Этиология и патогенез сахарного диабета типа 2. Ч. 2

фото Этиология и патогенез сахарного диабета типа 2. Ч. 2
СД типа 2, который и сегодня многие называют инсулиннезависимым, встречается чаще СД типа 1 почти в 7 раз, однако патогенез его также до конца не ясен. Он тоже представляет собой довольно гетерогенную группу нарушений углеводного обмена, которые объединяются на основании общности следующих показателей: для них характерна сниженная чувствительность тканей к инсулину (особенно клеток печени и мышц) и нарушение функции B-клеток островков поджелудочной железы. На приведенной ниже схеме видна возможная многокомпонентность механизма инсулинорезистентности, на каждом этапе прохождения инсулина и глюкозы в инсулинозависимые клетки может возникать дефект.

Дисфункция B-клеток характеризуется уменьшением их числа и снижением чувствительности к глюкозе. Нарушение секреции инсулина может выявляться уже к моменту манифестации заболевания. Происходит снижение первой (ранней) фазы секреции инсулина, повышается концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма. Нельзя не упомянуть также о наличии феномена глюкозотоксичности — усугублении дисфункции B-клеток поджелудочной железы под воздействием имеющейся гипергликемии.

Несмотря на убедительные доводы в пользу первичности секреторной дисфункции B-клеток, многие ученые рассматривают инсулинорезистентность периферических тканей как главное патогенетическое звено СД типа 2. Инсулинорезистентность — это неспособность инсулина, вырабатывающегося в организме в нормальном или даже повышенном количестве, поддерживать нормогликемию.


Важнейшими последствиями инсулинорезистентности являются развитие гиперинсулинемии, дислипидемии, артериальной гипертензии и связанного с ними атеротромбоза. Все эти нарушения могут быть генетически детерминированными, а также усугубляться при наличии ряда факторов риска, таких как уменьшение физической активности, ожирение, старение.

У больных выявляется существенное повышение уровня инсулина в плазме крови после еды. Содержание инсулина в плазме может снижаться лишь в случаях высокой гипергликемии натощак, когда уровень глюкозы крови превышает 13,9 ммоль. Это происходит уже при серьезных нарушениях деятельности B-клеток. Предполагается, что СД типа 2 является следствием полигенных нарушений. Выявлены наследуемые дефекты генов, ответственных за кодирование структуры молекулы инсулина, характера инсулиновых рецепторов, глюкокиназы, гликогенсинтазы, компонентов митохондрий. Выявление и расшифровка генетических дефектов, определяющих развитие СД типа 2, продолжается. Но сам факт генетического влияния на его возникновение и развитие сегодня не должен вызывать сомнений, так как конкордантность развития данного заболевания у однояйцевых близнецов достигает почти 80 %. В то же время возможно развитие диабета данного типа в результате аутоиммунных механизмов.

В развитии заболевания отмечается следующая последовательность:
1. В начальной фазе заболевания наблюдается наличие резистентности к инсулину при сохранении нормального уровня глюкозы крови и повышении уровня инсулина плазмы.
2. Во второй фазе уже отмечается развитие послеобеденной, или постпрандиальной, гипергликемии при повышенном уровне инсулина плазмы.


Предполагается, что гиперинсулинемия вызывается увеличением степени резистентности тканей к инсулину.
3. В третьей фазе уже имеется снижение выработки инсулина, что выражается в развитии голодовой (тощаковой) гипергликемии и клинической картины диабета.

В норме инсулин, соединяясь со своим рецептором на поверхности клеток мышечной, жировой или печеночной ткани, регулирует процессы. После присоединения инсулина к своему рецептору происходит аутофосфориляция этого рецептора при участии тирозинкиназы и последующее его соединение с субстратом инсулинового рецептора 1 или 2 (IRS 1 и 2). Далее молекулы IRS активируют фосфатидилинозитол-3-киназу (PI ЗК), стимулирующую переход ГЛЮТ-4 (транспортера глюкозы) через мембрану клетки. Этот механизм обеспечивает активацию транспорта глюкозы и синтез ДНК.

Работы в области молекулярной биологии и генетики показали, что у больных СД типа 2 имеются генетические дефекты, ответственные за передачу сигнала после соединения инсулина со своим рецептором (пострецепторные дефекты). Прежде всего нарушается транслокация переносчика глюкозы ГЛЮТ-4. В этом могут быть повинны генетические дефекты на уровне IRS 1 и/или PI ЗК. При СД типа 2 также обнаружена нарушенная экспрессия и других генов, обеспечивающих метаболизм глюкозы и липидов: гена глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глюкокиназы, липопротеинлипазы, синтазы жирных кислот. Генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности может не реализоваться и не проявиться клинически (в виде метаболического синдрома и/или СД типа 2) при отсутствии соответствующих факторов внешней среды: неправильного питания, низкой физической активности.

В.


Поражение периферических артерий, прежде всего нижних конечностей, а также других локализаций.

II. Диабетические микроангиопатии:
А. Диабетическая ретинопатия.
Б. Диабетическая нефроангиопатия.

В течение многих лет продолжается дискуссия о том, что такое диабетические ангиопатии. Является ли это осложнением СД, его проявлением, «вторым лицом», сосуществующим с его метаболическими признаками, или же это просто сочетание нескольких заболеваний? Многие авторы, отстаивающие вторую точку зрения, приводят следующие обоснования. С помощью электронной микроскопии утолщение базальной мембраны, свойственное диабетической микроангиопатии, нередко выявляется за несколько лет до клинической манифестации СД. Иследования микроскопии сосудов кожи у лиц с клиническим проявлением СД менее одного года показали наличие диабетической микроангиопатии у 1/3 больных СД типа 1 и у 2/3 больных СД типа 2.

Современные авторы не отрицают существования генетической (по-видимому, полигенной) предрасположенности к ангиопатиям. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что возникают они не у каждого больного. Несмотря на все сказанное, большинство исследователей считает, что решающая роль в происхождении диабетической ангиопатии принадлежит многолетним метаболическим, гормональным и другим нарушениям, присущим СД. Видимо, только на этом основании в международной диабетологической литературе за ангиопатическими нарушениями прочно утвердилась репутация поздних осложнений СД.


Оцените статью: (12 голосов)
4 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.