Схемы инсулинотерапии

Существует несколько схем лечения сахарного диабета различными препаратами инсулина. С 1922 по 1946 г. применялись только препараты инсулина короткого действия. В 1946 г. в связи с разработкой протамин-цинк инсулина была предложена схема его использования в сочетании с инсулином короткого действия. С начала 60-х годов большинство клиницистов рекомендовали применять комбинации инсулина короткого действия и средней продолжительности (ИЦС, ПЦИ, ленте, лонг, изофан, протафан и др.) один, редко — два раза в сутки.

Суточные дозы препаратов нередко были более 60 ЕД, а компенсация — неудовлетворительной. С 1980 г. более широко рекомендуется 3-кратное введение инсулина короткого действия в течение дня, а в 22 или 23 часа — инъекция инсулина средней продолжительности действия (протафан, инсуман базаль и др.) или длительного действия — ультраленте (ультратард).

В настоящее время неопровержимо доказано, что для предотвращения поздних осложнений СД самым главным является постоянное поддержание уровня гликемии, близкого к нормальному. У больных СД типа 1 достичь этого можно только с помощью интенсифицированной инсулинотерапии.


Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния интенсифицированной инсулинотерапии и хорошего контроля СД на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабето-логических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной СД типа 1. Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа включала 726 человек без осложнений (группа первичной профилактики), вторая — 715 человек с признаками диабетической ретинопатии (группа вторичной профилактики). В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим — интенсивная.

Целью традиционной терапии была клиническая компенсация: отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулинов короткого и пролонгированного действия, периодического самоконтроля гликемии или гликозурии, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили самостоятельной ежедневной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 месяца.


При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к таковому у здоровых людей (3,9—6,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды).

Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 раза в день и более) или использование носимого дозатора инсулина, частое (4 раза в день и более) измерение уровня гликемии, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, регулярно связывались с врачом по телефону. У больных обеих групп регулярно измеряли уровень гликированного гемоглобина (объективно свидетельствующего о степени компенсации углеводного обмена), а также проводили тесты для оценки ретинопатии (фотографирование глазного дна), нефропатии (микроальбуминурия, протеинурия, клубочковая фильтрация) и нейропатии.

Продолжительность наблюдения за больными колебалась от 3 до 9 лет (средняя составила 6,5 лет). На протяжении всего исследования уровень гликированного гемоглобина НbА1с в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7 %, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9 % (то есть таким же, как исходный).


Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60 %, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, — на 50 %. В результате интенсивной терапии на 34—56 % снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по уровню экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60 %) и микрососудистых осложнений (на 41 %).

На первый взгляд интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, в конечном же счете благодаря ей качество жизни пациентов повышается, поскольку они свободно изменяют как состав пищи, так и время ее приема. При введении инсулина короткого действия перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую его дозу в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов, которое они могут произвольно менять, и величины гликемии в данный конкретный момент. Являясь основой лечения СД типа 1, интенсифицированная инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов — самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения.




В противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Некоторые больные и сегодня отказываются от интенсифицированной инсулинотерапии не только из-за необходимости частых инъекций, но и потому, что не знают тех преимуществ, которые она дает. С этой точки зрения обучение больных диабетом должно играть основную роль в формировании мотивации к переходу на более сложный, но и более эффективный путь лечения данного заболевания.

Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина B-клетками. Как известно, в физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ЕД инсулина в час. При физической нагрузке базальная инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 1—2ЕДна каждые 10 г углеводов).




Эту сложную кинетику секреции инсулина с относительно постоянным базальным и варьирующим алиментарным уровнем можно имитировать следующим образом: перед приемами пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия. Такой вид инсулинотерапии называется также базисболюсной инсулинотерапией. Как бы ни приближалась интенсифицированная инсулинотерапия к физиологическим условиям, не следует забывать, что профиль действия простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует физиологической кинетике алиментарной секреции инсулина.

Наиболее частой схемой интенсифицированной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций:
• утром (перед завтраком) — введение инсулина короткого и пролонгированного действия;
• днем (перед обедом) — введение инсулина короткого действия;
• вечером (перед ужином) — введение инсулина короткого действия;
• на ночь — введение инсулина пролонгированного действия.

Такая схема является базовой. У каждого конкретного больного, но в определенные дни она может претерпевать изменения: количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительные приемы пищи, неожиданно высокие цифры глюкозы крови, сопутствующие заболевания и др.). Говоря о дозах инсулина, следует подчеркнуть, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина, она достаточно часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Поэтому нет смысла рассчитывать дозы для конкретного больного, исходя из теоретических предпосылок (суточная доза на 1 кг массы тела, дневная и ночная потребность, соотношение базального и прандиального уровней инсулина и т. д.), все это будут лишь среднестатистические величины. Единственным критерием, позволяющим правильно определить дозу инсулина, являются цифры гликемии, измеряемой самим больным.

При подборе дозировки инсулина пролонгированного действия не следует забывать, что профиль действия инсулина зависит и от величины дозы: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. Это может привести к такой ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина (обычно в таких случаях говорят, что инсулин «не дотягивает»), поэтому уровень глюкозы крови перед ужином заметно повышается.

В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник, либо посоветовать больному вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом. Таким образом, иногда возникает необходимость в трехкратном введении инсулина пролонгированного действия в сутки. Такой вариант инсулинотерапии встречается все чаще и чаще.


Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10
Вернуться в раздел: Диабетология / Инсулинотерапия
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.