Ринопластика среднего свода носа

Коррекция среднего свода носа при ринопластике многие годы считалась почти тем же, что и устранение деформации в виде горбинки. Традиционная редукционная ринопластика зачастую состояла в острой резекции вершины среднего свода носа (хряща и слизистой) без большой заботы о функции носа и отдаленных последствиях. В 80-х годах прошлого века хирурги стали описывать отдаленные осложнения этого подхода и модификации техники ринопластики, позволяющие избегать этих проблем. Для восстановления поврежденных средних сводов были также разработаны методики реконструктивной ринопластики.

Патологические изменения носового клапана обычно не рассматриваются в качестве причины обструкции носовых ходов. Многие хирурги, прежде чем обратить внимание на боковые стенки носа как источник проблемы, сосредоточиваются на перегородке, раковинах носа и наличии изменений слизистой оболочки. Хотя важно исключить воспалительные, иммунологические, перегородочные и другие патологические состояния носа, так же важно включить в дифференциальную диагностику анализ состояния внутреннего и наружного клапанов носа.


В данной главе мы опишем эти методики и определим пациентов, которые имеют риск развития патологии среднего свода носа при ринопластике.

АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО СВОДА НОСА
Под кожей носа и мягкими тканями средний свод носа состоит из парных верхних латеральных хрящей и прилегающей слизистой оболочки. На цефалическом конце верхние боковые хрящи соединяются с костями носа, внедряясь тотчас под каудальным концом костей. Медиально хрящи сливаются с хрящевой перегородкой, каудальный конец отделен от перегородки и лежит довольно подвижно. Каудальный конец верхних латеральных хрящей может иметь изгиб назад или завиток, прикрепленный к нижним латеральным хрящам. Латерально верхние латеральные хрящи приближаются к грушевидному отверстию, сливаясь с плотной фиброзной тканью.

Слизистая оболочка плотно прикреплена к внутренней поверхности хрящей и является продолжением выстилки перегородки и боковых стенок носа. В формировании внутреннего клапана носа участвуют каудальный край верхнего латерального хряща, перегородка, дно носа и, возможно, передняя головка нижней носовой раковины.


Этот клапан считается самым узким местом дыхательных путей носа. Угол между перегородкой и верхним боковым хрящом в норме составляет 10-20°, и его сужение в результате травмы, операции или заболевания может вызвать явные симптомы обструкции носа. Клапан носа имеет площадь поперечного сечения от 55 до 83 мм2 и является местом наибольшего сопротивления току воздуха в носовых ходах.

ВАЖНОСТЬ АНАТОМИИ СРЕДНЕГО СВОДА НОСА ПРИ РИНОПЛАСТИКЕ
Для получения приемлемых функциональных и косметических результатов хирург должен уметь оценивать и вмешиваться в область среднего свода носа. У многих пациентов средний свод носа и внутренний носовой клапан широкие, в этих случаях уменьшение горбинки и сужение внутреннего клапана не приводят к отдаленным последствиям. Это особенно характерно для лиц негроидной расы.

Однако хирург должен уметь выявлять пациентов, у которых дополнительно сужение не рекомендуется. К тому же хирург, выполняющий ринопластику, должен уметь восстановить состоятельность внутреннего клапана носа при достаточной ширине носа. Уменьшение горбинки является, вероятно, наиболее частым вмешательством в ринопластике.


При традиционной операции хрящевое возвышение иссекается в едином блоке с подлежащей слизистой оболочкой. Это отделяет верхние латеральные хрящи от места их естественного прикрепления к перегородке и обычно нарушает непрерывность мукоперихондрия. Что, в свою очередь, приводит к спадению верхних латеральных хрящей вниз и медиально, более выраженному при разделении слизистой оболочки.

Спадение может не быть очевидным непосредственно после операции, но может постепенно проявиться на протяжении ряда лет, с развитием деформаций. Может уменьшиться способность среднего свода носа противостоять втягивающему давлению вдоха. При этом, вследствие сужения клапана, может постепенно или немедленно развиться хроническая обструкция носа. К обструкции внутреннего носового клапана могути привести и другие состояния. Паралич лицевого нерва может обусловить опущение латеральных мягких тканей носа и способствовать сужению клапана, что приведет к симптоматической обструкции. Резекция нижних двух третей носа по поводу рака может привести к рубцовой контрактуре и деформации клапана. Старческий птоз может также вызвать значительное сужение и закупорку.

ФАКТОРЫ РИСКА В РИНОПЛАСТИКЕ
Было выявлено, что к осложнениям, связанным со средним сводом при ринопластике, предрасполагают несколько факторов.


Следствием их нераспознания могут явиться деформация в виде перевернутой буквы V, коллапс среднего свода носа на вдохе, слишком узкая линия корня, асимметрия спинки и возможная обструкция носа. Деформация в виде перевернутой буквы V — классический признак патологических изменений среднего свода носа после ринопластики. Причина этого — смещение костей носа и верхних латеральных хрящей кзади после остеотомии, в сочетании с избыточной резекцией или смещением кзади верхних латеральных хрящей.

Если при восстановлении нормального положения спинки носа происходит нарушение целостности слизистой оболочки или отслойка мягких тканей над носовыми костями и верхними латеральными хрящами, эти структуры будет практически нечем поддерживать после остеотомии. Особыми факторами риска развития послеоперационных осложнений в области среднего свода носа являются короткие кости носа, длинные и слабые верхние латеральные хрящи, тонкая кожа, высокий и тонкий нос, наличие в анамнезе травм или операций.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОБЛЕМ СО СРЕДНИМ КЛАПАНОМ
Правильные дооперационные анализ и планирование могут предотвратить возникновение большинства осложнений со стороны среднего свода носа.


Это позволяет применить превентивные методы ринопластики и улучшает функциональные и эстетические результаты. Эти методы состоят в сохранении поддерживающих структур среднего свода носа, разумном использовании трансплантатов-распорок, применении щадящих остеотомии и восстановлении поддержки хрящей при ревизионной ринопластике. Каждому кандидату на ринопластику требуется индивидуальный анализ и планирование операции. При первичном физи- кальном обследовании многие характеристики среднего свода носа могут быть не приняты во внимание.

Высококачественные фотографии играют важную роль при предоперационном анализе и должны внимательно изучаться перед операцией. В работе Toriumi и Johnson показано, что сохранение слизистой оболочки среднего свода носа помогает минимизировать смещение верхних латеральных хрящей кзади во время удаления горбинки. Эту перемычку из слизистой оболочки между носовой перегородкой и верхними латеральными хрящами можно сохранить путем создания соединительных тоннелей над зоной их прикрепления. Это, в свою очередь, помогает сохранять операционное поле сухим. При восстановлении нормального положения спинки носа должна выполняться экономная резекция. Сохранение сильной линии спинки носа обычно желательно, как по эстетическим, так и по функциональным причинам. У пациентов с выпуклой спинкой носа и узким сводом для достижения гармонии носа может потребоваться минимальное сокращение спинки, расширение среднего свода носа трансплантатами-распорками и увеличение выступания кончика.

Частым послеоперационным осложнением является излишнее сужение носа из-за медиального смещения носовых костей после агрессивных тотальных остеотомии. Хотя многие пациенты, готовящиеся к ринопластике, хотят иметь более узкий нос, это сужение может оказаться избыточным и пагубным с эстетической и функциональной точек зрения. Сохраняя прикрепление мягких тканей к костям носа и верхним боковым хрящам, можно предотвратить их избыточное смещение к середине и назад. Избыточному сужению в раннем послеоперационном периоде может также помешать внутреннее шинирование.

КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИИ СРЕДНЕГО СВОДА НОСА
Хирургическая коррекция нарушений среднего свода носа может быть профилактической или лечебной. При наличии факторов риска могут потребоваться профилактические действия. При ревизионной ринопластике допускается использовать различные методики. К ним относятся: использование хрящевых трансплантатов, точное структурное выравнивание и фиксация элементов носового клапана.

Трансплантаты-распорки, вероятно, являются наиболее часто используемым методом коррекции среднего свода носа. Впервые описанные Sheen и Sheen, они представляют собой прямоугольные хрящевые трансплантаты, устанавливаемые между соединением верхних латеральных хрящей с перегородкой для расширения носового клапана. Эти трансплантаты не только смещают верхние латеральные хрящи в стороны, но и добавляют среднему своду жесткости, чтобы противостоять втягивающим силам, возникающим при вдохе.

Их можно установить из открытого или из закрытого доступа для ринопластики, но легче стабилизировать швами, накладываемыми под прямым визуальным контролем через открытый доступ. Чаще в качестве пластического материала используется хрящ носовой перегородки, но, если его недостаточно, можно применить ушной хрящ. Трансплантаты-распорки можно также применять с эстетическими целями. У пациентов с односторонним вдавлением среднего свода носа вследствие врожденных травматических или ятрогенных причин одиночная распорка может поднять и сместить в сторону верхний латеральный хрящ и восстановить симметрию. Хирургическая техника установки трансплантатов- распорок изменяется в зависимости от доступа. Sheen и Sheen, Constantian и Clardy описывают установку в подслизисто-перихондриальные тоннели точного размера вдоль дорзального края перегородки без отделения верхних боковых хрящей от перегородки.

Это выполняется через закрытый ринопластический доступ. Во многих случаях ревизионной ринопластики при патологии среднего свода носа отделение перегородки и верхних латеральных хрящей производится из-за удаления горбинки. Во внутреннем носовом клапане вместо сращения хрящей обычно присутствует фиброзная ткань. Поэтому обычно предпочтительно сохранение слизистой оболочки и перихондрия с созданием кармана для установки трансплантата через открытый доступ. Если верхние латеральные хрящи сращены с перегородкой, острая диссекция элеватором с внутренней стороны сохранит прикрепления слизисто-перихондриального лоскута и, следовательно, стабильность.

Иногда может потребоваться почти полная резекция верхних латеральных хрящей. В этой ситуации, для обеспечения боковой поддержки дополнительно к трансплантатам-распоркам могут потребоваться трансплантаты из хряща раковины. Трансплантаты вырезаются, выравниваются и фиксируются на месте матрацными швами из PDS 5-0. Большинство трансплантатов- распорок имеет длину 1,5-2,5 см и ширину 1-3 см. В общем, трансплантаты должны идти вдоль дорзальной перегородки из-под костно-хрящевого соединения до переднего перегородочного угла. В тяжелых случаях, чтобы обеспечить дополнительный объем, трансплантаты можно складывать. Для согласованной симметричности среднего свода носа можно использовать трансплантаты одинаковой ширины.

Трансплантаты- распорки также применяются как внутренние стенты, помогающие выпрямить каудальное отклонение перегородки. Проведение через хрящевой комплекс иглы 30 G оказывает существенную помощь при наложении швов. Трансплантаты, расширяющиеся на конце, могут давать смещение в стороны каудальной части верхних латеральных хрящей, создавая полноту боковой области над кончиком носа. Отделение боковых ножек от области завитка дает возможность свободных движений, некоторое перекрытие и предотвращает искривление.

В отдельных случаях рекомендуется вводить трансплантат из измельченного хряща поверх спинки и трансплантаты-распорки — для сглаживания профиля. Для этой цели можно использовать AlloDerm. В попытке улучшить поддержку носового клапана, Schlosser и Park описали расширяющие книзу швы, увеличивающие площадь поперечного сечения внутреннего носового клапана. Дополнением здесь является матрацный шов из прозрачного нейлона 5-0, оттягивающий верхние латеральные хрящи и спинку носа горизонтально. Затягивание шва увеличивает угол носового клапана, теоретически улучшая функцию носа. Исследование Park показало, что расширяющиеся книзу швы, применяемые совместно с трансплантатами-распорками, увеличивают ток воздуха больше, чем только трансплантаты-распорки. У пациентов с седловидной деформацией носа может наблюдаться коллапс среднего свода носа без поддержки для мягких тканей. Фиксированный дорзальный трансплантат может улучшить поддержку нижних мягких тканей и стабилизировать носовой клапан.

У этих пациентов может быть очень выгодно применение трансплантатов из кости черепа с фиксацией шурупом. Черепная кость может служить креплением для реконструктивных трансплантатов и обеспечить вертикальную высоту среднего свода носа. Обструкция носовых ходов при ринопластике может иметь множественные причины. В среднем своде могут иметься врожденные, травматические или ятрогенные патологические изменения, которые необходимо исправить в ходе ринопластики. Специфические физикальные признаки и симптомы должны убеждать хирурга в необходимости вмешательства на среднем своде для предотвращения нежелательных последствий. Это приведет к лучшим функциональным и эстетическим результатам ринопластики.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР РИНОПЛАСТИКИ НОСА
Пациентка после предшествующей ринопластики носа в течение 10 лет страдала от нарастающей обструкции носовых дыхательных путей. Симптомы становились все тяжелее и не купировались медикаментами. Осмотр выявил двухсторонний коллапс внутреннего клапана. Была произведена обширная резекция верхних латеральных хрящей. Остаточные хрящи среднего свода носа были смещены вниз и медиально, что вызывало сужение среднего свода носа. Концы хрящей и кость были неравномерны и асимметричны.

Нижние латеральные хрящи были также асимметричны с выпуклостью справа. У этой пациентки была выполнена открытая ринопластика с применением трансплантатов-распорок, уменьшением выступания кончика, сшиванием сводов, колумеллярной подпоркой и сглаживанием кости спинки носа. Средний свод носа более симметричен и имеет ширину, удовлетворительную с косметической и функциональной точек зрения.


Оцените статью: (7 голосов)
4.29 5 7
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.