Течение беременности при сахарном диабете типа 1

Прегестационный диабет в 90 % случаев представлен именно СД типа 1. При планировании беременности оба родителя должны знать все возможные риски для матери и плода. Предрасположенность к СД типа 1 наследуется с низким риском заболевания (приблизительно до 5 %, если болен один из родителей). Прямыми противопоказаниями к сохранению беременности считаются:
— прогрессирующая ретинопатия (особенно пролиферативная), нефроангиопатия с артериальной гипертензией, а тем более с начинающейся почечной недостаточностью;
— инсулинорезистентный и лабильный диабет;
— диабет у мужа больной;
— сочетание диабета с резус-сенсибилизацией;
— повторные мертворождения или рождение детей с аномалиями развития в анамнезе;
— кетоацидоз в первые две недели беременности.

Если учтены все эти моменты, то необходимо планировать беременность и в течение 3 предшествующих месяцев добиваться идеальной компенсации. Критерии контроля углеводного обмена должны соответствовать следующим показателям. Течение СД типа 1 при беременности приобретает ряд особенностей. Все течение беременности по потребности в суточном количестве инсулина можно разделить на пять периодов.

I. У женщин СД типа 1 из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (то есть из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) первые 12 недель сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.

II. Начиная с 13-й недели увеличиваются гипергликемия и гликозурия, возрастают потребность в инсулине и риск развития диабетического кетоацидоза.


Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены. Их избыток приводит к инсулинорезистентности, снижению чувствительности организма больного к экзогенному инсулину и увеличению потребности в суточной дозе инсулина.

III. После 37-й недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность B-клеточного аппарата поджелудочной железы плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает весьма значительное потребление глюкозы из крови матери.

IV. Во время родового стресса гликемия может снова возрасти, при недостаточной дозе инсулина иногда появляется кето-ацидоз.

V. Однако сразу же после родов выпадение контринсулярного влияния плацентарных гормонов приводит к снижению уровня глюкозы крови. При этом потребность в инсулине на короткое время (2—4 дня) становится меньше, чем до беременности.

Затем течение диабета возвращается в обычное русло с тем же уровнем нарушений углеводного обмена и приблизительно такой же потребностью в инсулине, что и до беременности.


В течении сосудистых диабетических поражений также есть свои особенности. Беременность резко ухудшает течение диабетической ретинопатии и нефропатии и способствует их прогрессированию. Даже прерывание беременности на сроках 10—12 недель вызывает увеличение протеинурии, АД, отеков, креатинина.

Если женщина настаивает на сохранении беременности, то она должна посещать эндокринолога и акушера-гинеколога в первую половину беременности 1 раз в 2 недели и во вторую — 1 раз в неделю. За время беременности больная по меньшей мере 3 раза госпитализируется. Первая госпитализация осуществляется немедленно после установления беременности для обстоятельной оценки здоровья беременной, подбора компенсирующей противодиабетической терапии. Второй раз больную госпитализируют на 20—28-й неделе беременности, когда в связи с утяжелением диабета необходима коррекция инсулинотерапии. У значительной части больных это совпадает с появлением тяжелых осложнений, таких как прогрессирующая гипоксия плода; тяжелый токсикоз беременности; тазовое пред-лежание, гигантские размеры плода, выявленные путем ультразвуковой эхолокации.

Искусственное родоразрешение производят при сроке не менее 36—37 недель.


У детей, родившихся раньше срока, как правило, наблюдаются выраженные респираторные расстройства. В последние годы появилась возможность судить о зрелости легких плода по коэффициенту лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости, полученной путем амниоцентеза.

Для матери беременность может вызвать следующие проблемы:
— трудности компенсации углеводного и липидного обмена;
— прогрессирование течения ретинопатии;
— прогрессирование течения нефропатии;
— обострение хронических воспалительных заболеваний;
— развитие предэклампсии и эклампсии.

Всех беременных, больных СД, подразделяют на несколько классов. Диета. Диету назначают в соответствии с принципами лечебного питания больных диабетом. Энергетическая ценность определяется из расчёта 30-35 ккал/кг реальной массы тела. Количество белка увеличивают до 2 г/кг. Жиры составляют 50-70г, остальная часть энергетической ценности обеспечивается углеводами. Если потеря глюкозы в связи с ренальной гликозурией велика, то ее компенсируют добавлением в рацион соответствующего количества углеводов.


Необходим систематический контроль за изменением массы тела больной, за период беременности она не должна увеличиться более чем на 10-11 кг.

Инсулинотерапия. Общие принципы инсулинотерапии при СД типа 1 остаются такими же, как у небеременных, но есть некоторые особенности:
— увеличение потребности в инсулине по мере роста плаценты;
— применение только человеческого инсулина;
— правилом является интенсивная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций;
— госпитализация беременной при декомпенсации СД, если удовлетворительный результат не достигается, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях;
— потребность в суточном количестве инсулина с 12-й до 37-й недель увеличивается еженедельно на 6 %.

Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0ммоль/л в течение суток. Каждое утро следует проверять мочу на наличие кетоновых тел. Общий анализ мочи, креатинин исследуют по показаниям. Осмотр эндокринолога следует проводить как минимум 1 раз в месяц.


Критерии компенсации углеводного обмена при беременности должны быть более жесткими, чем в обычной жизни. Особенности ведения родов у больных СД типа 1. При удовлетворительной компенсации диабета не требуется досрочной госпитализации больной. Однако при наличии акушерских, диабетических или социальных осложнений или при отсутствии документированного хорошего метаболического контроля необходима ранняя предварительная госпитализация беременной на 33—36-й неделе в дородовое отделение, где акушеры решают вопрос об оптимальном родоразрешении. Некоторые специалисты считают, что предродовая госпитализация должна осуществляться не позднее 32-й недели беременности с целью лучшей компенсации диабета к моменту родов, а также лечения и профилактики осложнений беременности.

У больных СД всегда предпочтительнее естественное ро-доразрешение на 38—40-й неделе беременности. К этому стремятся акушер-гинеколог и эндокринолог, тщательно наблюдая за состоянием женщины и плода в последние недели беременности. Показаниями к родоразрешению путем «кесарева сечения» являются прогрессирующие во время беременности тяжелые сосудистые осложнения со стороны глаз и почек; лабильное течение диабета. Это происходит примерно в 25 % случаев. Родоразрешение следует планировать приблизительно на 38-ю неделю беременности. Точное время родоразрешения зависит от акушерских и диабетических факторов, но не должно превышать 40 недель. Операция «кесарево сечение» может производиться и при затянувшихся родах или при наличии осложнений в родах.

Коррекция гликемии в родах. Утром перед индукцией родов больной устанавливается капельница с 5 %-ным раствором глюкозы и физиологическим раствором. Инсулин короткого действия вводят по одной из следующих схем:
1 схема: инсулин вводится п/к каждые 4—6 часов, в соответствии с уровнем гликемии;
2 схема: в/в инфузия инсулина с начальной скоростью 1 —2 ЕД/час. Скорость введения меняется в зависимости от уровня гликемии.

При родах уровень гликемии около 7,5 ммоль/л. Внутривенное введение жидкости прекращается, когда больная начинает обычное питание и отсутствует кетоацидоз. После 1—3 дней сниженной потребности в инсулине больная возвращается к режиму инсулинотерапии, который был у нее до беременности. Описанная выше схема ведения родов у больных СД может усложниться, если роды произошли раньше времени. В этом случае больной могут требоваться большие количества раствора глюкозы для предотвращения гипогликемии.

Динамическое наблюдение за плодом и новорожденным. Требуется интенсивное наблюдение за состоянием плода (мониторинг ЧСС и содержания газов в крови, уровня гликемии). Должны быть доступны педиатрическая помощь и набор для интенсивной терапии новорожденных. Детали ухода за новорожденным выходят за рамки данного руководства, однако необходимо подчеркнуть обязательность частого контроля гликемии для своевременного обнаружения гипогликемии новорожденного.


Оцените статью: (12 голосов)
4 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.