Пластическая хирургия лица азиатского типа

В настоящее время в хирургическом жаргоне термин «азиатский» применяется для описания людей монголоидной расы. Однако следует заметить, что, в соответствии с географической обширностью азиатского континента, его население обладает большими, чем в Европе, Африке и Америке, расовыми различиями.

Местное население Западной Азии по существу представлено европеоидами, тогда как в южноазиатских регионах преобладают индо-пакистанцы и малайцы. Хирургический термин «азиатский» относится к населению Восточной Азии — региона, исторически именуемого Востоком. Поэтому, несмотря на то, что термин «азиатский» формально неточен, в этой главе, в интересах соответствия современным хирургическим понятиям, мы будем использовать его для обозначения выходцев из Восточной Азии.

Хотя характеристики азиатского лица значительно отличаются от европеоидного, что дает повод обсуждать особые хирургические подходы, разработанные для эстетических изменений, необходимо заметить, что в монголоидной расе имеются значительные индивидуальные отличия, обусловленные вмешательством в генофонд столетий миграции и перекрестных браков.


Наиболее распространенными анатомическими чертами, требующими особого подхода, являются веки, нос и область верхней челюсти (средней трети лица), которым и будет посвящена большая часть этой главы. Хирургические операции, разработанные для изменения других отделов лица, в основном, сравнимы с аналогичными, применяющимися у европеоидов, и обсуждение этих операций будет ограничено особыми наблюдениями и техническими моментами, которые могут облегчить выполнение таких вмешательств.

Прошедшие три десятилетия свидетельствовали о неуклонном росте числа косметических ойераций, выполняемых на лицах азиатского типа, — ситуации, которую можно объяснить влиянием иммиграции на Запад, а также общим повышением достатка развивающихся азиатских народов. Однако необходимо понять, что характер потребностей в косметической хирургии лица с 60- и 70-х годов прошлого века, когда основным желанием была «европеизация», значительно изменился.

В наше время азиатские пациенты редко хотят достичь европеизации, напротив, желая относительно консервативной модификации, улучшающей баланс и гармоничность лица, с сохранением этнических особенностей.


Я заметил, что неудовлетворенность пациентов после операций, выполненных западными хирургами, часто связана со слишком агрессивным подходом, тогда как неудовлетворенность после операций, выполненных восточными хирургами, более часто связана со слишком консервативным подходом.

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Так же как и у европейцев, структура и пигментация кожи у азиатов имеет значительные индивидуальные различия. В целом, выходцам из южных широт свойственна более темная пигментация, тогда как значительный процент выходцев из Центральной и Северо-Восточной Азии (то есть из северного Китая, Кореи, Японии) имеет более светлую (даже молочно-белую кожу), часто описываемую как имеющую желтоватый оттенок. Этот желтоватый тон азиатской кожи, в основном, является следствием количества и распределения гранул меланина, а не отличий структурных липопротеинов.

Независимо от выраженности пигментации кожи, дерма у азиатов обычно толще, чем у людей белой расы с аналогично пигментированной кожей. Это является следствием большей плотности коллагена и обуславливает тенденцию к более выраженному фибропластическому ответу в процессе заживления раны, что может привести к гипертрофическому рубцеванию и продолжительной красноте при созревании рубца в степени, заслуживающей внимания даже у светлопигментированных азиатов.

Клинические признаки гипертрофического рубцевания наиболее часто наблюдаются в эпикантальной и заушной (иногда и височной) областях после ритидэктомии.


По неизвестной причине гипертрофическое рубцевание редко или никогда не происходит на нижних веках или после иссечения основания крыльев носа. Несмотря на тот факт, что этот процесс часто развивается в указанных областях, образование явных келоидов наблюдается редко и отмечается, в основном, в мочках ушей после их прокалывания.

Большая толщина дермы может быть причиной более редкого развития тонких морщин на лице у темнокожих и светлокожих азиатов по сравнению с европеоидами того же возраста. С другой стороны, азиатская кожа при инсоляции и старении отвечает ускоренным по сравнению с европеоидной кожей развитием пигментного дерматоза (веснушчатый актинический кератоз, себоррейный кератоз и т. д.). Тем не менее любые злокачественные образования кожи у азиатов встречаются гораздо реже, чем у европеоидов.

КУЛЬТУРНЫЕ ТРАДИЦИИ
Понимание культурных особенностей выходцев из Азии, возможно, является столь же важным в достижении оптимальных хирургических результатов, как и полное понимание анатомических факторов. Для дооперационного планирования, а также для определения тактики лечения в послеоперационном периоде очень важно эффективное общение пациента и хирурга.

Понимание культурных и личностных особенностей способствует более тесному контакту.


Отсутствие полного взаимопонимания слишком часто лежит в основе неправильных хирургических решений и действий (при первичных или повторных операциях). Несмотря на значительное влияние Запада на Восток, большие различия между этими культурами очевидны. Они могут оказывать существеннное воздействие на то, как пациенты воспринимают хирургическое вмешательство (и самого хирурга), а также на ожидания и поведение в послеоперационном периоде.

Хотя культурные различия в поколениях, выросших из среды иммигрантов, не столь выражены, определенное культурное влияние все же сохраняется, и это может оказывать существенное воздействие на отношение к косметическому вмешательству (или на поведенческие реакции после него). Как отмечалось выше, основы понимания этих культурных факторов помогают проникать в психологию многочисленных азиатских национальностей, давая хирургу возможность более плодотворно общаться и более адекватно отвечать на пожелания пациентов с азиатским типом лица. Одним из основных принципов восточной философии является устойчивая вера в судьбу, предназначение и удачу, как в хорошем, так и в плохом смысле.

Многие выходцы из Азии по-настоящему верят в определенные изречения, пословицы и суеверия, применяя эти верования и суеверия к важным ситуациям, происходящим в их повседневной жизни.


Азиатские народности огромное значение придают физиогномике — взаимоотношению физических черт и характеристик с поведением и личностью, а также с перспективами успеха в бизнесе, дружбе, женитьбе и других человеческих отношениях. Большинство выходцев из Азии испытывает большое уважение к высшему образованию и к руководящим персонам. Такое уважение может вылиться в почтение к хирургу, которое может нарушить эффективность взаимоотношений.

Задавание вопросов хирургу может восприниматься пациентом как признак неуважения; таким образом, он не сможет прояснить для себя не вполне понятные моменты. Азиатские пациенты часто считают, что их хирург сам знает, что лучше всего. Однако неудовлетворительный результат часто разрушает эти узы врача с пациентом, высвобождая эмоциональные и поведенческие реакции, которые могли бы быть ослаблены эффективным дооперационным контактом.

ВАЖНОСТЬ КРАСОТЫ
Физическая красота особенно важна для азиатских женщин, так как на Востоке считается, что основная забота женщины состоит в поддержании собственной привлекательности, чтобы являться источником гордости для мужа и семьи. Бытует такое убеждение, что если женщина перестает быть привлекательной для своего мужа, то он имеет полное право искать других источников любви.

До внедрения косметической хирургии преобладало фаталистическое отношение к внешности, установка, которая, по крайней мере, в более урбанизированных районах, в значительной степени была вытеснена сильным желанием подвергнуться хирургическому вмешательству с целью улучшения внешности. Однако у пациентов, прибегающих к услугам косметических хирургов, часто возникает подсознательное чувство вины, которое в некоторых случаях может осложнять процесс заживления.

Основной причиной такого чувства является большая привязанность к семье и вера в то, что нарушение физических характеристик, унаследованных от родителей, является проявлением неуважения к ним. Вера в важность красоты и ее связь с личным успехом в значительной степени перевешивают эту культурную традицию.

Напротив, чувство вины за согласие на косметическую операцию может вылиться в желание избегать семью и друзей. Такая самоизоляция может лишить пациента необходимой эмоциональной поддержки в критические моменты послеоперационного периода и привести к навязчивым или бредовым идеям. Хирург должен быть осведомлен о таких потенциально разрушительных влияниях в течение раннего послеоперационного периода и стойко противостоять требованиям преждевременных или неуместных ревизий.

Один видный вьетнамский хирург предостерегал своих пациентов в печатном информационном листке: «Пожалуйста, не смотрите в зеркало, потому что вы непременно разочаруетесь»! Восточное представление о гармонии и симметрии, основных элементах красоты, а также внимание к деталям проявляются в точности восточных искусств. Однако такое представление о прекрасном может вести к необъективной боязни послеоперационной асимметрии и других незначительных недостатков в процессе заживления, что требует от хирурга значительного терпения и понимания.

Азиатские пациенты, в противоположность европейцам западным, открыто обсуждают косметическую хирургию со своими знакомыми и часто выспрашивают мнение своей семьи и друзей относительно их внешнего вида в раннем послеоперационном периоде, будучи в это время очень чувствительными к нелестным комментариям. Такое поведение является частой причиной ранних послеоперационных недовольств, и хирург в этом периоде должен стойко противиться требованиям ненужных ревизий.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ
Хотя многие из ранее отмеченных основных культурных особенностей свойственны всем восточным народам, каждая этническая группа сочетает в себе общие и личностные поведенческие черты и позиции, которые, хотя, и не универсальны, но характеризуют и отличают их представителей.

Концепция «национальной идентичности», безусловно, известна в западном мире. Британцы, например, часто характеризуются как любезные, но официальные, имеющие «надутую верхнюю губу», а стереотип для немцев — строгость, старательность и взыскательность. В Соединенных Штатах основой подобных стереотипов являются особенности жителей различных регионов.

Например, техасцы считаются дружелюбными и мягкими, склонными к преувеличениям, тогда как ньюйоркцев часто характеризуют как раздражительных, резких и саркастичных. Таким же образом и азиатским народам свойственны своеобразные типичные черты и в отношении которых формируются стереотипные представления. Сколько бы я ни читал лекции по косметической хирургии азиатского лица, всегда, без исключения, самым часто задаваемым вопросом является такой: «Я не представляю, как найти общий язык с моими азиатскими пациентами. Как вы можете эффективно общаться с ними?» В этом помогает понимание этнических различий и типичных черт, свойственных многим азиатским национальностям.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С АЗИАТСКИМИ ПАЦИЕНТАМИ
В общем, азиатские пациенты скромны и замкнуты, они склонны требовать бесконечного, иногда глубокого обсуждения, тем самым содействуя созданию реалистичных ожиданий, как до, так и после операции. Хирург должен побуждать пациента честно сообщать о любых страхах, тревогах или недовольствах, а также быть откровенным и честным при обсуждении ожиданий, результатов и возможных осложнений.

БЛЕФАРОПЛАСТИКА У АЗИАТСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Общие соображения
Хирургическое изменение верхних век со времен Второй мировой войны приобретает все большую популярность в Азии и в настоящее время является наиболее часто выполняемой эстетической операцией в странах Юго-Восточной Азии. Хотя операция на азиатских веках сходна с таковой в других этнических группах, существуют важные анатомические и технические отличия» которые для достижения наилучших эстетических результатов должен знать хирург.

Примерно 50% азиатской популяции имеют одиночную складку верхнего века, называемую так из-за отсутствия верхней складки века, за счет чего веко свисает, как занавес, с верхнего края глазницы. Создание борозды верхнего века разделяет веко на четкие сегменты — претарзальный и пальпебральный, — образуя двойную складку века, которой хотят обладать многие азиатские женщины, а также возрастающее число мужчин.

Одиночная складка века чаще встречается в гомогенных азиатских популяциях (например, в японской, северокорейской), тогда как двойная складка чаще встречается в гетерогенных популяциях (например, вьетнамской, южнокорейской и филиппинской).

Однако у большинства азиатов, имеющих естественные двойные складки, они отличаются небольшим размером и сочетаются с избытком окологлазничного жира и жира под мышцей, а также с избытком кожи верхнего века, имеющей значительную претарзальную растяжимость. Было бы ошибкой считать, что популярность операций по созданию двойных век связана исключительно с западным влиянием. У восточных народов уже давно двойные веки считаются эстетически желательной чертой.

Многие восточные женщины добиваются двойных век с помощью различных липких лент и клеев, временно фиксирующих претарзальную кожу верхнего века к пресептальной коже и создающих, таким образом, складки. Так как этот ритуал отнимает много времени, при непродолжительном результате, по достижении 15-16-летнего возраста девушки часто прибегают к хирургической коррекции. Учитывая тот факт, что многие азиатские народы считают двойные веки эстетически желаемой чертой лица, важно, чтобы хирург понимал, что просьба о хирургическом изменении верхних век — это вовсе не просьба о создании век европейского типа.

Многие пациенты, особенно родившиеся в Северной Америке, просто хотят иметь маленькие двойные веки, при этом сохраняющие этнический вид. С другой стороны, европеизация век требует уменьшения характерной пухлости азиатских век путем удаления избытка кожи и жира, а также, во многих случаях, изменения эпикантуса. Сделать им большие веки (то есть высокие складки век) просят, в основном, недавние иммигранты, а люди, родившиеся или выросшие на Западе, обычно хотят более «естественных» век с сохранением их этнических черт.

Анатомические рассуждения
Несмотря на популярность операций удвоения век, среди хирургов существуют противоречия относительно тонкой анатомической основы супратарзальной складки и, следовательно, относительно наиболее эффективного метода создания естественной и долговечной складки.

Наиболее часто выдвигаемое анатомическое объяснение различий между одиночным и двойным веками звучит так: в европеоидном глазу волокна растяжения поднимающей мышцы пенетрируют перегородку глазницы и круговую мышцу, прикрепляясь к покрывающей их дерме и образуя верхнюю складку века при открытом глазе. В азиатском веке апоневроз поднимающей мышцы не проникает через перегородку глазницы и круговую мышцу, а оканчивается на верхнем крае хрящевой пластинки века.

Однако необходимо отметить, что волокна поднимающей мышцы, которые считаются безусловным основным фактором формирования двойного века, никогда не были обнаружены в макро- или микроскопических исследованиях. Более того, недавние исследования показали, что анатомическая основа образования верхней складки несколько более сложна. Волокна апоневроза поднимающей мышцы не прикрепляются прямо к дерме, а идут вниз, в претарзальную часть века, переплетаясь с фиброзной перегородкой, проходящей от пластинки века (пенетрирующей претарзальную часть круговой мышцы) к претарзальной коже, создавая, таким образом, сцепление между претарзальной кожей, круговой мышцей и пластинкой века.

Представляется, что фактический механизм создания складки века связан с этим сцеплением претарзальной кожи, круговой мышцы и пластинки века. Напротив, пресептальная кожа не связана с пресептальной мышцей и поэтому относительно подвижна. Когда поднимающая мышца сокращается, подвижная пресептальная кожа складывается над относительно ригидной претарзальной частью века (кожей, круговой мышцей и пластинкой), которая поднимается, как одно целое, образуя складку; с другого конца, при сокращении поднимающей мышцы компоненты претарзальной части века отводятся вместе, как единая пластина, кзади от подвижной пресептальной кожи.

Эта концепция согласуется с тем, что в веках без хорошо выраженной складки присутствует избыток претарзальной кожи, так как она не имеет прикрепления к претарзальной части мышцы и пластинке века. Хирургические операции, формирующие верхнюю складку века, можно использовать потому, что процесс супратарзальной фиксации создает эффективное сцепление между претарзальной кожей и структурами механизма, открывающего веко, позволяя им подниматься и втягиваться кзади от пресептальной кожи в едином блоке при сокращении поднимающей мышцы.

Это изменившееся понимание анатомической основы складки верхнего века имеет клинические последствия в косметической хирургии, поскольку более стабильного сцепления в претарзальной части века и натяжения претарзальной кожи можно достичь путем подсечения претарзальной кожи на несколько миллиметров до наложения фиксирующих швов.

Далее, отсутствие сцепления между претарзальной кожей, круговой мышцей и пластинкой века позволяет клину окологлазничного жира (фиксированного спереди апоневрозом поднимающей мышцы и сзади — перегородкой глазницы) опуститься вниз, кпереди от пластинки века, создавая характерную полноту претарзальной части века. В азиатском веке, под круговой мышцей глаза, часто присутствует большой слой жира, способствующий полноте претарзальной области.

Интересно, что расположение складки века во всех национальностях, похоже, соответствует точке слияния между апоневрозом поднимающей мышцы и перегородкой глазницы, а нисходящий клин жира, фиксированный этими структурами, служит барьером, препятствующим прикреплению претарзальной кожи, круговой мышцы и пластинки века. Для создания постоянного сращения претарзальных тканевых слоев этот жировой барьер должен иссекаться ниже границы образования складки века. Невозможность адекватно удалить эту ткань часто является причиной «выпадения» хирургически созданной складки (то есть неудачи операции по созданию складки), что наиболее часто происходит в латеральной части века.

Дооперационный анализ
Основной целью пластики верхнего века у азиатов является создание или улучшение живой, четкой и естественной складки века. При достижении этой цели приходится сталкиваться со множеством возможных вариантов (относительно уровня складки века, глубины этой борозды, а также вида эпикантальной области), которые можно исправлять, модифицируя хирургическую технику. При планировании операции необходима тщательная оценка и обсуждение каждого пациента.

Многие пациенты хотят только создания складки век при сохранении других особенностей восточных глаз. Другие предпочитают менее консервативную трансформацию вплоть до придания векам европейского вида, что требует изменения эпикантальной складки, а также уменьшения полноты век путем удаления больших объемов избыточной кожи и жира. Выбрать тип желаемой трансформации век хирургу и пациенту помогают несколько методов. Я предлагаю пациентам принять три основных решения: размер «нового « века, форма нового века и расположение эпикантальной складки.

Из тактических соображений двойные веки делятся на маленькие, средние и большие, в зависимости от количества видимой претарзальной кожи и глубины складки века. Также веки классифицируются как имеющие одну из двух конфигураций: круглую или овальную. Затем пациентам показываются до- и послеоперационные фотографии, иллюстрирующие различные размеры и формы век. Многим пациентам можно продемонстрировать приблизительный размер и форму века (перед зеркалом), манипулируя кожей века с помощью изогнутой скрепки для бумаг или зажима.

Обсуждая эпикантальную область, на до- и послеоперационных фотографиях демонстрируются так называемые «внутренние» и «наружные» складки, что облегчает принятие наиболее рационального решения. Некоторые пациенты приносят на консультации изображения фотомоделей, и, хотя нужно подчеркивать, что хирург не может создать веко точно по описанию пациента, просмотр этих изображений вместе с до- и послеоперационными фотографиями часто помогает хирургу определить общий размер и форму век, которые желает пациент.

Обезболивание
Операция проводится под местным обезболиванием раствором анестетика со свежим небуферизованным адреналином (0,5% бупивакаин или 1% лидокаин с адреналином 1:50000), в сочетании с внутривенной седацией. Для минимизации интраоперационного кровотечения (которое замедляет операцию, мешает оценить симметричность, увеличивает отек и экхимозы, затягивая период заживления) раствор анестетика со свежим небуферизованным адреналином (0,2 см3 адреналина 1:1000 на 10 см3 чистого 1% лидокаина) готовится непосредственно перед каждой операцией. В подавляющем большинстве случаев операция выполняеся амбулаторно.

Так как частое открывание и закрывание век в ходе операции помогают оценить симметрию, общее обезболивание не рекомендуется. По той же причине уровень седации при операции должен быть легким. Лучше избегать использования диазепама и мидазолама, так как эти препараты часто нарушают открывание век. Прекрасными средствами при блефаропластике являются метогекситал или пропофол, потому что быстрое наступление седативного действия и его короткая продолжительность позволяют безболезненно инфильтрировать анестетик и без помех общаться с пациентом в ходе операции.

Ход операции
Ключ к успеху пластики верхних век у азиатских пациентов состоит в выполнении каждого этапа (от предоперационной разметки до ушивания кожи) с учетом симметрии век. Последовательность подготовки и хирургического вмешательства такова: I. Крайнюю важность имеет правильная предоперационная разметка, которая определяется размером (маленький, средний, большой) и формой (округлая, овальная) предполагаемой трансформации века.

Наиболее существенным фактором в планировании верхней складки века является расстояние от ресничного края, на котором проводится нижний разрез века. Оно составляет от 6 до 10 мм.

А. Для создания маленького двойного века разрез выполняется на 6-7 мм выше ресничного края, тогда как у пациентов, желающих создания века среднего размера, разрез проводится на 8 мм выше ресничного края. Для получения большого века разрез намечается на 9-10 мм выше ресничного края

Б.Перед разметкой важно натянуть претарзальную кожу до выворачивания ресниц. Первая метка наносится на нужной высоте на уровне латерального угла глазной щели, после чего рисуется весь нижний разрез.

1. Для создания века овальной формы разрез планируется так, чтобы он проходил на 1-2 мм ниже медиального угла глазной щели, при этом оставаясь примерно на одном уровне над латеральным углом и в средней части века. Затем разрез продлевается немного вверх и латерально, так чтобы он закончился на линии границы глазницы.

2. Если желательно круглое веко, латеральная часть разреза проводится так, чтобы она была примерно на 2 мм ниже уровня латерального угла глазной щели, а не на уровне латерального лимба (в медиальной части разрез также на 2 мм ниже).

В. Расположение разреза века в эпикантальной зоне определяется индивидуальным желанием.

1. Если предполагается внутренняя складка (то есть без модификации эпикантуса), разрез намечается латеральнее имеющегося эпикантуса

2. Если желательна наружная складка (сглаживание эпикантуса), разрез оканчивается медиальнее эпикантального растяжения.

II . Уровень верхнего разреза, который определяет количество иссекаемой кожи, устанавливается путем захватывания кожи зажимом и просьбы открыть и закрыть глаза, как при стандартной блефаропластике. В среднем, иссекается от 3 до 10 мм кожи, в зависимости от возраста пациента и желаемого типа века. Важно подходить к процессу определения количества удаляемой кожи индивидуально, в соответствии с предполагаемым размером века, так как этот фактор существенен при установлении степени претарзальной «демонстрации».

A. У пациентов, желающих иметь маленькие двойные веки, иссекается всего 2-3 мм кожи.

Б. Для создания века среднего размера можно удалять до половины максимально возможного количества кожи (что определяется с помощью захвата щипцами); то есть если максимально может быть иссечено 12 мм кожи, разрез размещается на 6 мм выше уровня нижнего кожного разреза.

B. Если предпочтительно большое веко европеоидного типа, можно иссекать участок кожи на 2-3 мм меньше максимального, определенного по захвату зажимом.

III . Верхний разрез намечается таким образом, чтобы он проходил параллельно ранее проведенной линии нижнего разреза и соединялся с ним в области медиального и латерального углов глазной щели.

IV. После инфильтрации местного анестетика, иссекаются кожа и подкожные ткани, обнажая круговую мышцу глаза. А. Выше пластинки века иссекается полоска круговой мышцы шириной 3-5 мм. Б. Рассекается перегородка глазницы, обнажая периорбитальный жир.

1. Если создается глубокая «европеизированная» борозда века, производится удаление всего видимого жира из центрального и латерального отделений, так чтобы была полностью обобласть, соответствующая мышце поднимающей веко.

2. Удаление медиального жира производится более щадяще, так как образование глубокого западения в медиальной части века не выглядит эстетически привлекательным, как это часто бывает в глазу «европейского» типа. Избыточное удаление медиального жира также предрасполагает к гипертрофическому рубцеванию, так как кожа ушивается с большим натяжением.

3. Если конструируется маленькое двойное веко, жир удаляется незначительно, или вовсе не удаляется; в таких случаях жир аккуратно отделяется, чтобы обнажить расширение мышцы поднимающей веко.

V. Перед наложением фиксирующих швов из-под кожи на уровне нижнего разреза удаляется полоска мышцы шириной 2-3 мм. Этот маневр эффективно освобождает 2-3 мм кожи, обеспечивая более широкое основание для сращения с целью образования складки века, а также позволяет натягивать претарзальную кожу при фиксации.

VI. Затем накладываются фиксирующие швы нейлоновой нитью 5-0, с захватом кожного края нижнего разреза, апоневроза мышцы, поднимающей веко и кожного края верхнего разреза.

А. Утопленные «внутренние» фиксирующие швы из нерассасывающегося или рассасывающегося материала, захватывающие только нижний кожный край и поднимающую мышцу, можно заменить «наружными» фиксирующими швами, включение верхнего кожного края в фиксацию улучшает интраоперационное определение симметричности, так как лучше видна распространенность «капюшона «, создаваемого тканями над складкой.

Б. Накладываются три фиксирующих шва: латеральный (в точке примерно на середине расстояния между латеральным углом глазной щели и латеральным лимбом), центральный (на уровне середины зрачка) и медиальный (на уровне медиального лимба).

1. Сначала накладывается латеральный фиксирующий шов, а затем — срединный и медиальный.

2. Оценка симметричности улучшается, если швы накладываются последовательно на правое и левое веко (то есть, латеральный шов на правое веко, затем латеральный шов на левое веко). Симметричность оценивается при открытых глазах, путем осмотра и измерений, после чего накладываются срединные фиксирующие швы и т. д.

3. Часто в медиальном крае века накладываются один-два дополнительных шва, для сглаживания эпикантальной складки, по желанию. Иногда требуются более сложные техники эпикантопластики. VII. Затем весь разрез сводится непрерывным швом из нейлоновой нити 6-0. Фиксирующие швы и непрерывный кожный шов удаляются через 7 дней.

VIII. Чтобы свести к минимуму случаи образования гипертрофических рубцов в области медиального угла глазной щели, в эту область подкожно вводится 0,2 см3 триамцинолона (10 мг/см3). Помимо заметного уменьшения гипертрофического рубцевания, эта процедура приводит к заживлению со значительно меньшим уплотнением, способным вызвать локальное искривление складки века.

Послеоперационный период
Ранний послеоперационный период характеризуется заметным отеком претарзальной части век, а также блефароптозом различной выраженности. Его степень и продолжительность прямо связаны с уровнем фиксации и количеством иссеченной кожи и жира; он более выражен после создания век больших размеров. Блефароптоз обычно не столь неприятен после удаления фиксирующих швов на седьмой день после операции, но может иногда вызывать долговременное беспокойство из-за асимметрии, если она более выражена с одной стороны.

Медленное разрешение асимметричного птоза часто связано с гематомой или отеком мышцы Muller. Иногда остаточный претарзальный отек можно наблюдать до 6 месяцев, но обычно он удовлетворительно скрывается косметикой после снятия швов.

Осложнения пластики верхнего века
Наиболее частой причиной неудовлетворенности у пациентов, которым выполнялась пластика восточных глаз, является асимметричность складок век. Эта проблема иногда возникает даже у очень опытных хирургов. Вероятнее всего, она возникает тогда, когда асимметрия век или бровей имеет место до операции; на этот счет каждого кандидата на пластику верхнего века нужно осматривать очень внимательно.

Минимальный птоз, часто не замеченный до операции, также предрасполагает к послеоперационной асимметрии. Если асимметрия существует, об этом нужно корректно сказать пациенту, объяснив, что это сделает достижение точной послеоперационной симметрии более трудным. Дооперационную асимметрию, безусловно, нужно точно документировать в медицинской карте, а также путем дооперационного фотографирования. Точное следование определенным техническим установкам сводит к минимуму частоту возникновения послеоперационной асимметрии:

1. Предоперационная разметка верхнего века должна выполняться при натяжении кожи в цефалическом направлении. Кожа натягивается до тех пор, пока ресницы не начнут выворачиваться — контрольный уровень, который облегчит симметричную разметку с обеих сторон.

2. После завершения нанесения меток они снова проверяются на симметричность с помощью линейки до инфильтрации анестетика. Проверяя разметку разрезов, можно удивиться тому, насколько часто обнаруживается миллиметр разницы, и сделать соответствующую поправку до начала операции.

3. Вслед за наложением начального фиксирующего шва (обычно латерального), соответствующий фиксирующий шов накладывается на веко с другой стороны, после чего пациента просят открыть глаза, чтобы проверить симметричность. Тщательно измеряется высота обоих швов над ресничным краем. При наложении этого шва, так же как и всех остальных, претарзальная кожа натягивается до такой степени, чтобы ресницы начинали выворачиваться — такая же визуальная проверка используется при предоперационной разметке. Если при измерении высоты первых швов обнаруживается разница даже в 1 мм или отмечается асимметрия при визуальной проверке, это нужно немедленно исправить. После наложения последующих фиксирующих швов выполняются такие же измерения и визуальные проверки, что позволяет, при необходимости, выполнить коррекцию.

4. Следует избегать чрезмерной седации в ходе операции, так как это может нарушать произвольное открывание век, затрудняя оценку симметричности после наложения фиксирующих швов. Применение наружного фиксирующего шва, захватывающего оба края кожного разреза, упрощает интраоперационную оценку складки века, так как вклад верхнего кожного сегмента в окончательный размер и форму века можно оценить визуально во время создания складки, как описано выше. Легкая асимметрия в раннем послеоперационном периоде часто бывает результатом неравномерного отека век, а также преходящего птоза, имеющего место после хирургической фиксации. Хотя многие пациенты обращают внимание на эту асимметрию, хирург должен подробно объяснить причину ее возникновения и твердо отказаться рассматривать вопрос о ревизии до исчезновения отека. Более заметная асимметрия век бывает связана с неправильным наложением одного или более фиксирующих швов, что требует ранней коррекции путем замены неудачных швов через маленький прицельный разрез.

5. Измеряйте, перемеряйте, а затем измеряйте снова! Другие возможные осложнения операции по созданию двойного века такие же, как при стандартной пластике верхнего века. Так как кожа азиатского века толще, чем европейского, длительное уплотнение и эритема наблюдаются несколько выше. Однако выраженная гипертрофия рубца встречается нечасто, за исключением случаев возникновения в биологически предрасположенной области медиального угла глазной щели. Как отмечалось выше, неосложненное заживление в этой области значительно лучше происходит при интраоперационном применении триамцинолона.

КОРРЕКЦИЯ ЭПИКАНТУСА
Хотя примерно 90% азиатов имеют эпикантус, размер складки, хотя и имеет широкую индивидуальную вариабельность, обычно относительно мал; поэтому эстетически успешное сглаживание только изредка требует сложных операций, которые применяются для коррекции этого состояния у европейцев. Основной причиной относительной простоты ее исправления у азиатов является то, что, в противоположность эпикантусу у европейцев, когда вертикальное укорачивание кожи проблематично, эпикантальная складка в азиатском веке обычно связана с избытком кожи всего верхнего века. Это можно заметить, смещая кожу в медиальном направлении ватной палочкой.

Таким образом успешное сглаживание этой складки можно концептуально представить как медальное смещение эпикантального растяжения. Целью этого смещения, помимо устранения самой складки, является удлинение всей складки верхнего века в медиальном направлении. Следующим достоинством этого маневра следует признать кажущееся увеличение глаза и века, а также утончение переносицы — широкая переносица и маленькие, широко расставленные глаза являются проблемой для многих пациентов, имеющих заметные эпикантальные складки.

Определение доступа к эпикантальной складке
У многих пациентов не требуется никакого особого вмешательства в эпикантальной области. Эту группу составляют те, кто хочет иметь внутреннюю складку, а также пациенты с маленьким, почти рудиментарным эпикантусом, у которых хирургический подход, примененный для создания складки верхнего века, приводит к значительному медиальному продвижению эпикантуса для достижения удовлетворительного сглаживания. Конечно, основным достоинством минимизации хирургического вмешательства в области медиального угла глазной щели является снижение риска гипертрофического рубцевания.

Для этой области характерна биологическая предрасположенность к образованию гипертрофических рубцов, и поэтому даже наиболее тщательно выполненные операции могут осложняться формированием эстетически непривлекательного рубца. Зная известную склонность к образованию рубцов в области медиального угла глазной щели, лучше всего иметь дело с пациентами, которые либо не подозревают о своих эпикантальных складках, либо сомневаются, хотят ли они как-либо изменить эту область, чтобы отложить эпикантопластику при первичном вмешательстве. Таким пациентам следует сообщить, что изменение эпикантуса возможно будет выполнит, как вторичную операцию, если они решатся на нее. Если эпикантопластика выполняется по показаниям или желанию пациента, ее обычно сочетают с пластикой верхних век.

Для сглаживания эпикантуса применяется один из трех доступов, в зависимости от размера складки, требующей изменения. В основе каждой операции лежит общий принцип — сглаживания можно достичь, смещая существующую складку медиально. Продвижение маленькой складки выполняется через те же разрезы, которые используются для создания складки века. Они проводятся медиально и вниз, до уровня слезного мясца. Претарзальная кожа в области эпикантуса отпрепаровывается, не доходя 1-2 мм до ресничного края. Подлежащие мягкие ткани, включая круговую мышцу глаза, иссекаются. Затем кожа смещается медиально и фиксируется одним или двумя наружными швами. Если формируется деформация по типу «собачьих ушей», они иссекаются в направлении кожной складки, иногда с переходом на медиальную часть нижнего века. Если требуется дополнительное смещение, используется половинная Z-пластика.

Эпикантальная складка рассекается у медиального края раны века с созданием треугольного лоскута, который после препаровки смещается по направлению к носу в ранее созданный треугольный дефект. Образующееся «собачье ухо» обрезается в направлении кожных линий, как описано выше. Сглаживание эпикантуса большего размера может потребовать большего медиального смещения, чем это возможно при Z-пластике. Такая складка часто заканчивается в медиальной части нижнего века, что требует также изменения этой области.

Прекрасные эстетические результаты обычно достигаются при W-пластике. Отмечается желаемое положение внутреннего угла глазной щели (это точка примерно на 2 мм медиальнее естественного положения внутреннего угла), после чего очерчиваются два V-образных лоскута, образующих фигуру в виде буквы W. Основание треугольных лоскутов находится на сегментах эпикантуса, расположенных на верхнем и нижнем веках.

По W-образной линии проводится разрез, и треугольные лоскуты препарируются по направлению к внутреннему углу глазной щели, а затем лоскуты смещаются и пришиваются нейлоном 6-0. Всегда необходимо сообщать пациентам об имеющейся до операции асимметрии в области век, эпикантальной зоне и в складках век, потому что после операции она сохранится или станет более заметной. Пациенты должны понимать, что различная выраженность послеоперационного отека век часто переходит в послеоперационную асимметрию, и что суждение относительно окончательной симметрии может быть недостоверным на протяжении 6 месяцев или более после операции.

Дооперационное обсуждение должно подчеркивать предполагаемую тактику в отношении эпикантальной складки, и если пациент не уверен, нужно ли ее изменять, эпикантопластику лучше выполнить во вторую очередь. Пациенты должны сознавать, что если эпикантальную складку удалить, восстановить ее впоследствии будет невозможно. Пациент должени быть информирован о том, что, в общем, сглаживание эпикантуса придаст глазам европеоидный вид, тогда как сохранение или незначительное изменение этой складки сохраняет азиатские характеристики глаза. Помимо улучшения баланса лица за счет удлинения «маленьких глаз», эпикантопластика улучшает вид носа, так как его спинка может выглядеть шире, если ширина глаз скрадывается большой эпикантальной складкой.

ПЛАСТИКА НИЖНИХ ВЕК
Как и верхнее веко, нижнее веко у азиатов характеризуется большим объемом окологлазничной клетчатки, которая часто придает ему отечный вид, даже у молодых пациентов. У многих пациентов значительное количество жира имеется также в претарзальной плоскости (поверхностнее перегородки глазницы), подчеркивая полноту век. Хотя имеются значительные индивидуальные колебания, кожа у азиатов обычно толще, чем у европейцев, и распространяющиеся в латеральном направлении глубокие морщины (линии смеха или гусиные лапки) возникают реже.

У некоторых людей на коже нижних век образуются сирингомы потовых желез. Такие пациенты должны понимать, что эти дефекты не будут устранены блефаропластикой. На нижних веках также часты пигментные очаги (себоррейный кератоз, веснушки). Гипертрофия круговой мышцы глаза особенно часто наблюдается в нижних веках азиатов, что нередко приводит к образованию неэстетичных мешков под ресницами в молодом возрасте.

Такие ситуации следует обсуждать, говоря о различии между полнотой, вызываемой выпячиванием жира, и гипертрофией круговой мышцы, а также эстетических и технических ограничениях при резекции мышцы. Полнота азиатского нижнего века может склонить хирурга отдать предпочтение трансконъюнктивальному доступу. Однако многие пациенты твердо убеждены, что причиной их проблемы является избыток кожи, и, в силу этого, часто недовольны операциями, при которых не иссекается кожа.

Это наблюдение, вместе с осознанием того, что трансконъюнктивальная блефаропластика не позволяет корригировать гипертрофию круговой мышцы глаза, делает кожно-мышечную пластику методом выбора у большинства пациентов, кроме очень молодых людей, не озабоченных избытком кожи, или мужчин, требованием которых является только удаление «мешков», вызываемых выпячиванием окологлазничного жира. Для достижения максимальных эстетических результатов блефаропластики кожно-мышечным лоскутом, план операции должен включать в себя коррекцию всех компонентов «деформации» нижнего века, то есть избытка и провисания кожи, гипертрофии круговой мышцы, выпячивания окологлазничного жира и, иногда, кости (выступание нижнего края глазницы), установленных при дооперационном осмотре.

Пластика кожно-мышечным лоскутом дает прекрасный доступ ко всем компонентам века, вносящим различный вклад в формирование «деформации» у разных пациентов, что обуславливает необходимость индивидуального подхода. Вероятно, наиболее важным соображением в пластике нижнего века является сохранение (или усиление) структур, обеспечивающих основную поддержку века. Даже наиболее опытный и компетентный хирург может столкнуться с ситуацией, когда веко, положение которого было нормальным в раннем послеоперационном периоде, по мере заживления начинает неуклонно опускаться, формируя эстетически непривлекательный вид.

Такое смещение нижнего века часто называется эктропионом, который образуется из-за избыточного иссечения кожи. Однако большинство подобных ситуаций является следствием процесса ретракции (или вертикального укорочения) нижнего века. Истинной патологической основой ретракции служит фиброз в плоскости пластинки (перегородки глазницы и капсулопальпебральной фасции, нередко с вовлечением задней части круговой мышцы глаза).

Это приводит к рубцовой контрактуре и вертикальному__ укорочению этой плоскости, пересиливающим слабые поддерживающие структуры нижнего века, в свою очередь, еще более нарушаемые хирургической операцией. Напротив, явный эктропион связан с укорочением (либо в результате рубцовой контрактуры, либо чаще из-за избыточной резекции тканей) передней пластинки (кожи и круговой мышцы). Ретракция и эктропион могут встречаться сочетанно. Нижнее веко поддерживается статическими и динамическими механизмами.

Статическая поддержка обеспечивается хрящевой пластинкой века и связанными с ней сухожилиями медиального и латерального углов глазной щели, тогда как динамический компонент состоит в действии претарзальной части круговой мышцы глаза, которая прочно фиксирована к веку.

Положение нижнего века определяется балансом между поддерживающими структурами и силами, стремящимися сместить веко вниз (то есть гравитационными и Рубцовыми усилиями вследствие операции или травмы). Хирург должен знать о том, что статический поддерживающий механизм постепенно истощается процессом старения, тогда как динамическая поддержка века легко нарушается при операции. Поэтому ключом к успешной пластике нижнего века является включение в каждую операцию мер по защите и усилению или реконструкции поддержки нижнего века. В этой связи важной является программа из пяти пунктов, которая надежно уменьшает частоту ретракции нижнего века.

Оперативная техника
При пластике нижнего века кожно-мышечным лоскутом необходимо следовать следующим положениям:

1. Для минимизации тенденции к округлению латерального угла глазной щели и смещения вниз, связанного с возможной послеоперационной рубцовой контрактурой в этой области, боковые отделы кожных разрезов должны располагаться настолько горизонтально, насколько это возможно (на горизонтальной окологлазничной линии, не отклоняясь вниз).

2. Так как претарзальная часть круговой мышцы глаза, фиксированная к пластинке века, обеспечивает часть динамический поддержки нижнего века, хирург должен обязательно оставлять значительную часть прикрепления мышцы к пластинке. Этого можно добиться, полностью отделяя кожно-мышечный лоскут через латеральный отдел разреза нижнего века. Затем завершается подресничная часть разреза и образуется 3-4-миллиметровый кожный лоскут. После этого укороченная кожа соединяется с кожно- мышечным лоскутом путем рассечения круговой мышцы косо ориентированными ножницами, таким образом, оставляя прикрепленную к пластинке полоску мышцы.

3. Для определения количества ткани, которое нужно отсечь от кожно-мышечного лоскута, он накладывается поверх ресничного края в направлении вверх и медиально, в противоположность обычно рекомендуемому верхнелатеральному направлению. Это дает несколько преимуществ, наиболее важным из которых, возможно, является отсутствие концентрации натяжения в латеральном отделе раны. Натяжение создает векторы силы, которая предрасполагает к послеоперационному смещению вниз и медиально, приводя к сокращению расстояния между углами глазной щели и придавая глазам специфическое «печальное» выражение или вид.

Это особенно важно у пациентов, у которых сухожилие латеральных углов глаз и пластинки век подверглись воздействию процесса старения. Латерально направленное натяжение лоскута может также участвовать в подчеркивании латеральных окологлазничных линий, часто выявляемом после пластики нижних век. Дополнительным достоинством медиального наложения лоскута является укорочение длины латеральной части разреза, так как нет необходимости «гнаться за собачьим ухом» в латеральном направлении.

4. Перед ушиванием кожи между глубокой поверхностью круговой мышцы и надкостницей латеральной части глазницы накладываются несъемные поддерживающие швы из нейлона 5-0. Важно поддержать мышцу на уровне латерального угла глазной щели и избежать избыточного натяжения лоскута, которое может привести к изгибанию пластинки века при прорезывании шва через круговую мышцу глаза.

5. Перед закрытием кожи в область перегородки глазницы (средняя часть ламеллы) инфильтрируется 0,2 см3 триамцинолона (10 мг/см3). Доказано, что это весьма эффективно помогает бороться с силами контрактуры и значительно уменьшает частоту послеоперационного уплотнения, обычно предшествующего клиническому проявлению ретракции нижнего века.

Возможно, наиболее убедительный аргумент непременного использования стероидов при пластике нижнего века связан с наблюдением, что скопление небольшого количества крови в средней части плоскости ламеллы является частым этиологическим фактором в патогенезе ретракции нижнего века, так как кровь служит сильным стимулятором фиброза. Такое скопление крови может развиться даже после тщательного гемостаза; поэтому развитие этой ситуации полностью непредсказуемо.

Приведенный оперативный план рекомендуется для всех пациентов, которым выполняется пластика нижнего века, у которых нет дооперационных факторов риска, предрасполагающих к послеоперационному смешению века. Те, у кого отмечается слабость века (состояние, гораздо реже наблюдаемое у азиатов, чем у европейцев), являются кандидатами на применение вместе с блефаропластикой других, дополнительных методик (подвешивание пластинки века и др.).

Хотя полное понимание структурной и функциональной анатомии, в сочетании с тщательным вниманием к деталям операции, являются ключами к успеху любого пластического хирургического вмешательства на лице, они особенно важны в операциях на веках, так как в этой маленькой области плотно упаковано множество структур, имеющих как функциональное, так и эстетическое значение. Хирургическое вмешательство на веках должно быть точным и хорошо обдуманным, улучшая, сохраняя или возрождая красоту и выразительность глаз.

УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ РИНОПЛАСТИКА
Задача эстетической ринопластики азиатского носа сходна с таковой европейского: создание твердой, гладкой, естественной спинки, имеющей четкое начало у назиона, но не конкурирующей с кончиком, являющимся основной точкой профиля носа. Тонкая, хорошо очерченная долька носа с четкой видимой частью колумеллы и косой переднезадней ориентацией ноздрей является не менее важной, но реже подчеркиваемой задачей пластики.

Характерная анатомия азиатского носа требует от хирурга планирования не уменьшающей, а увеличивающей ринопластики, которая становится все более востребованной среди выходцев из Азии. Хотя следует признать, что популярность этой операции отражает желание иметь европейскую внешность, нужно отметить, что во многих азиатских культурах высокая, тонкая спинка носа является эстетически желательной чертой. Этот факт должен учитывать хирург при дооперационной консультации и планировании. Исторически, для увеличения азиатского носа применялось много различных материалов.

В настоящее время западные хирурги отдают предпочтение аутологичному материалу, тогда как восточные специалисты используют преимущественно силиконовые имплантаты. Многие западные хирурги с евангелическим красноречием проповедуют против использования аллопластических имплантатов для носа, несомненно, игнорируя тот факт, что отдаленные результаты применения этих имплантатов у азиатов прекрасны. Частота инфицирования, смещения или выталкивания гораздо ниже, чем этого можно было бы ожидать на основании опыта увеличения неазиатских носов монолитными имплантатами.

Причины этой устойчивости неизвестны, но могут быть отнесены за счет большей толщины кожи и подкожного слоя, обычной для азиатского носа. Как и при других косметических операциях, осложнения обычно можно связать скорее с техническими ошибками, чем с проблемами, присущими операции и составу самого имплантата. Хотя правомерен основной принцип, что аутологичный материал, если он доступен, предпочтительнее аллогенного, многие азиатские пациенты недовольны результатами увеличения носа аутохрящом и аутокостью, так как при этом часто не достигается удовлетворительная форма дольки.

Технологии пластики кончика носа, которые очень успешны у европейцев, часто неудовлетворительны у выходцев из Азии, потому что истонченные нижние боковые хрящи сами по себе недостаточно сильны, чтобы обеспечивать выступание и поддержку кончика носа, а кожа и подкожный слой дольки слишком толсты, чтобы передавать форму тонкого хряща. Поэтому, если нужно улучшить выступание кончика носа, хирург должен усилить или подпереть хрящ дольки хрящевым трансплантатом.

Мастерство восточных специалистов известное во всем мире характеризуется прагматическим отношением к функции, сочетающимся с острым взглядом на красоту и симметрию при тщательном внимании к деталям. Увеличивающая ринопластика силиконовыми имплантатами доведена до совершенства добросовестными, опытными и хорошо обученными азиатскими хирургами, и следует избегать соблазна заклеймить эти операции как опасные и ненадежные, уважая опыт и успехи наших восточных коллег. Эволюция технологии силиконовых имплантатов продолжилась с появлением более мягкого силиконового эластомера для производства имплантатов. Они обладают большей гибкостью, что уменьшает натяжение на границе имплантата и ткани, что ведет к значительному сокращению количества проблем, которые могут возникнуть вследствие давления на кожу носа. Хотя разочарование от неудовлетворенности азиатских пациентов результатами пластики кончика носа с помощью методов, которые дают прекрасные результаты у европейцев, привело меня к изучению возможностей аллопластических материалов в реконструкции всего носа, а не только спинки, без сомнения, в ряде случаев требуется только небольшое увеличение спинки.

В таких случаях аутохрящ или аллопластические материалы, например мерсалиновая сетка или Gore-Tex, являются достойными альтернативами силиконовым имплантатам. Решение применить ауто- или аллопластический материал принимается индивидуально, в соответствии с желаниями каждого пациента относительно объема формирования дольки и увеличения спинки носа. Такие анатомические факторы, как толщина кожи и конфигурация нижних боковых хрящей, помогают определить тип предполагаемой операции. Тонкая кожа дольки носа является относительным противопоказанием к использованию силиконовых имплантатов.

Всегда нужно соблюдать баланс между текущими социальными и медико-юридическими факторами, а также мнением пациентов относительно наличия инородных тел в организме. При окончательном анализе хирург, имеющий опыт в увеличении азиатского носа, обычно делает заключение, что современные силиконовые имплантаты обеспечивают наилучшее эстетическое решение для большинства пациентов, которые хотят усилить четкость дольки или выступание кончика носа в сочетании с увеличением спинки.

Дооперационный анализ
Чрезвычайно важно, чтобы кандидаты на увеличивающую ринопластику полностью и подробно сообщали о желаемых изменениях носа. Многие азиатские пациенты считают, что хирург знает лучше, что нужно делать, и автоматически следуют его рекомендациям. Если общение хирурга и пациента носит неясный или неточный характер, может возникнуть недопонимание относительно таких моментов, как высота спинки носа, конфигурация дольки и выступание кончика.

Хирург должен установить, хочет ли пациент, чтобы кончик носа был узким или относительно широким. Желателен широкий или узкий назион? Хочет пациент, чтобы профиль спинки носа был прямым или слегка выпуклым? В этом отношении часто помогают до- и послеоперационные фотографии различных процедур увеличивающей ринопластики. Однако пациенту необходимо сказать, что хирург не может обещать сделать нос точно таким, как хочется пациенту, или гарантировать, что нос будет абсолютно соответствовать конфигурации, представленной на фотографии. Подробно обсуждаются задачи, ограничения и возможные осложнения операции. В ходе предоперационной консультации необходимо устранить все проблемы, связанные с языковым барьером, а также с субъективным мнением пациента о цели и ограничениях вмешательства.

Хирургическая техника аллопластической имплантации
Увеличивающая ринопластика обычно выполняется амбу- латорно, под местным обезболиванием. Антибиотикоп- рофилактика пероральным приемом цефалоспорина или эквивалентного препарата начинается вечером накануне операции и продолжается в течение 3 суток после нее.

1. Доступ к спинке и дольке осуществляется через краевой разрез, который распространяется на колу- мелу. Диссекция точного срединного кармана облегчается, если начальное выделение делается через часть разреза, приходящуюся на колумеллу. Нижние боковые хрящи освобождаются от кожи дольки, но не изменяются другим способом, кроме помещения имплантата на их передние поверхности.

2. Силиконовый имплантат не измеряется заранее, а индивидуально подгоняется во время операции. Подгонка осуществляется путем помещения имплантата на спинку носа, определения изменений, которые он вызывает, а затем извлечения его для видоизменения в соответствии с желаниями пациента и эстетическим чувством хирурга.

3. Подпорка для колумеллы используется всегда, так как она стабилизирует проксимальный отдел имплантата на средней линии, уменьшая тем самым вероятность послеоперационной нестабильности или «качания» с исходом в асимметрию. Важно понимать, что функция подпорки для колумеллы состоит не в выдвижении кончика носа вперед; поэтому подпорка не распространяется на спинку носа. Чрезмерные попытки улучшить поддержку кончика носа с помощью подпорки являются порочными и заметно увеличивают частоту выталкивания имплантата.

4. Дистальный конец носового имплантата оканчивается в точке, располагающейся на середине между горизонтальными линиями, соединяющими медиальные концы бровей и медиальные углы глазных щелей, и должен незаметно сливаться с надпереносьем, так чтобы его нельзя было пропальпировать. Лобно-носовой угол должен быть сохранен.

5. Если хирург испытывает затруднение, освобождая оба нижних боковых хряща через одиночный краевой разрез, аналогичный разрез следует сделать с противоположной стороны, чтобы гарантировать симметричную установку имплантата в области дольки. Подкожный карман должен быть нетесным для имплантата. Если при установке имплантата ощущается сопротивление, значит, карман слишком мал, и его нужно расширить для предотвращения избыточного натяжения кожи носа. Если на спинке носа имеется небольшая горбинка, обычно проще спрямить спинку, чем подгонять имплантат под эту горбинку.

6. После удовлетворительной установки имплантата оцениваются крылья носа и, при необходимости, производится их хирургическая редукция.

7. Некоторыем пациентам может оказаться полезным сужение пирамиды носа путем боковой остеотомии. 8. Иногда может потребоваться уменьшение массивной дольки посредством иссечения нижнего бокового хряща и подкожной ткани дольки. Если есть показания, это лучше сделать через отдельный, расслаивающий хрящ разрез, который выполняется после установки имплантата и ушивания краевого разреза.

Конфигурация имплантата
Носовой имплантат, рекомендуемый мной для повседневного применения, отличается от других коммерчески доступных имплантатов, в основном в части, соответствующей колумелле. Подпорка для колумеллы имеет две основные функции:
(1) стабилизация проксимального сегмента имплантата на средней линии, делающая его устойчивым к смещению;
(2) поддержание формы колумеллы, то есть смещение обычно втянутой колумеллы вниз с увеличением выступа ее основания.
Если для подпорки используется твердый эластомер, она может быть относительно короткой и тонкой, так как плотный материал устойчив к деформации со стороны натянутой колумеллы. Фиброзная капсула, которая естественно формируется вокруг имплантата, часто оказывает на имплантат скручивающее воздействие, что приводит к боковому смещению подпорки с перфорацией в вестибулярной части колумеллы, то есть в области разреза (наиболее частое место выдавливания имплантата).

Эти ротационные усилия на подпорку для колумеллы, сделанную из мягкого эластомера, из-за гибкости долько-колумеллярного узла имплантата передаются реже. Однако эта гибкость приводит к деформации верхней части подпорки (в результате натяжения колумеллы), если последняя не имеет достаточной толщины, позволяющей ей вклиниваться между хвостовым хрящом перегородки и кожей колумеллы. В ходе операции расширяющаяся подпорка для колумеллы аккуратно обрезается так, чтобы она вклинилась между перегородкой и кожей в наиболее передней части, что допускает эстетически значимое смещение колумеллы вниз (дающее выступание ее основания).

Наклон (осевое отклонение) подпорки для колумеллы вниз по отношению к дорзальному компоненту помогает достичь этой цели. (Другие коммерчески доступные носовые имплантаты сконструированы так, что подпорка для колумеллы отходит от дорзального компонента под углом 90°.) После окончательного обрезания подпорка для колумеллы никогда не должна идти назад на расстояние больше 75% длины колумеллы. Если позволить подпорке контактировать со спинкой носа, то это приведет к эффекту «опорного шеста для палатки» и выталкиванию имплантата после некроза кожи из-за давления. Всегда помните, что функция подпорки для колумеллы состоит не в выдвижении дольки, подобно подпорке для тента.

Выступание дольки достигается исключительно за счет объема округлого, слегка приподнятого долькового компонента, подобно консольному эффекту костных трансплантатов, используемых для полной реконструкции носа. Из-за того что прозрачные силиконовые имплантаты могут быть видны через кожу носа при ярком искусственном освещении, имплантат должен быть нейтрального цвета (то есть бежевый). Как и другие коммерчески доступные имплантаты, мягкий эластомер используется для изготовления описанного выше имплантата.


Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.