Дивертикулярная болезнь

фото Дивертикулярная болезнь
Дивертикулёз (более правильно — это дивертикулез толстой кишки). В прошлом оно считалось очень редким, почти казусом, по-видимому, потому, что его неспецифические проявления, такие как боли в животе, неустойчивый стул (поносы, запоры) и небольшие ректальные кровотечения врачи не связывали изначально с дивертикулами.

Анатомам и хирургам известны врожденные крупные одиночные выпячивания всех слоев стенки полых органов, «истинные» дивертикулы, грыжи пищевода (Ценкеровский дивертикул) и подвздошной кишки (дивертикул Меккеля).

Здесь же речь идет о приобретенных мелких, «ложных», выпячиваниях только внутренней, слизистой оболочки толстой кишки через её мышечный слой. Чаще всего это происходит в «слабых» точках кишечной стенки, там, где в неё входят крупные кровеносные сосуды.

Традиционные, устаревшие представления о редкости клинических проявлений дивертикулёза толстой кишки в настоящее время полностью пересмотрены.

В последние годы у больных, госпитализированных с клиникой острого неблагополучия в области живота, пожалуй, второе место после острого аппендицита занимает обострение толсто кишечного дивертикулёза.

По данным некоторых иностранных авторов, в США дивертикулы толстой кишки встречаются у пожилых людей почти в 40 % случаев (особенно часто у тучных женщин низкого роста) и имеют чуть ли не характер эпидемии, что связывают с хроническими запорами.

Дивертикулез, так же как и запоры, относят к болезням цивилизации.


Появление таких дивертикулов в последнее время получило чёткое объяснение. Вследствие нарушения толстокишечной моторики ритмические, направленные движения (перистальтика) кишки нарушаются, и возникает так называемая сегментация — формируются временные отдельные, закрытые с обеих сторон участки толстой кишки, особенно сигмовидной, где дивертикулы обнаруживаются чаще.

В этих коротких, временно замкнутых полостях повышается внутрикишечное давление, что и вызывает появление так называемых пульсионных дивертикулов — выпячиваний стенки кишки. В развитии этой патологии имеют значение, по-видимому, и возрастные изменения соединительной ткани, которая служит каркасом кишечной стенки, приводящие к ослаблению стенки и к сегментации кишки.

Можно выделить 2 клинико-морфологические формы дивертикулёза — спастическую и атоническую и 3 клинические стадии болезни: без клинических проявлений, с клиническими проявлениями и с осложненным течением (воспаление, перфорации, кровотечения, кишечная непроходимость, кишечные инфильтраты — отек и уплотнение, свищи).

Дивертикулы толстой кишки много лет, часто в течение всей жизни, могут оставаться бессимптомными и выявляются лишь при колоноскопии. Болезнью считается появление клинических симптомов неблагополучия. Боли в животе, явления частичной кишечной непроходимости обычно обусловлены воспалением дивертикулов, в которых скапливаются и задерживаются мелкие каловые частицы.

Острое воспаление, дивертикулёз, протекает с клиническими симптомами, которые почти неотличимы от других острых воспалительных процессов в брюшной полости.


Диагностика дивертикулёза без клинических проявлений очень трудна, да и не нужна — поскольку наличие дивертикулов не является болезнью.

Маленькие, одно за другим, выпячивания на наружной стенке кишки ясно определяются при рентгенологическом исследовании (ирригоскопии), а сами отверстия, устья дивертикулов, открывающиеся в просвет толстой кишки, часто видны при колоноскопии. С появлением типичных жалоб при общем обследовании иногда лишь слегка болезненна пальпация живота в левых нижних отделах. Для уточнения ситуации помогает направленный опрос.

Почти всегда эти больные вспоминают о периодических болях в животе и немотивированных расстройствах стула. Надо помнить об этом заболевании, знать, что оно — частое и заподозрить его, особенно у тучных пожилых людей, чаще — у женщин.

У проктологов бытует мнение, что когда в кабинет входит тучная пожилая женщина и жалуется на боли в левой половине живота и на расстройства стула, можно без всякого обследования ставить диагноз дивертикулёза.

При таких осложнениях дивертикулёза, как дивертикулит (воспаление), развёртывается картина острого живота, которую до сих пор путают с острым аппендицитом, холециститом и другими острыми заболеваниями живота, выставляя подчас самые вычурные диагнозы типа «левостороннего аппендицита».

Врачи общей практики, в том числе врачи бригад «скорой помощи», плохо знакомы с этой болезнью.

В запущенных случаях, при перфорациях (прободении стенки) дивертикулов возникают внутрибрюшные инфильтраты (плотная, отечная зона воспаления), межкишечные или кишечно-мочепузырные свищи, ведущие к спаечной кишечной непроходимости, и возникает плотный конгломерат внизу живота, состоящий из петли сигмовидной кишки, спаек и свищей, иногда с вовлечением в процесс стенки мочевого пузыря.




При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается картина перитонита — воспаления брюшины. Что касается кишечных кровотечений, то при неосложнённом дивертикулёзе они сравнительно редки. Небольшие, часто скрытые, кровотечения, иногда проявляются только анемией. Описанные осложнения наблюдаются примерно у четверти больных.

При остром дивертикулите (как при других острых заболеваниях органов брюшной полости) важнейшим диагностическим приёмом является неотложная лапароскопия — введение в брюшную полость тонкого оптического прибора, позволяющего провести детальный осмотр органов. Это визуальное исследование с помощью прокола брюшной стенки и введения в брюшную полость специальной оптики дает возможность диагностировать острое хирургическое заболевание живота, в том числе осложнённый дивертикулёз толстой кишки.

Часто при этом можно видеть сам патологический очаг, например, перфорацию дивертикула, чётко отделить гнойное воспаление от, скажем, синдрома раздражённой кишки, клиника которого иногда идентична с дивертикулитом. Случайно обнаруженный дивертикулёз специального лечения не требует, но для предупреждения осложнений необходима профилактика запоров и поносов.

Главная роль в этом отводится введению в пищевой рацион достаточного количества грубой клетчатки (пищевых отрубей, овощей).

В аптеках продаются пищевые добавки, содержащие цитрусовый и яблочный пектин. Пациенты часто используют отруби, оказывающие благоприятное влияние на работу кишечника. Важно помнить, что отруби и биологически активные добавки к пище, содержащие клетчатку — не лекарства, а компоненты пищи, абсорбирующие жидкость и способствующие формированию в толстой кишке плотных, но не твёрдых каловых масс, которые продвигаются вниз более равномерно, при меньшем внутрикишечном давлении.




Больным с избыточным весом, со слабой брюшной стенкой, с выявленным при обследовании дивертикулёзом, нужно рекомендовать ношение эластичного пояса. Все эти простые меры дают возможность большинству больных сохранять удовлетворительное качество жизни и обойтись без хирургии.

Но если при всём этом периодически возникают обострения, требующие интенсивного и, тем более, стационарного лечения, то необходима операция. Под операцией в данном случае понимается не неотложное вмешательство при явлениях перитонита или других внутрибрюшных катастроф, а плановая операция в холодном периоде.

В отношении тактики ведения пациентов с дивертикулёзом в среде специалистов много разногласий. Большинство врачей сходится во мнении, что при первой острой атаке дивертикулита следует в течение 5–7 дней проводить консервативное лечение: жидкая щадящая диета, капельные вливания глюкозы и электролитов с контролем кислотно-щелочного баланса, антибиотики широкого спектра действия.

Как правило, при этом обострение стихает, и лечение продолжают препаратами различного назначения еще в течение 4–5 дней. В течение многих лет мы с успехом применяли такую тактику, а затем провели специальное изучение лечения больных острым дивертикулитом в одной из клинических больниц общего профиля.

Из 100 больных с острым дивертикулитом толстой кишки, госпитализированных в порядке «скорой помощи», правильный догоспитальный диагноз был поставлен только 5 (!) больным. У остальных врачами «скорой помощи» было диагностировано кишечное или желудочно-кишечное кровотечение (72 больных), геморроидальное кровотечение (6), кишечная непроходимость (12) острый холецистит (10) и острый аппендицит (2 больных).

Картина непривлекательная даже притом, что диагностировать острый дивертикулит толстой кишки врачу «скорой помощи» действительно нелегко. Нужно знать и помнить об этом заболевании.

Сложилось так, что всех больных с острым дивертикулитом изначально лечили консервативно, как описано выше, и во всех случаях удавалось остановить острый процесс, и больных выписывали, в среднем, через 10 дней (от 1 до 27 дней). Можно считать, что соблюдение щадящего пищевого режима, симптоматическое амбулаторное лечение болей в животе широко распространёнными препаратами, расслабляющими напряжённую мускулатуру кишечника, употребление достаточного количества грубой пищевой клетчатки для профилактики запоров (и поносов), дает возможность подавляющему большинству больных не чувствовать особого дискомфорта.

Однако при повторении острых атак болезни и нарастающей их тяжести появляются показания к хирургическому лечению. При первой тяжёлой острой атаке у молодых больных их следует оперировать, так как, хотя консервативное купирование приступа возможно, но после него возникают частые рецидивы, осложняющие операцию впоследствии.

Принципиально, по-видимому, операция показана при второй острой атаке дивертикулёза, и это — мнение многих специалистов, занимавшихся этой проблемой. Что касается показаний к хирургическому лечению хронического дивертикулёза толстой кишки, то, по-видимому, правы те врачи, которые рекомендуют операцию больным, у которых ежегодно возникают две или больше острых атак.

Производится удаление (резекция) пораженного участка ободочной кишки с соединением концов удалённой толстой кишки (анастомоз). Для установления адекватных границ резекции необходима предоперационная ирригоскопия, при которой, как сказано выше, по наружному контуру ободочной кишки видны заполненные жидким барием дивертикулы, расположенные один за другим, часто в виде чёток.

Во время операции эти выпячивания также определяются, но очень мелкие дивертикулы бывает трудно обнаружить, особенно когда они находятся в жировых отростках толстой кишки, что имеет место очень часто.

В настоящее время для диагностики неясных болей в животе в квалифицированных клиниках всё чаще прибегают к неотложной лапароскопии — прямому осмотру органов брюшной полости введением без разреза стенки живота, через маленькие проколы, тонких оптических приборов — телескопов.

Это полностью заменяет применяющуюся до сих пор небезопасную и тяжелую операцию по вскрытию брюшной полости наружным разрезом. Можно сказать, что если в больнице, оказывающей скорую хирургическую помощь, нет возможности выполнения неотложной лапароскопии, то такую больницу нельзя считать современным медицинским учреждением.

В общем, лечение острого первичного дивертикулита должно быть преимущественно консервативным (тактика наблюдения и ожидания). В абсолютном большинстве случаев удаётся перевести процесс в хроническую стадию, когда показания к операции и к её объему ставить спокойнее и легче.


Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.