Ринопластика кончика носа: внутриносовой доступ

Ринопластика кончика носа является наиболее трудным разделом ринопластики. При огромном разнообразии операций и индивидуальных различий анатомии кончика носа, необходимо обязателено придерживаться пропагандируемого Tardy систематического подхода. Из трех основных доступов — без освобождения, с освобождением и открытого — последний наиболее травматичен. Тем не менее в последнее десятилетие он получил огромную популярность.

Возможность оценки анатомических деформаций путем прямого обследования костной хрящевой основы носа и ее более простое бимануальное моделирование под прямым визуальным контролем побудили хирургов, особенно имеющих небольшой опыт, выбрать этот доступ. Нужно помнить, что чем меньше объем хирургической травмы, тем более предсказуем отдаленный результат. Основной концепцией в современной ринопластике является применение наименее травматичного доступа, который даст возможность использовать соответствующую технику для коррекции определенных деформаций. В этой главе будут определены наименее травматичные доступы (без освобождения и с освобождением).

АНАЛИЗ РИНОПЛАСТИКИ КОНЧИКА НОСА
Перед анализом типичных деформаций носа хирург должен рассмотреть другие важные компоненты комплекса лица: лоб, глаза, губы и подбородок — так, чтобы создать гармоничное сочетание этих компонентов.




Эстетические параметры кончика носа таковы:
а) во фронтальной проекции:
• точки, определяющие кончик;
• ширина кончика;
б) в боковой проекции:
• выступание кончика;
• носогубный угол;
• соотношение крыльеы носа и дольки;
• распространение колумеллы за пределы ноздрей;
• раздвоение колумеллы;
в) в базальной проекции:
• равносторонний треугольник кончика;
• дольковая, промежуточная и базальная части колумеллы;
• форма ноздрей и боковые стенки крыльев;
• основание колумеллы.

Держа в уме эти эстетические руководства, хирург должен оценить и описать деформации кончика (форму, выступание и ротацию). Далее необходимо фотографирование в стандартных проекциях (не менее шести проекций). Важную роль в оценке хирургических возможностей играют качество кожи (толщина, эластичность и патологические состояния), оценка поддерживающих механизмов кончика, форма, размер и толщина хрящей крыльев носа. Принимая во внимание желания пациента и информацию, полученную при обследовании (осмотр и пальпация), врач должен составить хорошо документированный оперативный план и обсудить его с пациентом во время второй консультации.

ДОСТУПЫ И РАЗРЕЗЫ ВО ВНУТРИНОСОВОЙ РИНОПЛАСТИКИ КОНЧИКА НОСА
Во внутриносовой ринопластики кончика носа существуют два основных доступа: Показания к каждому из этих доступов зависят от особенностей анатомии носа и предполагаемых изменений:
• уменьшение объема;
• реконструкция;
• ротация;
• изменение выступания.




Доступ без освобождения
Доступ без освобождения очень подходит для: • небольшого уменьшения боковых ножек; • легкой цефалической ротации кончика. Уменьшение объема легко произвести из разреза через хрящ, который причиняет очень небольшую хирургическую травму. Ход операции при расщепляющем хрящ доступе без освобождения следующий: после нанесения скелетных ориентиров и границ на кожу носа наиболее цефалическая часть боковой ножки, которая будет резецирована, обводится маркером по коже.

Полезно обозначить на коже преддверия, где будет сделан разрез через хрящ. Это можно сделать либо путем протыкания иглой снаружи насквозь, либо, более элегантно, используя отпечаток хирургического инструмента на коже преддверия. Нужно сохранить не менее 5 мм целого хряща (в вертикальном размере) боковой ножки. Хотя некоторые хирурги делают разрезы сквозь кожу преддверия и хрящ одновременно, двухэтапное выполнение этих разрезов облегчает диссекцию кожи преддверия. Гидравлическая диссекция путем депонирования небольших порций местного анестетика в коже преддверия облегчает диссекцию в субперихондриальной плоскости.


После рассечения кожи преддверия лезвием № 15, чтобы гарантировать неосложненный процесс заживления, остроконечными изогнутыми ножницами в сторону от планируемой для резекции цефалической части нижнего бокового хряща, с сохранением его целостности, выполняется диссекция кожи. В настоящее время ретроградно-инверсионный доступ используется реже. Вместо разреза через хрящ делается разрез между хрящами, за которым следует ретроградная диссекция над боковой ножкой с противоположной преддверию стороны, выворачивание боковой ножки и запланированная резекция цефалической части хряща.

Доступ с освобождением кончика носа (двухножечный кожно-хрящевой лоскут)
Доступ с освобождением, хотя и более травматичен, показан, когда планируемые изменения кончика носа требуют большего, чем некоторое уменьшение объема. Показания к этому доступу следующие:
• асимметрия;
• раздвоенность;
• значительная цефалическая ротация кончика;
• нарушение выступания кончика.

При этом доступе можно под прямым наблюдением изменять хрящи крыльев до свода и зоны между сводами.


Можно применять различные хирургические методики:
• точное иссечение хряща для получения хорошей симметричности;
• видоизменение хряща крыла путем насечек и морцелляции;
• нарушение непрерывности хряща крыла для уменьшения чрезмерно выступающего кончика («нос Пиноккио») или для коррекции цефалической ротации кончика;
• продвижение боковых ножек для улучшения выступания кончика.

Чтобы операционное поле было сухим, вдоль каудальных краев хрящей крыльев создаются депо местного анестетика, распространяющиеся по противоположной преддверию стороне. Инфильтрацию нужно делать приблизительно за 15-20 минут до начала диссекции. Хирургическая процедура освобождения хрящей крыльев носа начинается с разреза между хрящами, выполняемого лезвием № 15. Важно сделать этот разрез каудальнее области клапана, чтобы предотвратить здесь ненужное рубцевание. Разрез между хрящами должен проводиться вокруг переднего угла перегородки. Если этого не сделать, освобождение может затормозиться.

Следующий этап — проведение краевого разреза (лезвие № 15), огибающего каудальный конец нижнего латерального хряща для предотвращения хирургического повреждения ≪мягкого треугольника≫.


Для определения каудального края нижнего бокового хряща, полезно знать, что кожа, покрывающая хрящ, не имеет волосяных фолликулов. Пальпация лезвием № 15 помогает определить каудальный край боковой ножки. Разрез начинается в верхней части каудального края медиальной ножки, идет вокруг свода и следует каудальному краю боковой ножки до требуемого уровня. После выполнения этих двух разрезов невестибулярная сторона боковой ножки отделяется от мягких тканей путем диссекции остроконечными изогнутыми ножницами. Для освобождения двухножечных кожно-хрящевых лоскутов очень удобен маленький кровоостанавливающий зажим или надкостничный элеватор Joseph.

Доступ с освобождением (освобождение боковой ножки)
Для поддержания сухого операционного поля и особенно для облегчения субперихондриальной диссекции с вестибулярной стороны боковой ножки, применяются депо местного анестетика, распространяющиеся на обе стороны боковой ножки. Вдоль каудального края нижней боковой ножки, включая область сводов, делается стандартный краевой разрез (лезвием № 15). Кожа преддверия, включая подлежащую надхрящницу, отделяется от боковой ножки остроконечными изогнутыми ножницами.

Диссекцию легче начинать тотчас латеральнее свода, а не более латерально, где труднее найти правильную плоскость диссекции. После отделения вестибулярной стороны боковой ножки вокруг свода до медиальной ножки противоположная преддверию сторона отделяется от покрывающих ее мягких тканей в субпери- хондриальной плоскости. После этого можно легко освободить боковую ножку. Наружный подход, оставшийся за рамками этой главы, хотя и является более травматичным и длительным, дает лучшую экспозицию при трех доступах. Этот подход позволяет хирургу выполнять бимануальные действия и делает диагностику отдельных деформаций гораздо более легкой. Поэтому он особенно показан в случаях:

• врожденной деформации, такой как нос при заячьей губе;
• обширной повторной операции;
• тяжелой травмы носа;
• выполнения процедур уменьшения или увеличения;
• больших перфораций перегородки.

Тем не менее существует тенденция к регулярному использованию наружного доступа, особенно менее опытными хирургами. Выбор оправдывается, когда хирург взвешивает хирургическую травму при этом доступе и возможность удовлетворительного послеоперационного результата в каждом конкретном случае.

МЕТОДИКИ ВНУТРИНОСОВОЙ РИНОПЛАСТИКИ КОНЧИКА НОСА
При доступе без освобождения кожа преддверия отделяется от предполагаемой области резекции в цефалической части боковой ножки. После расщепления хряща (лезвием № 15) противоположная преддверию сторона резецируемой цефалической части отделяется от покрывающих ее мягких тканей и удаляется. Надавливание средним пальцем руки хирурга (держащей двузубый крючок — ретрактор крыла) на боковую ножку даст прекрасную экспозицию и управляемость во время операции.

После достаточного и симметричного уменьшения объема кожу преддверия следует тщательно пришить атравматичным рассасывающимся материалом 5-0. Эта простая операция коррекции кончика дает минимальную хирургическую травму, оставляя нижнюю боковую ножку целой и давая лучшие возможности для неосложненного заживления. Чем больше порция резецируемого хряща цефалической части боковой ножки, тем больше ротация кверху. Дополнительная процедура коррекции ротации кончика состоит в резекции каудальной полоски перегородочного хряща.

При доступе с освобождением хрящи крыльев выделяются как двухножечные кожно-хрящевые лоскуты. Точное иссечение хряща здесь возможно под прямым обзором. В случае выгнутости боковой ножки, по показаниям, выполняется процедура ослабления (насечки или морцелляция) в сочетании с резекцией цефалической части боковой ножки. Доступ с освобождением также подходит в случае раздвоенности кончика носа, при котором для сближения сводов можно применять технику горизонтальных матрацных швов нерассасывающимися (Gore-Tex) или медленно рассасывающимися (PDS) нитями 5-0. Другой техникой прошивания кончика является продвижение боковых ножек, когда боковые ножки отделяются от кожи преддверия, после чего область диссекции расширяется медиально, и ножки сшиваются в новом положении матрацными швами.

Нарушение непрерывности хрящей крыльев (техника неполной полоски) может дать непредсказуемое рубцевание, особенно заметное в носах с тонкой кожей. В случае ампутации сводов для уменьшения «носа Пиноккио», накладной трансплантат скроет возможные неравномерности в процессе заживления. Для уменьшения выступания кончика и для получения достаточной цефалической ротации кончика, что показано при коррекции стянутого носа, непрерывность хрящей крыльев нарушается путем пересечения боковой ножки на соединении ее средней и латеральной трети, с последующей резекцией сегмента хряща латеральной трети и цефалической части.

При использовании модифицированного доступа с освобождением, когда боковая ножка отделяется от мягких тканей с обеих сторон, можно уменьшить выступание кончика, как было описано Peck, или скорригировать недостаточность крыльев путем ротации боковой ножки в цефалическое положение, как описано Rettinger и Masing. Ротация кверху приводит к небольшому увеличению объема кончика из-за нового положения боковой ножки, что можно исправить резекцией цефалической части боковой ножки. Хирург должен осознавать, что при доступе с освобождением процесс заживления менее предсказуем, чем при доступе без освобождения, с большей вероятностью послеоперационной асимметрии.

ОШИБКИ ПРИ РИНОПЛАСТИКЕ КОНЧИКА НОСА
Необходимым предварительным условием предотвращения серьезных последствий ринопластики является знание основ хирургической анатомии, механизмов поддержки кончика носа, его изменений со временем, теории треноги, а также основных доступов и методик в ринопластике. Влияние катастрофического хирургического результата на эмоциональную и социальную жизнь пациента накладывает на хирурга очень большую ответственность. Перед началом выполнения хирургических вмешательств необходим интенсивный учебный процесс, как теоретический, так и практический (на трупах), включая наблюдение и ассистирование на хирургических операциях.

Общие ошибки доступа без освобождения и советы по их предотвращению:
• Асимметричная резекция, приводящая к асимметрии кончика. (Для предотвращения асимметрии нужно сравнивать резецированные цефалические части.).
• Избыточная резекция, приводящая к недостаточности крыльев (коллапс наружного клапана). (Нужно сохранять каудальную полоску шириной 4-8 мм, в зависимости от прочности хрящей крыльев.).
• Неправильная линия рассечения хряща, приводящая к неполной полоске, может привести к ослаблению, асимметричной форме, излишней ротации вверх и образованию бугров. (Это последствие может быть предотвращено при знании хода каудального края хряща крыла.)

Общие ошибки доступа с освобождением (двухножечный кожно-хрящевой лоскут) и советы по их предотвращению:
• Неполное освобождение из-за недостаточного продвижения, медиального и латерального, между хрящами и краями разрезов. Это может сделать планируемые манипуляции трудными или даже невыполнимыми.
• Асимметричное освобождение из-за различного продвижения линий разрезов с одной стороны. (Предотвратить это помогает выявление точек, определяющих кончик носа и соответствующих областям сводов, путем установки однозубых крючков с каждой стороны, после чего следует выделить лоскут и отметить точные места точек определяющих кончик.)
• Асимметричная резекция, приводящая к асимметрии кончика носа. (Предотвратить это поможет маркировка цефалических частей синью Воппеу или ручкой.)
• Асимметричное сшивание сводов и между сводами. (Этого можно избежать, определяя ровный уровень сводов в горизонтальной плоскости и медиальных ножек в вертикальной плоскости.)
• Избыточные насечки или избыточная морцелляция, что может привести к асимметрии кончика с образованием бугров.
• Нарушение поддержки кончика носа путем выполнения полного протыкания (нарушающего основной механизм поддержки кончика, то есть прикрепление подошвы медиальной ножки к перегородке) без намерения уменьшить выступание кончика. Общие ошибки доступа с освобождением (освобождение боковой ножки) и советы по их предотвращению:
• Неаккуратное препарирование, приводящее к разрыву боковой ножки в области свода. (Восстановить непрерывность может сшивание и установка маленькой планки из хряща.)
• Нарушение поддержки кончика носа путем выполнения полного протыкания (нарушающего основной механизм поддержки кончика, то есть прикрепление подошвы медиальной ножки к перегородке) без намерения уменьшить выступание кончика. Общие ошибки доступа с освобождением (освобождение боковой ножки) и советы по их предотвращению:
• Неаккуратное препарирование, приводящее к разрыву боковой ножки в области свода. (Восстановить непрерывность может сшивание и установка маленькой планки из хряща.)
• Неправильное определение показаний к применению техники ротации для коррекции недостаточности крыльев, в случаях неправильного положения боковой ножки и выпячивания преддверия.
• Чрезмерная ротация, приводящая к ослаблению поддержки крыльев или к полноте над кончиком. Помните, что целью современной ринопластики является минимизация хирургической травмы при достижении более долговременного предсказуемого результата. Малотравматичные доступы, описанные в этой главе, должны быть частью арсенала всех хирургов-ринопластиков.


Оцените статью: (12 голосов)
4 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.