Рак прямой кишки

фото Рак прямой кишки
В современной специальной литературе, особенно зарубежной, часто рак прямой и рак ободочной кишок объединяют под термином colorectal carcinoma — колоректальный рак, что, безусловно, имеет основание. Общее эмбриональное развитие ободочной и прямой кишок, их во многом схожие строение и функция, общий, по-видимому, генез развития рака из полипов, — всё это, действительно, оправдывает существование этого термина.

И в медицинской статистике данные по частоте и распространённости рака ободочной и прямой кишок многими рассматриваются совместно.

Колоректальный рак (по данным на конец ХХ века) занимал второе место после рака лёгких у мужчин и рака молочных желёз у женщин, а по смертности опережал рак предстательной железы и других органов.

Колоректальный рак занимает почти 9 % всех злокачественных опухолей и второе место по смертности в Западном полушарии. Установлено, что опухоли развиваются ступенчато, из полипов, и проходит, в среднем, 10 лет от появления маленького доброкачественного полипа до развития крупной раковой опухоли. Отсюда и несбывшиеся надежды, что массовые исследования кала на скрытую кровь выявят больных на ранней стадии заболевания.

Проба на скрытую кровь в кале неадекватна для ранней диагностики, во-первых, потому что маленькие доброкачественные полипы не кровоточат, а, во-вторых, кровь в кале чаще всего определяется при геморрое и при анальной трещине. Этот тест может оказаться положительным при нарушениях диеты перед исследованием.




Поэтому современный скрининг должен быть иным: проба на скрытую кровь в кале не нужна, а колоноскопия должна выполняться всем людям, достигшим 50 лет, прежде всего проктологическим больным. Таких людей становится всё больше при сохранении современной тенденции к увеличению средней продолжительности жизни населения в развитых странах мира.

В России до сих пор превалируют длительные калечащие операции, связанные с поздней диагностикой опухолей, тогда как в развитых странах основное внимание обращается на скрининговые исследования и на своевременное комплексное лечение, что по конечным результатам гораздо эффективнее. Различные массовые профилактические программы улучшают раннюю диагностику настолько, что доля выявленных больных ранними формами колоректального рака увеличивается до 70 %, а число проживших 5 лет после лечения — до 80 %.

Бессимптомное течение колоректального рака имеет место у 55–84 % больных, и этим объясняется необходимость скрининга. Растёт частота правосторонней локализации рака толстой кишки — более сложного для диагностики.

По статистике, в России ежегодно фиксируется, в среднем, 50 тысяч новых случаев рака толстого кишечника, и по-прежнему очень высок, даже в крупных городах страны, уровень запущенных случаев.

В общем, многие аспекты диагностики и лечения рака ободочной и прямой кишок обсуждаются совместно, и это правильно. Но семиотика, диагностика рака этих отделов толстой кишки, равно как и техника основного на сегодня, хирургического, метода их лечения различны.




Злокачественные опухоли прямой кишки и заднего прохода диагностируют намного чаще рака ободочной кишки, и они занимают почти 10 % всех локализаций рака. Всё большее значение придается сейчас генетическим факторам, наследованию рака, в том числе вирусно-генетической концепции Л. А. Зильбера.

В нижней трети прямой кишки локализуется 26 %, в средней — 50 % и в верхней — 24 % раковых опухолей. Чем ниже расположена опухоль, тем хуже прогноз, так как более низкие опухоли более часто прорастают в сосуды и лимфатические узлы таза.

По форме раковые опухоли прямой кишки делят на полиповидные, экзофитные (в том числе бляшковидные), растущие в просвет кишки, и эндофитные — глубоко врастающие в кишечную стенку. Прогноз опухолей, прорастающих в ткани, хуже.

При исследовании более 3000 операционных препаратов показано, что за последние 30 лет размеры раковых опухолей прямой кишки существенно не изменились. Диаметр их в большинстве случаев — от 3 до 5 см, распространение опухоли более чем на половину окружности кишки зафиксировано в 60 % препаратов, а в 25 % случаев опухоль охватывала по окружности весь просвет кишки.

Раковые опухоли прямой кишки плотны на ощупь, кровоточат при прикосновении пальцем. Неоднократно указывалось, что раковая опухоль прямой кишки клинически проявляется рано и при ректальном исследовании достигается пальцем, однако до сих пор в России почти 30 % таких больных поступают в специализированные отделения с запущенными формами болезни.




Анализ показал, что это происходит, в основном, по вине врача первого контакта, который ошибочно принимает клинику рака прямой кишки за очень схожие с ней проявления геморроя, который, действительно, встречается часто, особенно у пожилых больных.

Длительное консервативное лечение геморроя и пренебрежение обязательной в таких случаях колоноскопией приводит к этому печальному обстоятельству. Вблизи раковой опухоли прямой кишки в 15–25 % препаратов обнаруживаются полипы, а при синхронном раке (две и более опухолей в одной кишке) в не измененной на вид слизистой оболочке, между опухолями, можно определить микроскопические изменения, что ещё раз свидетельствует о тесной связи полипов и рака толстой кишки.

Классические исследования и самые современные работы подтверждают основное положение о том, что самую большую опасность при раке представляет не первичная опухоль, которую, вовремя обнаружив, можно удалить, а её метастазы — перенос жизнеспособных раковых клеток, отторгающихся от опухоли, в другие органы и ткани. И потому главная задача на сегодня — это, по возможности, ранняя, до начала метастазирования, диагностика опухоли.

Отсюда важность классифицирования рака толстой кишки, определение его стадий, по которым онкологи определяют тактику лечения Большинство специалистов пользуется международной классификацией, основанной на системе символов TNM (Tumor — опухоль, Nodules — местные (регионарные) метастазы в лимфатические узлы и Metastases — отдалённые метастазы).




Комбинируя эти символы, не трудно дать развёрнутую характеристику опухоли, например, T3 Nx+M1 — большая, почти неподвижная опухоль с регионарными и отдаленными метастазами.

В упрощенном варианте различают четыре стадии рака, которые характеризуются нарастанием тяжести заболевания: метастазирование отмечается в поздних стадиях развития опухоли. В начальных стадиях рака толстой кишки, когда опухоль имеет ещё форму полипа, но уже крупного, с изъязвлением верхушки, появляется первый клинический признак — ректальные кровотечения. Сначала это примесь крови на поверхности каловых масс (мазки), позже появляется более грозный признак — кровотечения вне дефекации.

Болей во время стула при этом нет. С ростом опухоли и сужением просвета кишки нарушаются подвижность стенок анального канала и моторика прямой кишки, что выражается в изменении нормального ритма дефекации и в деформации калового столба, который теряет обычную форму колбаски и выделяется узкими лентами или фрагментарно.

Это уже — поздние признаки, как и выделение с кровью слизи и гноя, связанное с распадом опухоли. Еще позже, при распространении опухоли более чем на половину окружности кишки, особенно на анальный канал при низких локализациях рака, появляются тенезмы, чувство неполного опорожнения во время дефекации и боли. Боль сначала возникает во время стула, а позже становится постоянной, тупой, тянущей.

Особенно сильные и постоянные боли характерны для рака заднего прохода, при расположении опухоли ниже зубчатой линии анального канала, в зоне с множественными чувствительными нервными сенсорами.


В запущенных стадиях болезни возникают симптомы кишечной непроходимости с резкими болями в животе, метеоризмом, рвотой.

Перечисленная типичная и в большинстве случаев очевидная симптоматика должна бы стать основой для диагностики рака прямой кишки при первом же обращении, но, к сожалению, это не так, и главная причина — сходство его клиники с клиникой геморроя и анальной трещины.

Два последние заболевания, намного более частые в популяции, являются главными объектами ошибок и поздней диагностики рака прямой кишки. При геморрое и при анальной трещине алая кровь во время или, чаще, сразу после стула вытекает струйкой или напряжёнными каплями, а при опухоли — кровь более темная, накапливавшаяся в кишке, часто выделяется сгустками.

Второй важный отличительный признак геморроя и трещины — боль во время стула, нехарактерная для начальной стадии рака прямой кишки. Боли при геморрое или при анальной трещине снимаются на время свечами или мазями, а при раке прямой кишки эти средства не помогают.

Элементарный и в то же время главный диагностический прием при раке прямой кишки — пальцевое ректальное исследование. Крупная, плотная, плохо подвижная опухоль этой локализации доступна определению пальцем. Выше, в главе о методах обследования проктологического больного, мы подробно описали пальцевое ректальное исследование прямой кишки и указывали, в частности, что при правильном его выполнении опухоль прямой кишки, расположенная на любой её высоте, до 15 см от ануса, должна быть диагностирована.

При таких высоких опухолях специальные приемы («насаживание» на палец врача в положении больного на корточках) определяют её нижний край. Пальцевое исследование предварительно, до эндоскопии и других методов (ирригоскопия, компьютерная томография, трансанальная ультрасонография), определяет структуру и плотность опухоли, её подвижность, протяженность по окружности кишки, изъязвление, контактную кровоточивость.

При этом более высокие опухоли дают более позднюю клинику, что понятно: высокие отделы кишки более мобильны, имеют больший просвет, и сужение их опухолью наступает позже. Пальцевое исследование дает сведения и о функции заднепроходного сфинктера.

При низких раках прямой кишки, прорастающих в анальный канал, введение пальца обычно болезненно из-за сужения ануса, причем это сужение возникает чаще не за счёт спазма сфинктера, а вследствие плотного рубца в основании крупной опухоли.

Сам же сфинктер при этом часто расслаблен, вплоть до зияния ануса. При опухоли на передней стенке прямой кишки или анального канала у женщин выполняется двуручное пальцевое исследование, при котором определяется вовлечение в процесс ректовагинальной перегородки.

Обязательны колоноскопия и биопсия опухоли. При раковой стриктуре колоноскопия даже детским аппаратом может быть затруднена, и в этих случаях для выявления синхронных проксимальных опухолей показана ирригоскопия.

Полное обследование предусматривает участие уролога (гинеколога). Основной метод лечения рака прямой и толстой кишки — хирургический. Первичная опухоль должна быть удалена. Развитие анестезиологии и реаниматологии, технические новшества (сшивающие аппараты, лапароскопическая техника) и искусство хирургов-колопроктологов позволяют сделать это у большинства больных любого возраста, в том числе при наличии отдалённых метастазов или после лучевой терапии.

В последние годы в клинической практике получила развитие эндохирургия. По логике вещей этим словом можно обозначать любую полостную хирургию, но уже стало традицией применять этот термин к лапароскопическим операциям, то есть к вмешательствам в брюшной полости без наружных разрезов (без лапаротомии), с помощью введения в брюшную полость оптических инструментов-телескопов через небольшие проколы брюшной стенки.

Этот щадящий и в то же время наиболее информативный приём при неясных болях в животе и при подозрении на острое воспаление органов брюшной полости применяется во всех квалифицированных хирургических клиниках. Конец прошлого и начало нынешнего веков прошли под эгидой борьбы за эту исключительную, совершенно новую технику, а затем стала очевидной необходимость все более широкого её внедрения в хирургию, в том числе, и в колопроктологию.

Хирургия прошла большой путь от первого эндоскопа с освещением пламенем восковой свечи (1795 год) до современных ультразвуковых зондов для диагностической лапароскопии, телескопов с увеличением и хирургических аппаратов с огромными и постоянно расширяющимися возможностями.

Всё это за относительно короткий период времени произвело настоящую революцию в колоректальной хирургии. То же, и в ещё большей степени, относится к лечебной, оперативной лапароскопии. Хирурги, освоившие эту технику, говорят, что это только другие доступы к больному органу при тех же показаниях и при том же объеме вмешательств.

Но оперирование по перевернутому изображению на экране, отсутствие ручного контакта с больными тканями, манипуляции длинными тонкими инструментами, вводимыми в брюшную полость и в таз без больших наружных разрезов, — всё это совершенно новая хирургия.

Обучаться такому оперированию нужно долго, причём хирург должен владеть и всеми открытыми вмешательствами, ибо при необходимых условиях лапароскопическая операция переводится (конвертируется) в лапаротомию.

Радикальные операции на прямой кишке выполняются, как правило, комбинированно — с лапароскопической и (или) ручной ассистенцией, что требует владения обеими техниками.

Суммируя уже огромный и постоянно нарастающий всемирный опыт лапароскопической толстокишечной хирургии, можно кратко представить все «за» и «против». Показания к операциям те же, что и к открытой хирургии, причем ныне, учитывая огромные достижения анестезиологии и послеоперационного интенсивного лечения, почти полностью ушли в прошлое такие противопоказания к операциям, как старческий возраст больных.

Мало того, лапароскопическая техника позволяет выполнять синхронно две и более операций у одного больного, что находит все большее применение, например, у пожилых больных с двусторонними грыжами.

Преимущества лапароскопической хирургии — менее интенсивный и более короткий послеоперационный болевой синдром, резкое сокращение сроков госпитализации в сочетании с таким же резким снижением частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сравнительно раннее восстановление трудовой активности и несравненный косметический эффект.

Есть и некоторые противопоказания: опухоль, осложнившаяся разрывом кишки и заражением брюшной полости (перитонит), выраженный спаечный процесс брюшной полости. Есть и другие противопоказания, но и эти трудности преодолеваются довольно быстро.

В частности, уже широко применяется лапароскопическая техника у больных с патологическим (морбидным) ожирением. У лапароскопической хирургии толстой кишки есть, конечно, и отрицательные стороны. Это — отсутствие привычного и важного для хирурга прямого контакта с оперируемыми тканями, оперирование под необычными видеоракурсом с узким полем наблюдения, большая стоимость одноразовых технических устройств и, наконец, необходимость кардинального изменения системы обучения хирургов.

Однако уже сейчас крупные статистические данные лапароскопических операций свидетельствуют, что отрицательные моменты новой техники нивелируются, в основном за счёт резкого сокращения

Можно без натяжки утверждать, что диагностическая и хирургическая лапароскопия, вкупе с применением сшивающих аппаратов, в цивилизованных странах, в том числе и в России, ныне быстро приходят на смену открытой хирургии, а в ближайшем будущем станет основным методом хирургического вмешательства в онкопроктологии.

Несмотря на преобладающее в литературе объединение результатов лечения рака прямой и толстой кишок, в онкологических клиниках в прежние годы приводилось много наблюдений больных раком только ободочной кишки. Рак этой локализации имеется у около 1 % всех больных со злокачественными опухолями.

Рак толстой кишки, развивающийся в подавляющем большинстве случаев из доброкачественных бессимптомных полипов толстой кишки, в том числе полипов правых её отделов, недоступных ректороманоскопии, обнаруживается всё чаще, и у этих больных чисто лапароскопическая техника оперативного вмешательства преобладает.

Рак толстой кишки излечим, но при условии его раннего выявления, а это уже задача не только врача. Многое зависит от нас самих. Надо понять простую вещь: необходимо первый раз, хотя бы по достижении 50 лет, провести обследование своего здоровья, включая колоноскопию.

С внедрением в практику специальных препаратов, очищающих кишечник без применения клизм (фортранс), учитывая наличие в любом крупном городе диагностических, в том числе эндоскопических, центров, провести такое обследование нетрудно.

Обнаружение бессимптомного полипа толстой кишки, удаление и микроскопическое исследование есть важнейший, а на данном этапе развития онкологии, пожалуй, единственный, способ успешной профилактики рака этого органа.


Оцените статью: (13 голосов)
4.46 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.