Пластическая хирургия лица азиатского типа (часть 2)

фото Пластическая хирургия лица азиатского типа (часть 2)
Осложнения
Наиболее частым осложнением увеличивающей пластики азиатского носа является асимметрия вследствие неправильной установки имплантата или последующего смещения его дистальной части. В раннем послеоперационном периоде видимая асимметрия может явиться результатом отека. Легкая асимметрия часто поддается коррекции после обучения пациента обращению с дистальным концом имплантата.

Однако если сохраняется значительная асимметрия, исправить ее можно только путем удаления и замены имплантата. Присоединение инфекции требует немедленного удаления протеза. Антибиотикотерапия проводится с учетом результатов микробиологических посевов и определения чувствительности. Инфекция быстро разрешается, после чего снова делается увеличение тем же имплантатом. Тем не менее многие хирурги рекомендуют откладывать повторную операцию на 6-12 недель, но если истонченная, растянутая кожа в области дольки не имеет поддержки в течение 2 недель после удаления имплантата, начнется сокращение, которое приведет к образованию трудно расправляемой кожной ямки. Поддержку утонченной кожи можно обеспечить введением между дермой и протезом маленьких кусочков аутохряща. Отсроченное выталкивание является наиболее неприятным осложнением увеличивающей пластики азиатского носа.

Частота этого осложнения чрезвычайно низка, и его причиной обычно является нарушение хирургической техники. Возможно, наиболее частой причиной отсроченного выталкивания служит избыточное натяжение в области дольки, вызываемое порочными попытками улучшить выступание кончика носа подпоркой для колумеллы. Хирург должен быть сдержанным в попытках увеличить выступание кончика носа и объяснять причины этого консерватизма пациенту.

Частота отсроченного выталкивания также снижается, если имплантат не подгонять к спинке слишком туго, то есть уменьшать натяжение на границе донорского ложа и протеза.


Вероятность выталкивания снижается при наличии подпорки для колумеллы, так как она уменьшает нестабильность или послеоперационное раскачивание проксимальной части имплантата. Неизбежность выталкивания имплантата определяется по прогрессирующему истончению кожи дольки. При распознавании этого осложнения на ранней стадии, имплантат немедленно удаляется, уменьшается по размеру; поверх дольковой части устанавливается трансплантат из дермы, височной фасции или фрагментированного хряща, а затем имплантат снова вводится в существующий носовой карман. Следует помнить, что главными целями пластики азиатского носа являются увеличение спинки носа вместе с усовершенствованием дольки.

Хотя для их достижения, как уже отмечалось, могут использоваться различные материалы, индивидуально подогнанные имплантаты из монолитного силикона являются в настоящее время наиболее широко применяемыми протезами. Некоторые хирурги рекомендуют пользоваться хрящевыми трансплантатами для улучшения выступания кончика носа, продолжая увеличивать спинку силиконовыми имплантатами. Оставаясь уверенным в достоинствах силиконовых имплантатов, учитывая их доказанную эффективность и надежность (а также соотношение цена/качество), я приветствую попытки хирургов, изучающих возможности более успешного применения для азиатского носа аутологичных материалов. Хотя недавние сообщения говорят о прекрасной долговременной выживаемости в носу хрящевых трансплантатов, устанавливаемых в качестве накладок, считаю, что судьба подпорок для колумеллы, которые подвергаются различным нагрузкам, может быть иной. Не связано ли это с тем, что пропагандисты таких трансплантатов рекомендуют «избыточную коррекцию»?

Хирург должен подходить к выбору размера имплантата консервативно, помня, что тонкие изменения часто дают существенное улучшение.


Консерватизм чрезвычайно важен в попытках улучшить выступание носа, так как чрезмерное натяжение кожи дольки является основным фактором в отсроченном выталкивании аллоимплантатов. Вторая причина состоит в инфицировании; абсцессы наиболее часто развиваются в области колумеллы, но могут возникать в любой части имплантата. Успешная эстетическая пластика азиатского носа требует знания анатомических вариаций, понимания эстетики носа, социальных и культурных аспектов, тщательного дооперационного обследования и консультаций с пациентом, а также внимания к деталям.

Осторожное и продуманное использование силиконовых имплантатов при увеличивающей ринопластике дает пластическим хирургам возможность полностью раскрыть свои эстетические чувства, используя их для создания разительных изменений внешнего вида носа. Если такое вмешательство правильно спланировано и выполнено, частота осложнений низка. Необходимо еще раз подчеркнуть, что осложнения после увеличивающей ринопластики аллоимплантатами обычно являются результатом технических ошибок, а не следствием присущих этой операции недостатков или состава самого имплантата. Для успешной операции необходимо полное понимание базовых принципов и важных предосторожностей, связанных с применением таких материалов.

ИМПЛАНТАТЫ ДЛЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Выступания верхнечелюстных областей, дающие относительное западение в средней части лица, являются относительно распространенными характеристиками азиатского лица, часто подчеркиваемыми передним наклоном резцов верхней челюсти. Усугубляясь с возрастом, такая конфигурация средней части лица склонна сочетаться с углублением носогубных складок. Хотя коррекция этой диспропорции лица полезна с эстетической точки зрения, число пациентов, желающих подвергнуться относительно простой корригирующей операции, крайне мало.


Исправление западения средней части лица можно осуществить имплантатами либо из силикона, либо из мерсалиновой сетки. Для коррекции ретрузии небольшой степени сетку можно вводить интраназально, но интраоральный доступ дает лучшую визуализацию при «деформациях» большего объема.

Имплантат размещается на надкостнице из вертикального разреза, проводимого через уздечку верхней губы. Когда имплантируется сетка, зона увеличения распространяется латерально ниже начала носогубной складки. Заранее подготовленные силиконовые впередичелюстные имплантаты (конструкции Guinta) бывают двух размеров. Независимо от выбранного размера, эти имплантаты обычно требуют дальнейшей подгонки под индивидуальную анатомию лица.

РИТИДЭКТОМИЯ НА ШЕЕ И ЛИЦЕ
Анатомические аспекты
Хотя цели омоложения лица у азиатов и европейцев одинаковы, анатомические различия, а также особенности процесса старения требуют изменений в планировании и выполнении хирургических вмешательств, используемых для достижения этих целей. Различия между европейским и азиатским лицами проявляются в толщине и текстуре кожи, типе распределения жира, и, что, возможно, важнее всего, в структуре скелета. Рассматривая анатомические различия, важно отметить, что, как и у европейцев, внутри азиатских популяций существуют значительные индивидуальные различия.

Кожа
Среди азиатов существуют значительные различия в толщине и текстуре кожи, причем дерма толще и более фиброзна у лиц с темной пигментацией кожи. Эта большая плотность коллагена проявляется в тенденции к более выраженной фиброплазии при заживлении ран, что может привести к гипертрофическому рубцеванию или продолжительной эритеме в период созревания рубца. Это наблюдение также применимо и к более светло пигментированным людям. При омолаживающих операциях гипертрофическое рубцевание наиболее часто бывает в заушных областях и иногда развивается в нижних отделах височных разрезов. Образование четких келоидов происходит редко.

Жир
При старении азиатское лицо обычно накапливает больший объем жира, чем европейское. Такое скопление жира чаще происходит в области боковых поверхностей нижней челюсти, в медиальных (носогубные возвышения) и латеральных отделах щек. Клиническая значимость скопления жира часто усугубляется скелетным дефицитом в средней части лица, подчеркивающим «щекастый» вид. Впрочем, скопление жира на шее, образующее так называемый двойной подбородок, у молодых азиатов встречается реже, чем у их сверстников-европейцев, но у пожилых становится более частым.

Подкожная мышца шеи
Хотя подкожная мышца шеи у азиатов обычно толще, чем у европейцев, частота ее расхождения значительно ниже, составляя примерно 30% у пациентов, подвергающихся ритидэктомии на лице и шее, против 60% у европейцев в аналогичной ситуации.

Структура скелета
Возможно, наиболее значительным различием между европейским и азиатским лицами является структура скелета. Азиатское лицо характеризуется подчеркнутыми скуловыми возвышениями, сочетающимися с относительным дефицитом в верхнечелюстной области, что дает относительное западение в средней части лица. Часто отмечаются широкие, выдающиеся углы нижней челюсти, придающие лицу квадратный вид. Микрогения встречается реже, чем у европейцев, а деформация шеи относится за счет низкого расположения подъязычной кости.

Ритидэктомия на лице и шее
Основа операция ритидэктомии практически одинакова у азиатов и европейцев. Однако часто особого внимания требует средняя треть лица. Вследствие скопления жира и скелетного дефицита, опущение скуловой жировой подушки формирует особенно выступающие носогубные возвышения и глубокие носогубные складки. Хотя возможно применение любых передовых хирургических операций, предназначенных для коррекции опущения средней части лица, я считаю, что прямой подход к под- надкостничной диссекции в средней части лица, который можно выполнить через обнажение стандартного щечного лоскута (то есть избегая необходимости начинать поднадкостничную диссекцию через венечный доступ), позволяет достигать прекрасного, часто разительного, омолаживающего эффекта.

Хирургическая техника прямой поднадкостничной диссекции в средней части лица
Если выполняется поднадкостничная диссекция в средней части лица, височная часть разреза проводится кверху выше уровня латерального отдела брови. Подсечение кожи начинается на виске, достаточно глубоко под дермой, чтобы избежать повреждения волосяных фолликулов. Диссекция на этом уровне (то есть над поверхностным слоем височной фасции, а не глубже него слоя) обеспечивает дополнительную защиту височной ветви лицевого нерва.

Подсечение распространяется латерально до латеральной части брови, боковой височной области и на 1 см кпереди от переднего края жевательной мышцы. Затем диссекция идет поверх края нижней челюсти, соединяя лицевой лоскут с шейным. Затем внимание сосредоточивается на средней части лица.

Анатомическая основа этого упрощенного подхода к поднадкостничной диссекции скуловой жировой подушки/ комплекса скуловых мышц связана с постоянным соотношением между височной и скуловой ветвями лицевого нерва в этой области. Начало поднадкостничной диссекции тотчас кзади от перехода лобного отростка скуловой кости в ее тело гарантирует, сохранность обеих ветвей. Поднадкостничная диссекция идет вниз и медиально, в клыковую ямку, по направлению к грушевидному отверстию, под носогубной складкой. Ключом к успешной мобилизации и поднятию этих тканей является освобождение составного лоскута от его прикреплений к плотной передней части жевательной мышцы, что легко и безопасно выполняется тупым путем.

Если мобилизация кажется трудной, некоторые неопытные хирурги выполняют избыточную медиальную диссекцию лоскута. Однако такая диссекция бесполезна. Дополнительная мобилизация лоскута достигается диссекцией кзади, вдоль скуловой кости, и вниз, вдоль сухожильной части жевательной мышцы. Дополнительное рассечение надкостницы вдоль тела скуловой кости гарантирует, что будут отделены все волокна скуловой связки. После этого становится возможным смещение составного лоскута на 1-1,5 см кзади и вверх, что приводит к сглаживанию носогубных складок и перемещению скуловых жировых подушек в положение, характерное для более молодого возраста.

Лоскут укладывается внахлест, с фиксацией к верхнему краю первоначального разреза (для предотвращения пережатия ветвей лицевого нерва, расположенных более поверхностно) двумя или тремя швами из нейлона 3-0 (для обеспечения «постоянной» фиксации), подкрепляемыми полидиоксаноном 4-0. Из-за значительной мобилизации и поднятия средней части лица, для предотвращения деформации кожный лоскут необходимо выделять до уровня края глазницы. Такая диссекция позволяет, при наличии показаний, об- нажить и изменить круговую мышцу глаза. У некоторых пациентов кожа средней части лица выделяется за пределами скуловой области и носогубной складки, чтобы улучшить равномерность прилегания лоскута.

Хотя такое увеличенное подсечение кожи может облегчать поднадкостничную диссекцию средней части лица, натяжение кожного лоскута уменьшается только предшествующим перемещением или фиксацией составного лоскута. Эта техника существенно отличается от очень большого натяжения, прикладываемого к кожному лоскуту сторонниками операций подтяжки лица в глубокой плоскости, которые используют кожу как средство перемещения скуловой жировой подушки. Так как носогубная складка сглаживается перемещением составного скулового лоскута, широкая диссекция поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) по направлению к центру лица не обязательна.

Значительное улучшение нижней щечной области часто достигается путем прицельной липосакции через прокол в подбородочно-губной складке, выполняемый иглой калибра 14 G. Максимальное сглаживание отвислых щек может потребовать выделения кожного лоскута до спайки рта, для уменьшения фиксирующего действия нижнечелюстных связок.

Операции для частичной коррекции опущения щечно-височной области
У многих азиатов проявления старения на лице не сопровождаются изменениями в шейной области. Коррекция опущения щек и скопления жира без избыточной полноты может успешно осуществляться путем подтяжки щек.

Эта операция не является «миниподтяжкой», так как она подразумевает значительное подсечение кожи и чаще всего сопровождается описанной выше поднадкостничной диссекцией в средней части лица. Результаты таких операций часто улучшаются прицельной липосакцией шприцом в нижней части щеки и у подбородочного возвышения. По показаниям, височную часть разреза для подтяжки щеки можно продлить вверх, что даст возможность выполнить еще одну операцию, называемую частичной щечно-височной подтяжкой.

Осложнения после операций по омоложению лица
Осложнения этих операций идентичны таковым, случающимся после операций у европейцев (то есть кровотечение, гематома, инфекция, образование рубцов, некроз лоскута, потеря волос, повреждение нервов и асимметрия). У пожилых азиатов чаще наблюдается артериальная гипертензия; поэтому хирург должен убедиться перед операцией, что гипертензия компенсирована.

Как и у европейцев, гематомы после подтяжки лица чаще возникают у мужчин. У азиатов несколько реже бывает некроз лоскута, что обусловлено с большей толщиной кожи. Однако частота гипертрофического рубцевания в этой группе выше. Такие рубцы наиболее часто возникают в заушной области, но иногда развиваются и впереди ушей, и в височных областях. В большинстве случаев удовлетворительное лечение гипертрофических рубцов дают местные инъекции стероидов.


Оцените статью: (8 голосов)
4.5 5 8

2007-2016 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.