Ринопластика носа: осложнения

фото Ринопластика носа: осложнения
Обзор осложнений ринопластики носа касается профилактики, диагностики и лечения основных из них.

КОНЧИК НОСА Общие соображения
Излишнее уменьшение кончика носа может нарушить его важнейшие опорные механизмы, что приводит к таким осложнениям, как опущение кончика носа и неадекватное выступание кончика.. Напротив, избыточная резекция каудальной части носовой перегородки может привести к излишней вздернутости кончика носа со значительным укорочением носа в целом. Излишняя резекция может также приводить к другим осложнениям, таким как выпуклости, оттягивание крыльев и спадение крыльев. Недостаточное уменьшение просто может быть следствием излишней осторожности, но также может быть связано с неправильной дооперационной оценкой анатомической ситуации.

Например, неспособность распознать излишне выступающий нос или определить необходимые корригирующие действия в зависимости от анатомических особенностей пациента, может привести к постоянному избыточному выступанию. Неадекватная резекция хрящевой спинки может привести к клювовидной деформации.


Асимметрия кончика носа может быть следствием неодинакового уменьшения нижних латеральных хрящей или асимметричного наложения швов, фиксирующих своды. Она также может быть вызвана неравномерным рубцеванием в процессе естественного заживления и быть незаметной на протяжении месяцев или даже лет после операции. Часто асимметрия имеется до операции — ее необходимо распознать и продемонстрировать пациенту до хирургического вмешательства.

Специфические осложнения в области кончика носа
Опущенный кончик
Важнейшим принципом предотвращения нежелательных изменений носогубного угла является оценка анатомии и поддерживающих механизмов кончика носа с последующим сохранением или усилением поддержки кончика, что восстановит более естественный вид носа. Как отмечалось выше, действия, приводящие к утрате поддержки кончика носа, могут создать вид упавшего кончика (птоз кончика и слишком острый носогубный угол). Нормальный носогубный угол (угол, определяемый пересечением линий, проведенных от верхней точки колумеллы до субназале и от субназале до границы красной каймы верхней губы) равен 90-120°.


В этих пределах более тупой угол желателен для женщин, а более острый — для мужчин. Утрата поддержки кончика носа может привести к его птозу и уменьшению выступания. Лечение осложнений, связанных с опущенным носом, основано на восстановлении поддержки и выступания носа. При возникновении такого осложнения как опущение кончика носа будущая коррекция зависит от правильной диагностики. Существует множество способов увеличения опоры кончика носа, восстановления его выступания и ротации].

Излишне вздернутый (ротированный) нос
Напротив, можно столкнуться с излишне ротированным носом, со слишком тупым углом. Избыточная резекция каудальной перегородки является частой причиной излишней ротации кончика носа. Такая ротация создает неприглядный вид. Тщательная предоперационная оценка может выявить тех пациентов, у которых следует избегать хирургической ротации. Лечение осложнений, связанных с коротким, вздернутым носом, основано на удлинении носа и его ротации в обратном направлении . Существуют специальные ринопластические манипуляции, удлиняющие и ротирующие нос.

Выпуклости
Выпуклость — это излом нижнего бокового хряща у кончика носа из-за воздействия силы рубцовой контрактуры на ослабленные хрящи.


У пациентов с тонкой кожей, прочными хрящами и раздвоенностью кончика носа риск особенно высок. В образовании выпуклости некоторую роль может играть избыточная резекция боковых ножек и неспособность устранить расхождение сводов. Считается, что выпуклости являются следствием рубцовой контрактуры слишком суженной краевой полоски, приводящей при послеоперационном заживлении к формированию округлого выступа. Некоторые исследователи описали связь между методами расщепления хряща и образованием выпуклостей. Однако другие уверены, что методы вертикального разделения сводов надежны при правильном выполнении и не создают таких проблем. Как изолированная деформация, выпуклости обычно исправляются через маленький краевой разрез с минимальным подсечением над измененной стороной, за которым следует отсечение или иссечение части хряща, являющейся причиной деформации. В некоторых случаях для сглаживания и скрытия область покрывается тонкой подложкой из хряща, фасции или другого материала.

Оттягивание крыльев сзади
Для улучшения вида кончика носа часто предпринимается цефалическая резекция боковых ножек нижних боковых хрящей. Если оставляется излишнее количество хряща, сокращающие силы заживления со временем приведут к оттягиванию крыльев сзади. Это часто видимое последствие чрезмерной резекции боковых ножек. Эвристическое правило хирурга состоит в защите целой полоски шириной не менее 6-9 мм. Тем не менее анатомическое изучение основания крыльев показывает, что в нормальной популяции тонкий край крыла носа имеется у 20% пациентов. Этот анатомический вариант необходимо распознать для предотвращения опасности оттягивания крыльев назад и/или спадения наружного носового клапана. Такие пациенты могут потребовать даже более консервативного подхода. Необходимо сохранять слизистую оболочку преддверия, так как ее иссечение способствует рубцовой контрактуре с оттягиванием крыльев.

Оттягивание крыльев носа в несложных случаях (1-2 мм) можно исправить хрящевыми трансплантатами. Область ретракции размечается до введения анестетика, а небольшой краевой разрез позволяет создать точный карман. В этот точный карман можно ввести вырезанный хрящевой трансплантат (обычно из ушного или перегородочного хряща); он должен распространяться вниз до сесамовидных хрящей и быть достаточно широким, чтобы имитировать нормальную форму боковой ножки и свода. В более тяжелых случаях часто применяются составные ушные трансплантаты. Наилучший контур обеспечивает чаша раковины противоположного уха (например, левое крыло — правое ухо). После разреза в нескольких миллиметрах от края ноздри делается осторожная диссекция с разделением сращений, созданием кармана и смещением обода крыла книзу. Соответствующим образом вырезанный составной трансплантат тщательно подшивается на место.

Диспропорции крыльев и колумеллы
Диспропорции крыльев и колумеллы могут быть причиной значительного беспокойства пациента. Степень нормального выступания колумеллы вниз из-под крыльев обычно составляет 2-4 мм. Сложность взаимоотношений крыльев и колумеллы была сгруппирована Gunter и соавт., которые описали положение крыльев и колумеллы по отношению к линии, проведенной через длинную ось ноздри. Все пациенты разделяются на имеющих опущенные, нормальные или оттянутые назад крылья, а также провисающую, нормальную или втянутую колумеллу. То есть существует девять возможных анатомических сочетаний, взаимоотношений крыльев и колумеллы. Диспропорция крыльев и колумеллы может наблюдаться и в неоперированном носе; она также может быть вызвана хирургической неудачей. Выступающая или провисающая колумелла может быть следствием оставшейся неисправленной деформации, такой как слишком широкие медиальные ножки или слишком длинная каудальная перегородка. Деформация может представлять собой избыточное выступание колумеллы вниз из-под крыльев, вторичное по отношению к оттягиванию краев крыльев, а не к истинной протрузии колумеллы.

Недостаточная или втянутая колумелла может быть проявлением существовавшей ранее неисправленной деформации, она может быть также вызвана чрезмерной резекцией мягких тканей, хряща или носовой ости. Хирург должен избегать избыточной резекции каудальной перегородки, а также резекции носовой ости. Коррекция выступающей или провисающей колумеллы может состоять в полнослойной резекции ткани перепончатой части колумеллы, включая кожу, подкожную ткань и, возможно, часть каудального конца самой перегородки. Если медиальная ножка слишком широка, коррекция может включать экономное иссечение каудального края медиальных ножек. Втянутость колумеллы можно исправить округляющими трансплантатами, вводимыми у основания колумеллы для изменения острого носогубного угла; при малых деформациях могут также помочь подпорки для колумеллы. Для удлинения короткого носа можно применить хрящевой трансплантат. Было описано использование составных трансплантатов.

Клювовидная деформация
Клювовидная деформация определяется как выраженная в различной степени полнота выше кончика носа в сочетании с неестественным соотношением кончика и области выше кончика. Причин этого может быть несколько, включая неспособность сохранить адекватную поддержку кончика (послеоперационное уменьшение выступания), неадекватное удаление хрящевой горбинки (переднего перегородочного угла), и/или образование мертвого пространства/рубцевание в области выше кончика носа. Коррекция клювовидной деформации зависит от анатомической причины. Если была недостаточно резецирована хрящевая горбинка, хирург должен дополнительно убрать часть носовой перегородки. Необходимо сохранить адекватную поддержку кончика; поэтому полезными могут быть такие манипуляции, как установка подпорки для колумеллы. Если излишне резецирована костная горбинка, для увеличения костной спинки может потребоваться трансплантат. Если образование клювовидной деформации связано с выраженным рубцеванием, то до рассмотрения вопроса о проведении хирургической ревизии должны использоваться инъекции кеналога или шинирование носа пластырем в раннем послеоперационном периоде.

Разрез колумеллы
Наружный доступ для ринопластики включает разрез колумеллы. Нужно соблюдать большую осторожность при выполнении разреза, чтобы сделать его не косым, а перпендикулярным к коже, тем самым избегая осложнения в виде образования деформации по типу крышки люка. Также большое внимание следует уделять процессу ушивания разреза, чтобы предотвратить подворачивание краев или другие деформации. Для улучшения выворачивания краев кожи и снятия натяжения с линии шва может быть наложен одиночный подкожный шов из полидиоксанона (PDS). Этот шов должен обеспечить уравнивание краев кожи и легкое выворачивание. Излишнее выворачивание создаст деформацию, которая для разрешения может потребовать многих месяцев. Этим швом должны быть точно уравнены срезы кожи; иначе может образоваться непривлекательный рубец. Если натяжения на коже не возникает, подкожный шов может не потребоваться. Для закрытия кожи используется пять вертикальных матрацных швов из нейлона 7-0. Первый шов уравнивает вершину перевернутой «V». Для правильного выравнивания разреза следующие два шва изгибаются углом от медальной части нижнего лоскута до латеральной части верхнего лоскута. Для уравнивания кожи преддверия в углу колумеллярного лоскута используется шов из хромированного кетгута 6-0. Этот угловой шов важен, так как неправильное заживление в этом углу может привести к видимому втяжению.

СВОД НОСА (СРЕДНЯЯ И ВЕРХНЯЯ ТРЕТИ НОСА)
Общие соображения
Эстетическая важность профиля носа и соотношения зон кончика и выше кончика делают сокращение профиля важнейшим этапом ринопластики. Излишнее уменьшение костного компонента может привести к уплощению профиля, симулирующему псевдогипертелоризм. Излишнее уменьшение костного и хрящевого свода носа дает вогнутый, оперированный вид носа. Такое уменьшение может вести к ятрогенной седловидной деформации носа. При уменьшении профиля необходимо сохранять поддержку средней части носового свода, в отсутствие кото-носового клапана и деформация в виде перевернутой буквы «V» . Профилактика излишней или недостаточной редукции требует определения толщины кожи и соотношения костного и хрящевого компонентов в спинке носа. Костная составляющая спинки носа меньше, чем у хрящевых структур; при резекции каждой из них нужно соблюдать большую осторожность.

Кожный/мягкотканный покров толще над носолобным углом, выше в области кончика носа, и наиболее тонок над ринионом. Для компенсации этого у риниона снимается меньше горбинки. Недостаточное уменьшение ведет к сохранению деформации. Оно может не только оставить горбинку носа, но и создать выпуклость выше кончика носа, клювовидную деформацию, или, наоборот, непривлекательный выступ в верхней трети носа. Тем не менее эта деформация предпочтительнее излишнего уменьшения, так как ее легче вторично исправить, если к этому есть показания. Асимметричная резекция может давать уродливый вид. Исправление этой деформации трудно. Это можно сделать с помощью накладных трансплантатов, либо вводя их в плотно облегающие карманы, либо через наружный ринопластический доступ.

Отдельные осложнения со стороны свода носа
Седловидный нос
Седловидный нос это вид, который приобретает нос после утраты поддержки свода с последующим спадением. Эта деформация была описана после излишней резекции перегородки, которая привела к неспособностью сохранить адекватную L-образную подпорку. Как эмпирическое правило, если планируется резекция горбинки спинки, рекомендуется оставлять не менее 15 мм хряща; должна быть также запланирована установка адекватной L-образной подпорки для поддержки структур носа. Другие причины седловидной деформации носа включают гематому перегородки, абсцесс перегородки и тяжелую травму носа. Избыточная резекция горбинки носа также приводит к седловидной деформации. Накладные трансплантаты могут эффективно скрыть и исправить небольшие и умеренные седловидные деформации. Часто эффективно применение однослойного или многослойного перегородочного или ушного хряща. Тяжелая седловидная деформация может потребовать большой реконструкции с консольными костными или хрящевыми трансплантатами.

Деформация в виде перевернутой буквы «V»
При деформации в виде перевернутой буквы «V» каудальные края костей носа широко видны. Неадекватная поддержка верхних боковых хрящей после удаления горбинки спинки носа может привести к спадению верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении и к деформации в виде перевернутой «V». Неправильный перелом костей носа внутрь является другой важной причиной деформации в виде перевернутой буквы «V». При иссечении горбинки полезно сохранить подлежащий мукоперихондрий носа (диссекция вне слизистой), который дает поддержку верхних боковых хрящей и помогает уменьшить опасность спадения верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении после иссечения горбинки. Если после резекции горбинки предпринимаются остеотомии, необходимо добиться соответствующего поднадкостничного перелома и сужения костного свода.

Спадение носового клапана
Внутренний носовой клапан удерживается каудальным краем верхнего бокового хряща и перегородкой. Наружным носовым клапаном называется область, ограниченная кожной и скелетной поддержкой подвижной стенки крыла кпереди от внутреннего носового клапана. Излишнее сужение или прогиб любого из этих элементов может вызвать перекрытие носа. Ослабление может привести к спадению под действием отрицательного давления вдоха и перекрытию дыхательных ходов. Наиболее часто коллапс носового клапана наблюдается вследствие избыточной коррекции боковых ножек или спадения среднего свода. Слишком агрессивная резекция боковых ножек и последующее послеоперационное сокращение мягких тканей часто приводит к нарушению носового клапана.

Неспособность сохранить соответствующую поддержку среднего свода может вызвать спадение верхних боковых хрящей в нижнемедиальном направлении с вовлечением внутреннего носового клапана. Лечение коллапса внутреннего носового клапана может включать применение трансплантатов-распорок. Трансплантаты- распорки действуют, как прокладки между верхним боковым хрящом и перегородкой, исправляя слишком узкий средний свод или предотвращая излишнее сужение при проведении ринопластики пациентам с высоким риском. Тщательный дооперационный анализ должен определить потребность в других поддерживающих и реконструктивных манипуляциях, таких как введение трансплантатов из ушной раковины для восстановления поддержки спавшихся боковых стенок носа. Трансплантаты- планки для крыльев, обычно из изогнутого перегородочного или ушного хряща, устанавливаемые для поддержки краев крыльев, могут исправлять коллапс внутреннего или наружного носового клапана.

Искривленный нос
Сохраняющееся после ринопластики искривление может иметь место в верхней, средней трети или кончике носа или может развиваться после операции при ранее прямом носе. Определяющим компонентом успешного лечения является дооперационный анатомический диагноз. Сохраняющееся искривление костей носа может быть вызвано поднадкостничными переломами или другими последствиями остеотомии. Искривление хрящей среднего свода носа может быть особенно проблематичным. Помимо этого, удаление горбинки может обнаружить асимметрии, приводящие к послеоперационному искривлению, не существовавшему ранее. Асимметрию кончика можно просмотреть на дооперационном этапе, или она может быть следствием асимметричного иссечения боковых ножек, асимметричной установки подпорки для колумеллы или введения слишком длинной подпорки. Для коррекции искривленного носа существует несколько хирургических методов.

ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ НОСА
Отдельные осложнения Коромыслообразная деформация
Если остеотомии сделаны слишком высоко (в толстой лобной кости), верхний край разделенной носовой кости может выступать или «скатываться» вбок после перелома. Это «коромыслообразная» деформация. Для коррекции такой деформации может использоваться чрескожная остеотомия 2-мм остеотомом, создающая более подходящую верхнюю линию перелома.

Неравномерности спинки
После получения «открытой крыши» вследствие удаления горбинки костные края должны быть сглажены рашпилем. Все костные фрагменты нужно удалить, обращая особое внимание на отдельные частицы под кожным/мягкотканным покровом спинки. Неспособность удалить все фрагменты может привести к видимой и/или пальпируемой неровности спинки. Костные неровности спинки являются признанным осложнением ринопластики. В поиске подхода, который мог бы надежно гарантировать плавный контур без острых краев, неравномерностей или асимметрий, хирурги сообщали о применении различных накладных трансплантатов, включая гомологичную склеру, желатиновую пленку, височно-теменную фасцию и поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Becker и соавт. описали применение дрели или рашпиля с двигателем, которые, как они считали, могут уменьшить частоту неравномерностей спинки. Множество опубликованных предположений по этому поводу может говорить об отсутствии полностью удовлетворяющего решения.

Деформация в виде «открытой крыши»
После удаления горбинки свободные края носовых костей пальпируются под кожей. Отсутствие или неполноценность латеральной остеотомии приводят к деформации в виде открытой крыши. Для «закрытия» открытой крыши обычно делаются латеральные остеотомии.

Поднадкостничный перелом
Неполный перелом носовых костей после остеотомии, также известный как поднадкостничный перелом или перелом по типу зеленой ветки, может привести к рецидиву деформации (такой как искривление носа) из-за «памяти» и «пружинистости» носовой кости. Хотя это может быть приемлемо у отдельных пациентов, например в пожилом возрасте при тонких, хрупких костях, поднадкостничные переломы часто приводят к рецидиву дооперационной деформации костей носа.

КОЖНЫЙ/МЯГКОТКАННЫЙ ПОКРОВ
Кожный/мягкотканный покров имеет постоянные бессосудистые тканевые плоскости, в которых может быть выполнена диссекция. Оперирование в более высоких плоскостях приводит не только к кровоточащему операционному полю, но и к опасности нарушения кровоснабжения с потенциальным повреждением кожи. Если кожный/мягкотканный покров поврежден, его невозможно полностью восстановить. Поврежденная кожа создает эстетически непривлекательный вид. Кровоснабжение и лимфоотток обнаруживаются поверхностнее мускулатуры носа. Мягкотканные слои носа — это эпидермис, дерма, подкожная ткань эта плоскость содержит кровеносные и лимфатические сосуды, а также (обычно) тонкий слой жира, мышца и фасция (мышечно-апоневротическая), плоскость ареолярной ткани и надхрящница/надкостница.

Диссекция при ринопластике в правильных тканевых плоскостях (ареолярной тканевой плоскости, то есть под мышцей и апоневрозом) предохраняет кровоснабжение носа и минимизирует послеоперационную травму. Применение аллопластических имплантатов сопряжено с опасностью для кожи. Нос мало выигрывает от применения аллопластических материалов. Если аллопласт выходит через кожу, кожный/мягкотканный покров повреждается постоянно и необратимо. Инфицирование кожного/мягкотканного покрова является редким осложнением ринопластики. Тем не менее целлюлит, характеризующийся покраснением, отеком и болью, несет в себе потенциальную опасность, которая должна быть выявлена и правильно вылечена. Если пероральное применение антибиотиков не дает быстрого эффекта, нужно перейти на внутривенное введение, чтобы быстро подавить это редкое, но потенциально опасное осложнение. В трудных случаях антибиотикотерапия может проводиться на основании результатов культуриро- вания флоры носа.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
Список возможных функциональных осложнений может быть четко определен. Следует обратить внимание на наиболее серьезные из них. Так как перпендикулярная пластинка решетчатой кости сверху прикрепляется к дну полости черепа, при вмешательстве на носовой перегородке могут возникнуть внутричерепные осложнения. Чтобы не допустить отрыва решетчатой кости и создания перелома с утечкой спинномозговой жидкости, нужно соблюдать большую осторожность, особенно у пожилых людей. Другие функциональные осложнения септопластики и септоринопластики включают перфорацию перегородки, токсический шок, гематому и абсцесс перегородки.

Чтобы распознать медицинские причины обструкции, хирург должен тщательно собрать анамнез в отношении аллергии, синусита или неправильного применения медикаментов (медикаментозный ринит). Необходимо, чтобы ринопластика сохранила или улучшила проходимость дыхательных путей. Неспособность сохранить функцию дыхания через нос может быть критической. Причины перекрытия дыхательных путей нужно выяснить и исправить. Нужно подчеркнуть необходимость консервативного подхода; например, избыточная коррекция раковин может привести к выраженному атрофическому риниту. Излишнее сужение костной пирамиды с неспособностью сохранить проходимость дыхательных путей в области носового клапана может также привести к обструкции носа. Чрезмерная резекция боковых ножек может вызывать эстетические осложнения, которые часто сопровождаются спадением носового клапана и проблемами с дыханием.


Оцените статью: (15 голосов)
3.87 5 15

Cтатьи из раздела Пластическая хирургия:


Исправление носовой перегородки
Перфорация носовой перегородки
Пластическая хирургия зубов
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.