Повторная ринопластика носа

ИНСТРУКЦИИ ПО ПОВТОРНОЙ РИНОПЛАСТИКЕ НОСА
Три десятилетия опыта ринопластики помогли определить важные принципы и правила, которые являются полезными при повторной ринопластике носа. Мы можем значительно сократить этот трудный путь обучения скрупулезным изучением процесса заживления носа по хирургической документации и последовательным стандартным фотографиям . ≪Десять заповедей повторной ринопластики≫ дают полезное руководство хирургам, интересующимся нюансами ревизионной ринопластики. В отдельных случаях используются дополнительные правила.

1. Убедитесь, что улучшение возможно.
Соблазнительно попытаться исправить любую деформацию носа, независимо от того, насколько она сложна и проблематична. Не все деформации, вызванные ринопластикой, можно удовлетворительно исправить, они могут даже стать хуже после хирургического вмешательства. Мудрый хирург различает, после психологической оценки и старательной точной диагностики, те проблемы, которые можно рационально решить, и те, которые не поддаются решению (≪прежде всего, не навреди≫).


Выпрямление носов, остающихся искривленными после нескольких операций, представляет собой очень трудную задачу, которая может быть решена только с помощью маскирующих хрящевых трансплантатов, создающих иллюзию выпрямления.

2. Поставьте точный диагноз.
Этот принцип необходим для обеспечения принципа 1. Пальпаторное определение гибкости, подвижности, толщины и Рубцовых изменений кожно-подкожного тканевого комплекса так же важно, как и визуальный контроль топографии, скелетной поддержки и внутренних дыхательных путей носа. Необходимо выявить, какие анатомические компоненты требуют восстановления (уменьшения, увеличения или переориентации), а какие нет. Также нужно установить, какие области носа требуют дополнительного уменьшения, а какие — дополнительного увеличения.

В искривленном носу нужно до операции четко определить, какие анатомические компоненты создают это искривление. Наличие или отсутствие остаточного перегородочного хряща, подтвержденное пальпацией или трансиллюминацией, дает информацию о необходимости в хрящевых трансплантатах из уха или ребра, если перегородочный хрящ отсутствует.


К счастью, почти все пациенты, желающие повторной операции, имеют некоторое количество остаточного перегородочного хряща для трансплантации. Еще большую важность в диагностическом процессе имеет оценка психологической установки пациента на реализацию его ожиданий — задача, часто более трудная, чем физикальная диагностика. Мы обычно спрашиваем пациентов об их наиболее важ- ных беспокойствах; в случаях, когда невозможно исправить все отклонения, проблемы упорядочиваются по предпочтению.

3. Создайте у пациента реалистичные ожидания.
Сверхзадача каждой ринопластики, первичной или вторичной, состоит в том, чтобы сделать пациента довольным. Пока не создастся четкое понимание интересов и ожиданий пациента, маловероятно, что будет успешен любой исход, независимо от того, насколько хорошо он реализован в мыслях хирурга. Из-за различий в опыте и эстетических предпочтениях хирург и пациент могут иметь совершенно различные ожидания от повторной операции. Необходимо поставить пациента перед трехсторонним зеркалом и потребовать детального описания того, что желательно, а что нет.


Так как не всегда возможно исправить любое осложнение ринопластики, полезно попросить пациента расположить проблемы в соответствии с их важностью и выделить наиболее беспокоящие.

Нигде в эстетической хирургии информированное согласие не бывает более важным. Нужно подчеркнуть ограничения восстановительной хирургии, чтобы реальные ожидания пациента позволили выполнить хирургическую ревизию. Небольшая, но важная часть пациентов, ищущих ревизионной операции, никогда не будет удовлетворена любым исходом, независимо от того, каким будет улучшение. Если существует неопределенность в психологической подготовленности пациента к возможным хирургическим неудачам, то повторную операцию лучше не выполнять.

4. Тщательно обдумайте время операции.
Хирургические руководства часто рекомендуют, чтобы пациент ждал не менее одного года перед выполнением ревизионной ринопластики. Действительно, должно пройти не менее этого срока, прежде чем рубцовая ткань созреет достаточно, чтобы выдержать дополнительную реконструкцию без усугубления осложнений. В зависимости от объема и степени травмы, нанесенной первой операцией, для гарантированной безопасности и предсказуемого заживления может потребоваться больше года.


Существуют исключения из этого временного правила, которые, будучи правильно выявлены и поняты, позволяют проводить ревизию гораздо раньше, чем через год, и способствуют более раннему успокоению пациента без неоправданного риска.

Например, неполная, неадекватная или слишком латеральная поднадкостничная остеотомия может быть безопасно и эффективно переломлена раньше (через несколько недель) после обнаружения. Необоснованное откладывание корригирующих остеотомии на год бесцельно и только добавляет пациенту беспокойства и недовольства. Отложенное при первичной операции уменьшение основания крыльев не требует месяцев заживления, чтобы сделать завершающее улучшение пропорций носа. Втягивание крыльев в раннем послеоперационном периоде также можно безопасно исправить внутренними составными трансплантатами из ушного хряща.

Устранение рашпилем асимметрии или небольшого завышения костного профиля носа обычно безопасно и эффективно уже через несколько месяцев после первичной ринопластики. Можно безопасно выполнять и другие ограниченные корригирующие процедуры, если они включают минимальную и ограниченную диссекцию тканей. Все большие хирургические ревизии, особенно те, которые требуют структурной трансплантации, всегда нужно откладывать до тех пор, пока ткани не станут мягкими, рубцовая ткань не будет податливой и зрелой, и связанные с заживлением ожидаемые изменения не сведутся к минимуму. В общем, пациентов с тонкой кожей можно безопасно повторно оперировать раньше, чем пациентов с толстой и сальной кожей, так как раннее «прилегание с натяжением» кожно-подкожного комплекса делает минимальные деформации более заметными.

5. Диагностируйте и исправьте функциональные нарушения.
Частым показанием к повторной операции является неудача в исправлении обструкции носовых ходов, которая является следствием отклонения или деформации перегородки. Внимательная риноскопия после сокращения слизистой оболочки носа должна выявить большую часть обструктивных проблем. Также может потребоваться коррекция коллапса носового клапана, гипертрофии раковин, коллапса крыльев после излишнего уменьшения хрящей крыльев и избыточного сужения костной пирамиды носа.

6. Планируйте варианты и альтернативы реконструкции.
В отличие от первичной ринопластики, где продуманный осмотр и пальпация дают опытному хирургу четкое представление о предстоящих хирургических действиях, ревизионная ринопластика нередко ведет к сюрпризам в начале вмешательства. Подкожная рубцовая ткань часто придает кожной топографии непредсказуемые контуры, которые могут существенно меняться при подсечении мягко-тканного футляра. Плотный рубец также затрудняет точную пальпацию поддерживающих скелетных структур кончика носа. Искривленные и избыточно уменьшенные остатки хрящей крыльев носа часто требуют выпрямления с помощью швов, поддерживающей трансплантации и формования.

При ревизионной ринопластике хирург должен применять гибкий подход, так как в ходе операции обнаруживаются отличия от ожидаемой ситуации. Для большинства повторных операций чрезвычайно важны планируемая подсадка хрящевых или мягкотканных трансплантатов. Хирургическая импровизация, основывающаяся на опыте и здравом смысле, требует, чтобы успешный хирург-ринопластик, выполняющий ревизии, в совершенстве владел широким спектром реконструктивных методик для коррекции множества возможных после ринопластики осложнений.

7. Ограничьте хирургическую диссекцию.
Кровоснабжение рубцово измененных тканей носа скудно и непредсказуемо; обширная диссекция и подсечение несут в себе повышенную опасность плохого заживления. При большинстве реконструктивных ревизионных ринопластик разумно ограничить диссекцию тканей носа до минимально возможной для получения экспозиции. Меньшее стимулируется рубцевание, минимизируется непредсказуемость за-__ живления, и результаты трансплантации тканей становятся заметны быстрее. Если требуется диссекция в нескольких отделах носа, чтобы получить доступ к носу для его уменьшения или увеличения, мы предпочитаем, по возможности, создавать через ограниченные разрезы несколько карманов правильной формы. Экспозиция, создаваемая наружным ринопласти- ческим доступом, не имеет равных и дает хирургу двойное преимущество бинокулярного обзора и бимануальных манипуляций. Мы оставляем этот доступ, требующий значительной диссекции тканей, для тех ревизий, когда требуется изучение необъяснимых деформаций, тяжелых искривлений кончика носа и нужно вводить большие трансплантаты, фиксируемые швами для длительной стабилизации.

8. Имплантируйте, только аутоткань.
Ранее оперированный нос, особенно если в нем нарушено кровоснабжение, а также если поврежден, рубцово изменен или ослаблен кожно-подкожный комплекс, плохо переносит любые виды аллопластических материалов. Авторитетные хирурги во всем мире почти единодушны в своем предпочтении реконструкции аутологичными имплантатами при вторичной ринопластике. Для реконструкции носа мы предпочитаем аутологичный хрящ (перегородочный, ушной, реберный), кость, фасцию (височную или поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица), дерму и иногда созревший рубец (если он доступен).

Молодые пациенты, с предполагаемой продолжительностью жизни 60-70 лет, особенно заслуживают долгосрочной безопасности аутологичных материалов. В недалеком будущем биогенная инженерия несомненно даст нам неограниченное количество клонированного неиммуногенного хряща для эффективной и безопасной реконструкции поврежденного носа. Обещающими для создания дополнительного мягкот- каного покрытия носового скелета представляются трансплантаты из промышленной бесклеточной дермы (AlloDerm, LifeCell Corporation); однако отдаленных результатов еще нет.

9. При ревизии придавайте наибольшее значение концепциям ≪иллюзии≫.
При многих вторичных рино- пластиках можно добиться тщательно подобранной, элегантной коррекции, создавая зрительные иллюзии путем изменения пропорций носа или путем трансплантации. Искривленный нос можно ≪выпрямить ≫ тщательно подогнанными хрящевыми трансплантатами, накладываемыми на спинку носа или вдоль нее. Слишком вздернутый нос можно зрительно ≪удлинить≫ накладками на спинку носа в сочетании с трансплантацией хряща в дольку под кончиком. Сокращение опущенной ≪провисающей≫ колумеллы может компенсировать пропорции очевидно длинного носа. Мудрый хирург понимает, что не каждый повторный пациент требует ≪полной≫ вторичной ринопластики; улучшение часто лучше достигается более щадящими, но такими же эффективными операциями.

10. Избегайте неисправимых деформаций.
Каждый хирург-ринопластик встречает пациентов с деформациями такой тяжелой природы, что никакое хирургическое мастерство и изобретательность не могут обеспечить удовлетворительную коррекцию. Хотя это и трудно, таким пациентам всегда разумнее тактично отказать в операции, так как ее исход будет несомненно неблагоприятным как для пациента, так и для хирурга.

ДООПЕРАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ И ПЛАНИРОВАНИЕ РИНОПЛАСТИКИ НОСА
Пациенты, стремящиеся к ревизионной ринопластике, всегда требуют большего времени для обследования, чем те, кто подвергается первичной ринопластике. После одной или более неудовлетворительной операции консультации часто начинаются с того, что пациент выражает гнев, чувство вины и разочарования в отношении хирургии носа вообще и, в то же время, он будет искать заверений, что улучшение возможно. Обследование разумно начать с тщательной документации предыдущих вмешательств на носу, как больших, так и малых. Если было выполнено более одной операции, необходимо знать о датах этих операций и интервалах между ними. Личность хирурга (хирургов), участвовавших в предыдущих операциях, в некоторых ситуациях важна, а в других — нет. Наиболее часто проблемы возникают, когда разгневанные и разочарованные пациенты требуют мнения второго хирурга об исходе, достигнутом первым хирургом, и о доверии к нему.

Считается наиболее корректным никогда не комментировать хирургические результаты или действия первого хирурга (особенно, когда результат явно превосходен, а соображения пациента нереалистичны). Нет никакого повода критиковать работу других хирургов, это может даже спровоцировать ложное, неоправданное юридическое действие. Этим пациентам осторожно, но настойчиво необходимо внушать, что дальнейшее обследование и возможное хирургическое улучшение должно предопределяться существующим состоянием (хирургически измененным носом), а не анатомией и внешним видом, существовавшим до первой операции. Фотографии, полученные от пациента, могут быть очень полезны для того, чтобы (1) проникнуть в эстетическое чувство и представление каждого пациента о самом себе, (2) выявить серьезные и даже неисправимые деформации, и (3) показать, что реально может быть изменено, а что — нет.

Сравнивая и противопоставляя их тем стандартным и единообразным фотографиям, можно выявить нераспознанные пациентом дефекты и эстетические недостатки и провести полезное обучение. Имеющиеся у пациента данные о предшествующих операциях дают информацию различной достоверности. Определенная информация относительно техники, находок и имплантации важна, но обычно записи о предыдущих операциях слишком ненадежны. С другой стороны, заполненные графические формы хирургических операций, как правило, содержат ценную информацию.

Пациенты опрашиваются в порядке увеличения сложности вопросов о том, какие симптомы или проблемы беспокоят их наиболее сильно. В начале обсуждения выясняется — и документируется — что (1) удовлетворительная коррекция каждой и всех проблем может быть невозможной; (2) в отдельных трудных случаях для достижения взаимно удовлетворяющего исхода может потребоваться более одной операции; и (3) будут сделаны все хирургические попытки для решения существующих проблем, но исходы повторных операций менее предсказуемы и нельзя дать никакой гарантии.

В любой ринопластической практике будут встречаться пациенты, которые имеют воображаемые дефекты и нереальные ожидания результатов операции. В ревизионной хирургии разумно оперировать только тогда, когда достаточно обеспечены возможности существенного улучшения. Возможно, самое трудное решение в ревизионной хирургии связано с назначением времени операции. Традиционно рекомендуется отсрочка в течение 1 года, но эта правило слишком упрощено и не принимает во внимание индивидуальные деформации и анатомические особенности носа.

Например, неравные или несимметричные остеотомии, оставляющие костную пирамиду искривленной, расширенной или неправильно расположенной, можно достаточно точно и безопасно исправить правильными остеотомиями уже через несколько недель после ринопластики. Тот же принцип существует и для коррекции сужения основания крыльев, просмотренной или отложенной при предыдущей операции. Не существует никаких разумных оправданий для отсрочки этой коррекции на год или более. Напротив, исправление рубцов, неравномерностей и утолщение анатомической участка кожно-подкожного тканевого комплекса должно откладываться до полного размягчения и созревания, которое может потребовать до 18 месяцев или более. Преждевременные попытки могут увеличить проблему, создав дополнительные рубцы и неравномерности. Большинство ревизий кончика носа требуют 12-18 месяцев для заживления и сокращения, прежде чем можно будет безопасно выполнить коррекцию; исключение можно сделать для отдельных случаев, когда после первой операции сохраняется избыточное или недостаточное выступание кончика. Пациентов и хирургов, которые ищут немедленного вознаграждения, игнорируя хирургические каноны в отношении планирования времени операции, ожидает разочарование.

ПОЯСНЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПОВТОРНОЙ РИНОПЛАСТИКИ НОСА
Для демонстрации полезности многих из указанных выше принципов и руководств, будут рассмотрены три клинических примера, которые включают размышления об использованных подходах и методиках.

Клинический пример 1
25-летняя школьная учительница подверглась первичной ринопластике 11 лет назад. Непосредственный и долгосрочный исход привел к увеличивающемуся недовольству и негативным комментариям со стороны друзей и коллег. Непосредственно после первой операции она высказала свои соображения относительно излишнего уменьшения спинки носа и занижения переносицы. По мере заживления на протяжении лет, асимметрия и бугристость кончика стали более очевидными. Носовое дыхание было затруднено из-за значительного искривления перегородки вправо.

Анализ
Сразу же бросается в глаза заметная диспропорция между верхней частью носа и кончиком. Спинка выглядит широкой и «размытой». Имеется выраженная асимметричная выпуклость и раздвоенность кончика вследствие расхождения промежуточных ножек. Исключительно тонкая кожа подчеркивает неестественность кончика. Существует расщелина между ножками. Значительная диспропорция крыльев и колумеллы обнажает избыток кожи преддверия и перепончатой части колумеллы, что создает вид провисающей колумеллы. В целом, нос очень несбалансирован и имеет классические признаки оперированного носа. Риноскопия выявила интактную искривленную вправо перегородку, закрывающую 80% дыхательных путей. Слизистая оболочка носа и раковины нормальна. Исключительно тонкая кожа с невыраженными подлежащими подкожными тканями затрудняет необходимое для реконструкции покрытие хрящевых трансплантатов.

Прямая проекция
• Тонкий кожно-подкожный тканевой комплекс
• Широкая, плоская спинка
• Провисающая долька под кончиком
• Асимметричный кончик
• Значительная выпуклость кончика
• Раздвоенность кончика

Вид со стороны основания
• Значительная выпуклость кончика
• Широкий, раздвоенный кончик
• Расщелина между ножками
• Выступающая подошва медиальных ножек
• Удлиненные медиальные ножки
• Асимметричные точки, определяющие кончик

Боковая проекция
• Плоская, слишком короткая спинка и корень
• Нечеткий профиль ≪начальной точки≫
• Немного излишне выступающий кончик__
• Слишком выпуклая колумелла
• Диспропорция крыльев и колумеллы
• Избыточное обнажение перепончатой части колумеллы

Косая проекция
• Подтверждает данные, полученные в других проекциях

Психологическое обследование
Симпатичная молодая школьная учительница объективно оценивает внешний вид своего носа, который ненормален и вызывает негативные комментарии со стороны учеников и коллег. Доверие к первому хирургу почти утрачено; она захотела повторить ринопластику вскоре после того, как поняла недостатки первой операции. Финансовые затруднения не позволяли ей обратиться к хирургу раньше. Психологическое обследование обнаружило милую, реалистичную молодую, с устойчивой психикой женщину, которая очень хотела лучше дышать и улучшить свой внешний вид, но быстро поняла риск, сопряженный со второй операцией.

Хирургическая техника и стратегия
Принципы, лежащие в основе этой реконструкции, первоначально включали в себя увеличение плоской спинки носа, уменьшение-коррекцию выпуклости кончика носа и исправление искривленной перегородки. Увеличение спинки поможет восстановить пропорции между верхними и нижними структурами носа, а также создаст иллюзию сужения. Рубцово измененную выпуклость необходимо уменьшить иссечением и восстановлением, создав необходимое смещение кончика назад. Необходимо утончение кончика путем сшивания сводов. Наконец, необходимо привести в нужное состояние диспропорцию крыльев и колумеллы. Аутотрансплантаты из раздавленного перегородочного хряща создают смягчающую прокладку между рубцово измененными жесткими хрящами крыльев и тонкой кожей кончика.

Оперативная техника и последовательность
1. Забор трансплантатов из хряща правого уха.
2. Разрез перегородки по Killian слева.
3. Отделение тонких слизисто-перихондриально-периостальных лоскутов. Реконструкция перегородки путем:
а) вывихивания четырехугольного хряща из решетчатой кости (с последующим транссептальным пристегиванием перегородочных лоскутов матрацными швами);
б) иссечения закрывающей решетчатой пластинки и хвоста перегородочного хряща;
в) иссечения 3-мм полоски хряща вдоль дна носа;
г) забора трансплантатов из перегородочного хряща;
д) пришивания каудальной перегородки к надкостнице ости.
4. Освобождение хряща крыла через краевой разрез и разрез между хрящами; полный сквозной разрез для смещения кончика назад.
5. Ампутация рубцово-измененных сводов (выпуклостей) и сшивание срезанных краев хряща для воссоздания полной полоски.
6. Сужение раздвоенного кончика путем сшивания сводов.
7. Резекция части расширенных подошв медиальных ножек.
8. Резекция серповидного избытка перепончатой части колумеллы и каудальной перегородки.
9. Создание тонкого кармана над спинкой для введения трансплантата.
10. Трансплантация на плоскую спинку двухслойной хрящевой накладки.
11. Введение нескольких раздавленных хрящей и трансплантатов из перегородочного хряща в кончик и дольку под кончиком.
12. Низкие билатеральные криволинейные латеральные остеотомии 3-мм остеотомом для сужения костной пирамиды.
13. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0. 14. Наложение шины Denver.

Ретроспективный анализ и разбор
По истечении одного года баланс и пропорции носа и лица восстановились, обеспечивая улучшение соотношения между спинкой и кончиком носа за счет увеличения профиля и смещения кончика сзади. Раздвоенность, явно недооцененная при первой операции, теперь исправлена, что улучшило вид треугольника и симметричность при осмотре снизу (диагностическую триаду в виде тонкой кожи, ригидных хрящей и раздвоенности кончика или расхождения сводов, необходимо всегда распознавать при первичной ринопластике и сближать своды).

Выпуклость была иссечена и непрерывность хрящевых сводов крыльев была восстановлена тонкими швами. Нос, который выглядел слишком коротким и вздернутым, теперь имеет нужную длину. Исправлена бросающаяся в глаза диспропорция крыльев и колумеллы. Наиболее важным моментом в отношении отдаленного результата является способность тонкого кожно-подкожного слоя скрыть накладные трансплантаты при продолжающемся истончении эпителия. Скашивание кромок трансплантатов и обстругивание помогают предотвратить заметность краев трансплантатов.

Клинический пример 2
37-летней домохозяйке ринопластика была выполнена дважды (двумя разными хирургами). С годами ее внешний вид прогрессивно ухудшался, нарастала двухсторонняя обструкция дыхательных путей. Она хотела исправить внешние деформации (особенно профиль и недостатки кончика) и более свободно дышать.

Анализ
Результаты двух операций создавали множество проблем, связанных с излишним уменьшением костной спинки, недостаточной коррекцией хрящевой спинки, утратой поддержки кончика с двухсторонним спадением крыльев, образованием двухсторонней выпуклости с заметной раздвоенностью кончика. Костная спинка занижена и отделена от хрящевой спинки, которая, в свою очередь, имеет хрящевой и мягкотканный клюв. Изнутри и снаружи боковые стенки крыльев флотируют и западают, создавая обструкцию носовых ходов. Асимметричные выпуклости на кончике образовались из-за того, что не была распознана и, следовательно, осталась без правильного воздействия триада из тонкой кожи, ригидных хрящей и раздвоенности ножек. В целом, нос не сбалансирован по пропорциям и, несомненно, выглядит оперированным.

Прямая проекции
• Неопределенная, смазанная костная спинка
• Деформация в виде перевернутой ≪V≫; коллапс верхнего бокового хряща
• Эстетически прерывистая линия от надбровья до кончика носа
• Двухстороннее спадение областей над кончиком
• Выраженная выпуклость кончика
• Раздвоенность и расхождение ножек
• Тонкая кожа

Вид со стороны основании
• Тонкая кожа не скрывает ригидные хрящи
• Значительная раздвоенность и расхождение ножек
• Двухсторонняя выпуклость кончика
• Заметен загиб книзу над кончиком по средней линии
• Спадение наружных боковых стенок крыльев
• Спадение внутренних стенок крыльев, подчеркиваемое вдохом

Боковая проекция
• Излишне уменьшенная костная спинка — нос выглядит коротким
• Недостаточно уменьшенная хрящевая спинка с нарушением пропорции кончик-над кончиком
• Опущение кончика с утратой поддержки
• Вдавление выше крыльев
• Очевидные выпуклости
• Несбалансированный, непропорциональный нос

Косая проекции
• Подтверждает данные, полученные в других проекциях

Психологическое обследование
Эта привлекательная женщина, мать двоих детей, страдает заниженной самооценкой из-за выглядящего оперированным носа, создающего сразу несколько проблем. Она чувствует, что ее «разглядывают» на людях, дети негативно отзываются о ее носе. По мере прогрессирования коллапса крыльев, ухудшается дыхание через нос, что вынуждает пациента постоянно дышать ртом. Она объективно оценила ограниченными возможности и риск дополнительной операции и очень хотела улучшения дыхания и внешнего вида.

Хирургическая техника и стратегия
Нос пациентки имел избыточное хирургическое уменьшение в одних отделах и недостаточную коррекцию — в других. Баланс нижней и верхней частей носа необходимо восстановить подсадкой накладки в верхнюю часть носа, в сочетании с уменьшением мягкотканно-хрящевой клювовидной деформации. Раздвоенный кончик носа требует коррекции и сужения путем удаления выпуклостей, содержащих рубцы, и сшивания расходящихся ножек и сводов. Для восстановления поддержки боковых стеной крыльев и предотвращения спадения на вдохе с улучшением носового дыхания необходимо использование изогнутых с двух сторон хрящевых планок из уха.

Оперативная техника и последовательность
1. Забор ушного хряща из полости и раковины.
2. Освобождение остатков хрящей крыльев через разрез между хрящами и краевой разрез.
3. Удаление мягких тканей между сводами.
4. Удаление острых краев выпуклости.
5. Сужение раздвоенных сводов путем сквозного сшивания нитями PDS 4-0.
6. Отделение (широкое) кожно-подкожного тканевого комплекса от хрящевой спинки.
7. Иссечение скальпелем мягкотканно-хрящевого клюва с иссечением избытка рубца над кончиком.
8. Создание ограниченного (узкого) кармана по средней линии над костной спинкой.
9. Трансплантация на костную спинку двухслойной накладки из ушного хряща.
10. Создание точных подкожных карманов с двух сторон в областях спадения крыльев.
11. Введение выпуклых планок из ушного хряща в карманы над крыльями с двух сторон.
12. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0.
13. Введение слоя раздавленного хряща подкожно в дольку кончика носа.
14. Двухсторонние низкие криволинейные боковые остеотомии 3-мм микроостеотомом.

Ретроспективный анализ и разбор
Эту операцию характеризует сочетание увеличивающего и сокращающего воздействия, которые создали более сбалансированный, пропорциональный и естественный нос. Таким образом, внимание переключается с носа на привлекательные глаза. Эстетические контуры улучшились во всех проекциях, был также исправлен коллапс крыльев с улучшением дыхания через нос. Переориентация и трансплантация в рубцово-измененные структуры кончика восстановило правильный треугольный вид кончика. Теперь нос выглядит длиннее и придает лицу сбалансированный вид.

Клинический пример 3
Женщина среднего возраста много лет назад подверглась первичной ринопластике. Она сразу же отметила излишнюю вздернутость носа с медленным, но постоянно увеличивающимся коллапсом в зоне над кончиком, приведшим к формированию седловидного носа. Недавние замечания знакомых о том, что нос стал слишком коротким со слишком заметными ноздрями, побудили ее обратиться за повторной операцией.

Анализ
Занижение спинки с асимметрией противоположных боковых стенок очевидно анфас. Заметно, что нос вздернут, что позволяет смотреть прямо в развернутые ноздри. Основание носа расширено, что делает нос «тяжелым снизу». В профиль видно четкое седловидное вдавление. В сочетании с вздернутостью кончика с очень выраженным ≪двойным изломом≫ колумеллы, нос выглядит курносым и слишком коротким. Кожа толстая, с высокой активностью сальных желез и морщинами около корня носа. Пальпация и трансиллюминация носовой перегородки выявила почти полное отсутствие хряща.

Прямая проекция
• Толстая, сальная кожа с морщинами
• Асимметричные линии боковых стенок
• Вдавление над кончиком
• Укороченный нос
• Развернутые видимые ноздри
• Широкое основание крыльев

Вид со стороны основания
• Широкое основание крыльев
• Выемки боковых стенок крыльев

Боковая проекция
• Значительная седловидная выемка выше кончика
• Неравномерность профиля костной пирамиды
• Выраженная вздернутость носа
• Неестественный ≪двойной излом≫ колумеллы
• Тупой угол между колумеллой и верхней губой

Косая проекция
• Подтверждает данные, полученные в других проекциях

Психологическое обследование
Пациентка прекрасно мотивирована для вторичной ринопластики. Ее жизнь стабильна, наполнена и счастлива, за исключением нарастающего беспокойства по поводу ≪курносого≫ вида носа, ухудшающегося прогрессивным нарастанием седловидной деформации. Высказывания друзей и членов семьи побудили ее обратиться к хирургу. Ей особенно не нравится степень видимости ноздрей во фронтальной и косой проекциях. Ее понимание ограничений и риска, связанного с увеличением и удлинением носа, реалистично и адекватно.

Хирургическая техника и стратегия
Целью операции у этой привлекательной женщины средних лет является увеличение носа для восстановления сильной, элегантной спинки с коррекцией укорочения. Если хряща перегородки будет недостаточно для забора трансплантата, потребуется ушной хрящ. Длина среднего сегмента носа требует истинного удлинения путем введения в дольку под кончиком хрящевых трансплантатов, которые дополнительно восстановят естественный наклон колумеллы. Боковые стенки имеют адекватную длину из-за выраженных крыльев. Наконец, тяжелое снизу основание крыльев можно исправить путем уменьшения основания крыльев и уменьшения избыточной горизонтальной ширины основания носа.

Оперативная техника и последовательность
1. Забор ушного хряща из полости и раковины.
2. Доступ к носовой перегородке через разрез Killian слева — забор толстого хряща из соединения перегородки с гребнем верхнечелюстной кости (большая часть перегородочного хряща отсутствует).
3. Создание ограниченного кожно-подкожного кармана по средней линии вдоль всей спинки носа.
4. Удаление выступа костной спинки.
5. Введение двухслойного трансплантата из ушного хряща, фиксируемого на месте цефалическим и каудальным сквозными чрескожными швами из мягкого хромированного кетгута 5-0.
6. Создание кармана точно под долькой ниже кончика носа из маленьких краевых разрезов под сводами с обеих сторон.
7. Введение двухслойных треугольных трансплантатов из ушного хряща для удлинения центрального сегмента носа.
8. Уменьшение крыльев с двух сторон путем клиновидного иссечения.
9. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0. 10. Наложение шины Denver на 5 дней.

Ретроспективный анализ и разбо
Баланс и пропорция носа этой пациентки были восстановлены путем увеличения и удлинения (большие носы с правильными пропорциями гораздо более привлекательны, чем неправильно расположенные маленькие носы). Было достигнуто как истинное, так и кажущееся удлинение. Стоящий напротив человек больше не сможет смотреть прямо в ноздри. Сокращение основания крыльев помогло сбалансировать две верхние и нижнюю треть носа. Эстетические обводы анфас улучшились, стали более симметричными, хотя и не идеальными. Ретроспективно, более длинный дорзальный трансплантат мог бы еще улучшить вид анфас. Дополнительно, умеренное увеличение подбородка могло бы дать лучший баланс лица, но это не было одобрено пациенткой.


Оцените статью: (13 голосов)
3.92 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.