Ошибки при лечении крестцово-копчиковых нагноений

фото Ошибки при лечении крестцово-копчиковых нагноений
Традиционно сложилось представление, что свищи и гнойники крестцово-копчиковой локализации относятся к проктологии, хотя они в подавляющем большинстве случаев с прямой кишкой или с задним проходом не связаны. Речь идет в первую очередь о нагноениях эпителиального копчикового хода, первичное отверстие (или несколько отверстий) которого располагается вблизи верхнего заднего края ануса и имитирует свищ прямой кишки, На приеме у проктолога эти больные составляют не меньше 10-12%.

Копчиковый ход представляет собой короткий, но достигающий иногда 5-6 см эпителиальный канал, идущий по средней линии в межъягодичной складке. В первичном точечном отверстии (иногда в нескольких отверстиях — одно за другим) торчат мягкие пучки, кисточки, волос, что дало название болезни — пилонидальный синус («гнездо волоса»). Это эмбриональная аномалия развития, связанная с неполной редукцией бывших мышц хвоста, от которых осталась рудиментарная связка. Связка фиксирует участок кожи над анусом и при развитии у зародыша подкожной жировой клетчатки здесь формируется втяжение кожи. Впоследствии растущие на этом участке волосы инфицируются при дефекациях, что и ведет к постоянному нагноению и образованию свищей.


Копчиковый ход очень часто, более чем в половине случаев, сочетается с другой врожденной аномалией каудального конца тела человека, а именно с незаращением дужек крестцовых и копчиковых позвонков, spina bifida, и с другими атавистичекими признаками, например сращением бровей над переносицей.

Располагаясь непосредственно над задним проходом, первичное отверстие копчикового хода почти всегда инфицируется и воспаляется. Возникает абсцесс, который либо вскрывается самостоятельно под воздействием домашнего лечения, либо его вскрывают амбулаторно, и остается упорно текущий свищ, связанный с неликвидированным первичным отверстием хода. Постоянно возникают повторные воспаления хода, рецидивы абсцессов и свищей, причем часто не по средней линии в межъягодичной складке, а с обеих сторон от нее, ибо мощная хвостовая связка долго противостоит гнойному расплавлению. При многолетнем хроническом течении болезни вся область крестца и копчика покрыта рубцами, свищами, а в глубине тканей определяются гнойные инфильтраты.

Так, у больного Я., 40 лет, за 10 лет болезни 7 раз в разных поликлиниках и больницах вскрывали гнойники в области крестца и копчика.


У больного вся крестцово-копчиковая зона уплотнена, покрыта рубцами, обнаружено 3 поверхностных гнойных свища и над задним краем ануса точечное отверстие эпителиального хода с торчащей из него кисточкой мягких волос — патогномоничным симптомом эпителиального копчикового хода.


В таких случаях, а при частых рецидивах болезни их большинство, приходится ограничиваться рассечением гнойных свищей и обязательным иссечением первичного отверстия эпителиального хода и открытым лечением раны. Попытки иссечь все свищи и ушить такую рану неадекватны. Неоднократно наблюдались больные, которым после санации свищей и вскрытия инфильтратов ушивали раны (больной А., 24 лет; больной К., 22 лет, и др.), и это приводило только к расхождению швов и расширению зоны рецидивов.
У трех больных после паллиативных операций вскрытия и дренирования свищей и гнойников возникали рецидивы. Эти неудачи были связаны с тем, что, несмотря на иссечение первичного эпителиального хода, не удавалось ликвидировать хроническую гнойную инфекцию, продолжавшую существовать в тканях рубцов.

Если после первичного абсцесса копчикового хода остается свищ, как правило, не связанный (при маркировке витальной краской) с отверстием самого хода, то после рецидивных гнойников возникают плотные рубцы, не имеющие связи между собой и с первичным отверстием эпителиального хода.


Все это затрудняет радикальное вмешательство, которое должно ограничиваться санацией свищей, иссечением воспаленных рубцов и самого эпителиального хода. После таких операций остается неправильной формы раневая поверхность, и некоторые больные подвергаются сложной кожной пластике. Наблюдался больной 33 лет, у которого после неоднократных паллиативных операций вскрытия гнойников была выполнена попытка закрытия раневой поверхности перемещением ягодичного кожно-мышечного лоскута на широком основании. Перемещенный лоскут частично нагноился в нижней части межъягодичной складки, что и является самой частой причиной неудач таких операций.

Кроме эпителиального копчикового хода в области крестца и копчика, а также в параректальных тканях нередко локализуются дермоидные кисты, часто нагнаивающиеся и осложняющиеся свищами, не связанными с прямой кишкой. Реже приходится дифференцировать осложнения эпителиального копчикового хода с актиномикозом этой области (у больных с подозрительным эндемическим анамнезом). При актиномикозе возникает деревянистой плотности флегмона и отсутствует патогномоничный для эпителиального хода признак — первичное отверстие над анусом.

Если осложнения геморроидэктомии — это в основном кровотечения в результате соскальзывания лигатур с узлов и стриктуры анального канала, рецидивы парапроктита связаны в большинстве случаев с неверным определением внутреннего отверстия абсцесса, а рецидивы анальных трещин — с неадекватной сфинктеротомией, то унифицировать причины и характер рецидивов крестцово-копчиковых нагноений намного труднее.
Попытки радикальной хирургии копчикового хода очень часто неудачны из-за того, что иссечение и глухое ушивание самого дистального отверстия хода, расположенного вблизи ануса, почти всегда кончается нагноением швов и рецидивом свища.

В остром периоде, при повторных нагноениях следует только вскрывать гнойники и экономно иссекать воспаленные рубцы при обязательном рассечении самого копчикового хода по средней линии. Получается неправильной формы рана, которая медленно заживает и деформирует эту область, но другого пути нет. Попытки последующей кожной пластики, предпринимаемые разными авторами в холодном периоде неадекватны.


Оцените статью: (10 голосов)
3.7 5 10

Cтатьи из раздела Проктология:


Сочетание болезней прямой кишки с урологическими и гинекологическими заболеваниями
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.