Лечение диабетической нефропатии на стадии протеинурии (третичная профилактика)

фото Лечение диабетической нефропатии на стадии протеинурии (третичная профилактика)
Предупреждение быстрого снижения фильтрационной функции почек и развития ХПН у больных СД в протеинурической стадии ДН называется третичной профилактикой ДН.

Отсутствие систематического антигипертензивного лечения (в частности, отсутствие лечения ингибиторами АПФ)
С учетом перечисленных факторов риска быстрого развития ХПН основными терапевтическими принципами на этой стадии являются компенсация углеводного обмена, коррекция АД, гиполипидемическая терапия, низкобелковая диета.

Компенсация углеводного обмена. Наиболее рациональным методом поддержания компенсации/субкомпенсации углеводного обмена у больных СД1 на стадии протеинурии остается метод интенсивной (интенсифицированной) инсулинотерапии. У больных СД2, которые получали пероральные сахароснижающие средства, появление протеинурии ограничивает выбор лекарственного препарата, поскольку возрастает риск его потенциального нефротоксического действия. Из современных пероральных сахароснижающих средств наиболее безопасными в отношении кумуляции и потенциальной нефротоксичности являются 2 препарата: гликвидон и гликлазид. Гликвидон (глюренорм) не оказывает нефротоксического действия вследствие минимальной длительности действия (около 8 ч) и минимального метаболизма в почках (только 5 % препарата выводится почками). Другой препарат — гликлазид (диабетон) выводится почками (70 %) в виде неактивных в отношении сахароснижающего действия, но активных в отношении антиагрегационного действия метаболитов.


Поэтому кумуляция этих метаболитов у больных с поражением почек не только безопасна, но и, по данным различных исследователей, может привести к стабилизации ДН. Таким образом, если у больных СД2 наблюдается удовлетворительная компенсация углеводного обмена при лечении гликвидоном или гликлазидом, то даже при появлении признаков ДН можно продолжить терапию этими средствами. В случае неудовлетворительной компенсации углеводного обмена на таблетированных препаратах рекомендуется перевод больных на инсулинотерапию.

Коррекция артериального давления. В лечении больных СД для профилактики микро- и макрососудистых осложнений самое важное значение наряду с коррекцией гипергликемии имеет нормализация АД. Без стабилизации АД ни идеальная компенсация углеводного и липидного обмена, ни строгое соблюдение низкобелковой диеты, ни другие вспомогательные меры не смогут остановить прогрессирования почечной патологии и развитие ХПН. Иными словами, если у больного СД на любой стадии поражения почек имеется артериальная гипертония, то все акценты должны быть смещены прежде всего на коррекцию АД.

Шестое совещание Объединенного Национального Комитета США по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии признало: для больных сахарным диабетом всех возрастных групп критическим уровнем АД, выше которого следует начинать лечение, является АД систолическое более 130 мм рт. ст., АД диастолическое более 85 мм рт.ст. Доказано, что стабилизация АД именно на таком уровне и ниже оказывает реальный органо-протективный эффект.


Если при выраженной ДН удается стабилизировать АД на уровне, не превышающем 130/85 мм рт.ст., то в этом случае скорость снижения фильтрационной функции почек замедляется в 3—5 раз, что существенно отодвигает сроки наступления терминальной почечной недостаточности.

Максимальной терапевтической активностью обладают препараты из группы ингибиторов АПФ, которые являются не только мощными антигипертензивными средствами, но и самыми эффективными нефропротекторами. Для усиления антигипертензивного эффекта назначаемые больным СД ингибиторы АПФ можно комбинировать с препаратами других групп (антагонисты кальция, диуретики, В-блокаторы и др.). Коррекция гиперлипидемии. Начинать активную гиполипидемическую терапию следует только после достижения компенсации (или субкомпенсации) углеводного обмена.

При сохранении гиперхолестеринемии в пределах 5,2—6,2 ммоль/л после (суб)компенсации углеводного обмена назначают немедикаментозную гиполипидемическую терапию: низкохолестериновая диета, расширение объема физической активности, ограничение приема алкоголя и др. Если в течение 3 мес подобные мероприятия не приводят к снижению уровня холестерина, то показана медикаментозная гиполипи-демическая терапия (статины, фибраты). Активная гиполипидемическая терапия, без нахождения больного в течение 3 мес на диете, рекомендуется при очень высоких показателях уровня холестерина крови (более 6,5 ммоль/л), поскольку такие значения холестерина коррелируют с риском высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии.


Скандинавское исследование по изучению выживаемости больных при приеме симвастатина (исследование «4S») показало, что через 5 лет терапии этим препаратом смертность от ИБС и коронарных осложнений у больных СД снизилась на 55 %.

Низкобелковая диета. На стадии выраженной протеинурии вводится более жесткое снижение потребления животного белка — до 0,7—0,8 г/кг. Цель подобных ограничений — снижение гемодинамической нагрузки на почки, провоцируемой высокобелковой диетой, и уменьшение фильтрационной нагрузки белком на почки. Эффективность низкобелковой диеты доказана достаточно давно многочисленными клиническими исследованиями. У больных СД, соблюдающих такую диету, отмечаются уменьшение протеинурии, замедление прогрессирующего снижения фильтрационной функции почек, стабилизация АД при выраженной стадии ДН. Ограничение потребления животного белка необходимо соблюдать не только больным с умеренной протеинурией, но и пациентам с развившимся нефротическим синдромом, когда потери белка с мочой превышают 3,5 г/сут.

Основные принципы третичной профилактики диабетической нефропатии:
• оптимальная компенсация углеводного обмена (НЬА 1с <7%);
• контроль АД (< 130/80 мм рт.ст.);
• применение ингибиторов АПФ;
• гиполипидемическая терапия;
• ограничение животного белка до 0,7—0,8 г/кг.


Оцените статью: (11 голосов)
4.27 5 11

2007-2016 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.