Полипы — предрак толстой кишки

фото Полипы — предрак толстой кишки
Полип в биологическом понимании это — сидячее (прикрепленное ножкой) небольшое морское кишечнополостное животное, размножающееся вегетативным путем и образующее колонии.

По аналогии с этими существами в медицине полипами называют небольшие доброкачественные опухоли (новообразования) на ножках или на широких основаниях, растущие на внутренних стенках (слизистых оболочках) многих органов — носа, гортани, желудка, толстой кишки. Происхождение полипов, как и большинства других опухолей человека, неизвестно.

Есть несколько, очень немного, видов опухолей, причина которых достоверно известна, например вирусные экспериментальные опухоли у животных, но абсолютное большинство опухолей человека появляется по неизвестным нам причинам, хотя факторы риска опухолей мы знаем.

Например, что рак лёгких в несколько раз чаще поражает злостных курильщиков, что рак кожи может возникнуть при излишнем пребывании на солнце, что рак мочевого пузыря у мужчин часто возникает на фоне увеличенной предстательной железы. Но эти факторы риска не открывают нам тот первичный элемент — микроб, вирус или какой-то другой болезнетворный изначальный агент, заставляющий нормальную клетку безудержно расти, поражая орган или ткань.




Всё человечество на протяжении многих лет работает над этой важнейшей задачей, но пока безуспешно. Многие важные факты становятся всё более известными (что, к сожалению, не значит — понятными), например, формы перехода доброкачественных новообразований в злокачественные и их микроскопические признаки. Это даёт возможность определить степень опасности и предсказать сроки перехода доброкачественной опухоли в рак.

Всё это очень важно, и другого пути в борьбе с опухолями пока нет. Но доброкачественные опухоли в большинстве своём малы по размерам и долгое время ничем себя не проявляют. Остается одно: массовые обследования практически здоровых людей или хотя бы определенных организованных групп, например, военнослужащих, работников вредных производств и др.

Как ни критически относимся мы ныне к советской медицине, но система профилактических осмотров и диспансеризации в СССР была на самом передовом в мире уровне. Ныне эта важнейшая работа пущена на самотек и зависит от инициативы каждого человека.

Однако уровень медицинской культуры в обществе невысок.


И мало кто знает и соблюдает элементарные правила контроля своего здоровья — необходимость регулярного контрольного обследования, а именно: рентгенографии грудной клетки, анализов крови и мочи, осмотра терапевтом, консультации с гинекологом — женщин и с урологом — мужчин. В идеале, в этом списке должна быть и колоноскопия.

Это особенно необходимо при достижении 50 лет, а в последнее время считается, что первую колоноскопия нужно проводить в возрасте 35–40 лет, ибо рак молодеет. Все сказанное полностью относится к полипам толстой кишки. Эти маленькие, доброкачественные и бессимптомные новообразования в большинстве случаев являются предраковым заболеванием. Полипы толстой кишки в большинстве своём растут медленно, иногда в течение всей жизни человека, и не перерождаются в рак, но в других случаях почему-то начинают быстро увеличиваться и проявляют все признаки злокачественной опухоли.

Внешние признаки этого процесса хорошо известны: гладкий маленький полип начинает изъязвляться, теряет свою ножку («сидячий» полип), начинает кровоточить, но еще не даёт никаких клинических проявлений — ни болей в животе, ни расстройств стула.


Только очень внимательно относящийся к своему здоровью человек может заметить маленькие опасные признаки (микросимптомы), такие как появление крови в кале, немотивированное расстройство стула.

Кровотечения из заднего прохода — самый частый признак доброкачественного геморроя, и больные не обращают на это внимания, особенно если у них, действительно, есть геморрой. При этом и геморрой, и полипы толстой кишки в большинстве случаев возникают в пожилом возрасте, и потому это сочетание очень типично.

Геморрой надежно маскирует опухоли толстого кишечника. Отметим истины ради, что, по некоторым единичным исследованиям, рак толстой кишки может возникнуть без предшествовавшего полипа, что называется «с места в карьер». Эти факты очень редки, и с ними можно спорить, ибо наши сегодняшние методы исследования ещё не могут обнаружить микроскопические изменения кишечной стенки, «микрополипы», которые не обнаруживаются пока при самой квалифицированной колоноскопии.

Но в подавляющем большинстве случаев именно полипы есть предшествующий рак толстой кишки, и только колоноскопия может и должна их вовремя обнаруживать. Это обследование, как уже говорилось, необходимо всем, достигшим 50 лет. Но это практически недостижимый идеал, особенно в больших странах с огромным населением и с огромной территорией, таких как Россия.

Есть две главные причины запущенности рака толстой кишки, а именно: длительное бессимптомное течение полипов толстого кишечника и, соответственно, позднее обращение больных к врачу при отсутствии онкологической настороженности у врачей общей практики (врачей первого контакта). Эта вторая причина запоздалой диагностики рака толстой кишки по-прежнему остается виной врача.

Даже при типичных жалобах или при выявлении немотивированной анемии (низкого содержания гемоглобина в крови) многие врачи общей практики пренебрегают пальцевым ректальным исследованием, при котором, как известно, можно диагностировать до 70–80 % полипов и раковых опухолей прямой кишки.

Не направляя больных на колоноскопию, не убеждая пациентов в необходимости исследования, врачи часто совершают ошибку, которая не может быть исправлена.

Излишнее потребление пищевых животных жиров при дефиците грубой клетчатки приводит к нарушению обмена веществ, в частности, жёлчных кислот, становящихся активными канцерогенами. Это одна из вполне логичных теорий причин развития рака толстой кишки.

Что же касается механизмов развития рака этой локализации, то в абсолютном большинстве случаев рак толстой кишки возникает из доброкачественных полипов. Есть и другие возможные факторы риска, способствующие возникновению рака толстой кишки, в том числе хронические язвенные колиты, запоры, дивертикулез толстой кишки. Но ни один из них не играет такой явной и ведущей роли в развитии (генезе) рака этого органа, как полипы.

Еще в 70-х годах прошлого столетия было теоретически выявлено и опубликовано 9 доказательств тесной связи полипов и рака толстой кишки, особенно множественных полипов. Частота возникновения, темпы роста и стадии перехода полипов в злокачественную форму хорошо изучены, и эти исследования не оставляют сомнений в том, что в подавляющем большинстве случаев наиболее частая форма рака толстой кишки — аденокарцинома — развивается из доброкачественных полипов, аденом.

В работах 20-летней давности было показано, что первое место по частоте полипов занимает желудок. Наши исследования, начатые в 60-х годах прошлого столетия и проводящиеся до сих пор, показывают, что на 1000 эндоскопических исследований желудка (гастроскопий) ныне встречается не больше 10 больных с полипами желудка, что в несколько раз меньше, чем больных с полипами толстой кишки.

Опухоли желудка в последние годы «спускаются» вниз, и этот феномен пока необъясним. При этом частота тяжелых воспалительных процессов толстой кишки, таких как язвенные колиты, в общей популяции в последние годы не учащается, так что воспалительная теория образования истинных полипов толстой кишки не может считаться основной в ряду других теорий, объясняющих возникновение опухолей. Одиночные, маленькие, до 0,5 см в диаметре, полипы толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при колоноскопии или на вскрытиях.

Крупные, дискретные (групповые) или, тем более, множественные толстокишечные полипы имеют выраженную, хотя и неспецифическую клинику, в основном, кишечные кровотечения, и становятся злокачественными достоверно чаще одиночных полипов. Хотя не следует разделять больных по количеству найденных в толстой кишке полипов, но нужно чётко выделить две формы болезни, требующие разного подхода.

С одной стороны, это одиночные или групповые (5–10 образований) доброкачественные полипы в одном или в разных участках толстой кишки, а с другой — множественный, «диффузный» полипоз, часто имеющий семейный и наследственный характер и переходящий в рак почти в 100 % случаев.

Отдельная проблема — множественный полипоз всего желудочно-кишечного тракта, от желудка до прямой кишки, и это заболевание, часто также наследственное, имеет несколько вариантов (синдромов).

Проблема рака толстой кишки, частота которого постоянно растёт среди населения, особенно среди лиц старших возрастных групп, жителей больших городов, может и должна рассматриваться только с позиций раннего выявления и удаления доброкачественных полипов этой локализации.

Одиночные полипы толстой кишки протекают почти без симптомов и выявляются при квалифицированной, углубленной диспансеризации, включающей колоноскопию. При массовых проктологических обследованиях на первом месте среди выявляемых заболеваний всегда стоит геморрой, на втором — колиты с разными нарушениями ритма дефекации (запоры, реже — поносы).

Причем, при направленном опросе, как правило, выявлялись типичные признаки этих болезней, о чем пациенты при первом контакте с врачом не говорили. Ложная стыдливость и невнимательное отношение к собственному здоровью характерны для проктологических больных. В группе с теми или иными жалобами проктологического характера органические признаки болезней заднего прохода и прямой кишки были у 95 % обследованных, и наиболее часто это были геморрой и колиты.

Еще раз было подтверждено важное свойство бессимптомного течения полипов нижних отделов толстой кишки: среди практически здоровых людей при ректоскопии полипы были найдены более чем в 40 % по отношению ко всей толстой кишке. Это ещё раз свидетельствует об очень большом числе носителей полипов этой локализации, не попадающих в поле зрения врача.

Хотя, частота одиночных полипов толстой кишки растёт с возрастом (о множественном полипозе говорится отдельно), но и у детей это заболевание встречается довольно часто.

Специальных исследований по этой проблеме никто не проводил, но опыт лечения более 300 детей с полипами толстой кишки свидетельствует, что и у них эти опухоли часты и также долго протекают без всяких симптомов.

Очень важна онкологическая настороженность врача первого контакта. У проктологического больного, при наличии любых характерных жалоб на нарушение функции толстого кишечника, колоноскопия обязательна. Проанализировав объем амбулаторного приема хирурга и колопроктолога и установленные ими диагнозы, выяснилось, что проктолог диагностировал полипы в 5 раз чаще, чем хирург общего профиля.

Он направлял к эндоскописту всех пожилых больных, несмотря на то, что у них уже был установлен диагноз (чаще всего геморрой). При этом почти все пациенты соглашались на эту процедуру при грамотном и терпеливом объяснении необходимости исследования. Лечение полипоза толстой кишки — только хирургическое, то есть удаление полипов.

Очень редко, при очень маленьких, размерами до 0,2 см, полипах можно выжидать и, зафиксировав место расположения и размер полипа, произвести контрольную колоноскопию через год. Если полип не увеличился, то это, скорее всего, просто местное выпячивание слизистой оболочки кишки (увеличенный лимфоидный фолликул). Если же полип вырос вдвое (признак двойного роста), то его нужно удалить, а полученный материал исследовать с помощью микроскопии.

Полипы низких локализаций, до 10–11 см от ануса, удаляют через задний проход, а более высокие — через колоноскоп. Квалифицированные эндоскописты успешно удаляют полипы размерами до 2 см и даже более, для чего разработаны специальные приемы (окускование полипа и др.). Все удаленные части полипа тщательно исследуются, и здесь подчас возникают трудности в определении степени злокачественности этого новообразования.

Иногда от этого зависит ответственное решение — считать проведенное удаление полипа радикальным или предложить больному операцию удаления части толстой кишки.

В классификации рака толстой кишки есть понятие «очаговый (внтуриэпителиальный) рак». Эта категория вызывает неоднозначные суждения специалистов, ибо слово «рак» уже подразумевает выход элементов опухоли за пределы очага, но практически наличие в ножке (шейке) полипа злокачественных клеток далеко не всегда свидетельствует о выходе опухоли за пределы органа.

Вопрос о тактике лечения в таких случаях решается индивидуально. Речь пока шла об одиночном (спорадическом) полипе толстой кишки у больного без семейного поражения (анамнеза) опухолями толстой кишки.

Совершенно другое дело — множественные полипы, особенно у члена семьи с подобными заболеваниями. Опухоли толстой кишки, в том числе доброкачественные полипы, часто имеют наследственный и семейный характер, и в этих случаях отношение к больному должно быть более внимательным, а лечение более радикальным.

Число полипов в толстой кишке у больных с семейными формами заболевания может быть разным — от десятков до 100 и 1000 новообразований самых разных размеров. Тем не менее, принято диагностировать диффузный толстокишечный полипоз при наличии 100 или более полипов и при подтвержденном семейном поражении. Это не просто констатация, а отдельный диагноз, при установлении которого лечение однозначно — удаление всей пораженной толстой кишки.

Любые консервативные меры (рентгеновское облучение живота), лекарственные средства (клизмы с травой чистотел и т. п.) неадекватны и не должны оттягивать время радикальной операции, которую желательно провести сразу же после установления диагноза, в том числе у детей любого возраста.

Иначе почти во всех случаях множественные полипы рано или поздно, а чаще всего — рано, переходят в рак. Если, как сказано выше, у детей большинство полипов имеет особое строение (ювенильные полипы) и их злокачественное перерождение встречается относительно редко, то у больных, доживших до 25–35 лет, раковое превращение полипов, в том числе синхронное или многоочаговое, достигает 70 %.

Почти все неоперированные больные в возрасте 50 лет и старше умирают от рака толстой кишки. В эту же группу входят и взрослые больные с преобладанием ювенильных полипов, у которых на этом «доброкачественном» фоне все чаще обнаруживаются раковые изменения в самих ювенильных полипах.

Таким образом, диффузный полипоз толстой кишки (исключая редкие его варианты с поражением всего пищеварительного тракта) подлежит раннему, как только поставлен диагноз, хирургическому лечению. В специализированных проктологических клиниках сегодня может быть выполнено до 80 % радикальных операций, в том числе лапароскопическим (без разрезов) доступом, о чем ниже будет сказано подробнее.

Основная проблема хирургического лечения, особенно в детской практике, заключается в том, что после удаления всей толстой кишки наступают очень тяжелые расстройства обмена веществ, и их коррекция требует не только усилий специально обученного персонала, но и набора современных дорогостоящих средств и препаратов, что практически возможно только при финансовой поддержке самих больных, их родственников или спонсоров.

Выше сказано о типичных операциях при диффузном полипозе, но понятно, что это только стандартные схемы. Часто, во время вмешательства, оператору приходится предпринимать незапланированные действия из-за обнаружения каких-то анатомических особенностей или деталей самой патологии. Эти особенности не всегда могут быть выявлены при самом тщательном предоперационном обследовании.

Операции по поводу диффузного полипоза кишечника длительны, травматичны и рискованны, но безальтернативны. Их анестезиологическое обеспечение и интенсивная послеоперационная терапия оперированных больных требуют высокой квалификации и специализации хирургов и анестезиологов.

Отдалённые исходы радикальной хирургии диффузного полипоза толстой кишки можно считать удовлетворительными. Если операция предпринята до развития рака, то 5 лет проживают все больные, тогда как при раке на фоне полипоза этот показатель не превышает 65 %. Очень важен, в связи с этим, регулярный эндоскопический контроль и удаление рецидивных или вновь появляющихся полипов прямой кишки.

Очень серьезной представляется проблема социальной и трудовой реабилитации этих больных, особенно детей. Больные, перенесшие большие операции по поводу диффузного полипоза кишечника, остаются тяжёлыми онкологическими пациентами, относящимися и после радикальных операций к 1-й группе инвалидности, хотя бы в течение первого года, а больные с выведенным на переднюю стенку брюшной полости кишечником — на всю жизнь.

Практически это около половины больных, перенесших большие операции с удалением части кишечника, а остальные в разные сроки после радикальных операций приспосабливаются к труду, в том числе к физическому.

Широко распространенные среди населения всего мира, часто бессимптомные одиночные или, тем более, множественные истинные полипы толстой кишки есть абсолютно превалирующий путь развития рака этой локализации.

Выявление и удаление этих образований с помощью профилактической и лечебной кишечной эндоскопии — сегодня единственный способ профилактики или ранней диагностики рака толстой (прямой и ободочной) кишки.


Оцените статью: (21 голосов)
3.76 5 21

Cтатьи из раздела Проктология:


Рак прямой кишки
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.