Исправление носовой перегородки

фото Исправление носовой перегородки
Хирургия носовой перегородки трудна, но вознаграждает в случае успеха. Для того чтобы эффективно планировать лечение, способное облегчить разнообразные симптомы пациента, хирург-ринолог должен обладать исчерпывающими знаниями анатомии, физиологии и патофизиологии носа. Если придерживаться основных методов и принципов исправления носовой перегородки, успех будет стабильным.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Ведение пациентов с нарушенной физиологией носа требует сбора полноценного анамнеза, тщательного клинического обследования, проведения лабораторных тестов и откровенного обсуждения перед хирургическим вмешательством. Нос играет ключевую роль в активном дыхании и, особенно, в обмене кислорода и углекислого газа в альвеолах. Нарушение газообмена может иметь далеко идущие соматические и психологические последствия. Основная диагностическая задача состоит в том, чтобы определить, являются ли физиологические нарушения следствием заболевания слизистой оболочки, структурного нарушения или обоих этих состояний.

Если данные анамнеза указывают на заинтересованность в процессе слизистой оболочки, то прежде чем начинать воздействовать на структурные нарушения, нужно провести соответствующую медикаментозную терапию и оценить ее результаты.


К ключевым элементам анамнеза следует отнести наличие симптомов аллергического и неаллергического ринита, хронического и острого синусита, злоупотребление местным применением сосудосуживающих средств, использование гипертензивных препаратов, а также наличие гипотиреоидизма и беременности. Это лишь некоторые из причин развития заболеваний слизистой оболочки, которые могут привести к нарушению физиологии носа и появлению соответствующих симптомов.

При подходе к структурным нарушениям, которые могут быть связаны с затруднением тока воздуха или патологическим массопереносом, важно оценить расположение перегородки и верхнебоковой протяженности ее хрящевой части, а также структуры и положения нижних латеральных хрящей, области носового клапана и боковых стенок носа (особенно головки нижней раковины). В истории заболевания могут быть важны сведения о врожденных аномалиях, предрасполагающих к структурным дефектам, таких как расщелина верхней губы и расщелина неба, синдром Биндера или травма перегородки со смещением. К воспалительным заболеваниям, которые могут вызывать структурные нарушения, относятся гранулематоз Вегенера, саркоидоз и сифилис.


Часто встречаются последствия травм, и на них важно обращать внимание, как и на выполненные ранее операции на носу.

Безусловно, до операции необходимо выяснить онкологический анамнез, а также наличие апноэ во сне. Следует помнить, что пациенты с атрофическим ринитом могут предъявлять жалобы на нарушение носового дыхания, а после избыточного вмешательства на раковинах к ним могут присоединиться жалобы, связанные с нарушением массопереноса (сухой нос, корки, выделения из носа; частью клинической картины могут быть боль и кровотечения). Данные ринологического обследования нужно соотносить с данными анамнеза. При его выполнении обращают внимание на любую наружную деформацию. Необходимо тщательно обследовать каудальный конец носовой перегородки, включая область клапана, так как в этом местенаиболее часто бывают деформации.

Для этого может потребоваться выстригание волос в носу и использование либо педиатрического расширителя, либо четырехрожкового ретрактора для осмотра преддверия и области носового клапана с минимальной деформацией. Положение перегородки нужно оценивать по отношению к нижним латеральными хрящам, ости носа, премаксиллярной области и оставшейся части зоны носового клапана.


Нормальный угол носового клапана составляет 10-15°. Осмотр следует проводить как до, так и после снятия отека. После тщательного осмотра полости носа бывает полезно использовать жесткий или гибкий эндоскоп для осмотра средней и задней части полости носа.

Это легко выполняется после местного нанесения 1% фенилефрина гидрохлорида (Neo-Synephrine). При этом часто обнаруживаются деформации средней части перегородки, которые не проявляют себя с точки зрения обструкции, но нередко сопровождаются лицевой болью или предрасположенностью к рецидивирующим синуситам. Чувствительные, специфичные, рентабельные и надежные тесты, оценивающие функциональное состояние носа, в идеале, должны количественно определять нарушение физиологии носа и подтверждать результаты лечения.

На сегодняшний день документирование многих функций носа для большинства ринологов и хирургов, занимающихся пластической хирургией лица, остается труднодостижимой или невыполнимой задачей. Измерители дыхательной и обонятельной функции, используемые перед вмешательством на носовой перегородке, доступны, но с ними связан ряд проблем. Легкодоступными средствами для оценки обоняния являются Пенсильванский обонятельный тест (UPSIT), а также тесты с использованием различных коммерческих одорантов. Тест определения обонятельного порога сложен, требует много времени, не очень доступен и далее в этом обзоре не рассматривается.

Пенсильванский обонятельный тест основан на легкоприменимом методе выбора образцов с тонкими запахами, производимых компанией ЗМ (США). Он состоит в оценке одорантов методом «поскоблить и понюхать» и интерпретации на основании данных, полученных от большого числа людей с «нормальным» обонянием. Результаты Пенсильванского обонятельного теста оцениваются в баллах от 0 до 40, где большее число баллов соответствует более высокой степени обоняния. С помощью специальных таблиц можно сравнить индивидуальные результаты теста со средними в популяции. По данным количественной оценки обонятельной функции пациентов можно отнести к следующим группам: нормосмия, микросмия (сниженное обоняние, но не аносмия), полная аносмия и возможная симуляция. Трудно интерпретировать результаты теста в крайних возрастных группах, что отчасти связано с небольшим объемом выборки нормальной популяции.

Сейчас этот набор продается компанией Sensonics (США). Польза оценки обоняния становиться очевидной, когда пациент, перенесший операцию на носу, начинает предъявлять жалобы на сниженное обоняние. Механизмы нарушения обоняния после операции на носу связаны с прямой травмой обонятельного эпителия, натяжением обонятельного нерва вследствие перемещения решетчатой пластинки, нарушением кровоснабжения обонятельного нейроэпителия во время операции, воздействием лекарственных препаратов, развитием атрофического ринита из-за избыточного удаления внутренних тканей носа, развитием или усилением отека слизистой оболочки вследствие хирургической травмы, который прекращает доступ одорантов к нейроэпителию, а также с развитием идиопатической аносмии в послеоперационном периоде.

Для определения риска нарушения обоняния до и после операции на носу Kimmelman использовал Пенсильванский обонятельный тест у 93 пациентов. У 34% пациентов после операции результаты теста были более низкими, что при среднем уменьшении правильных ответов на 2,25 привело к снижению относительно показателя на 25 пунктов. У 1,1% пациентов после операции развилась полная аносмия, а у 66% произошло улучшение или показатели не изменились. Оценка обонятельной функции не является стандартной процедурой перед операциями на носу и придаточных пазухах, так как ее выполнение ведет к увеличению затрат времени и росту стоимости лечения. Однако польза стандартного обонятельного теста становится очевидной, когда хирург сталкивается с обеспокоенным пациентом, жалующимся на нарушение обоняния после операции на носу.

Объективную информацию о дыхательной функции носовых ходов дает риноманометрия. С ее помощью количественно оценивается поток и давление воздуха при носовом дыхании, что позволяет высчитать сопротивление дыхательных путей. Существуют три метода измерения потока воздуха, зависящих от расположения катетера, измеряющего давление. При передней риноманометрии, чтобы измерить изменения давления в противоположной стороне носа, катетер находится в закрытом преддверии носа. Задняя риноманометрия предусматривает предротовую установку катетера в ротоглотку, что позволяет одновременно измерять обе стороны носа. Полная носовая риноманометрия требует проведения катетера через нос до носоглотки. Это похоже на заднюю риноманометрию, которая обеспечивает одновременное измерение потока и давления в обеих сторонах носа.

В каждом случае пациент либо надевает маску, либо находится в камере, которая позволяет определять изменения давления и потока воздуха, связанные с дыханием. Задняя риноманометрия требует подробного инструктирования пациента и связана с наибольшим риском получения неправильного результата. Полная носовая риноманометрия вызывает некоторое раздражение от установки катетера, но дает наиболее последовательные результаты. Передняя масочная риноманометрия является наиболее часто используемым методом, так как она требует наименьшего участия пациента и наименее сложного оборудования.

Данные, полученные при риноманометрии, включают синхронное давление и поток носового дыхания, которые в ходе дыхательного цикла меняются нелинейно. Хотя, используя их, можно рассчитать различные показатели, наиболее часто сообщается о носовом сопротивлении (давление/поток). Однако из-за нелинейности их соотношения в разных точках кривой ≪давление-поток≫ сопротивление меняется. Для сравнения тестов одного пациента или нескольких пациентов необходимо выбрать постоянную точку на кривой «давление-поток». Важно указать носовое сопротивление при данном давлении (150 кПа) и при данном радиусе. К дополнительным параметрам, которые можно рассчитать, относятся максимальное носовое сопротивление и среднее сопротивление.

Как максимальное, так и среднее сопротивление можно высчитать для всех пациентов, у которых сопротивление было успешно измерено в установленных точках кривой «давление-поток», так как у некоторых пациентов требуется намеренное повышение вентиляции для достижения этих точек. Любые данные, полученные при риноманометрии, изменчивы и коррелируют с клиническими симптомами. Некоторая изменчивость обусловлена различной степенью застоя в носу при физической нагрузке, изменениями положения тела, воздействием давления на определенные области тела, секрецией слизистой оболочки и носовым циклом. Влияние могут оказывать медикаментозные средства, рост, антропологический тип и возраст.

Методологическими причинами изменчивости являются утечка воздуха из-под маски, смещение оборудования и его недостаточный прогрев. Минимизировать их влияния могут такие факторы, как ровное сидячее положение обследуемого, отсутствие физических нагрузок в течение 30 минут до тестирования, постоянная температура и влажность, недопущение приема лекарств перед тестированием и устранение тревоги пациента разъяснением процедуры тестирования. Акустическая риноманометрия представляет собой измерения зависимости площади поперечного сечения полости носа от расстояния до ноздрей.

Эта методика требует звукового генератора, волновой трубы, микрофона, наконечника и компьютера. Звуковой генератор вырабатывает акустический сигнал (импульсный или постоянный), который идет по волновой трубе к измеряемому объекту. Звуковые волны частично отражаются от сужений измеряемого объекта, благодаря чему измеряется площадь поперечного сечения. Передаваемый и отраженный звук оцифровывается с воспроизведением профилей полного сопротивления (импеданса) и площади, отображаемой в зависимости от расстояния. Эти вычисления основываются на нескольких допущениях. Первое — измеряемый объект представляется как последовательность цилиндров одинаковой длины. Второе — имеется неограниченное соотношение сигнал/шум. Третье —существует значительная инертность стенки. Все вышеперечисленные допущения могут вносить свой вклад в неточность измерения площадей поперечного сечения.

Несмотря на эти ограничения, можно получить точные измерения, что подтверждено на различных моделях. Критической частью аппарата для акустической манометрии является наконечник. Наконечник должен создавать акустический герметизм между волновой трубой и носом, не деформируя область кончика и носового клапана. Наконечники имеют различную форму и сделаны из различных материалов, что приводит к получению различных данных при измерении одного и того же объекта. Лучше использовать наконечники из одного материала, имеющие анатомичную форму, позволяющую осуществлять точные измерения.

Результат акустической риноманометрии отображается как область поперечного сечения (см2) полости носа в зависимости от расстояния (см) до конца наконечника. Данные акустической риноманометрии нормальных людей зависят от расы, развития лицевого скелета, особенностей слизистой оболочки и состояния окружающей среды. Данные акустической манометрии выявляют уменьшение площади поперечного сечения, связанное с сужением, в области носового клапана, за которым следует сужение обусловленное передней головкой нижней раковины. Эти сужения обычно отмечаются на расстоянии примерно 1,3 и 3,6 см от наконечника. Площадь поперечного сечения дистальнее головки нижней раковины постепенно увеличивается до области носоглотки.

Акустическую риноманометрию следует выполнять, когда пациент находится в комфортном положении сидя, как до, так и после снятия отека слизистой оболочки. В нескольких исследованиях сообщалось о результатах измерений, выполненных у здоровых людей, пациентов с аллергическими и вазомоторными ринитами, а также результатах измерений до и после операций на носовой перегородке. Хотя при акустической риноманометрии получают данные о площади поперечного сечения полости носа, она не уточняет конфигурацию дыхательных путей. Поэтому акустическая риноманометрия не может дать информацию о сопротивлении дыхательных путей носа.

Риноманометрия определяет общую проходимость носа, но не может дать информацию о геометрии дыхательных путей. Из этого можно заключить, что это дополнительный метод исследования основных элементов носовых дыхательных путей. Польза риноманометрии и акустической риноманометрии ограничена необходимостью в проведении обоих исследований, затратами на оборудование, отсутствием компенсации и разбросом результатов. Повседневное использование этих методов не рекомендуется, но их достоинства могут быть востребованы при сложных операциях или при общении с конфликтным пациентом. Последний аспект дооперационного обследования состоит в обсуждении данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, включая этиологию беспокоящего патологического состояния носа и планируемые лечебные подходы. Обсуждение должно быть откровенным и касаться выбора методов лечения, возникновения возможных осложнений, вероятности успеха и, если требуется хирургическое вмешательство, периода послеоперационного восстановления, а также возможности повторных операций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Установившийся подход к реконструктивной хирургии носовой перегородки основывается на ряде принципов и концепций. Первое, задачей хирургии является устранение патологических изменений и приведение отклоненных частей перегородки в их естественное положение, с восстановлением нормальной функции дыхательных путей. Второе, целью разрезов и последующей отсепаровки тканей является полная экспозиция патологических структур перегородки. Третье, выстилка из слизистой оболочки представляет собой ценный орган носа, где происходят защитные и биохимические реакции, поэтому разрезы должны проходить по коже, сохраняя целостность слизистой оболочки. Четвертое, целью хирургии является облегчение проявлений заболевания, которые нарушают благополучие пациентов. Положение на операционном столе для операции на носу должно обеспечивать комфорт для пациента и хирурга.

Пациент должен размещаться на достаточно мягком, хорошо амортизирующем столе или кресле (функциональное стоматологическое кресло) максимально близко к его правой стороне, чтобы уменьшить расстояние между хирургом и областью хирургического вмешательства. Для дополнительного комфорта часто используется положение полу-Fowler. При выполнении этих тонких операций очень удобно использовать две сильные хирургические лупы. Операцию на носовой перегородке можно производить под общим или местным обезболиванием с внутривенной седацией. Премедикация должна включать анальгетики и седативные средства. В любом случае нос инфильтрируется раствором, содержащим адреналин.

Концентрация адреналина может быть различной; в общем, надежной является концентрация 1:100000. Раствор нужно вводить в области хирургических манипуляций, разреза, а также в сосудистые зоны. Поэтому области, которые обычно инфильтрируются, включают половинный транс- фиксирующий разрез между медиальными ножками, область резцового отверстия, головки нижних и средних раковин (для уменьшения отечности и улучшения визуализации полости носа), область между верхним и латеральным хрящом и нижнего латерального хряща около разреза между хрящами. Одновременно обезболивается наружная хрящевая и костная пирамида носа.

Нередко для этого достаточно 5 см3 раствора анестетика. Часто рекомендуется, особенно при местном обезболивании с внутривенной седацией, сначала распылить в нос сосудосуживающее средство (1% фенилэфрин гидрохлорид), а затем местно анестезировать нос тремя распылениями аэрозоля 4% лидокаина. Последующее нанесение примерно 100-150 мг хлопьев кокаина на ватном тампоне в область передних решетчатых нервов и крылонебного ганглия дает прекрасное обезболивание. Обычно используемыми ингаляционными анестетиками являются галотан, энфлуран и изофлуран. Эти вещества и кокаин увеличивают чувствительность миокарда к действию симпатомиметиков.

Поэтому их сочетание с инфильтрацией содержащего адреналин раствора требует внимательного наблюдения за работой сердца и минимальных дозировок кокаина и адреналина. Первым разрезом в хирургии перегородки является правый полупроникающий разрез. Этот разрез идет от передней части каудального конца перегородки к области тотчас спереди от ости носа. Он параллелен каудальному концу перегородки в коже. Для обнажения каудальной перегородки и определения ее каудального конца используются зажим Cottle и предохранитель крыльев. Более опытному хирургу может потребоваться только расширитель носа.

После выделения каудального конца перегородки начинается отделение слизистой оболочки и надкостницы с левой стороны перегородки или создание левого переднего туннеля. Важно придерживаться плоскости отслойки между хрящом и перихондрием, чтобы сохранить кровоснабжение последнего. При этом может быть использовано несколько инструментов. Выбор зависит от предыдущих операций и конкретной деформации. Когда плоскость определяется точно, отделение слизисто-перихондриального слоя происходит быстро, с помощью носового расширителя соответствующей длины, обеспечивающего отведение слизистой оболочки с перихондрием, а также осмотр той зоны, где этот слой еще прикреплен к перегородке.

При адекватном сокращении сосудов, обезболивании, гипотензии и отслойке в правильной плоскости под перихондрием кровотечение обычно несущественно и кровопотеря минимальна. Диссектор Cottle является превосходным инструментом для осуществления отделения перихондриального лоскута от каркаса перегородки. После прохождения костно-хрящевого соединения эта методика работает для большей части передней перегородки, а также для задней перегородки. Связочные прикрепления нижней перегородки к ости и премаксиллярной области не так толсты, а при наличии здесь искривления слизистая оболочка тонкая, это требует аккуратной отслойки для сохранения непрерывности слизисто-перихондриального лоскута.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ Поперечная передняя перегородка
Нос после значительной травмы может иметь деформацию передней перегородки, делающую ее почти поперечной, с линией перелома хряща, идущей от ости сверху до К-образной области, образованной соединением верхнего латерального хряща с костями носа. Когда результирующие искривления устраняются или уменьшаются, это создает особенную нестабильность каудального конца перегородки.

В случаях когда это приводит к утрате адекватной поддержки кончика или сомнению в поддержании правильного положения для проходимости дыхательных путей, может потребоваться удаление передней перегородки и последующая реконструкция аутоматериалом (хрящом или костью). Хорошо если в этой ситуации задняя костная перегородка интактна и позволяет забрать большой фрагмент перегородочного скелета, который затем можно подогнать для замены передней хрящевой перегородки. При этом часто удобно использовать каудальный конец как шаблон для определения высоты трансплантата, который будет установлен в каудальный конец. Затем кости придается форма, соответствующая хрящевому каудальному концу, и кпереди от половинного трансфиксирующего разреза, между медиальными ножками создается небольшой карман, куда с помощью швов из хромированного кетгута 4-0 на игле Keith устанавливается имплантат.

Широкий искривленный премаксиллярный гребень
Нередко при деформациях перегородки обнаруживается, что деформации включают в себя широкое и часто асимметричное премаксиллярное крыло или гребень. Как и при других вмешательствах на перегородке, полезно сохранять целостность слизисто-перихондриального слоя, обнажая подлежащие структуры. Используется два подхода. Если деформация расположена спереди, в прилежащую к кости плоскость отслойки часто можно выйти сзади; затем аккуратная отслойка кпереди с сопутствующим смещением хрящевой перегородки в противоположную сторону позволяет обнажить нужную область.

Это дает возможность удалить искривленный премаксиллярный гребень долотом, мощными ножницами или костными кусачками. Второй подход состоит в выявлении носовой ости и грушевидного отверстия с последующим отделением слизисто-надкостничного слоя от дна носа на премаксиллярный гребень. Этот нижний туннель соединяется передним туннелем, прилегающим к перегородке, что позволяет непосредственно увидеть и устранить костную деформацию.

Большая задняя перегородочная шпора
Часто у пациентов с деформацией перегородки выявляется большая остроугольная деформация перегородки в средней или задней части. Это может сопровождаться периодической лицевой болью или вероятным рецидивирующим синуситом. Предпочитаемый авторами подход состоит в расширении отслойки под слизистой оболочкой и перихондрием с каждой стороны перегородки к переднему краю шпоры и за нее со стороны, противоположной шпоре.

Такая же отслойка, по возможности, выполняется ниже шпоры. Костные края выше и ниже шпоры освобождаются костными ножницами или остеотомом и шпора отделяется от слизистой оболочки. В необычной ситуации, когда остроугольная задняя перегородочная шпора является единственной деформацией, по поводу которой выполняется вмешательство на перегородке, как это бывает в случаях односторонней лицевой боли или синусита, разрез тотчас спереди от шпоры с последующим отделением слизистой оболочки в области шпоры позволит удалить ее остеотомом.

Хирургия верхнего латерального хряща
Вмешательство на верхнем латеральном хряще лучше всего выполнять на раннем этапе операции, когда операционное поле сухое. Гемостаз и тщательная препаровка являются ключевыми моментами работы с верхним латеральным хрящом. Это вмешательство лучше всего делать после септопластики, но перед манипуляциями на кончике носа и пирамиде. Для доступа к спинке носа чаще всего используется межхрящевой разрез; хотя, для изменения как спинки носа, так и нижних латеральных хрящей без повреждения слизистой оболочки и кожи носового клапана может применяться сквозной разрез (рассечение сквозь нижний латеральной, то есть крыльный или дольковый хрящ). Так как в этой области необходима точная хирургическая техника.

Специалисты предпочитают межхрящевой разрез, потому что он дает наиболее прямой доступ к верхнему латеральному хрящу. Разрез делается вдоль каудального края верхнего латерального хряща от латеральной к медиальной части, желательно лезвием № 15 с помощью четырехзубого крючка и среднего пальца левой руки (если хирург правша). Сначала рассекается кожа. Затем разрез ведется на глубину нескольких миллиметров до апоневроза между верхним и нижним (крыльным или дольковым) латеральными хрящами. Если для вмешательства на перегородке был сделан полупроникающий или проникающий разрез, не следует соединять межхрящевой разрез с этими разрезами; однако если это непреднамеренно или сознательно произошло (для поднятия кончика), то для предотвращения грубого рубцевания в области угла носового клапана требуется точное сопоставление швами. Ассистент однозубым 16-см кожным крючком Joseph оттягивает верхний латеральной хрящ вниз, тогда как хирург держит либо четырехзубый крючок, либо другой ретрактор, обнажающий верхний латеральной хрящ, в левой руке и тупфер или наконечник отсоса — в правой, — чтобы удалять кровь из операционного поля.

Для доступа к надхрящнице верхнего латерального хряща используется лезвие Beaver №66. Эта техника не только создает экспозицию верхнего латерального хряща, но и предотвращает повреждение нервно-мышечного и сосудистого покрытия. Используя этот метод, можно широко отделить верхний латеральной хрящ до носовых костей и над ними в относительно бессосудистой плоскости. Верхний латеральной хрящ можно обнажить с двух сторон при минимальном повреждении этих покрывающих структур. Внутреннюю поверхность верхнего латерального хряща можно обнажить с сохранением кожи и слизистой оболочки путем осторожной диссекции лезвием Beaver № 66 или острыми ножницами. Каудальную границу верхнего латерального хряща или саму слизистую оболочку можно захватить 17-см изогнутым перевязочным пинцетом Gerald. Захват кожи или хряща облегчает диссекцию. Таким образом, верхний латеральной хрящ отделяется от слизисто-кожного покрытия.

После точной экспозиции и коррекции деформации верхний можно оценить возможность использования латерального хряща для восстановления «нормального» носового клапана с нормальным углом. Утолщение или искривление в этой области можно адекватно исправить резекцией. Некоторые изменения верхнего латерального хряща (называемые также скручиванием или завитком) можно считать нормальным явлением. Однако другие специалисты, включая Cottle , полагают, что аномалия почти всегда представляет собой патологическую находку. ≪Физиологический≫ изгиб верхнего латерального хряща дает некоторую жесткость, препятствующую спадению, тогда как «патологический» или ≪избыточный ≫ изгиб может мешать упругой клапанной работе верхнего латерального хряща.

В попытке добиться нормального угла носового клапана и избежать либо увеличения жесткости, либо увеличенной деформируемости, хирург может применить свою изобретательность для реконструирования нормального носового клапана. Резекция верхнего латерального хряща (и нижнего латерального хряща в ходе операции коррекции кончика носа) должна быть щадящей, чтобы не допустить спадения носового клапана на вдохе.

Объем удаления каудального отдела верхнего латерального хряща определяется, с таким расчетом, чтобы сохранить взаимоотношения верхнего латерального хряща и каудального отдела перегородки. Таким образом, если перегородка укорачивается на 2-4 мм, то резекция каудального отдела верхнего латерального хряща должна составлять те же 2-4 мм. Объем резекции медиальной части верхнего латерального хряща определяется таким образом, чтобы после резекции угол носового клапана укладывался в нормальные пределы, т. е. в 10-15°. Обычно удаление треугольного сектора верхнего латерального хряща (основание треугольника располагается кау- дально, а вершина — краниально) может открыть угол носового клапана, если верхний латеральной хрящ утолщен, искривлен или изогнут.

Помимо этого, когда угол клапана сужен, может быть эффективна резекция каудального края верхнего латерального хряща, а затем удаление его медиального треугольника. После удаления прилегающего к перегородке медиального треугольника верхнего латерального хряща и открытия угла клапана от перегородки отсепаровывается несколько миллиметров слизисто-кожного лоскута и делается послабляющий разрез слизистой оболочки, идущий краниально от межхрящевого разреза до вершины клапана. Ткань с краниального края межхрящевого разреза можно отогнуть назад и резецировать, а разрез ушить хромированным кетгутом 4-0 на изогнутой режущей игле, тем самым открыв и расширив угол клапана. Верхний латеральной хрящ фиксируется в более дорзальном положении. Последующее образование рубца помогает поддерживать больший угол клапана. Эту методику называют ≪лоскутом Lopez-Infante≫, так как узнали о ней от доктора Fausto Lopez-Infante из Мехико.

В хирургии верхнего латерального хряща бывают ситуации, когда расширение угла носового клапана уже невозможно путем резеции треугольной части верхнего латерального хряща или создания лоскута Lopez-Infante, из-за врожденно суженного носа или ранее проведенной ринопластики, при которой верхний латеральной хрящ зарубцевался близко к перегородке после удаления горбины и смещения носовых костей кнутри. Если верхний латеральной хрящ смещен по отношению к перегородке, для открытия угла носового клапана можно применить два приема. Когда требуется значительная мобилизация верхнего латерального хряща, могут потребоваться медиальные, литеральные и поперечные остеотомии со смещением костей носа наружу, отводящим верхний латеральной хрящ от перегородки. Если ранее удалена горбина спинки носа, то требуется закрытие крыши, при котором используются трансплантаты из доступных тканей.

Могут возникнуть особые ситуации и проблемы, предъявляющие требования к изобретательности хирурга. Например, в ходе реконструкции носовой перегородки с изменением наружного носа или при ринопластике, до или после остеотомии и медиального смещения костей носа, чтобы предотвратить постоянное сужение области носового клапана и закрытие угла носового клапана, может потребоваться изменение верхнего латерального хряща. Тогда, с профилактической целью, то есть сохранения нормального угла носового клапана и предотвращения постоянного коллапса угла носового клапана, может быть резецирован медиальный треугольник верхнего латерального хряща. В случае мобильного коллапса носового клапана, вызываемого либо неэластичностью верхнего латерального хряща, либо предшествующей травмой (хирургической или нехирургической) с частичным или полным отсутствием верхнего латерального хряща, для предотвращения или уменьшения повышенной склонности носового клапана к спадению можно использовать либо аутотрансплантат из раковины (уха) или носовой перегородки, либо даже поворот нижнего латерального (крыльного) хряща поверх остатков верхнего латерального хряща.

Утрата хряща, вызывающая коллапс клапана, лучше всего замещается хрящевым трансплантатом. Рубцовая контрактура исправляется кожным трансплантатом, а сложный дефект (кожный и хрящевой), возможно, лучше всего исправлять сложным трансплантатом. При лечении сильно искривленного или разрушенного носа, когда присутствует «раздувание» или расширение верхнего латерального хряща с расширением угла клапана, верхний латеральной хрящ можно отсепаровать от перегородки подслизистым путем и рассечь для реконструкции и, в этом случае, для сужения угла носового клапана до нормальной величины.

Предыдущая операция
Пациенты с обструкцией носовых дыхательных путей и оперированным носом являются проблемными по нескольким причинам. Во-первых, предыдущая операция создает рубцовую ткань, затрудняющую хирургическую отслойку. Во-вторых, существует большая вероятность, что значительная часть хрящевого и костного скелета отсутствует, что увеличивает сложность отсепаровки и возможность осложнений, которые для реконструкции перегородки могут потребовать аутотрансплантата из другого места или аллотрансплантата. Эти факторы не только приводят к более трудной отслойке слизистой оболочки и надкостницы, но также увеличивают риск разрывов слизистого лоскута. Поэтому оперировать приходится в технически более сложных условиях с меньшим количеством возможностей для реконструкции. К тому же в этих случаях физиологические и психологические проблемы еще более усложняются, что требует вдумчивого и подробного обсуждения.

РЕКОНСТРУКЦИЯ
Реконструктивная хирургия носовой перегородки является истинной реконструкцией, с заключительными шагами, включающими замещение и фиксацию соответствующим образом резецированного хряща и кости в слизистом перегородочном кармане. Кость замещается там, где она была, и хрящ замещается там, где он был. Отсутствие адекватного количества перегородочного хряща (дорзальной или каудальной поддержки) приведет к седловидной деформации различной степени с втягиванием колумеллы и даже к неадекватной поддержке кончика носа. Неадекватную поддержку кончика можно преодолеть хрящевой каудальной подпоркой, устанавливаемой и подшиваемой между медиальными ножками.

Эта подпорка перекрывает промежуток от ости до кончика между сводами. Если имеется седловидная деформация, то может потребоваться замещение хрящевой перегородки. Замещение разрушенного хряща и кости в перегородочном пространстве. либо аутогенной перегородочной структурой, либо аутотрансплантатом из ребра. При косметических дефектах можно применить хрящевую накладку на спинку носа, вводимую либо через полупроникающий, либо через межхрящевой разрез.

ЗАШИВАНИЕ И ЗАКРЫТИЕ
Завершение реконструктивной операции на перегородке включает закрытие полупроникающего разреза и зашивание всех существенных (более 1 см) разрывов слизистой оболочки. Рассасывающиеся нити удовлетворительны как для закрытия, таки для восстановления перегородочного кармана. Края разрывов слизистой оболочки сближаются хромированным кетгутом 4-0 на игле G-2 (Ethicon по. 798) с помощью иглодержателя Castroviejo. Если разрывы слизистой оболочки имеются на противостоящих местах, в перегородочное пространство укладываются хрящ и гелевая пленка в надежде, что они обеспечат поверхность для заживления слизистой оболочки. Закрытие также включает механизм удержания восстановленной перегородки на средней линии и предотвращения образования гематомы.

Это можно сделать двумя способами. Наиболее часто авторы используют пластиковые носовые стенты, подшиваемые к перегородке с последующим введением марлевых тампонов, пропитанных нафталановым желе с добавлением антибиотика. Альтернативный метод состоит в прошивании слизисто-перихондриальных лоскутов матрацными швами из рассасывающегося материала, которые устраняют необходимость в тампонировании носа. Однако если были предприняты значительные попытки реконструкции или если, из-за деформации хряща, была произведена трансплантация кости спереди в перегородочное пространство, матрацные швы не рекомендуются. В заключение накладывается наружная пластырная повязка. Для поддержки и предохранения области отслойки носовой перегородки накладывается прочная наружная носовая шина.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Реконструктивные операции на перегородке часто выполняются в условиях однодневного стационара. Пациент выписывается из стационара с небольшим количеством обезболивающих средств, антибиотиков и успокаивающих препаратов. Ему рекомендуют не поднимать ничего тяжелее 9 кг на протяжении 10 дней. Полезны сосательные таблетки и дополнительное увлажнение для профилактики симптоматического высыхания верхних дыхательных путей. Если нос тампонирован для дополнительной фиксации перегородки в реконструированном положении, то время удаления тампонов может быть различным.

Безусловно, если есть анамнестические указания на заболевание сердца, значительную легочную дисфункцию или апноэ во сне, может потребоваться назначение кислорода и мониторинг напряжения кислорода в артериальной крови на весь срок тампонады. Время извлечения тампонов индивидуально; некоторые хирурги предпочитают делать это на следующий день или через 4-7 дней после операции. Пластиковые стенты обычно удаляются через 7-10 дней после операции, в зависимости от потребности в защите слизистой оболочки и профилактике сращений.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПРАВЛЕНИИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Интраоперационные осложнения
Применение местных анестетиков либо отдельно, либо в сочетании с общим обезболиванием несет риск токсичного действия препаратов и добавок, а также риск взаимодействия этих веществ с общими анестетиками. Нельзя превышать установленные безопасные дозы, во время операции необходимо следить за напряжением кислорода в артериальной крови, а также за психическим состоянием пациента. Наблюдение за психическим состоянием позволяет выявить ранние признаки интоксикации центральной нервной системы, тогда как мониторинг напряжения кислорода в артериальной крови позволяет поддерживать должный уровень Р А о 2 , что является ключевым моментом в предотвращении вызываемых анестетиком судорог. Выраженное интраоперационное кровотечение бывает нечасто.

Однако при отделении слизисто-перихондри- альных и слизисто-периостальных лоскутов может быть повреждена резцовая артерия. С этим можно легко справиться с помощью диатермокоагуляции, применяя меры к сохранению целостности слизисто-перихондриальных лоскутов. Кроме этого, очень слабую точечную диатермокоагуляцию можно применить в местах кровотечения, которые особенно беспокоят. Могут также помочь временные тампоны, пропитанные раствором адреналина 1:100000. После полупроникающего разреза и отслойки мягких тканей вблизи области носовой ости может отмечаться расширение основания крыльев.

Дооперационные взаимоотношения мягких тканей можно восстановить наложением основного шва из хромированного кетгута на игле Keith среднего размера до закрытия полупроникающего разреза. Игла Keith проводится через нижний край разреза сквозь подкожные ткани и выкалывается сквозь левую крылолицевую борозду; затем она вновь вводится у места выкола и проводится в подкожных тканях тотчас ниже носовой ости и снова выкалывается в крылолицевой борозде, но справа. Наконец, игла Keith снова вкалывается у места выкола в правой крыло- лицевой борозде, проводится сквозь подкожные ткани и выкалывается через разрез.

Носовой расширитель, введенный в полупроникающий разрез, образует твердый обратный упор, который атравматично направляет иглу Keith из разреза. Свободные концы нити связываются с таким натяжением, которое восстанавливает дооперационный вид. При неосторожном выполнении полупроникающего разреза возможен разрыв внешнего края крыла. Его нужно тщательно сопоставить Prolene 6-0, чтобы предотвратить всякое втяжение или остаточное рубцевание.

Ранние послеоперационные осложнения
Кровотечение после реконструктивной операции на носовой перегородке бывает редко, но требует правильного лечения. Если кровотечение минимально, могут помочь местные мероприятия, такие как легкое придавливание. Если кровотечение развилось после удаления тампонов, можно применить местно сосудосуживающее средство. Если другие меры не приводят к остановке кровотечения, может потребоваться повторное тампонирование. Обычно восстановительная операция на носовой перегородке причиняет минимальный дискомфорт. Боль в носу требует немедленного осмотра из-за возможности гематомы или абсцесса перегородки. Наличие лихорадки или симптомов интоксикации требует удаления тампона и дренирования с внутривенной антибиотикотерапией, воздействующей на Staphylococcus aureus, так как сообщалось о случаях токсического шока. Пациентам обычно назначается пероральный антистафилококковый антибиотик, а для предотвращения размножения бактерий носовые тампоны пропитываются антибактериальной мазью, хотя не доказано, что это может предотвратить токсический шок.

Поздние послеоперационные осложнения
Наиболее разочаровывающим поздним послеоперационным осложнением является возврат деформации перегородки, хотя это бывает нечасто. Это может произойти вследствие послеоперационной рубцовой контрактуры или травмы носа. Если носовое дыхание пациента нарушается из-за рецидива деформации, предлагается еще одна операция. Желательно, чтобы интервал между операциями составлял 12 месяцев. Это позволит рубцовой ткани сократиться и созреть. Перфорации перегородки являются редким следствием операций, хотя наиболее частой причиной перфорации следует признать хирургическую травму. Факторы, предрасполагающие к перфорации перегородки, включают нарушенное кровоснабжение лоскутов слизистой оболочки (отслойка выполнена в неверной плоскости), двухсторонние противостоящие разрывы слизисто-перихондриальных лоскутов, гематомы и инфекции.

Для минимизации вероятности развития перфораций нужно придерживаться правильной плоскости отслойки и зашивать разрывы рассасывающимися нитями. Тщательность при ушивании и тампонировании должна минимизировать возможность образования гематомы. Иногда пациенты могут отмечать преходящую анестезию неба и зубов. Это, вероятнее всего, связано с повреждением ветвей носонебного нерва, который идет через резцовое отверстие. Аносмия — нечастое осложнение операции на перегородке; оно может произойти, если отслойка была выполнена слишком высоко, в области перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Более тяжелое повреждение структур в этой области может привести к подтеканию спинномозговой жидкости.


Оцените статью: (7 голосов)
4 5 7

Cтатьи из раздела Пластическая хирургия:


Перфорация носовой перегородки
Пластическая хирургия зубов
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.