Цель, задачи и принципы лечения

фото Цель, задачи и принципы лечения
В соответствии с научным докладом Комитета экспертов ВОЗ (ноябрь 1999 г.) СД признан гетерогенным заболеванием, основными формами которого является СД типа 1 и 2. Из общего количества больных диабетом около 90 % приходится на больных, страдающих СД типа 2. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что строгая и длительная компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это убедительно показано исследованиями DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998). Поддержание гликемии, близкой к нормальным показателям, за период наблюдения (около Шлет) позволило осуществить у больных СД типа 1 первичную профилактику ретинопатии в 76 %, вторичную профилактику ретинопатии — в 54 %, профилактику нейропатии — в 60 %, добиться исчезновения микроальбуминурии — в 39 % и альбуминурии — в 54 % случаев. Такие же эффекты могут быть достигнуты и при СД типа 2, поскольку механизмы, лежащие в основе развития осложнений, вероятно, одни и те же. Так, установлено, что интенсивная сахароснижающая терапия уменьшает риск развития инфаркта миокарда на 16 %.

Поэтому, как и прежде, основной задачей лечения СД является достижение его компенсации на протяжении длительного времени, что сопряжено с большими трудностями. Это связано с тем, что лечение СД обычно назначается не с момента нарушения углеводного обмена, выявляемого только с помощью проведения различных нагрузочных тестов (пробный завтрак, глюкозотолерантный тест и др.), а лишь при появлении выраженных клинических признаков диабета, свидетельствующих о развитии сосудистых и других изменений в тканях и органах.


Поэтому профилактика поздних сосудистых осложнений диабета непосредственно зависит от ранней диагностики заболевания и компенсации углеводного обмена у больных диабетом.

Адекватность терапии СД остается самым актуальным вопросом, так как установлено, что гипергликемия является пусковым моментом многих патогенетических механизмов, способствующих развитию сосудистых осложнений. Строгой компенсацией диабета, то есть поддержанием нормальной (или близкой к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается задержать или отсрочить время развития поздних осложнений СД. Воздействовать на причины возникновения СД сегодня мы можем в очень слабой степени. Проводя лечение больного с этой патологией, мы вмешиваемся в патогенез заболевания или же влияем на отдельные его симптомы. Современное патогенетическое лечение больного направлено на компенсацию тех метаболических нарушений, которые возникают в организме вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина. В процессе лечения необходимо добиваться нормальных значений гликемии. Сегодня этот принцип получил всеобщее признание как в мире, так и в нашей стране.

Задачи лечения больного СД могут быть сформулированы следующим образом:
1. Сохранить жизнь больного, уберечь его от тяжелых и опасных для жизни проявлений диабета — таких как кетоацидотическая и гиперосмолярная кома. По современным представлениям, частоту диабетических ком можно уменьшить практически до нуля.
2. Добиться полной и постоянной компенсации СД.
3. Избавить пациента от классических проявлений СД, обычно вызываемых гипергликемией (полиурия, жажда, сухость кожи и слизистых).
4. Помочь тучному больному похудеть, а истощенному — восстановить нормальную массу тела.
5. Предотвратить или замедлить темп развития поздних осложнений диабета (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия).
6. Предотвратить развитие осложнений со стороны нижних конечностей.
7. Выявлять и постоянно лечить артериальную гипертонию, ИБС, нарушения мозгового кровообращения, являющиеся следствием диабетической макроангиопатии и атеротромбоза.
8. Обучать больного контролировать течение заболевания и эффективность терапии.

Вводя представление о компенсации диабета как важнейшей цели лечебных мероприятий, необходимо прежде всего установить критерии такой компенсации, так как метаболические нарушения при диабете очень разнообразны и касаются многих видов нарушения обмена веществ.


Признаком идеальной компенсации является нормальный уровень глюкозы в крови в любое время суток и полное отсутствие гликозурии. Нормальное содержание глюкозы в крови восстанавливает хорошее самочувствие, устраняет такие симптомы диабета, как жажда, полиурия, кожный зуд, обеспечивает трудоспособность больного. При этом у значительной части больных устраняются расстройства других видов обмена веществ — жирового, белкового, водно-электролитного, усиливается резистентность к инфекциям. К сожалению, это происходит не у всех. При нормогликемии приостанавливается или замедляется развитие диабетической микроангиопатии и нейропатии, а также прогрессирование атеросклероза.

Многие годы обсуждался вопрос о том, можно ли допускать у больного СД небольшую гипергликемию, которая должна была бы подстраховывать его от гипогликемических состояний. Об этом «благоприятном, компенсаторном» значении гипергликемии писал в свое время известный отечественный эндокринолог С. Г. Генес. Другие же специалисты, начиная с Э. Джослина и В. Г. Баранова, настаивали на ее устранении. В настоящее время принято считать, что повышение уровня глюкозы крови является стимулятором активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и еще больше повреждает B-клетки островкового аппарата, истощая их функциональные резервы. Кроме того, гипергликемия рассматривается в качестве одного из факторов, способствующих развитию диабетической микроангиопатии. Хороший контроль диабета, обеспечивающий стойкую и продолжительную нормогликемию, приводит к регрессу сосудистых поражений.


При длительной, стойкой нормогликемии обеспечивается устранение «глюкозотоксичности», тем самым одинаковыми для всех больных диабетом. У некоторых из них нормогликемия и агликозурия реально не достижимы, прежде всего из-за высокого риска гипогликемий.

Необходимо помнить, что нормогликемия не является абсолютно достоверным показателем нормализации других видов обмена веществ, в частности — жирового. В качестве дополнительных критериев компенсации диабета в научно-исследовательской, а теперь и в клинической практике используется оценка содержания триглицеридов, свободных жирных кислот, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности сыворотки крови, выраженность гиперлипопротеидемий. В качестве показателя компенсации диабета сегодня большое значение придается содержанию в крови одной из фракций гемоглобина А (гликированного гемоглобина) — НbА1с. Его концентрация пропорциональна выраженности и продолжительности гипергликемии на протяжении длительного времени, измеряемого продолжительностью жизни эритроцита, то есть 100—120 днями. Еще более точно отражает компенсацию диабета уровень в крови гликированного альбумина (фруктозамина), который более чувствителен к колебаниям уровня глюкозы крови.

Таким образом, критерии достижения компенсации СД зависят от типа болезни и выраженности инсулиновой недостаточности, остаточной секреции инсулина, состояния больного, сосудистых и иных осложнений. Другим важнейшим условием успешного лечения больного диабетом является постоянное поддержание компенсации.


Наиболее важным фактором риска диабетической ретинопатии является не только и не столько продолжительность диабета, а продолжительность его декомпенсации. Систематическое наблюдение за гликемией и другими показателями является основой современной терапии больных СД. Глобальная цель при лечении больного СД любого типа — обеспечение должного качества жизни.

Общие принципы ведения больных СД должны обеспечивать следующие цели:
1) своевременное устранение опасности острой декомпенсации углеводного обмена;
2) устранение симптомов гипергликемии;
3) предупреждение развития или прогрессирования диабетической ретинопатии, нефропатии, поражения нижних конечностей.

Для достижения этих результатов необходимо осуществлять индивидуальную программу:
— обучение пациентов самоконтролю, адекватной частоте самоконтроля уровня глюкозы в зависимости от течения диабета;
— проведение регулярных дозированных физических нагрузок;
— обучение индивидуальной диетотерапии;
— обучение проведению интенсивной программы лечения (физиологически обоснованного режима инсулинотерапии или другого медикаментозного лечения диабета);
— инструктирование по предупреждению и лечению гипогликемии, других острых или хронических осложнений;
— мотивирование необходимости лечения;
— коррекции АД, гиперлипидемии, иммунодефицита;
— лечение сопутствующих заболеваний.

Рациональная организация лечения и диспансерного наблюдения за больным СД должна быть направлена на:
— обеспечение хорошего самочувствия путем устранения клинических проявлений заболевания, нормализации массы тела и компенсации метаболических расстройств, максимально возможных в каждом конкретном случае;
— психологическую и социальную реабилитацию, обеспечение возможности вести нормальный образ жизни, быть физически активным, учиться и работать по специальности (по профессиям, не противопоказанным при диабете), быть адаптированным в коллективе, создать семью, иметь детей;
— профилактику осложнений диабета;
— обучение больного и его ближайших родственников контролю за состоянием и компенсацией заболевания, предупреждению осложнений, сохранению трудоспособности и самой жизни.

В лечении СД необходимо использовать лечебную физкультуру и физические нагрузки с учетом состояния, типа диабета, осложнений.


Наряду с диетой и сахароснижающей терапией они являются неотъемлемой частью успешного лечения и профилактики осложнений.

Лечение больных диабетом осуществляется, главным образом, амбулаторно. Показаниями к госпитализации в больницу являются:
• впервые выявленный диабет типа 1;
• возникновение кетоацидоза, кетоацидемической, гипер-осмолярной, лактацидемической или гипогликемической комы;
• декомпенсация беременной, больной диабетом;
• декомпенсация диабета, не устраняемая в условиях поликлиники;
• инсулинорезистентность с повышением потребности в инсулине;
• аллергия к инсулину;
• лабильное течение диабета;
• синдром Сомоджи, подозрение на передозировку инсулина;
• резистентность к сульфаниламидным сахароснижающим препаратам;
• частые гипогликемические состояния;
• выраженные сосудистые осложнения.


Оцените статью: (6 голосов)
4.33 5 6
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.