Диабетические макроангиопатии

фото Диабетические макроангиопатии
Что такое диабетическая макроангиопатия? Ее патоморфологическую основу, по распространенному мнению, составляет атеросклероз, поражающий артериальные сосуды. Предполагается, что он имеет ряд особенностей, отличающих его от атеросклероза лиц, не страдающих СД. Прежде всего, атеросклероз улиц, страдающих СД, начинается на 8—10 лет раньше по сравнеиию с теми, у кого он отсутствует. Обычно его распознают еще на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Кроме того, атеросклероз при СД значительно быстрее прогрессирует и протекает в более тяжелой форме. Особенно это касается атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей, значительно чаще встречающихся у больных СД. При этом атеросклеротическое поражение носит двусторонний полисегментарный характер и локализуется чаще не в аорте, подвздошных и бедренных артериях, а в сосудах меньшего диаметра — большеберцовых и малоберцовых артериях и еще более мелких сосудах голеней и стоп. Еще одна важная отличительная черта атеросклероза при СД заключается в том, что у больных развитие коллатералей явно недостаточно, и они сами часто вовлекаются в патологический процесс.

Диабетическим макроангиопатиям более подвержены больные СД типа 2.


Из них почти 80 % больных умирают от последствий этого осложнения. Особенно драматичны клиническая картина и прогноз больных с атеросклерозом трех сосудистых зон: коронарных артерий сердца, артерий головного мозга и артерий нижних конечностей. Более чем 50 % от общего числа случаев нетравматических ампутаций нижних конечностей приходится на больных СД. У большинства больных СД клинические проявления артериальной ишемии сходны с клиникой заболевания у лиц, не страдающих диабетом. В то же время необходимо помнить, что часть больных диабетом может иметь атипичную клинику ангинальных симптомов в виде одышки при нагрузке, или же клиническая симптоматика может при этом вовсе отсутствовать вследствие развития у больных специфической диабетической нейропатии.

На ускоренное и усиленное развитие атеросклероза при СД указывают все авторы, специально изучавшие данный вопрос. По распространенному в настоящее время мнению, патогенез атеросклероза включает действие суммы факторов, характерных для СД. К ним относятся базальная гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, нарушения липидного обмена и гипергликемия, избыточная масса тела, потребление в пищу большого количества насыщенных жиров, легкоусваиваемых углеводов, артериальная гипертензия, гемореологические изменения и прочее.


Гиперинсулинемия, возникающая в ответ на инсулинорезистентность, является причиной избыточного синтеза холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) и их накопления в гладкомышечных клетках, макрофагах, фибробластах и клетках эндотелия. Е. И.Соколов, автор фундаментальной монографии «Сахарный диабет и атеросклероз», выделяет несколько звеньев в атерогенном влиянии липопротеидов указанных классов. К ним относятся:

— отложение липопротеидов в сосудистой стенке и пролиферация гладкомышечных клеток;
— нарушение синтеза коллагена и эластина в поврежденных гладкомышечных клетках, в результате чего артерии становятся более чувствительны к различным воздействиям;
— проникновение ЛПНП и ЛПОН П из просвета сосудов в интиму артериальной стенки;
— повреждение эндотелия сосудов и пролиферация гладкомышечных клеток, ведущие к развитию атеросклероза.

Считается, что между уровнем гиперинсулинемии и степенью развития атеросклероза сосудов существует прямая корреляционная связь. Есть данные, свидетельствующие о том, что у больных с впервые выявленным СД типа 2 сывороточный липидный спектр аналогичен характерному для больных атеросклерозом: значительно увеличен уровень холестерина, триглицеридов, неэстерифипированныхжирных кислот, ЛПНП в сочетании с понижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).


Такие изменения встречаются у больных СД в два раза чаще по сравнению с лицами, диабета не имеющими. Именно увеличению ЛП НП и ЛПОНП, изменению некоторых их свойств (в частности сродства к рецепторам), а также проницаемости эндотелиального слоя сосудов некоторые авторы придают значение в качестве важнейших причин формирования диабетической макроангиопатии. К этому необходимо добавить важную роль эпизодов повышения постпрандиального уровня гиперлипидемии. Это также связывают с имеющейся при СД типа 2 инсулинорезистентностью. Большинство исследователей считает, что важным фактором, играющим роль в патогенезе атеросклероза, является гипергликемия. Прежде всего, при диабете установлена тесная взаимосвязь между состоянием углеводного и липидного обменов. Декомпенсация диабета, протекающая с гипергликемией, приводит к повышению холестерина, триглицеридов, ЛПНП. Кроме того, повышенное содержание в крови глюкозы приводит к усиленному гликозилированию белков — неферментативному присоединению молекулы глюкозы к молекуле белка. В стенках артерий гликозилированию подвергаются коллаген и белковые вещества соединительнотканных структур. В результате этого в них происходит накопление ЛПНП, макрофагов, содержащих в цитоплазме большое количество липопротеидов, и формирование атеросклеротических бляшек. Интенсивное гликозилирование белков (а возможно, и ДНК) завершается образованием так называемых конечных продуктов гликозилирования, не вступающих в дальнейшие биохимические реакции и обнаруживаемых в стенке сосудов, в том числе — в атеросклеротических бляшках. Это важный аргумент, свидетельствующий об участии конечных продуктов гликозилирования в формировании диабетогенной макроангиопатии.

Еще один механизм возможного влияния гипергликемии на атерогенез заключается в стимуляции ею полиолового пути метаболизма глюкозы. При высокой концентрации глюкозы под действием альдозоредуктазы она превращается в сорбитол. Сорбитол не диффундирует из клетки через клеточную мембрану. Последующее его превращение во фруктозу протекает значительно медленнее, что способствует его внутриклеточной аккумуляции. Это приводит к повышению внутриклеточного осмотического давления и способствует развитию макро- и микроангиопатий. Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют повышению уровня окислительного стресса со снижением активности антиоксидантной защиты. Действие свободных радикалов ведет к увеличению количества продуктов перекисного окисления липидов, которые вызывают деструкцию сосудистого эндотелия, снижение синтеза простациклина и увеличение образования тромбоксана. Это активирует тромбоцитарное микротромбообразование, вызывает нарушение микроциркуляции и повреждает структуры микроциркуляторной системы, стимулируя развитие и прогрессирование атеросклероза.

Важное место в патогенезе диабетической ангиопатии занимают гемостатические и реологические нарушения. Помимо увеличения способности тромбоцитов к агрегации (спонтанной и стимулированной) при СД отмечаются множественные и разнообразные нарушения в системе гемокоагуляции. Повышается уровень и спектр фибриногенов, растет активность фибринстабилизирующего фактора, фактора Виллебранда, повышается активность ингибитора активатора плазминогена-1 (ПАИ-1), растворимых комплексов фибрин-мономеров. Интересно, что процесс ингибиции активатора плазминогена происходит в печени, эндотелии сосудов и жировой ткани при сочетанном воздействии гиперинсулинемии, гипергликемии и гипертриглицеридемии. Все это приводит к изменению интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, которое оказывает влияние на макро- и микроциркуляцию. Тромбоциты выделяют специфический фактор, способствующий проникновению гладкомышечных клеток за пределы внутренней эластичной мембраны и формированию атероматозной бляшки.

СД сопровождается дисфункцией эндотелия, которая развивается под действием различных причин. Одна из функций, утрачиваемая эндотелием у больных СД, — это продукция вазодепрессорных веществ, а именно — оксида азота (N0). Увеличение продукции ингибитора активатора плазминогена-1 и снижение образования N0 относятся к числу факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Таким образом, развитие ангиопатий — многофакторный процесс, неизбежно развивающийся (и прежде всего — у больных СД типа 2) под влиянием метаболических нарушений, свойственных диабету. Ведущая роль среди них принадлежит гиперинсулинемии и гипергликемии.


Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9

Cтатьи из раздела Диабетология:


Диабетическая нейропатия
Диабетическая нефропатия
Диабетическая ретинопатия 2
Периферические ангиопатии
Синдром диабетической стопы
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.