапа и требует от пациента переносить ножку на протяжении 6, а не 3 недель. Другой способ, позволяющий перемещать лобный лоскут за один этап, оставляется для пациентов без заболеваний мелких сосудов.

Ножка лоскута лишается эпителия и переносится под нетронутой кожей надпереносья; тем самым вставочный лобный лоскут переводится в островковый лоскут, что устраняет необходимость разделения ножки вторым этапом. Мышца гордецов обычно резецируется, чтобы уменьшить объем этой области. Эта процедура противопоказана для пожилых людей с любым системным сосудистым заболеванием, а также для курильщиков. Достоинством этого "одноэтапного лобного лоскута" является завершенность реконструкции при одной операции, хотя она оставляет некоторую полноту в области надпереносья, уменьшающуюся со временем. Иногда пациенты хотят подвергнуться уменьшению объема этой области, что можно сделать в любое время.

Показательный случай 7. (А) 52-летняя женщина имела дефект носа и щеки после операции по Mohs. (Б) Щечная часть восстановлена щечным перемещаемым/поворотным лоскутом, до носолицевой борозды. Обозначены эстетические единицы носа. (В) Дефект видоизменен, чтобы соответствовать границам эстетических подъединиц лица. (Г) Шаблон измененного дефекта носа перенесен точно на среднюю линию. (Д) Лобный лоскут на подкожной ножке. (Е) Лобный лоскут перенесен под нетронутой кожей надпереносья за один этап. Мышца гордецов резецирована, чтобы лучше пропустить подкожную ножку. (Ж) Лобный лоскут сближен с местным щечным лоскутом. (3) Двенадцать месяцев после операции; лобный лоскут жизнеспособен, но имеется некоторое изменение цвета, характерное для кожи лба пациентки.

НОСОГУБНЫЙ ЛОСКУТ
Носогубный лоскут удобен для реконструкции дефектов нижней трети носа, особенно дольки крыла или колумеллы. Его можно переместить либо как вставочный лоскут, требующий последующего разделения ножки, либо как одноэтапный лоскут. Лоскут, в большей степени, основывается на угловой артерии в стороне от лицевой артерии. При основании снизу ножка может захватить саму артерию, но при основании сверху, что делается гораздо чаще, ножка содержит только прободающие сосуды от этой основной артерии и переводится в лоскут с осевым артериальным кровоснабжением. Кожная лопасть интенсивно утончается, чтобы минимизировать объем носа.

При реконструкции носа носогубный лоскут имеет преимущество перед лобным лоскутом, состоящее в том, что область забора находится в непосредственной близости от первичного дефекта. Это дает меньший перенос ткани и более короткую ножку, которая не идет между глаз, что часто является важной жалобой. Недостатком носогубного лоскута служит ограниченная доступность донорской ткани. К тому же может быть больше проблем с донорским местом, чем при лобном лоскуте; может возникнуть заметная асимметрия лица у носогубных складок.

При разметке носогубного лоскута полезно использовать точный шаблон первичного дефекта, чтобы обеспечить достаточную ширину лоскута. Определяется ≪поворотная точка≫, гарантирующая достаточную длину лоскута; час то кожная лопасть забирается больше книзу, чем это казалось сначала. Основание ножки можно сделать с широкой кожной частью, чтобы захватить подкожные сосуды, хотя это не только создает проблемы с рубцом на донорском месте, но также препятствует мобилизации лоскута. Носогубный лоскут лучше делать с широкой подкожной ножкой на угловой артерии, при неглубоком эллиптическом рассечении кожи. Это помогает улучшить ротационное движение лоскута и увеличивает предел его досягаемости. Более того, это дает возможность сразу же закрыть вторичный донорский дефект во время разделения ножки. При разделении ножки дефект можно закрыть первично, причем образующийся рубец будет идти вдоль носолицевой границы и носогубной складки. Это требует подсечения и перемещения щеки, что может дать некоторую асимметрию лица. Альтернативно, всю кожную ножку можно вернуть на щеку.

Последний метод сохранит симметрию носогубных складок, но даст два вертикальных рубца, латеральный из которых будет находиться внутри эстетической единицы щеки и будет идти косо через естественные линии напряжения кожи в покое. Показательный случай 8. (А) 68-летний мужчина с дефектом левой части носа, который включал небольшую часть левого нижнего бокового хряща, но не захватывал слизистую полости носа. (Б) Форма дефекта изменена, чтобы закрыть естественную эстетическую единицу крыла. Хотя это выше складки над противоположным крылом, такое изменение будет более приемлемо для случайного наблюдателя.

Вдоль каудального края левого крыла уложен хрящ раковины, как реечный трансплантат. Обратите внимание на неанатомичное положение этого поддерживающего трансплантата, который усиливает дольку и предотвращает спадение. (В) Размечен левый носогубный лоскут на прободающих артериях от угловой артерии. Кожная часть ножки сводится на конус, чтобы ее было легче повернуть и вставить. Подкожная ножка, однако, остается не менее 1,5 см шириной. (Г) Через 3 недели ножка готова для разделения и закрытия. (Д, Е) Вид через 6 месяцев после операции показывает восстановленную дольку крыла и рубец донорского места внутри носогубной складки.

Одноэтапные носогубные лоскуты представляют собой перестановочные лоскуты с первичным закрытием донорского места. Эти лоскуты удобны при маленьких боковых дефектах носа, но плохи тем, что создают асимметрию носа. При мобилизации кожи щеки вдоль эстетического края на нос граница между носом и остальной частью лица часто закругляется и оставляет полноту со стороны носа.

ОСЛОЖНЕНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Подробный сбор анамнеза позволяет выявить пациентов с различными факторами риска, влияющими на состояние мелких сосудов. Они включают любые системные коллагенозы, гипертензию, диабеты, ранее перенесенное облучение, существующие рубцы и курение табака. Важно помнить, что замещение курения содержащими никотин наклейками не является достойной альтернативой. Минимизировать послеоперационные осложнения можно их ранней диагностикой, тщательным планированием лоскута и увеличением жизнеспособности мягких тканей.

Отсроченный лоскут
Было четко показано, что методика отсроченного лоскута увеличивает его протяженность и жизнеспособность на 100%. Методика отсроченного лоскута подразумевает рассечение ткани с формированием краев лоскута, с частичным отделением подкожной клетчатки или без него, но оставление лоскута на месте в течение 2 недель. После этого лоскут полностью отделяется и перемещается. Механизм действия этого процесса остается неясным, но есть несколько гипотез:

1. Метаболическая адаптация. Одно из ранних предположений состояло в том, что происходящая на клеточном уровне биохимическая адаптация позволяет ткани лучше переносить относительную ишемию. Это было опровергнуто, так как сейчас известно, что отсрочка перемещения основания лоскута или ножки более важна, чем задержка конца или кожной лопасти. На самом деле, отсроченный перенос ткани сопровождается уменьшением толерантности к ишемии.

2. Адренергический спазм. При пересечении нервных окончаний происходит неконтролируемый выброс норадреналина с последующим спазмом сосудов, усугубляющим ишемию лоскута и ухудшающим его жизнеспособность. Методика отсроченного лоскута может лишать лоскут симпатической иннервации, истощая запас норадреналина в окружающих нервных окончаниях и предотвращая адренергический спазм при выделении и перемещении лоскута. Однако если бы это было единственным механизмом действия, требовался бы только один день задержки, потому что норадреналин быстро уходит из нервных окончаний и местных тканей после пересечения. Было показано, что однодневная задержка неэффективна для улучшения лоскута.

3. Артериовенозный шунт. Симпатэктомия должна закрывать артериовенозные шунты вдоль краев лоскута, увеличивая перфузионное давление и доставку питательных веществ на капиллярном уровне. Однако тесты с радиоактивно меченными микросферами показали, что артериовенозные шунты не закрываются при методике отсроченного лоскута.

4. Сосудистые коллатерали. Плотность капиллярного кровотока в лоскуте улучшается во время периода задержки и граница капиллярной перфузии также расширяется. Несколько ангиографических исследований, однако, не подтвердили эту концепцию, но чувствительность этих тестов может быть недостаточной. Хотя исследования на животных воспроизвели благоприятные эффекты отсрочки, их механизм, возможно, многофакторный, и его понимание ограничивается доступными в наше время биотехническими исследованиями.

Гипербарическая оксигенация
Было доказано, что гипербарическая оксигенация оказывает благоприятное воздействие на сосудистую систему краевых тканей. Хотя существенного воздействия на нормальные ткани не происходит, относительно ишеми- зированные ткани получают значительное увеличение градиента ишемии, что служит ангиогенным стимулом для врастания новых сосудов. Это происходит во всех областях, где имеется пограничная оксигенация, таких как рана диабетической стопы, облученная нижняя челюсть перед удалением зубов и кожный лоскут.

Основную роль профилактическая гипербарическая оксигенация играет в хирургии кожных лоскутов при облученном тканевом ложе, которое характеризуется склерозом сосудов, гипоксией и уменьшенным количеством клеток. Курс до- и послеоперационной гипербарической оксигенации может улучшить надежность лоскута. Эта терапия подразумевает существенные обязательства пациента и должна применяться только избирательно у лиц с доказанной предсуществующей гипоксией тканей (например, ранее перенесенное облучение головы и шеи).

Застой
Раннее распознавание нарушения кровообращения в лоскуте необходимо для его максимального спасения. Большинство сосудистых проблем с лоскутами на лице состоит в венозном застое и, реже, в артериальной ишемии. Различные области одного лоскута могут страдать от венозного застоя и артериальной ишемии. Типичные признаки застойного лоскута это теплота, отек и багрово-синий цвет, который бледнеет при надавливании, но тут же возобновляется.

Прокалывание дает темную венозную кровь. С другой стороны, артериальная ишемия характеризуется прохладной, бледной и плоской кожей, не бледнеющей при небольшом надавливании. Прокол часто не кровоточит. Когда венозный застой значителен, он может привести к нарушению артериального притока и некрозу лоскута. Это состояние можно лечить несколькими способами. Можно временно распустить швы, чтобы уменьшить давление на края лоскута. Можно также ослабить тугие повязки вокруг ножки лоскута.

Медицинские пиявки (Hirudo medicinalis) эффективно отводят венозную кровь из застойного лоскута через кожу. Пиявки можно применять только в лоскутах с венозным застоем, но они неэффективны при наличии артериальной ишемии. К счастью, они обычно не пристают к лоскутам, которые не наполнены кровью. Слюна пиявок содержит антикоагулянт и сосудорасширяющее вещество, которые облегчают продолжение кровотечения из места укуса на протяжении 6 ч после их отделения, отводя из лоскута примерно 50 мл крови. Обычно одновременно применяется несколько пиявок, и лечение продолжается несколько дней, пока идет реваскуляризация.

Большинство медицинских центров поддерживает запас пиявок, но их можно также круглосуточно купить у частных компаний. Гипербарическая оксигенация полезна для застойного лоскута, так как она создает местный спазм сосудов вследствие значительного повышения содержания в тканях кислорода, что уменьшает объем притока. Несмотря на этот спазм и уменьшение сосудистой перфузии, уровень оксигенации тканей лоскута продолжает расти из-за улучшенной диффузии и поступления чистого кислорода.

Ишемия
Артериальная ишемия кожного лоскута бывает реже, чем застой, и ее труднее устранить. Наиболее важным и прямым способом улучшения жизнеспособности является постоянное применение гипербарической оксигенации. Это может поддерживать жизнеспособность лоскута, пока не произойдет реваскуляризация и не установится лучший артериальный приток. Было показано, что гепарин и дипиридамол улучшают выживаемость ишемизированного лоскута, преимущественно за счет предотвращения образования сгустков в мелких сосудах, поврежденных в процессе ишемии. После развития некроза ткани лучше всего удалить сухой струп и поддерживать дно раны чистым и влажным, что даст возможность ране быстрее зажить и эпителизироваться.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Местные и региональные кожные лоскуты продолжают оставаться важным инструментом пластического хирурга. Несмотря на то, что такие методики применяются много лет, искусство и наука местных лоскутов продолжают развиваться и совершенствоваться. Наше понимание заживления раны, местных векторов натяжения, эстетических единиц и техники улучшения лоскута позволяет нам закрывать большинство кожных дефектов лица с надежным и благоприятным функциональным и эстетическим исходом.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.