Ревизия рубцов

Целью ревизии рубца является достижение его оптимальной маскировки. Хотя внешний вид рубца во многих случаях можно улучшить, сам рубец полностью удалить невозможно. Пациенты должны быть информированы об этом. Окончательный вид рубца зависит от многих обстоятельств. Ориентация рубца, объем утраченной при повреждении ткани, его локализация на лице, возраст пациента, общее состояние его здоровья, генетическая предрасположенность к образованию патологических рубцов, техника закрытия раны и наличие осложнений раневого процесса — все это влияет на окончательный вид рубца. Хирург не может воздействовать на такие факторы, как положение рубца, объем утраченной ткани, возраст пациента, генетическая предрасположенность и преморбидный фон.

Однако он может использовать специфические особенности процессов заживления раны и рубцевания при планировании вмешательства таким образом, чтобы добиться оптимального для пациента результата. Понимание механизма образования рубца может помочь при выборе метода его коррекции. Рубцы, возникающие в результате тупой травмы, огнестрельных ран и ожогов, имеют тенденцию к вовлечению в процесс большего объема окружающих тканей, чем рубцы, возникающие после хирургических разрезов.


Первоначально бывает трудно определить объем нежизнеспособных прилежащих мягких тканей, особенно в ранах, связанных с термическим повреждением.

Для сохранения максимально возможного объема жизнеспособных тканей подход к первичной хирургической обработке должен быть щадящим. Рубцы, образующиеся в результате таких повреждений, нечасто можно считать удовлетворительным результатом, и они могут потребовать этапной коррекции. Следование рекомендациям по оптимизации формирования первоначального рубца поможет облегчить последующую коррекцию или даже избежать повторной операции.

Любая рана должна быть максимально очищена, инородные тела — удалены. Доказано, что промывание стерильным физиологическим раствором уменьшает микробную загрязненность раны. Очевидно, что мертвая ткань должна быть удалена, а жизнеспособная — сохранена. Не обязательно изменять направление шва при первичной обработке раны, потому что неправильная линия рубца поможет в его маскировке, а окружающие ткани будет легче наблюдать на предмет жизнеспособности и сохранности для последующих вмешательств.


Если повреждение затрагивает подкожные слои, то при первичном закрытии травматической раны мягкие ткани следует сшивать послойно. Для сближения краев раны без натяжения может потребоваться их щадящая отпрепаровка. Натяжение повышает риск образования растянутых и гипертрофических рубцов. Поверхность раны должна оставаться влажной под антибактериальной мазью или давящей повязкой.

АНАЛИЗ РУБЦА
Идеальный рубец должен быть узким, плоским и находиться на уровне окружающей кожи. Его цвет должен совпадать с цветом окружающей кожи. Рубец должен быть параллелен или находиться в линиях натяжения кожи (рис. 5.1), а также, по возможности, на границе между эстетическими областями. Он не должен стягивать или растягивать окружающую кожу. Ревизия показана для следующих разновидностей рубцов: гипертрофированных, широких, втянутых, расположенных перпендикулярно линиям натяжения кожи, имеющих перепончатую структуру или вид ≪прикрытой двери≫, вызывающих деформацию заметных элементов лица (бровей, губ) или нарушающих его функцию. Узкие рубцы, расположенные вдоль линий натяжения кожи, но имеющие гипертрофический характер, могут отвечать на лечение инъекциями триамцинолона.

ПЛАНИРОВАНИЕ РЕВИЗИИ РУБЦА
Все рубцы имеют тенденцию самостоятельно улучшаться после годового периода созревания.


Однако пациенты нередко хотят раннего вмешательства, если имеют такую возможность. Характеристики рубца могут помочь при планировании его ревизии. Если свежий рубец тонкий, плоский, расположен в пределах линий натяжения кожи, но имеет красный цвет, то лучше провести его оценку после созревания, так как по мере созревания эритема обычно исчезает.

Однако если рубец имеет весьма неблагоприятные характеристики, такие как неправильная ориентировка, которая обычно не улучшается со временем, ранняя ревизия может быть оправданной. Малые вмешательства, такие как дермабразия, можно смело выполнять примерно через 8 недель после первичного закрытия раны. Дермабразия на раннем этапе заживления раны теоретически может быть успешной из-за высокой активности фибробластов. В это время рубцы обычно еще эритематозны. Дермабразия, сама по себе, вызывает значительную временную эритему. Поэтому ранняя дермабразия может сократить общую продолжительность фазы эритематозного рубца за счет перекрытия эритематозных периодов, связанных с ранним заживлением рубца и дермабразией.

МЕТОДИКИ ИССЕЧЕНИЯ
Перемещение рубца
Нередко рубцы можно переместить для того, чтобы они легли в пределы линий натяжения кожи, границ между эстетическими областями или волосистую часть кожи головы.


Перемещение рубца требует того, чтобы он находился вблизи более скрытого места. Эту концепцию можно применить к пациентам после подтяжки кожи лица или удаления околоушной слюнной железы, у которых в результате вмешательства остались заметные рубцы около ушей. Эти рубцы можно переместить ближе к козелку, где их лучше скрыть. Рубцы, обусловливающие нарушение контуров эстетических ориентиров, могут быть иссечены или перемещены.

Простое иссечение
Нередко рубцы, нарушающие контуры или расположенные неправильно, можно улучшить путем простого веретенообразного иссечения и коррекции направления раны. В результате простого иссечения может получиться более тонкий рубец, расположенный вдоль линий натяжения кожи или на границе между эстетическими областями (для рубцов, заживших в неблагоприятных условиях). Веретенообразные иссечения идеальны для коротких или нешироких рубцов. Если концы планируемого веретенообразного иссечения подходят к другой эстетической области или ориентиру на лице, для укорачивания концов эллипса можно выполнить М-пластику. В идеале углы веретенообразных иссечений должны составлять 30-60°.


Углы, превышающие 60°, приводят к развитию деформации по типу выступающего конуса и требуют либо М-пластики, либо дальнейшего расширения раны для устранения избытка ткани.

Последовательные иссечения
Последовательные частичные иссечения используются тогда, когда рубец или кожный дефект слишком велики для одномоментного закрытия окружающей кожи. Есть некоторые типы рубцов, которые могут быть улучшены последовательными частичными иссечениями.
К ним относятся:
1) большие рубцы при первичных закрытиях с помощью кожных трансплантатов;
2) послеожоговые рубцы.
Начальный разрез располагается в пределах рубца у одного из краев. Края раны отпрепаровываются, часть рубца иссекается после натягивания, и рана закрывается. Через 8-12 недель, в течение которых кожа растягивается, процедура повторяется с иссечением в пределах границ рубца.

При последнем иссечении оставшийся рубец удаляется и нормальные кожные края раны сшиваются с обеих сторон. При этом окончательном закрытии кожные края могут сопоставляться прямолинейно, W-пластикой или ломаной линией. Кожа имеет способность прекрасно растягиваться и приспосабливаться к закрытию раны. Последовательные разрезы используют исключительную способность кожи постепенно растягиваться и приспосабливаться. Даже большие рубцы, захватывающие до 50% поверхности лба, можно убрать последовательными иссечениями. Кроме этого, они могут использоваться для перемещения рубца в менее заметное место, такое как граница между эстетическими областями, линии волос и линии натяжения кожи.

Z-пластика
Z-пластика — это техника, позволяющая придать рубцу неправильную форму и изменить его направление; она удлиняет рубец и обеспечивает его иссечение. Принципом этой пластики является перемещение треугольных лоскутов вокруг рубца, который находится в центре. Новая ориентация центральной части пластики является перпендикулярной первоначальному рубцу.

Классическая Z-пластика имеет центральную составляющую и две равные по длине периферические составляющие, а также два одинаковых треугольника. Иссекаемый рубец совмещается с центральной составляющей или несколькими центральными составляющими, как при множественной Z-пластике. После выполнения составляющих разрезов треугольные лоскуты отсепаровываются. Затем их перемещают и фиксируют на месте послойными швами. Теоретически, использование лоскутов с углами в 30° обеспечивает удлинение рубца на 25%, с углами в 45° — на 50%, а с углами в 60° — на 75%. Поэтому следует учитывать удлинение рубца, особенно когда оно затронет другую эстетическую область или анатомическую структуру.

Например, Z-пластика вертикального рубца на лбу рядом с бровью после удлинения может вызвать изменение положения брови. Для улучшения маскировки рубца составляющие Z-пластики должны быть менее 1 см в длину. Z-пластику с неравными углами можно использовать для перемещения ткани в область с дефицитом ткани. Это удобно в областях, где рубцовая контрактура вызывает стягивание прилежащей ткани. Лоскут с меньшим углом имеет больше возможностей для поворота, чем лоскут с большим углом. Лоскут с меньшим углом используется для обеспечения дополнительного объема ткани в области ее дефицита. Хотя он не обеспечивает удлинение ткани в направлении первоначального рубца, он дает дополнительное удлинение ткани перпендикулярно исходному рубцу.

Множественная Z-пластика. Выполнение нескольких маленьких Z-образных рубцов вдоль раны позволяет перемещать несколько маленьких треугольных лоскутов. Достоинствами множественной Z-пластики являются создание ломаного рубца и распределение натяжения в ране по нескольким векторам. Удлинение раны неизбежно, и это необходимо оговорить с пациентом заранее.

Множественная Z-пластика
Множественная Z-пластика используется для уменьшения рубцовой контрактуры, связанной с раной, путем перенаправления натяжения вдоль всего рубца (рис. 5.6). Это выполняется без чрезмерного увеличения длины новых разрезов, которые оставили бы заметные рубцы и увеличили бы протяженность рубца. Деформации типа подушки или люка связаны с круглыми и полукруглыми рубцами. Они выглядят как отечная ткань, ≪заключенная ≫ в зону раневой контрактуры. Методы лечения включают инъекции стероидов в рубцы, сдавливание и ревизию рубца. Утолщенный рубец можно подсечь и уплощить; затем для перенаправления и удлинения сокращенного рубца можно использовать множественную Z-пластику. Перепончатый рубец, который часто образуется в области медиального угла глаза, можно также эффективно лечить с помощью такой техники.

W-пластика
W-пластика используется для придания несимметричности и изменения направления линии рубца или раны, которые могут лежать перпендикулярно линиям натяжения кожи. Это достигается путем иссечения небольших последовательных треугольных сегментов кожи по периметру рубца или раны. Треугольные лоскуты продвигаются в противостоящие треугольные дефекты, и рана закрывается (рис. 5.7). В отличие от Z-пластики, не происходит существенного удлинения раны. Стороны лоскутов W-пластики обычно не только короче, чем при Z-пластике, но при W-пластике не происходит их перестановки. Для длинных рубцов W-пластика менее хороша, чем закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии. Монотонно повторяющиеся в ране элементы W-пластики более заметны глазом, чем асимметричные неравномерные элементы ломаной линии.

Закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии
Эта техника является более сложной, чем Z-пластика или W-пластика. Она обеспечивает нелинейность рубца, которая менее заметна глазом. Это идеально подходит для длинных рубцов, пересекающих эстетические области, такие как щека (рис. 5.8). Последовательность случайно образованных треугольников, прямоугольников, трапеций, полуокружностей и квадратов выкраивается с одной стороны раны, и ее зеркальное отображение выкраивается с другой стороны раны (рис. 5.9). Противостоящие стороны закрываются после удаления контуров и промежуточных сегментов рубца. Стороны лоскутов должны быть менее 6 мм для облегчения маскировки, так как длинные линии более заметны для глаза.

ДЕРМАБРАЗИЯ И ЛАЗЕРНАЯ ШЛИФОВКА КОЖИ
Дермабразия или лазерная шлифовка кожи могут применяться для удаления поверхностных слоев кожи (эпидермиса и части сосочкового слоя дермы). Рана реэпителизируется за счет окружающего эпителия и подлежащих придаточных структур. Эти техники можно использовать для уравнивания рубца, изменения его структуры и дальнейшего сопряжения рубца с окружающей кожей, тем самым улучшая его маскировку. Дермабразию можно выполнять с помощью алмазной фрезы или проволочной щетки, прикрепленной к моторизованной рукоятке.

Перед этим кожа отмывается и на нее наносится местный анестетик. Кожа натягивается, и фреза обрабатывает рубец и окружающую кожу. Фреза должна вращаться по часовой стрелке и приставляться перпендикулярно и косонаправленно по отношению к оси рубца. Для предотвращения случайного затягивания салфеток в устройство для дермабразии их не следует подносить близко к вращающейся фрезе. Рубец и окружающие ткани туго натягиваются для создания ровной и гладкой поверхности для дермабразии.

Охладители кожи в большинстве клиник более не используются, так как фреон запрещен к применению. Для предотвращения дальнейшего рубцевания следует избегать глубокой дермабразии до сетчатого слоя. Дермабразия также полезна как второй этап ревизии рубца после Z-пластики, W-пластики или закрытия раны с созданием геометрически неправильной линии. Ее можно выполнять через 8 недель после ревизии рубца для дальнейшего улучшения его маскировки. Лазерная шлифовка кожи обычно выполняется с помощью углекислотного или эрбиевого лазера. Теоретически лазерная шлифовка при сокрытии рубца имеет преимущества перед дермабразией.

Считается, что лазер обеспечивает повышенную реорганизацию коллагена и поэтому улучшает маскировку рубца. Однако термическое повреждение, связанное с лазерной шлифовкой, может сделать глубину проникновения менее предсказуемой. Последние достижения в технологии сканирующих лазеров обеспечили более стабильные результаты лазерной шлифовки. Кроме того, некоторые модели сканеров могут избирательно воздействовать на ткань вокруг вдавленных участков, улучшая выравнивание плоскости кожи. И для дермабразии, и для лазерной шлифовки кожи важен подбор пациентов. Белокожие пациенты менее склонны к образованию заметных пигментации и гипертрофических или келоидных рубцов. Пациентам, которым выполнялась шлифовка вокруг рта, следует профилактически назначать противогерпетические препараты. Всех кандидатов следует консультировать на предмет риска пигментных изменений, инфекции, рубцевания и возможности повторных сеансов лечения.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
После иссечения рубца или дермабразии на линию шва или рану примерно на неделю накладывается антибактериальная мазь. Может накладываться повязка, или в качестве полупроницаемой повязки может служить мазь. Швы обычно снимаются через 1 неделю, кроме случаев, когда у пациента нарушен процесс заживления раны. Если в последующие недели разовьются какие-либо признаки гипертрофического или келоидного рубцевания, в рубец интрадермально вводится триамцинолона ацетонид (кеналог) 10 мг/мл. В дополнение к кеналогу, для торможения дальнейшего роста рубца может использоваться механическое давление (пальцевое, ушные клипсы) или покрытие из геля силастика.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.