Техника работы с мягкими тканями

Хирург, специализирующийся в пластической и реконструктивной хирургии лица, должен иметь знания и навыки в хирургии мягких тканей. Прекрасное кровоснабжение, разнообразие линий релаксации натяжения кожи (ЛРНК) и наличие множества анатомических ориентиров на лице дает великолепную возможность для маневра и выбора успешных косметических и реконструктивных процедур в этой области.

Превосходные результаты при этом могут быть достигнуты только при использовании определенных элементарныхпринципов. В этой главе будут обсуждаться оборудование, техники и хирургические принципы, которые мы считаем необходимыми для достижения таких результатов. Оптимальная техника работы с мягкими тканями требует их детального понимания. Кожа лица и шеи очень неоднородна по толщине (например, волосистая часть кожи головы и веки), содержанию кожного сала (крылья носа и шея), кровоснабжению и другим свойствам, таким, например, как наличие придатков кожи (волосы). Ткани из различных областей требуют различного обращения.

Следует действовать осторожно, чтобы не переместить ткань из одной анатомической области в другую, так как изменение качества кожи может привести к образованию деформирующего рубца.


Для формирования больших по площади лоскутов или лоскутов на питающей ножке и при необходимости натяжения при ушивании ран требуются детальные знания кровоснабжения лица. С целью предохранения кожных сосудистых сплетений в областях, имеющих неопределенное кровоснабжение или кровоснабжение которых осуществляется на разделе сосудистых бассейнов, препарирование и отсепаровку необходимо выполнять непосредственно в подкожном слое.

Под неопределенным кровоснабжением понимают кровоснабжение от мышечно-кожных перфораторов, оканчивающихся в подкожной клетчатке. Аксиальные лоскуты создаются по ходу артериальных сосудов; поэтому они более сильны, и их проще перемещать на питающей ножке в зоны с пограничным кровоснабжением. К счастью, прекрасное кровоснабжение лица обеспечивает высокую резистентность к инфекции и более быстрое заживление ран по сравнению с другими тканями.

В этой связи важно отметить, что у курильщиков табака кожный кровоток ухудшен за счет длительных спазмов подкожных сосудистых сплетений. Поэтому курением табака можеть серьезно истощаться жизнеспособность мягких тканей после хирургических вмешательств, что будет влиять на процессы заживления и рубцевания, а также на жизнеспособность отдельных лоскутов.

Оборудование
Набор инструментов для работы с мягкими тканями
Для того чтобы иметь возможность качественно работать с мягкими тканями, требуется соответствующий инструментарий.


Базовый набор инструментов состоит из 10 предметов. Зажим Брауна-Эдсона (Brown-Adson) имеет зубцы для обеспечения надежного захвата глубоких мягких тканей. Для более тонких, менее травматичных манипуляций, таких как сведение кожных краев раны, используется деликатный, однозубый зажим Бишопа-Хармана (Bishop-Harman). Кожные крючки меньше раздавливают ткани, чем зажимы, и необходимы для выворачивания и ретракции кожных краев при подсечении кожи или наложении подкожных швов.

Для эффективной работы с небольшими иглами, используемыми в хирургии лица, применяется два вида иглодержателей. Иглодержатель Вебстера (Webster) легко захватывает небольшие иглы и используется для наложения подкожных и глубоких швов на голове и шее. Деликатный иглодержатель Кастровьед- жо (Castroviejo) позволяет аккуратно накладывать тонкие швы при закрытии кожи, заборе нервов и другой тонкой работе. Разнообразные тенотомические ножницы Стивенса (Stevens) используются для рассечения мягких тканей и кожи.

Концы ножниц изогнуты и закруглены, их следует направлять вверх при выделении лоскутов и в направлении разреза при рассечении кожи.


Для более аккуратного пересечения тонких нитей, используемых в лицевой хирургии, необходимы малые лигатурные ножницы. Тонкая работа и формирование лоскутов нередко требуют выполнения измерений с использованием кронциркуля Кастровьеджо. Им легко манипулировать, он имеет шкалу от 0 до 20 мм и острые концы, которые можно фиксировать в кожных краях.

Рукоятки скальпелей в наборе представлены рукоятками № 3, № 9 и рукояткой Бивера (Beaver). В пластической хирургии наиболее часто пользуются лезвиями для скальпелей № 15 и № 11. Более крупное лезвие № 10 в хирургии лица требуется редко. Наконец, при работе с мягкими тканями лица всегда используются влажные салфетки. Они меньше, чем сухие салфетки, натягивают и травмируют мягкие ткани и кровеносные сосуды.

Набор для местной анестезии
Большинство вмешательств на лице может быть выполнено исключительно под местной анестезией. В набор для ее выполнения входит шприц объемом 10 мл с тремя кольцами (два на корпусе шприца, одно на поршне). Удерживание шприца за кольца позволяет точно вводить небольшие количества анестетика.


Использование иглы калибра 30 G длиной 3,5 см позволяет свести к минимуму боль от инъекции. Анестетик, герметично упакованный флакон (обычно 1% раствор лидокаина с адреналином в разведении 1:100000), применяется с бикарбонатом натрия в разведении 9:1.

Консерванты во флаконе с анестетиком понижают рН, вызывая увеличение боли при инъекции. Этот эффект можно уменьшить путем буферизации бикарбонатом натрия. Наиболее часто для увеличения продолжительности действия анестезии используется комбинация 50:50 1% лидокаина (амидного анестетика короткого действия) и 0,5% бупивакаина (амида длительного действия). Добавление адреналина способствует уменьшению операционной кровопотери за счет вазоконстрикции, а также продлевает действие анестетика, предотвращая его вымывание из мягких тканей.

Оборудование для фотосъемки
В практике лицевой хирургии абсолютно необходимо использование фотоаппарата. Он нужен не только для документирования страховых случаев, но также, что наиболее важно, для поддержания взаимопонимания с пациентом. Необходимое оборудование для фотосъемки состоит из камеры с шириной пленки 35 мм; объектива с фокусным расстоянием 105 мм, позволяющего выполнять портретные снимки; эксцентричной экспонометрической вспышки и прочной сумки для переноски дополнительного оборудования.


Современные цифровые технологии дают четкость изображения, полностью соответствующую фотопленке шириной 35 мм. Последняя все еще считается ≪золотым стандартом≫ для документации, хотя простота использования, обработки и архивирования изображений делает использование цифрового фотопроцесса более популярным.

Разрезы
Планирование иссечений и разрезов
Для получения хороших результатов при выполнении иссечений патологических образований на голове и шее необходимо соответствующее планирование. Лицо обладает уникальными особенностями, которые следует понять до планирования каких-либо хирургических действий. На лице имеется множество ориентиров анатомических границ между эстетическими единицами (например, складки под губами, носогубные складки и околоушные складки), которые идеальны для выполнения разрезов.

Относительно небольшое напряжение кожи и отсутствие натяжения при движениях тканей лица требует скрытия и минимизации большинства разрезов на лице. Линии релаксации натяжения кожи на лице соответствуют линиям, первоначально описанным Лангером (Langer), который выполнял на трупах циркулярные иссечения кожи и наблюдал в ходе этого изменение их конфигурации. Направление этих линий можно предугадать — они всегда будут перпендикулярны ориентации мышечных волокон подлежащих мышц. Единственное исключение — кожа вокруг глаз, где ЛРНК параллельны волокнам т. orbicularis oculi, — из-за жесткого каркаса, обеспечиваемого тарзальной пластинкой.

Все разрезы, особенно на лице, необходимо проводить так, чтобы длинная ось разреза приходилась на одну из ЛРНК, даже если она изогнута или, в некоторых случаях, дважды изогнута. Разрезы, сделанные по этим линиям, заживут с минимальным натяжением и без расширения рубца; напротив, разрезы, проведенные поперек ЛРНК, заживут при значительном натяжении и, по мере заживления, рубец будет расширяться.

Анатомические структуры зрительно отвлекают от восприятия рубцов, расположенных вдоль их границ, из-за геометрии, искривления и затенения лица. Многие разрезы можно скрыть в естественных отверстиях. Это, например, относится к эндоназальным и трансконъюнктивальным разрезам. Использование анатомических структур в качестве маскирующих барьеров может применяться в определенных ситуациях, таких как размещение двухдолевых лоскутов вокруг уха и в крыловидной складке.

Линия роста волос и сами волосы являются великолепным камуфляжем. Рубцы после эндоскопических методик легко скрыть туннелированием от разрезов первичного доступа до интересующей области. В некоторых областях необходима особая точность в манипулировании и восстановлении тканей. Это, например, относится к слизисто-кожным границам красной каймы губ и серой линии век. Здесь необходимо не только восстанавливать точную глубину и контур слизисто-кожного соединения, но и тщательно реконструировать структурную целостность подлежащих поддерживающих структур — т. orbicularis oris в области губ и тарзальной пластинки в области век.

Нередко требуется использование структурных элементов или элементов, выдерживающих напряжение. В подкожном слое лица роль внутренней поддержки, принимающей на себя напряжение, обеспечивает SMAS, что можно использовать для перераспределения нагрузки и выполнения соединения эпидермиса без натяжения. Примерами являются глубокая височная фасция или сухожилия углов глазной щели, которые могут переносить большие нагрузки на растяжение.

Наиболее простой тип иссечения имеет веретенообразную конфигурацию, часто называемую эллиптической. Веретенообразный разрез предусматривает широкое подсечение краев раны и двустороннее сближение тканей при ушивании. Как говорилось выше, такой разрез обязательно должен располагаться вдоль ЛНРК и иметь соотношение длина/ширина от 2,5:1 до 3:1, что предотвращает после ушивания образование по концам раны деформаций по типу выступающих конусов или ≪собачьих ушей. Возникновение таких деформаций обусловлено закручиванием кожи вокруг поворотной точки.

Избыток кожи при этом собирается в форме конуса. Образование таких ≪собачьих ушей≫ можно предвидеть и предотвратить путем иссечения избытка ткани, тем самым позволив конусу уплощиться. Простым примером этой процедуры является треугольник Бурова, линии которого, в идеале, должны быть спланированы параллельно линиям иссечения, по ходу ЛРНК. Для уплощения выступающего конуса иссекается расположенный снизу треугольник. После веретенообразных иссечений могут пригодиться методики уменьшения размеров раны. М-пластикой на концах веретенообразной раны достигается сокращение окончательной длины раны и уменьшение количества иссекаемой здоровой кожи.

Однако платой за уменьшение общей длины разреза является выполнение дополнительных небольших разрезов с каждой стороны, что ведет к образованию раны, которую несколько сложнее закрывать. Для того чтобы избежать образования выступающих конусов, ответвления при М-пластике должны располагаться под углом менее 30°.

Закрытие раны осуществляется по принципу V в Y, что уменьшает размер рубца по длинной оси. Эта методика используется, когда большой дефект может быть закрыт, как эллипс, и для предотвращения распространения эллипса за пределы нормальной анатомической границы, такой как красная кайма губ. Последовательные иссечения с временным интервалом 2-3 месяца позволят иссечь большие дефекты с формированием окончательной прямой линии шва. Выполняются путем удаления рубцовой ткани до точки, в которой уменьшенный рубец может быть отделен от границы здоровой ткани.

Эта методика имеет основу, сходную с действием тканевых экспандеров, которые растяжением стимулируют гипертрофию дермы, увеличивая ее поверхность и, тем самым, позволяя получать лоскут больших размеров и иссекать патологическое образование за один или несколько этапов. Применение тканевых экспандеров приобрело популярность при закрытии больших ран и иссечений кожи волосистой части головы. Наполненные физиологическим раствором экспандеры подбирают по размеру и помещают для фиксации под апоневротический шлем.

Растяжение выполняется на протяжении 3-6 нед., в течение которых используются различные режимы накачивания экспандера физиологическим раствором. Применяя тканевые экспандеры по сторонам дефекта перед окончательным закрытием раны в некоторых анатомических областях, таких как волосистая часть кожи головы и лоб, повторных иссечений можно избежать.

Выполнение разрезов
Большинство разрезов в области лица можно выполнять лезвиями № 15 или № 11 в рукоятке скальпеля № 9. Лезвие № 11 наиболее удобно для прямых разрезов, выполняемых перпендикулярно коже движениями, похожими на таковые при бритье (например, проведение небольших участков непрерывного разреза при W-образной пластике). Начальное положение скальпеля перпендикулярно краю кожи, разрез начинается концом лезвия. Затем рукоятка скальпеля опускается по дуге вниз, так чтобы средняя часть разреза была выполнена брюшком скальпеля.

В конце разреза рукоятка поднимается снова по дуге вверх, и конец разреза делается концом лезвия. Лезвие должно быть всегда перпендикулярно поверхности кожи, и рассечение должно выполняться на всю толщину кожи и подкожной клетчатки по всей длине разреза. Если разрез выполняется для иссечения патологического образования, вместо рассечения под прямым углом, разрез скашивается кнаружи. Это позволяет облегчить выворачивание кожных краев раны, что полезно для профилактики втянутых рубцов, помогает создать плоскость для подсечения и гарантирует полное иссечениепатологического образования в пределах здоровых тканей. Затем в ткань у начала первого окаймляющего разреза вводится кожный крючок, которым создается натяжение и стабилизируется ткань для выполнения разреза с другой стороны. Без такой стабилизации угла раны точно выполнить второй разрез трудно.

Последним перед ушиванием раны этапом иссечения является отсепаровка ее краев. Ее выполняют пропорционально степени натяжения кожи для оптимизирования техники ушивания. Отсепаровка должна выполняться непосредственно в подкожной плоскости. В центральных отделах лица этим исключается повреждение двигательных нервов. Ветви лицевого нерва проходят глубже всех мимических мышц, кроме тех ветвей, которые распространяются поверхностно, иннервируя латеральные волокна круговой мышцы рта, примерно на 1-2 см от боковой комиссуры.

Отсепаровку необходимо выполнять практически при всех хирургических вмешательствах на коже головы и шеи. Ее нужно делать по всей длине разреза, у концов и в стороны, примерно на 2 см от кожных краев раны. Исследования показали, что более широкая отсепаровка, вероятно, не ведет к устранению натяжения краев раны. Однако для смещения или поворота лоскутов адекватная отсепаровка должна составлять 3-4 длины дуги поворота или размера закрываемого дефекта. В волосистой части кожи головы требуется особый подход.

При широкой отсепаровке кожи в этой области большого смещения ткани добиться не удается из-за сопротивления растяжению со стороны апоневротического шлема. Эту трудность можно преодолеть нанесением множественных галеотомических разрезов перпендикулярно линии смещения волосистой части кожи головы (ВЧКГ), облегчая, тем самым, ее мобилизацию.

Хотя отсепаровка традиционно выполнялась изогнутыми ножницами и тканевым зажимом, использование кожного крючка и лезвия скальпеля № 15 более удобно. Край кожного разреза должен выворачиваться наружу с помощью кожного крючка и среднего пальца, а брюшко лезвия направляться косо вверх, как бы ≪отскабливая≫ нижнюю поверхность отделяемой кожи. Такая техника обеспечивает более эффективное выворачивание кожи, меньшее раздавливание кожных краев разреза, а также более аккуратную и менее травматичную отсепаровку кожи.

Эта манипуляция позволяет смещать края раны к центру дефекта и уменьшает их натяжение. К тому же избирательная отсепаровка может позволить сместить центр разреза в нужное место. Этот принцип особенно важен при закрытии дефектов щеки, образующихся при формировании мейлолабиальных лоскутов. Кожа и подлежащие мягкие ткани верхней губы не отсепаровываются для предотвращения перекашивания кверху этого эстетически важного анатомического образования. Отсепаровка переносится на ткань верхней части скуловой области, позволяя сместить ее на губу.

Закрытие ран после иссечения
Под закрытием раны мы обычно подразумеваем активный процесс первичного заживления раны под швами. Характерной чертой вторичного заживления является отсутствие искусственного сближения краев раны, а заживление путем нарастания от дна раны до ее поверхностных слоев грануляционной ткани, поверх которой затем мигрирует эпителий. Вторичное заживление это всегда процесс выбора, но редко это выбор с косметической точки зрения.

Вторичное заживление с хорошим косметическим результатом особенно характерно для углов глаз. Здесь кожа тонкая, имеет трехмерный рельеф и находится в постоянном движении из-за смыкания век — все это предрасполагает к вторичному заживлению раны. В зависимости от размеров и расположения дефекта его закрытие может быть осуществлено первично (например, при веретенообразном дефекте), путем перемещения или пересадки лоскута. Независимо от выбранной техники необходимо помнить три принципа достижения лучшего заживления раны: минимальное травмирование краев раны, минимальное натяжение краев раны и выворачивание линии шва.

При закрытии дефекта, особенно после веретенообразного иссечения, важно уравнять стороны разреза для предотвращения образования сборок в концах раны. Наилучшим способом предупреждения этой проблемы является применение принципа ≪деления пополам. Этот принцип состоит в следующем — первый шов накладывается на центр дефекта, а следующие швы должны делить пополам оставшиеся половины дефекта и, по мере продолжения этого процесса, рана будет закрыта с равномерным натяжением и сопоставлением краев по всей длине, даже если одна сторона разреза сначала была длиннее, чем другая. Еще одна техника уравнивания длины обеих сторон дефекта состоит в иссечении треугольника кожи (треугольник Burow) из длинной части раны.

Нередко, если была выполнена адекватная предварительная отсепаровка, этого шага удается избежать. Существует несколько методов закрытия раны. Стандартный простой шов должен накладываться при наклоне иглы немного кнаружи, чтобы добиться небольшого выворачивания краев раны при затягивании узла по возможности дальше от края раны. Простой шов, давая незначительное выворачивание краев раны, мало снижает натяжение краев раны; поэтому такой подход не является лучшим при ушивании ран на коже лица. Вертикальный матрацный шов предусматривает сначала проведение небольшой внутрикожной части нити, удерживание краев раны за эту нить с выворачиванием раны для наложения широкой части шва. Этот шов обеспечивает как выворачивание, так и разгрузку и поэтому может применяться для сведения кожных краев раны, которые находятся под натяжением, несмотря на сшивание подкожного слоя.

Подшивание углов раны можно выполнить либо путем наложения простых узловых угловых швов, либо с помощью полупогружного углового шва Жиля (Gillies). При этом угловая ткань подтягивается на место швом, который проводится через кожу, затем горизонтально внутрикожно через угол подтянутой ткани и заканчивается также чрескожно. Он имеет теоретическое преимущество обеспечения удержания ткани без повреждения кожи угла раны. Этот шов работает лучше всего в тонких краях ткани, когда проведение иглы сквозь кожу вершины угла технически затруднено и приводит к ненужной травме ткани.

Наиболее полезной техникой шва, сочетающей как выворачивание краев раны, так и их разгрузку, является подкожная погружная выворачивающая методика. Для наложения швов в области головы и шеи наиболее удобна маленькая, с кривизной 1/2, обратная режущая игла (например, игла Ethicon Р-2). Подкожный шов накладывается при выворачивании краев раны между кожным крючком и средним пальцем. Хирург должен ввести иглу изнутри, делая вкол отступя 2-3 мм от края раны по направлению к ее периферии, формируя и завязывая погружной шов.

Для погружного подкожного шва предпочтителен монофиламентный синтетический рассасывающийся материал полидиоксанон(PDS), поскольку он способствует меньшему прорезыванию ткани. Затем кожа ушивается тонким монофиламентным или быстро рассасывающимся кетгутом, для уравнивания высоты обоих краев раны. Скобки из нержавеющей стали, находясь над поверхностью кожи, слегка выворачивают края раны. Благодаря этому и наличию незначительной тканевой реакции на нержавеющую сталь скобки очень редко оставляют следы на коже. Они применимы для закрытия дефектов на шее и ВЧКГ, обеспечивая их полнослойное закрытие.

Простые узловые швы наиболее часто используются для сопоставления кожных краев раны над подкожными швами. Так как их наложение может занимать много времени, некоторые клиницисты предпочитают использовать с этой целью простой непрерывный шов или непрерывный шов с нахлестом.

Преимуществом непрерывного шва является быстрота наложения и равномерное распределение напряжения по всей длине раны. Однако при большом натяжении непрерывный шов может затруднять кровообращение в краях раны. Непрерывный внутри- кожный шов обеспечивает хорошее закрытие прямых ран, особенно у детей, но он не ослабляет напряжение на краях раны. Хотя этот шов более сложный и дольше накладывается, при освоении техники он дает великолепные результаты.

Когда подкожное закрытие фасциальной раны выполнено правильно, ее кожные края должны вывернуться и их сопоставление возможно при минимальном натяжении. Кожная рана может быть адекватно закрыта быстро рассасывающейся кетгутовой нитью 6/0, которая вызывает минимальную тканевую реакцию и рассасывается спонтанно через 3-5 сут. Затем шов усиливается полосками стерильного пластыря для дополнительной разгрузки краев раны. Для минимизации рубца заклеивание раны рекомендуется выполнять на протяжении 4-6 нед. и более (даже тогда это может произойти в течение 6 месяцев), чего обычно бывает достаточно для косметически чувствительных областей или областей, где динамическое сокращение подлежащей мускулатуры может привести к растяжению раны, например раны губ.

Быстро растет интерес к использованию цианоакрилатных тканевых адгезивов для закрытия ран, как травматических, так и хирургических. Многие авторы полагают, что они приобретут важную роль в лечении ран в силу легкости нанесения, упрощения ухода за раной и возможности получения лучших результатов по сравнению с традиционными швами. Применение этих материалов ограничивается цитотоксичностью продуктов их деградации — цианоацетата и формальдегида, хотя сейчас внедрены изделия со сниженной цитотоксичностью.

Использование цианоакрилатов наиболее благоприятно в экстренных условиях, из-за простоты, и у детей из-за исключения эмоциональной реакции и боли, связанной с иглами. Некоторые авторы считают, что между стандартным ушиванием раны и цианоакрилатной повязкой нет косметических различий. Цианоакрилатные тканевые адгезивы являются перспективными для ряда ран, но ключевым моментом в выборе являются характеристики раны; наиболее подходящими для этого типа адгезивов можно считать поверхностные раны без глубоких повреждений.

Заключительный аспект закрытия раны после иссечения состоит в наложении адекватной повязки для обеспечения защиты и оказания давления на область операции. Это предотвращает скапливание жидкости или крови под ушитыми тканями. Повязка обычно состоит из антибактериальной мази, неприсыхающей марлевой основы и ватной или марлевой прокладки, над которой находится наклейка. Биосовместимый клей используется для сохранения плотной фиксации повязки к окружающим тканям. Если есть риск образования гематомы, можно использовать дренажи, которые удаляются при суточном объеме отделяемого менее 10 мл на лице и менее 30 мл на шее.

Местные лоскуты
Самая простая техника местного лоскута используется при закрытии дефектов после веретенообразных иссечений (см. выше). Как правило, предпочтение следует отдавать самой простой технике. Так как кожа лица и шеи имеет превосходное кровоснабжение, почти все местные лоскуты в этих областях могут планироваться как произвольно расположенные, а не как аксиальные лоскуты по ходу какой-либо определенной артерии. Лоскуты почти всегда отделяются непосредственно в подкожной плоскости; и со всех сторон лоскута и принимающего ложа требуется острое подсечение в одной и той же плоскости. Вышеупомянутые принципы хирургии мягких тканей должны строго соблюдаться в отношении работы с этими лоскутами.

Односторонний сдвижной лоскут
Классический лоскут на одной ножке перемещается только в одном направлении — на дефект. Он имеет ограниченное применение на лице и шее из-за своей несколько ограниченной гибкости. Областями, где этот лоскут может иногда использоваться, являются лоб и губа, особенно верхняя. Такие лоскуты на лице редко планируются по прямой линии, чаще — по естественным линиям кожи.

Соотношение длины и ширины может быть до 4:1 и, если выполнена адекватная отсепаровка, для закрытия редко требуется иссечение треугольника Бурова. При небольших дефектах вариантом одностороннего сдвижного лоскута является V-Y пластика. Этот способ отводит лоскут с дефекта и может использоваться для увеличения объема области, слегка расширяя и удлиняя ее ось.

Двусторонний сдвижной лоскут
Двусторонний сдвижной лоскут более гибок в смысле планирования, хотя применяются те же принципы, что и для планирования одностороннего перемещаемого лоскута. Лоскут перемещается с двух сторон дефекта, который слишком велик, чтобы быть закрытым односторонним лоскутом. Не требуется одинаковой длины лоскутов с обеих сторон. Планирование должно проводиться так, чтобы линия соприкосновения обоих сдвижных лоскутов находилась в оптимальном месте, таком, например, как дуга верхней губы. Применение двустороннего сдвижного лоскута требует значительной отсепаровки и длинных линий разрезов. При адекватной отсепаровке закрытие дефекта можно произвести без треугольников Бурова. Хотя этот вид пластики также имеет ограниченное применение на лице и шее, его можно весьма успешно использовать при закрытии некоторых дефектов на лбу и, реже, на спинке носа.

Поворотный лоскут
Классическим поворотным лоскутом, путем поворота вокруг точки вращения, выполняется закрытие дефекта треугольной формы. Он представляет собой подвижный лоскут на широком основании, способный закрывать большие дефекты на голове и шее. Для свободного закрытия без дефекта донорского места длина периметра лоскута должна быть, по крайней мере, в четыре раза больше ширины самого дефекта. Послабляющий боковой разрез должен проводиться вдоль естественных ЛРНК или в анатомических складках (например, носогубной или околоушной). Если окружающие ткани подсечены соответствующим образом, то иссечение уравнивающего треугольника Бурова на дистальном конце лоскута требуется редко.

Вставочные лоскуты
Вставочные лоскуты, иногда называемые перестановочными, по имаются со своего донорского места и поворачиваются через прилежащие ткани, укрывая область дефекта. Обычно это требует сочетания ротации и продвижения ткани. Такое размещение лоскутов в промежуточном положении обеспечивает большую гибкость при закрытии разнообразных больших и малых дефектов на голове и шее. Двудольный лоскут в сущности представляет собой два перемещаемых лоскута. Когда дефект слишком велик для закрытия первичным швом, он укрывается меньшим, чем дефект, лоскутом, а донорское место укрывается еще меньшим, вторичным лоскутом. Как правило, первый лоскут (А) должен быть немного меньше первичного дефекта, а диаметр второго лоскута (Б) должен быть вполовину меньше первого.

Однако общая длина обоих лоскутов должна соответствовать длине первоначального дефекта. Лоскуты должны иметь полуэллиптическую форму и направление окончательного шва должно соответствовать ходу ЛРНК. Лоскут А должен располагаться под прямым углом к длинной оси первичного дефекта, а лоскут В — под углом 180° к ней. Следует соблюдать осторожность, чтобы, проводя вторую сторону лоскута В слишком близко к дефекту, не сделать основание лоскута А, которое становится общим основанием обоих лоскутов, слишком узким. Ромбовидный вставочный лоскут Лимберга является достойной альтернативой при закрытии небольших дефектов на голове и шее. Такой лоскут использует эластические свойства кожи, прилежащей к дефекту, путем ее поворота и растягивания поверх реципиентного участка.

Натяжение кожи вдоль вторичного дефекта перпендикулярно таковому вдоль первоначального дефекта. После перемещения лоскута в первичный дефект, вторичный легко закрывается первичным швом. Лоскут можно выкроить практически под любым углом вокруг данного дефекта, таким образом, что окончательный шов можно почти всегда расположить вдоль ЛРНК. Все четыре стороны основного дефекта и оба плеча лоскута должны иметь одинаковую длину. Наружный край лоскута должен быть параллелен сторонам ромбовидного дефекта. Другими часто используемыми разновидностями оригинального лоскута Лимберга являются лоскут Вебстера с углом 30° и лоскут Дюформенталя (Duformental).

Z-пластика (пластика встречными лоскутами)
Z-пластика является техникой вставочных лоскутов, при которой два равных и противоположных друг другу лоскута поднимаются и взаимно перемещаются относительно разделительной оси. Лучший способ отобразить основной принцип конструкции такого двойного треугольного лоскута — изображение параллелограмма с короткой и длинной осями. Результатом перемещения лоскутов является перемена местами длинной и короткой осей, при заимствовании материала из одного тканевого пласта и перемещении его в другой под прямыми углами. Таким образом, хирург может растянуть сокращающийся рубец.

Z-пластика имеет три основных назначения:
1) поворот длинной оси рубца из неблагоприятного положения в благоприятное;
2) удлинение сокращенного рубца;
3) выравнивание смещенных анатомических линий.

Достигая желаемого результата при выполнении Z-пластики, мы получаем новый рубец, который в три раза длиннее первоначального. Количественный показатель удлинения при Z-пластике связан с длиной центральной и боковой сторон разреза, а также величиной угла треугольных лоскутов. В общем, Z-пластика лоскутами с углом 30° дает увеличение длины оси центральной стороны на 25%, с углом 45° — на 50%, а с углом 60° — на 75%. Общее правило — не использовать Z-пластику со сторонами более 1 см на лице и более 1,5 см на шее. Когда требуется большее увеличение длины, разрез пересекается двумя и более не соединяющимися Z-лоскутами. Наиболее часто мы используем Z-пластику лоскутами с углом 60°, хотя работаем и лоскутами с углами 45-70°, в зависимости от ситуации. Для длинных рубцов можно использовать множественную Z-пластику.

Все Z-пластики планируются, размечаются с помощью кронциркуля Кастровьеджо, наносятся на кожу в виде царапин острием инъекционной иглы калибра 18 G и выполняются скальпелем № 11. Для обеспечения безнатяжного поворота вставочных лоскутов требуется их широкая отсепаровка со всех сторон. Закрытие зависит от тщательного наложения узловых подкожных швов синтетической рассасывающейся монофиламентной нитью. Уравнивание краев раны со всех сторон производится тонкими монофиламентными или быстро рассасывающимися кетгутовыми кожными швами. Затем ушитая рана укрепляется стерильными самоклеящимися полосками.

W-пластика и закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии
Последовательная W-пластика и закрытие раны с созданием геометрически неправильной линии (ГНЛ) по Вебстеру представляют собой техники, которые:
1) маскируют на лице рубцы, располагающиеся не параллельно ЛРНК;
2) не приводят к сокращению;
3) не пересекают анатомические границы;
4) имеют длину более 2 см.

Цель такой пластики — иссечение рубца и закрытие дефекта с маскировкой прямой линии, которую легко проследить глазом. Закрытие раны с созданием ГНЛ более эффективно, потому что оно создает произвольно направленный шов; однако его сложнее спланировать и труднее правильно выполнить. Операция ревизии рубца с W-пластикой была впервые описана Боржесом (Borges) в 1959 г. Важно понимать, что последовательная W-пластика не является множественной Z-пластикой и не приводит к удлинению рубца. Такой тип ревизии рубца должен быть максимально отсрочен у лиц моложе 21 года, так как отсроченное созревание рубца увеличит результирующий дефект. Есть несколько общих правил, помогающих спланировать ревизию и W-пластику рубца.

Первоначальный рубец должен иссекаться на всю ширину. Ни одна часть пластики не должна уходить в рубец. Ни одна из сторон нового рубца не должна быть длиннее 6 мм, а углы W-образной линии должны составлять примерно 60°, при направлении одной из сторон угла вдоль ЛРНК. Следует избегть создания лоскутов с углом более 90° и проведения шва, разрушающего нормальную линию анатомической границы, такой как бровь или граница каймы губ. Для оптимального эстетичного вида, в конфигурации закрытия раны с созданием ГНЛ должны преобладать квадраты и прямоугольники. Установлено, что криволинейный лоскут выкроить труднее, и он, в конечном счете, более заметен для глаза.

После того как одна сторона рубца размечена, на другую сторону наносится ее зеркальное изображение. Разметку следует наносить острием иглы калибра 18 G. Каждый разрез должен производиться в направлении первоначального рубца лезвием № 11. При W-пластике рубец должен иссекаться единым блоком. Необходимо четко и последовательно применять техники стабилизации кожным крючком, удерживания краев раны и широкой острой отсепаровки всех сторон. Затем стороны разреза сводятся вместе прерывистыми подкожными монофиламентными или рассасывающимися швами, накладывающимися на вершины кожных углов только с одной стороны раны.

Закрытие кожи выполняется мягким хромированным кетгутом 6-0, сегментарными непрерывными швами, захватывающими каждую сторону кожного угла, начиная с его вершины. Затем рана подкрепляется стерильными самоклеящимися полосками. Хотя конструкция закрытия с созданием ГНЛ немного сложнее, при ее создании и закрытии применяются те же принципы.

Пациентов, которым выполняется такой тип маскировки рубца, нужно предупреждать, что новый рубец, прежде чем станет бледным, в течение нескольких месяцев после вмешательства будет сохранять некоторое покраснение. Также им нужно рекомендовать выполнение процедуры дермабразии рубца. Оптимальный срок ее выполнения — 8-10 недель после операции, приблизительно в конце пролиферативной фазы заживления раны и до полного сокращения и обесцвечивания рубца. Уравнивая приподнятые и утопленные края рубца с окружающей здоровой кожей, дермабразия помогает сопряжению неравномерных рубцов с окружающей кожей. Нужно отметить, что дермабразия не подходит для приподнятых, гипертрофических рубцов; но ее лучше использовать для устранения возвышений нормальной кожи над уровнем рубца.


Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.