Анально-копчиковые нагноения и болевые синдромы

В клинической практике сложилась традиция, согласно которой свищи и гнойники крестцово-копчиковой области относятся к проктологии, хотя они в подавляющем большинстве случаев с прямой кишкой или с задним проходом не связаны. Речь идёт, в первую очередь, о нагноениях эпителиального копчикового хода, первичное отверстие (или несколько отверстий) которого располагается вблизи задней полуокружности анального отверстия и имитирует свищ прямой кишки.

На приёме проктолога эти больные составляют не меньше 10–12 %. Копчиковый ход представляет собой короткий, но достигающий иногда 5–6 см, внутрикожный канал, идущий вблизи средней линии в межъягодичной складке.

В первичном, самом нижнем точечном отверстии хода (иногда в нескольких отверстиях, расположенных одно за другим) торчат мягкие пучки, кисточки волос, что дало название болезни — sinus pilonidalis, или пилонидальный синус («гнездо волоса).

Это эмбриональная аномалия развития, связанная с неполной редукцией бывших мышц хвоста, от которых осталась рудиментарная связка, фиксирующая участок кожи над задним проходом к копчику.




При развитии у зародыша подкожной жировой клетчатки здесь формируется втяжение кожи и постепенно образуется ход, кожный канал. Впоследствии растущие на этом участке волосы, постоянно инфицирующиеся при дефекациях, внедряются в этот ход, что и ведёт к повторяющимся воспалениям, нагноениям и формированию гнойных свищей.

Копчиковый ход очень часто, более чем в половине случаев, сочетается с другой врожденной аномалией каудального конца тела человека, а именно с незаращением дужек крестцовых и копчиковых позвонков, а также еще с одним атавистическим признаком — сращением бровей над переносицей.

Локализуясь вблизи заднего прохода, первичное отверстие копчикового хода очень часто воспаляется. В некоторых случаях возникает абсцесс (гнойник), который либо вскрывается сам под воздействием домашнего лечения, либо его вскрывают амбулаторно. Но после вскрытия может остаться упорно текущий свищ, связанный с неликвидированным первичным отверстием хода. Постоянно возникают повторные воспаления хода, рецидивы абсцессов и свищей, причем часто не по средней линии в межъягодичной складке, а с обеих её сторон, ибо мощная хвостовая связка долго противостоит гнойному расплавлению.




При многолетнем хроническом течении болезни вся область крестца и копчика покрывается рубцами, свищами, а в глубине тканей определяются гнойные инфильтраты. Определение хода свищей осуществляется посредством введения в свищевой ход специальной краски. Если диагноз правилен, краска проходит в первичные отверстия копчикового хода и не проникает в прямую кишку, да и пальцевое ректальное исследование никакой патологии в анальном канале не выявляет.

Конечно, при парапроктите свищ прямой кишки может открываться и в области копчика, но это очень редкий вариант течения болезни. Лечение гнойных осложнений эпителиального копчикового хода — хирургическое. До операции необходимо неоднократно промыть свищевые ходы антисептиками, вскрыть и очистить инфильтраты.

Операция состоит в иссечении свищей и самого копчикового хода в пределах здоровых тканей. Иногда для этого приходится делать боковые послабляющие разрезы. Главное при этом — иссечь самое нижнее первичное отверстие хода над краем ануса. Рану по средней линии ушивают в шахматном порядке вертикальными «матрасными» швами, не захватывая в них крестцовую фасцию.




После операции на ежедневных перевязках меняют спиртовые прокладки на нижних швах, и такие же перевязки делают после каждой дефекации, чтобы не инфицировались нижние участки шва вблизи заднего прохода.

Кроме эпителиального копчикового хода, в области крестца и копчика, а также в глубине тканей, прилегающих к прямой кишке, изредка обнаруживают доброкачественные ограниченные безболезненные опухоли — врождённые дермоидные (т. е. получившие развитие вместе с кожей) кисты.

При травмах эти кисты часто нагнаиваются, и возникают свищи, не связанные с прямой кишкой. Лечение состоит в одновременном удалении кисты и свища.

Наконец, у больных с угревой сыпью, эндокринными нарушениями и патологическим ожирением на промежности и в крестцово-копчиковой области встречаются воспалительные процессы в форме так называемого гнойного гидраденита, а именно, множественные поверхностные нагноения кожи с образованием коротких свищей на ягодицах и иногда даже в паховых областях.

Свищи выделяют слизь с неприятным запахом. Лечение таких больных представляет сложную проблему и, как правило, требует консультаций эндокринолога и дерматолога.




Абсцессы и свищи вскрывают, делают ежедневные перевязки с антисептиками, применяют антибиотики.

В XXI веке передовыми медиками мира объявлена бескомпромиссная борьба с болью. Боль признаётся самостоятельным синдромом, требующим лечения, независимо от её причины, аналогично борьбе с запорами, которые также признаются отдельной болезнью независимо от того, известна или неизвестна их причина.

Борьба с болью, в том числе у онкологических больных, ныне проводится самыми разными методами. Создаются — и это нужно приветствовать — клиники боли, возглавляемые обычно анестезиологами и привлекающие к работе нейрохирургов, остеопатов, неврологов, мануальных терапевтов и других специалистов.

Анестезиологи приходят к выводу, что обезболивание следует стандартизировать не только для данного больного, но и для данной операции. Все инструментальные диагностические исследования и манипуляции в передовых клиниках мира подлежат обязательному адекватному обезболиванию.

Боль есть очень важный диагностический критерий, но нельзя выполнять, например, колоноскопию без обезболивания и дожидаться, когда пациент скажет, что ему в данный момент больно, и на этом основании локализовать патологический очаг.

Если говорить о местных проктологических болевых синдромах, то в самостоятельную проблему можно выделить анально-копчиковые боли, в частности, анальную невралгию (прокталгию — боль в области прямой кишки) и кокцигодинию (боль в области копчика).

Эти синдромы очень часто сочетаются, но во многих случаях можно и нужно дифференцировать боли в заднем проходе вне дефекации (часто внезапно ночью — т. н. «летучая прокталгия») и боли в области крестца и копчика.

В обеих ситуациях речь идет о болях, при которых обычными методами исследования явных анатомических изменений в заднем проходе или грубой костной патологии крестца и копчика не определяется.

При анальной невралгии нет каких-либо анатомических дефектов в структурах анального канала, нет стойкого спазма анального сфинктера или воспаления прямой кишки, а при сфинктерометрии нет снижения функции анального жома.

Запоры или немотивированные поносы у этих больных выявляются не чаще, чем в общей популяции. Тем не менее, необходим квалифицированный анализ кала на дисбактериоз и проведение, при его выявлении, соответствующего лечения.

Как у любого проктологического больного, обязательна колоноскопия. При превалировании болей в области крестца и копчика при двупальцевом исследовании прямой кишки следует определить баллотирование (подвижность) верхушки копчика или, наоборот, плотное костное крестцово-копчиковое сращение, что характерно для старых, часто в детстве, травм типа падения со стула.

При выявлении этой патологии необходимо рентгенологическое исследование крестца и копчика в двух проекциях, при котором могут выявляться травматические или врождённые дефекты развития каудального конца позвоночника, которые, отчасти, могут объяснить существование боли.

Все перечисленные методы обследования часто не выявляют никакой патологии, и остаётся небольшая, но тяжелая группа больных с выраженным болевым синдромом без органических на то причин. Стало почти поговоркой, что это болезнь — доброкачественная, неприятная и неизлечимая. Боли, иногда быстро проходящие и небольшие, а порой длительные и весьма интенсивные, возникают внезапно, в любое время, независимо от еды, от позы, от ритма и консистенции стула.

Обычно к этим больным уже применялись самые разные лечебные меры: от холода до тепла, от обезболивающих блокад до рентгенотерапии, от иглоукалывания до курортного лечения субаквальными ваннами и грязевыми ректальными тампонами, от знахарства до квалифицированной гипнотерапии.

В некоторых, к счастью редких, случаях сильные неизлечимые боли доводят больных до суицидальных попыток. Опытный проктолог обычно имеет в своем арсенале апробированные им средства и методы лечения таких больных. Важно как-то успокоить пациента, объяснить, что болезнь никогда не переходит в рак, что применяемые самим больным методы лечения (в том числе народные), правильны и их надо продолжать.

Начинать лечение следует всё же с традиционных схем — щадящая диета, параректальные или крестцово-копчиковые анестезирующие блокады, свечи Релиф, Ультрапрокт, кольцевидные прокладки на сиденье автомобиля, пятидесятиминутные активные движения в виде гимнастики, если больной вынужден работать в сидячем положении.

В последнее время таких больных рекомендуется консультировать с остеопатами — специалистами по лечению костной системы, в основном позвоночника, которые считают изменения костей главной причиной очень многих заболеваний и применяют свои, часто весьма эффективные, методы лечения.

Эти редкие пока в нашей стране специалисты, обучающиеся в зарубежных высших медицинских школах и имеющие соответствующие дипломы и сертификаты, достаточно успешно (судя по литературе) диагностируют и лечат многие болезни, в том числе боли самой разной локализации. Определённые надежды возлагаются ныне на развитие амбулаторной анестезиологии, уже имеющей большие достижения в послеоперационном болеутолении.

Такие методы, как продлённая эпидуральная анестезия (введение анестетиков в позвоночный канал), считаются перспективными в отношении обезболивания больных с упорными крестцово-копчиковыми болевыми синдромами.

К неспецифическим анальным синдромам относится и упорный первичный (суигенный, идиопатический, криптогенный и т. п.) анальный зуд. Все эти названия свидетельствуют о том, что причины такого зуда неясны.

Самые тщательные исследования прямой кишки, самые современные анализы кала на глистную инвазию у этих больных никакой патологии не выявляют. Как правило, при обследовании таких пациентов необходимо выяснить их сексуальную ориентацию и особенности половой жизни, провести тотальную колоноскопию, сделать анализы крови на содержание глюкозы и на наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), исследовать кал на дисбактериоз.

Анальный зуд, не связанный ни с видимой патологией толстой кишки, ни с самыми современными вариантами глистных инвазий, ни с нарушениями замыкательной функции заднего прохода, клинически проявляется общими нервными расстройствами, а местно — расчесами и экскориациями (поверхностными повреждениями) перианальной кожи.

Такой зуд плохо поддаётся лечению любыми широко рекламируемыми препаратами (Бонафтон и другие), и следует, прежде всего, предпринимать самые простые и, как часто бывает, наиболее действенные меры для уменьшения страданий больного.

Это — щадящая диета, тщательный водный туалет после стула с использованием только мягкой специальной туалетной бумаги, ежедневная смена удобного свободного белья, прекращение курения, гигиенические прокладки на задний проход. В упорных случаях проктологи применяют обкалывание кожи вокруг заднего прохода спиртовым раствором метиленовой сини.

На фоне анального зуда (очень редко без него) в области заднего прохода могут появляться разрастания плотных зудящих образований в форме цветной капусты, иногда почти полностью закрывающих задний проход. Это — перианальные остроконечные кондиломы, имеющие, по-видимому, вирусное происхождение. Они незаразны, исключая, конечно, разрастания в виде плотных бородавок у больных СПИДом или анальным сифилисом (проведение этих диагностических проб у больных кондиломами обязательно).

Кондиломы сопровождаются повышенной влажностью окружающей кожи, расчесами, как и при анальном зуде. Поверхность остроконечных кондилом серовато-беловатой окраски.

Консервативное лечение кондилом обычно не даёт стойкого успеха, и показано их хирургическое иссечение или коагуляция под местной анестезией. В более выраженных случаях кондиломы иссекают с лоскутами кожи, обязательно оставляя между иссечёнными участками широкие мостики тканей для регенерации.

Такие сеансы проводят с разными интервалами по мере заживления операционных ран. До начала хирургического лечения и в перерывах между его сеансами рекомендуются микроклизмы с 0,3 % Колларголом или другими прижигающими средствами, что направлено на санацию анального канала, ибо нельзя исключить скрытое воспаление нижних отделов толстого кишечника — проктит, проктосигмоидит.


Оцените статью: (11 голосов)
4.18 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.