Кожные трансплантанты

Кожный трансплантат состоит из участка эпидермиса и дермы, который полностью отделен от донорского ложа и источников кровоснабжения и пересажен в реципиентную область. Кожные трансплантаты подразделяются на расщепленные кожные трансплантаты (РКТ) и полно-слойные кожные трансплантаты (ПКТ). Кожные трансплантаты часто применяются тогда, когда местные кожные лоскуты непригодны.

По сравнению с кожными лоскутами, кожные трансплантаты менее соответствуют цвету и текстуре кожи лица. РКТ (0,03-0,05 см) могут обеспечить временное закрытие мягкотканных дефектов, если жизнеспособность прилегающих мягких тканей сомнительна или если требуется закрыть дефект большой площади. Однако они дают худший результат с точки зрения цвета и текстуры кожи, чем ПКТ, оставляя более светлые, более атрофичные и блестящие участки. В областях пересадки РКТ восстановленная кожа менее устойчива к инфекции и травме по мере нарастающей раневой контрактуры. ПКТ дают более приемлемое, по сравнению с РКТ, соответствие цвету и текстуре лица, если их забирать из околоушной области, из верхних век, носогубной или надключичной областей.

При заборе кожных трансплантатов нужно помнить, что толщина кожи колеблется в зависимости от возраста, пола и области тела.


Кожа новорожденных в 3,5 раза тоньше, чем кожа взрослых. К 5-летнему возрасту, толщина кожи детей приближается к таковой у взрослых. У женщин кожа тоньше, чем у мужчин. Из областей тела, кожа наиболее тонка на веках (0,04 см), а наиболее толста — на подошвах стоп и ладонях (0,38 см). РКТ можно использовать для закрытия любой раны, имеющей достаточное кровоснабжение для обеспечения выживания трансплантата.

К областям, не способным обеспечить достаточное питание трансплантата, относятся кортикальная кость без надкостницы, хрящ без надхрящницы, сухожилие без сухожильного влагалища, нерв без периневрия, а также любая поверхность с ненарушенным многослойным плоским эпителием. Помимо этого, ранее облученная реципиентная область имеет худшее кровоснабжение и дает меньшую частоту приживления, чем необлученные ткани.

Заживление ран с кожными трансплантатами
Непосредственно после вступления кожного трансплантата в контакт с воспринимающим ложем, в первые 48 часов он начинает впитывать плазматическую раневую жидкость, как губка, с помощью капиллярного эффекта (плазматическая имбибиция).


Помимо этого, в течение первых 24 ч под трансплантатом образуется слой фибрина, удерживающий трансплантат в ложе и дающий возможность образовываться сосудистым зачаткам. Через 4-7 дней после пересадки кожа реваскуляризируется тремя основными механизмами. Один механизм включает прямое соединение сосудистых отростков ложа с существующими сосудами трансплантата (срастание). Второй механизм — это врастание сосудов ложа через предсуществующие эндотелиальные каналы трансплантата. Третий механизм — это случайное врастание сосудистых отростков в трансплантат с формированием новой сосудистой сети. Считается, что тонкие РКТ (менее 0,04 см) реваскуляризируются быстрее, чем более толстые кожные трансплантаты. Это происходит потому, что в более тонких кожных трансплантатах пенетрирующим кровеносным сосудам нужно пройти меньшее расстояние через дерму. Помимо этого, тонкие РКТ имеют более низкий уровень метаболизма; поэтому плазматическая имбибиция позволяет поддерживать жизнеспособность трансплантата дольше, пока не произойдет реваскуляризация.

Расщепленные кожные трансплантаты
РКТ содержат эпидермис и часть дермы.


Их можно далее подразделить по толщине на тонкие (0,02-0,03 см), средние (0,03-0,04 см) и толстые (0,04-0,05 см). Тонкие РКТ сокращаются больше, чем толстые РКТ. Тонкие РКТ не дают роста волос в реципиентной зоне.

Преимущества использования РКТ при реконструкции дефектов лица следующие: (1) они могут быть целесообразны при закрытии мягкотканных дефектов, если жизнеспособность прилежащих тканей сомнительна, и (2) они могут закрывать большие дефекты, если требуется пристальное наблюдение за последними на предмет рецидива опухоли.

Недостатки расщепленных кожных трансплантатов таковы:
1) они плохо подходят по цвету и текстуре к окружающей коже, давая более светлый, более атрофичный и блестящий покров;
2) они образуют кожу, менее устойчивую к будущей травматизации;
3) возрастает степень раневой контрактуры;
4) присутствует рубец в донорском месте.

Донорские места
Наиболее часто трансплантаты забираются из бедра, брюшной стенки и ягодицы. Если требуется большое количество РКТ, можно проводить заборы со скальпа через 7-дневные интервалы, так как его дерма толста, имеет плотно рас- положенные волосяные фолликулы и мощное кровоснабжение.


С одного и того же места можно выполнить до пяти-шести заборов.

Техника
Для забора РКТ обычно используются такие инструменты, как электрический или пневматический дерматом Brown, дерматом Padgett-Hood или нож Humby. Выбор инструмента зависит от предпочтения хирурга. Для получения нужной толщины РКТ с помощью электрического дерматома установите высоту лезвия в инструменте, полностью закрыв ручки и приняв этот показатель за нулевую точку с каждой стороны. После установки желаемой толщины и ширины рекомендуется дважды проверить промежуток между лезвием и инструментом, чтобы убедиться в достижении нужной толщины.

Кожа очищается бактерицидным раствором, высушивается и обрабатывается минеральным маслом. Дерматом устанавливается между 0,02 и 0,05 см с желаемой толщиной РКТ. Дерматомом работают с равномерным давлением так, чтобы его плоская поверхность лежала против кожи. После помещения трансплантата в воспринимающее ложе оно иммобилизируется на 5 - 7 дней, чтобы предотвратить образование гематомы и смещение. Помогает давящая повязка со связыванием свободных концов швов над валиком.

Для поддержания равномерного давления на область трансплантата эффективны ватные шарики, стоматологические валики, волокнистая марля или губки. Давящий материал удерживается и согласуется на протяжении 5 - 7 дней термочувствительной шиной (Aquaplast). Донорское место можно закрыть герметичной повязкой (такой как Opsite) на несколько дней и менять повязку по необходимости до тех пор, пока не произойдет адекватная реэпителизация. Влажное донорское место заживает быстрее, чем сухое.

Полнослойные кожные трансплантаты
ПКТ состоят из эпидермального и дермального слоев кожи. После пересадки они не изменяют цвет и текстуру. Так как с этими трансплантатами пересаживаются волосяные фолликулы, рост волос сохраняется. Учитывая большую, чем у РКТ, толщину, эти трансплантаты реваскуляризируются медленнее. По сути, они не сокращаются; однако их воспринимающее ложе сокращается по мере заживления. ПКТ очень подходят для пересадки на кончик носа, веки и уши.

Преимущества применения ПКТ следующие: (1) они дают более приемлемое для лица, чем РКТ, сочетание цвета и текстуры, если их забирать из околоушной области, верхних век или надключичной области, и (2) их применение одноэтапно.

Недостатки ПКТ следующие: (1) они имеют меньшую частоту приживления, чем РКТ; (2) до пересадки в глубокие дефекты может потребоваться адекватное гранулирование ложа; (3) имеет место сниженная устойчивость к травме по сравнению с кожными лоскутами; и (4) затрудняется заживление донорского места.

Недавно появился и получил одобрение Управлением по контролю над продуктами и лекарствами США заменитель ПКТ. Он состоит из живого эпидермиса и дермы (Apila graft, Organogenesis), полученных путем культу- рирования крайней плоти новорожденных. Так же, как и ПКТ, этот двухслойный трансплантат имеет живые клеточные составляющие и фактор роста. Его иммунные свойства устранены, так как из дермы экстрагированы клетки Лангерганса. Сейчас он разрешен к применению при венозных язвах и диабетических язвах на стопе, но вскоре их можно будет использовать и при дефектах головы и шеи.

Донорские места
Кожа в разных областях тела отличается по цвету, текстуре, толщине, развитию сосудов и степени роста волос. Чем ближе находится донорское место к реципиентному, тем больше соответствует кожа. То есть кожные трансплантаты из мест, расположенных выше ключиц, склонны сохранять свой естественный розоватый оттенок, в противоположность коже из мест, расположенных ниже ключиц, которые имеют желтоватый или коричневатый оттенок. Наиболее часто используются следующие донорские места: околоушные, надключичные области и кожа верхних век.

Заушные кожные трансплантаты размерами 3 х 5 см можно получить из заушной борозды, включая поверхность от края завитка до границы роста волос в сосцевидной области. При необходимости, это донорское место можно закрыть первично или с помощью РКТ. В надключичной и впередиушной областях цвет и текстура кожи также хороши, но толщина больше. Кожу верхнего века можно использовать как донорское место, когда требуется маленький, тонкий ПКТ для другого века. В качестве донорских мест могут также выступать сгибательная борозда в локтевой или паховой области. При заборе ПКТ нужно удалять подкожный жир, так как адипозный слой будет служить барьером, затрудняющим реваскуляризацию дермы.

ХРАНЕНИЕ КОЖНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
Когда предполагается, что кожный трансплантат может потребоваться в будущем, его можно сохранить двумя методами. РКТ можно снова поместить в донорское ложе и удалить в течение 14 дней. Другой метод — завернуть кожный трансплантат в смоченную физиологическим раствором или Рингер-лактатным раствором марлю и поместить в стерильном сосуде в холодильник при температуре 4 °С. Таким образом РКТ может храниться до 21 дня и затем использоваться для пересадки. Представляется, что применение РКТ, повторно взятых из донорского места, дает более высокую частоту приживления, чем трансплантатов, хранившихся в солевом растворе в холодильнике.

ТРАНСПЛАНТАТЫ ИЗ ДЕРМЫ
Дермальный трансплантат представляет собой ПКТ без эпидермиса. После удаления эпидермиса сосуды могут проникать в трансплантат с обеих сторон. После пересадки дермального трансплантата происходит интенсивная реакция грануляции в его мезодерме, приводящая к фиброзу и сокращению в течение нескольких месяцев. Трансплантаты из дермы следует помещать в те области, где сокращение мягких тканей не деформирует соседние структуры. Для создания дополнительного объема перед трансплантацией их можно сложить в несколько слоев. Дермальные трансплантаты удобны для увеличения областей лица, где требуется объем, но не для создания опорности.

СЛОЖНЫЕ КОЖНО-ХРЯЩЕВЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ
Сложные кожно-хрящевые трансплантаты могут создать для дефекта лица как покрытие, так и контур. Для оптимизации кровоснабжения сложного кожно-хрящевого трансплантата все его точки должны находиться в пределах 5 мм от края. Были описаны сложные трансплантаты до 3 см; однако предсказуемость выживания сложного трансплантата снижается при его диаметре более 1 см. Пересадка кожного компонента большего размера, чем хрящевого, может улучшить реваскуляризацию сложного трансплантата, делая его более похожим на полнослойный. Кожно-хрящевые трансплантаты применяются для закрытия дефектов края крыла носа, колумеллы и века, если кровоснабжение окружающего тканевого ложа адекватно.

Преимущества сложных кож- но-хрящевых трансплантатов состоят в (1) одноэтапности процедуры, и (2) в пересадке структурного и покровного компонентов. Недостатки сложных трансплантатов заключаются в том, что, (1) если их диаметр превышает 1,0 см, предсказуемость выживания трансплантатов снижается, и (2) сокращение сложных трансплантатов происходит постепенно, что может ухудшить окончательный косметический результат. В некоторых случаях реваскуляризацию сложных трансплантатов можно улучшить, увеличив площадь поверхности воспринимающего ложа. Это можно сделать путем ротации смежного поворотного лоскута для увеличения контакта трансплантата с реципиентным ложем, вместо того, чтобы задействовать только краевой контакт.

Заживление раны со сложным кожно-хрящевым трансплантатом
Приживление сложных кожно-хрящевых трансплантатов сходно с таковым кожных трансплантатов в том, что реваскуляризация пересаженной кожи необходима для их длительного сохранения. В процессе реваскуляризации сложных кожно-хрящевых трансплантатов сосуды воспринимающего ложа не могут проникнуть через хрящ. Поэтому сосуды распространяются вдоль внутренней поверхности хряща, пока не достигнут дермы трансплантата. Васкуляризация на границе между ложем и дермой сложного трансплантата начинается через 48 часов, продвигаясь к центру кожного компонента трансплантата.

УХОД ЗА РАНОЙ
Для предотвращения повреждения клеток нельзя повторно применять очистители кожи (Betadine и Hibiclens). Очищение раны можно выполнять физиологическим раствором или коммерческими очистителями. Удерживающие влагу повязки или мази нужно применять до тех пор, пока не завершится реэпителизация раны. Местные факторы, затрудняющие заживление раны, такие как инфекция, гематома и серома, увеличивают вероятность рубцевания. Другие факторы, которые увеличивают потенциал рубцевания, — это избыточное натяжение в области разрезов. Эти риски можно минимизировать тщательным предоперационным планированием и методичной хирургической техникой.


Оцените статью: (14 голосов)
4.07 5 14
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.