ГЛАВНАЯКАРТА САЙТАRSSКОНТАКТЫ
medkarta.com
медицинская карта
Настоящий справочник ни при каких условиях не может заменить квалифицированного врача и не предназначен для того, чтобы в его отсутствие ставить диагноз и назначать лечение. Но информация, собранная на этих страницах, очень полезна каждому, поскольку просвещение не может принести вред. А обширные сведения по профилактике помогут избежать многих болезней.

15.12.2014
Белок может регулировать уровень жиров в организме человека

15.12.2014
Длительное приготовление пищи связано с риском заболеваний сердца

12.12.2014
Новый препарат эффективен против устойчивых к антибиотикам бактерий

12.12.2014
Веселящий газ может помочь в лечении депрессии

11.12.2014
Учеными сделан прорыв в области стволовых клеток



Реклама

Диабетология / Лечение пероральными сахароснижающими средствами

Бигуаниды

Бигуаниды
Один из классов пероральных сахароснижающих препаратов. Представлены:
— фенэтилбигуанидом (фенформин);
— N, N-диметилбигуанидом (метформин);
— L-бутилбигуанидом (буформин).

История применения лекарств этого класса началась много столетий назад. Еще в средние века в Южной и Восточной Европе для лечения диабета применялась французская лилия, или Galega officinalis, как оказалось, содержащая гуанидин, который и был ответствен за уменьшение клинических проявлений диабета (как тогда говорили — сахарной болезни), включая, естественно, и снижение или прекращение выделения сахара с мочой. В 1918—1920 гг. были разработаны препараты, названные бигуанидами (синталин А и В), один из которых использовался короткое время в клинической практике, но был вскоре запрещен из-за гепатотоксического влияния. Только в 1956— 1957 гг. были разработаны фенформин (или фенэтилбигуанид), метформин (или N, N-диметилбигуанид), буформин (или L-бутилбигуанид), которые обладают выраженным сахароснижающим действием. Фенформин оказывал наиболее выраженное сахароснижающее действие, и поэтому его более широко по сравнению с другими бигуанидами применяли для лечения СД типа 2. Но к 1974—1975 гг. были опубликованы результаты наблюдений развития лактат-ацидоза у более чем 350 больных, получавших лечение бигуанидами. На основании данных, свидетельствующих о высоком сочетании лактат-ацидоза с приемом фенформина, FDA (Комиссия по контролю лекарств и пищевых продуктов, США) запретила с 1976 г. использование всех бигуанидов в клинической практике. Аналогичное решение было принято и в Канаде.

При тщательном анализе опубликованных данных оказалось, что наиболее часто лактат-ацидоз возникал при применении фенформина, поэтому с 1978 г. практически во всех странах мира, включая Россию, фенформин не используется для лечения СД. По этой же причине и в связи с крайне низкой сахароснижающей активностью почти нигде не применяется буформин. Считалось, что различия химического строения названных препаратов мало отражаются на их фармакодинамическом эффекте, обусловливая лишь незначительное отличие в проявлении гипогликемизирующей активности каждого из них. Однако, как выяснилось, метформин не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, тогда как фенформин экскретируется в неизмененном виде только на 50 %, а остальная часть метаболизируется в печени. Эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие.

На сегодняшний день в России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяются в основном производные метилбигуанида — метформин (глюкофаг, сиофор, метфо-гамма, дианормет, глиформин и др.; табл. 7.13). Период полураспада метформина составляет 1,5—3 часа. Препарат выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г (500 и 850 мг). Терапевтические дозы — 1—2 г в сутки (максимум до 3 г в день). Производные бутилбигуанида (адебит, силубин, буформин; табл. 7.14) применяются ограниченно из-за их выраженных побочных эффектов в виде желудочной диспепсии. Производные фенилбигуанида в настоящее время не рекомендуется применять в связи с тем, что они приводят к значительному накоплению в крови лактата и пирувата.

Доказано, что сахароснижающее действие метформина связано с его специфическим влиянием на синтез и пул глюкозных транспортеров в клетке. Количество глюкозных транспортеров увеличивается под воздействием бигуанидов, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Именно этим эффектом объясняется потенцирующее их влияние на действие не только эндогенного, но и экзогенного инсулина. Местом действия бигуанидов, вероятно, является также митохондриальная мембрана. Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, то есть веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Количество глюкозных транспортеров (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-3 и ГЛЮТ-4) увеличивается под воздействием метформина в плазматической мембране как адипоцитов, так и моноцитов. Повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Именно этим влиянием объясняется снижение инсулинорезистентности у больных СД типа 2 под влиянием метформина. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой. При этом на фоне уменьшения инсулинорезистентности снижается базальный уровень инсулина в сыворотке крови. Повышение чувствительности к инсулину не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой, как при применении препаратов сульфонилмочевины. У больных при лечении метформином наблюдается снижение веса, тогда как при лечении сульфонилмочевинными препаратами и инсулином возможно обратное. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке

Метформин является препаратом первого ряда при необходимости назначения медикаментозного лечения при СД типа 2, особенно при небольшой длительности заболевания, так как в основе этого типа диабета лежит инсулинорезистентность. Наряду с уже перечисленными положительными свойствами бигуанидов показано положительное влияние метформина на фибринолитические свойства крови. Этот препарат подавляет активность ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД типа 2. Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500—850 мг (таблетки по 500 и 850 мг). При отсутствии побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея) через 5—7 дней от начала терапии доза препарата может быть увеличена до 1500—1700 мг. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Принимают препарат во время еды, запивая 200—250 мл жидкости.

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить:
— металлический привкус во рту;
— диарею и другие диспепсические явления, редко тошноту и рвоту;
— дискомфорт в области живота;
— снижение и потерю аппетита, вплоть до отвращения к пище;
— лактат-ацидоз.

Эти побочные эффекты обычно быстро исчезают при снижении дозы. Упорная диарея является показанием для отмены метформина. При длительном приеме метформина в дозах 2000-3000 мг в сутки следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте витаминов группы В и фолиевой кислоты. Вопрос о дополнительном назначении перечисленных витаминов необходимо решать в индивидуальном порядке.

Учитывая способность метформина усиливать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, которая сочетается с подавлением гликогенолиза в печени, следует в обязательном порядке контролировать содержание лактата в крови не реже 2 раз в году, что практически никем не выполняется. При появлении у больного жалоб на мышечные боли, металлический привкус во рту следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании его содержания в крови пациента лечение метформином следует прекратить. Если возможности исследования лактата нет, то метформин отменяют до нормализации состояния, а затем оценивают все «за» и «против» его назначения.

Противопоказаниями к назначению метформина являются:
— кетоацидоз, коматозные и прекоматозные состояния диабетического и любого другого генеза;
— нарушение функции почек (снижение клиренса креати-нина ниже 30 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л);
— гипоксические состояния любой природы (недостаточность кровообращения, стенокардия напряжения 3, 4 ФК, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (в течение месяца), дыхательная недостаточность, выраженная дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты (в течение месяца), анемия;
— острые инфекционные заболевания, обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, острые хирургические заболевания, оперативные вмешательства;
— злоупотребление алкоголем;
— печеночно-клеточная недостаточность;
— беременность, лактация;
— указания на наличие лактат-ацидоза в анамнезе.

При увеличении печени бигуаниды можно назначать в тех случаях, когда гепатомегалия является проявлением диабетического гепатостеатоза. При дистрофических и инфекционно-аллергических заболеваниях печени возможно токсическое влияние бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в возникновении холестаза (иногда вплоть до видимой желтухи), изменениях функциональных печеночных проб. При хроническом персистирующем гепатите эти препараты применяют с осторожностью, а при хроническом активном гепатите их лучше не назначать. Прямого токсического влияния на почки и гемопоэтическую функцию костного мозга (в отличие от производных сульфонилмочевины) бигуаниды не оказывают. Однако при заболеваниях почек, приводящих к снижению клу-бочковой фильтрации, а тем более к ретенции азотистых шлаков и тяжелой анемии, они противопоказаны в связи с опасностью развития лактацидемии. С угрозой развития лактат-ацидоза связана осторожность при назначении бигуанидов больным старше 60 лет, лицам, выполняющим тяжелую физическую работу. Известен ряд лекарственных средств, прием которых при лечении бигуанидами усугубляет наклонность к молочнокислому ацидозу. Это салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам.

Популяционные исследования метформина в Швеции, проведенные с 1987 по 1991 г., показали, что частота лактат-ацидоза составляет 2,4 случая на 100 ООО человек в год. В США частота подтвержденного лактат-ацидоза — 9,7 случаев на 100 ООО человек в год у больных СД типа 2. Чаще всего молочнокислый ацидоз развивался при приеме больших доз бигуанидов, применяющихся не столько для лечения диабета, сколько для подавления аппетита и снижения массы тела, особенно когда такое лечение сочеталось с низким употреблением углеводов. Лактат-ацидоз той или иной степени тяжести может развиваться и без приема медикаментов на фоне сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также при употреблении алкоголя.

Метформин в сочетании с приемом препаратов сульфонилмочевины или с инсулином позволяет лучше компенсировать углеводный обмен, что является основным условием профилактики поздних (сосудистых) осложнений диабета. Вот почему в США (по решению все той же FDA) в 1995 г., спустя 20 лет после запрещения использования всех бигуанидов, разрешено клиническое применение только метформина из группы бигуанидов. Бигуаниды не принадлежат к числу сильно аллергизирующих лекарственных средств, но кожные реакции на них возможны. Гипогликемия при лечении бигуанидами в виде монотерапии никогда не возникает, но она может быть при их сочетании с сульфаниламидами или препаратами инсулина.

При монотерапии бигуанидами у тучных больных СД типа 2, получающих одновременно диету низкой энергетической ценности, и особенно при резком ограничении количества углеводов, может возникнуть кетоз, обычно без ацидоза. Считается, что это так называемый кетоз голодания, связанный с интенсивным липолизом и недостатком в пище углеводов. В этом случае увеличение углеводсодержащих продуктов в рационе устраняет ацетонурию. Если кетоацидоз обнаруживается у больного, получающего бигуаниды одновременно с инсулином, то это признак недостаточной дозы инсулина. Отменив бигуаниды и увеличив дозы дробно вводимого простого инсулина, следует добиться стойкой компенсации метаболических нарушений и полной ликвидации кетоза, а затем рассмотреть вопрос о дальнейшем приеме бигуанидов.

Самое фозное и опасное осложнение применения бигуанидов — накопление в крови и тканях избытка молочной кислоты и развитие молочнокислого ацидоза, впервые описанное Walker, Lintin в 1959 г. Это обстоятельство ограничивает применение бигуанидов, заставляя многих исследователей все более и более сужать показания к их назначению. Клиническая картина молочнокислого ацидоза не имеет патогномоничных симптомов, ранняя диагностика его затруднительна и требует лабораторной верификации — исследования содержания в крови молочной кислоты, доступного, к сожалению, лишь редким лечебным учреждениям. В тяжелых случаях это состояние может закончиться лактацидемической комой с 50 %-ной летальностью.

Как известно, сама декомпенсация диабета сопровождается повышением содержания в сыворотке крови лактата. Концентрация молочной кислоты статистически достоверно превышает норму уже при уровне глюкозы в крови выше 8,25 ммоль/л, с повышением гликемии лактацидемия еще более нарастает. С восстановлением компенсации углеводного метаболизма содержание лактата нормализуется. Однако у половины больных с удовлетворительными показателями гликемии и гликозурии находили повышенное содержание лактата. Стимуляция бигуанидами анаэробного гликолиза при дефиците инсулина усугубляет риск избыточного накопления молочной кислоты. В большей степени это свойственно фенформину, в меньшей — бутилбигуаниду, еще в меньшей — метилбигуанцду:Бигуаниды особенно опасны больным, у которых диабет сочетается с другими патологическими состояниями, способствующими повышенному образованию или замедленной утилизации лактата. Истинную выраженность лактацидемии мы сможем оценивать только тогда, когда повсеместно будет налажен мониторинг содержания лактата у больных, принимающих бигуаниды и имеющих факторы риска накопления молочной кислоты.

Имеются лактометры и тест-полоски для экспресс-анализа лактата в крови, аналогичные глюкометрам. Стоимость их пока велика для индивидуального использования, но для лабораторий медицинских учреждений этот аппарат вполне приемлем. Примером такого портативного лактометра служит «Аккуспорт» или «Аккутренд Лактат» фирмы Хоффманн-Ля Рош Лтд. Исследование крови на количественное определение содержания лактата с помощью тест-полосок «ВМ-Lactate» аналогично использованию глюкометра. Минимальные возможности определения лактата в крови — 0,8 ммоль/л, максимальное значение — 22 ммоль/л, в плазме — от 0,7 до 26 ммоль/л. Нормальные показатели лактата в капиллярной крови — 1,0— 1,8 ммоль/л, в капиллярной плазме — 0,9—1,7 ммоль/л.

Статьи из раздела Диабетология на эту тему:
Влияние препаратов сульфонилмочевины на сердечно-сосудистую систему
Гипогликемии при приеме сахароснижающих препаратов
Гуаровые производные
Ингибиторы а-гликозидаз
Механизм сахароснижающего влияния ПСМ


Реклама
Новые статьи
Правила безопасности при занятиях спортом

Правила безопасности при занятиях спортом
Соблюдение правил безопасности при занятиях спортом предполагает принятие всех разумных мер предосторожности, чтобы избежать травм. Каждый тип упражнений имеет свои потенциальные опасности и может по... перейти

Регулярные занятия физическими упражнениями

Регулярные занятия физическими упражнениями
Эта статья рассказывает по шагам, как увеличить объем физических упражнений в вашей повседневной жизни. Для того, чтобы упражнения приносили пользу, они должны быть регулярными и последовательными.... перейти

Медицинские обследования

Медицинские обследования
Медицинские обследования проходят в форме визита к врачу или в больницу, чтобы проверить состояние здоровья или проконтролировать рост и развитие ребенка. Медицинские обследования дают возможность уз... перейти

Как контролировать и поддерживать свой вес в соотношении с Вашим ростом?

Как контролировать и поддерживать свой вес в соотношении с Вашим ростом?
Неотъемлемая часть здорового образа жизни - поддержание веса тела в пределах диапазона, который считается нормальным в соотношении с Вашим ростом. В последние десятилетия количество людей с избыточны... перейти

Модные деты для похудания

Модные деты для похудания
Модные диеты обещают быструю потерю веса, но могут иметь лишь краткосрочный эффект. • Диета с высоким содержания белка и низким содержанием углеводов • Диета с комбинированным продуктами • Диета,... перейти

Здоровое питание

Здоровое питание
Знания, полученные диетологами, привели к разработке руководства по созданию здоровой, сбалансированной диеты, которая может уменьшить риск развития болезней. • Как сбалансировать ваш рацион •... перейти

Гипертиреоз и лишний вес: ограниченное влияние

Гипертиреоз и лишний вес: ограниченное влияние
Гормоны щитовидной железы участвуют в регулировании многочисленных функций: деятельности мозга, сердечного ритма, кишечного тракта и обмена веществ. Гипотиреоз, как правило, замедляет эти процессы и... перейти

Генномодифицированные культуры (ГМО): спорный вопрос

Генномодифицированные культуры (ГМО): спорный вопрос
Рак, болезни почек, некроз печени и повышение уровня смертности... это лишь некоторые ужасающие последствия от употребления конкретных видов генетически модифицированной кукурузы, которые были раскры... перейти

Польза физических упражнений

Польза физических упражнений
Большинство людей знают, что физические упражнения - это часть здорового образа жизни. В последние десятилетия количество людей, регулярно занимающихся спортом, увеличилось, все равно многие люди удел... перейти
 
 
ГЛАВНАЯКАРТА САЙТАКОНТАКТЫRSSРастенок
 
2007-2014 © Copyright ООО «Город Успеха». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.