Клиническая характеристика стадий диабетической нефропатии

фото Клиническая характеристика стадий диабетической нефропатии
Стадия гиперфункции почек. Эта стадия ДН характеризуется появлением первых функциональных изменений в работе почек, которые клинически никак не проявляются. Самые ранние функциональные нарушения работы почек при СД обнаруживаются уже в дебюте болезни. Эти изменения характеризуются развитием так называемой гиперфильтрации, т.е. повышением СКФ выше нормальных значений (>140 мл/мин), и гиперперфузии почек, т.е. увеличенным почечным кровотоком.

Гиперфильтрация проявляется повышением СКФ на 20—40 % по сравнению с нормой в первые недели — месяцы после появления гипергликемии. Повышение СКФ в дебюте диабета, безусловно, связано с реакцией почек на стойкую гипергликемию. Хорошая компенсация углеводных нарушений (достижение гликемии, близкой к норме) приводит к нормализации СКФ. Однако у 25 % больных СД1 даже идеальная компенсация СД сопровождается лишь незначительным снижением СКФ, которая остается высокой на долгие годы вплоть до появления протеинурии. Именно эти больные составляют группу высокого риска развития клинической стадии ДН.

Среди причин развития стойкой гиперфильтрации при СД рассматриваются различные гормонально-метаболические факторы:
• гипергликемия;
• гиперкетонемия;
• гиперпродукция гормона роста и глюкагона;
• нарушение баланса простагландинов (ПГ);
• гиперпродукция предсердного натрийуретического пептида;
• гиперпродукция эндотелиального фактора релаксации (оксида азота — N0);
• нарушенная тубулогломерулярная обратная связь;
• высокое потребление белка.

Гиперперфузия почек — это увеличение почечного кровотока (плазмотока).


Медиаторы, вызывающие гиперперфузию почек и гиперфильтрацию, едины. Эти два процесса тесно взаимосвязаны, поскольку почечный кровоток является определяющим фактором в регуляции СКФ. Гипертрофия почек — увеличение размера почек на 20—75 % — наблюдается у 40 % больных СД. Даже у больных с хронической почечной недостаточностью, развившейся вследствие прогрессирования ДН, размер почек всегда больше, чем у больных, умерших от уремии недиабетического генеза. Гипертрофия почек может развиться в первые несколько дней или недель от начала болезни при отсутствии сахароснижающего лечения. Пока неясно, воздействием каких именно факторов вызвана диабетическая гипертрофия почек. Обсуждается роль нарушенного метаболизма клеточных и внеклеточных белков, составляющих ткань почек; не исключается роль различных факторов роста (гормон роста, инсулиноподобные факторы роста, трансформирующий фактор роста В, эпидермальные и тромбоцитарные факторы роста и др.). Неоспорима только роль гипергликемии как пускового фактора в цепи реакций, приводящих к структурным и функциональным нарушениям почек. Идеальная компенсация углеводных нарушений у больных в дебюте СД1 приводит к полной нормализации объема почек и СКФ.


В то же время поздно начатая инсулинотерапия (спустя несколько месяцев от начала диабета) уже не способна вернуть к норме ни увеличенный объем почек, ни повышенную СКФ. Следовательно, длительная гипергликемия вызывает необратимые изменения размера и функций почек.

Стадия начальных структурных изменений почек. Эта стадия также относится к бессимптомным (латентным). Экскреция белка с мочой и уровень артериального давления (АД) по-прежнему остаются в пределах нормальных значений; СКФ и почечный кровоток повышены, как и на стадии гиперфункции. Однако постепенно почечная ткань начинает претерпевать первые структурные изменения. Эти изменения характеризуются утолщением БМК и увеличением объема мезангиального матрикса. Утолщение БМК можно обнаружить уже через 2 года от начала СД, при этом БМК утрачивает свою нормальную плотную структуру, становится рыхлой и порозной. Постепенно вследствие нарушения синтеза гепарансульфата — основного протеогликана в составе БМК, несущего отрицательный заряд, мембрана начинает терять свою зарядоселективность, что впоследствии приведет к появлению микроальбуминурии.


Увеличение объема мезангиального матрикса обнаруживают через 3—5 лет от начала СД. В мезангиальном матриксе при этом накапливаются глыбки PAS-положительного вещества, коллаген IV типа, ламинин, фибронектин, что в последующем приводит к окклюзии капилляров клубочков. По мнению R.Os-terby (1996), именно структурные изменения мезангиального матрикса, а не БМК играют ведущую роль в прогрессировании гломерулосклероза при СД.

Стадия микроальбуминурии. Появление микроальбуминурии (МАУ) служит первым достоверным маркером развивающейся ДН, указывающим на скорое появление протеинурии. Микроальбуминурия — это повышенная экскреция с мочой альбумина в пределах от 30 до 300 мг/сут, или от 20 до 200 мкг/мин. У здоровых экскреция альбумина с мочой не превышает 30 мг/сут, или 20 мкг/мин. При СД1 МАУ появляется обычно не ранее чем через 3—5 лет от начала заболевания; при СД2 она может быть выявлена при первом обращении больного к врачу. Ежедневные колебания в показателях экскреции альбумина как у здоровых, так и у больных диабетом составляют около 40 %. В этой связи для выявления истинной МАУ необходимо повторное (как правило, трехразовое) измерение этого показателя в течение нескольких недель.

Если у больного диабетом выявляется МАУ, то при отсутствии должного лечения вероятность развития протеинурии через 5—8 лет составляет 80 %. Установлено, что при появлении МАУ начинается постепенное повышение уровня АД, выявляемое с помощью суточного мониторирования АД. В настоящее время не требует доказательств тот факт, что МАУ является не только предвестником протеинурической стадии ДН, но и связана с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Состояния, приводящие к появлению МАУ:
• плохой контроль гликемии;
• повышенное АД;
• атерогенный липидный профиль;
• инсулинорезистентность тканей;
• повышенная выявляемость:
— ретинопатии;
— нейропатии;
— поражения периферических сосудов;
— левожелудочковой гипертрофии;
— клинически не выявляемой ишемической болезни сердца (ИБС).

Исследователей, изучающих поражение почек при СД, беспокоит следующее: обратимы ли функциональные и структурные нарушения почек на стадии микроальбуминурии? Можно ли на этой стадии предотвратить изменения, ведущие к терминальной почечной недостаточности? Абсолютное большинство исследователей дают на эти вопросы оптимистичный ответ — «ДА!». Стойкая компенсация углеводных нарушений, а также нормализация внутрипочечной гемодинамики и биохимического состава БМК (что стало возможным в последние годы) открывают возможности остановить патологический процесс в почках на стадии МАУ и не допустить развития протеинурии.

Стадия протеинурии. Повышение экскреции альбумина с мочой более 200 мкг/мин, или 300 мг/сут, характерно для протеинурической стадии ДН. Впервые на этой стадии в рутинных анализах мочи начинает определяться сначала следовая транзиторная, а затем постоянная протеинурия. Протеинурия обычно появляется через 15—20 лет от начала СД. С момента появления протеинурии неуклонно снижается СКФ — в среднем на 1 мл/мин в месяц, что через 5—7 лет приводит к развитию терминальной почечной недостаточности. У 10—30 % больных может развиться классический нефротический синдром, характеризующийся высокой протеинурией (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией и появлением гипоальбуминемических отеков вплоть до анасарки. Протеинурия при истинной ДН, как правило, имеет изолированный характер, т.е. не сопровождается изменениями в осадке мочи: микрогематурией, лейкоцитурией.

Протеинурическая стадия ДН характеризуется быстрым ростом уровня АД. Артериальная гипертония развивается приблизительно у 80—90 % больных с протеинурической стадией ДН. Нарастает тяжесть и других микро- и макрососудистых осложнений СД: ретинопатии, нейропатии, ИБС. Частота ретинопатии у больных с протеинурией достигает практически 100 %. У 70 % больных выявляются наиболее тяжелые стадии диабетической ретинопатии — препролиферативная и пролиферативная, влекущие за собой потерю зрения. Такое содружественное прогрессирование диабетических ретинопатии и нефропатии позволило клиницистам выделить симптомокомплекс, названный почечно-ретинальным синдромом.

На стадии протеинурии достаточно быстро прогрессирует и диабетическая нейропатия, как периферическая, так и автономная ее форма. Периферическая форма характеризуется потерей вибрационной, болевой, температурной чувствительности, что часто приводит к незамеченным травмам и ожогам конечностей с последующим развитием трофических язв стоп, требующих длительного и дорогостоящего лечения. Автономная нейропатия проявляется развитием ортостатической гипотонии, безболевой ишемии миокарда, диабетической энтеропатии, атонии мочевого пузыря, эректильной дисфункции.

Протеинурическая стадия ДН сопровождается быстрым развитием сердечно-сосудистой патологии. При этом ИБС достаточно часто выявляется не только у пожилых больных СД2, но и у 20—30-летних больных СД1. Особенностью ИБС при СД является ее бессимптомное (безболевое, или «немое») течение. Клинические проявления стенокардии можно обнаружить у 10—20 % больных, в то время как на ЭКГ признаки безболевой ишемии миокарда выявляются в 50—70 % случаев. Более того, при коронарной ангиографии у 20—100 % больных можно выявить различную степень стеноза коронарных артерий.

Факторы, ответственные за прогрессирование почечной патологии от стадии протеинурии до стадии почечной недостаточности, еще недостаточно изучены. Ряд факторов, ускоряющих развитие хронической почечной недостаточности у больных диабетом, уже установлен:
• дебют диабета в пубертатном возрасте;
• наследственная отягощенность по СД;
• артериальная гипертензия;
• высокая протеинурия;
• гиперлипидемия;
• наличие отечного синдрома.

Считают, что функциональные и структурные изменения почек на этой стадии ДН необратимы. Установлено, что к моменту появления протеинурии уже 50 % клубочков почек склерозировано и не функционирует. Эти морфологические изменения не подвергаются обратному развитию. Возможно только замедлить прогрессирование ДН до стадии почечной недостаточности, применив тактику интенсивной антигипертензивной терапии. Стадия хронической почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется выраженным снижением фильтрационной функции почек, приводящим к нарастанию концентрации в крови токсичных азотистых шлаков.

Биохимическими маркерами сниженной СКФ являются повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, гиперкалиемия и гиперфосфатемия. СКФ снижается за счет прогрессирующей окклюзии почечных клубочков, морфологически определяемой как тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз. Однако объем почек даже на этой стадии может оставаться нормальным или умеренно сниженным вследствие того, что изначально почки были резко увеличены в размере.

Терминальная стадия поражения почек характеризуется прогрессированием артериальной гипертензии, нередко приобретающей неуправляемый характер. Часто на этой стадии присоединяется выраженная задержка жидкости с развитием отечного синдрома, даже при отсутствии гипоальбуминемии. К клиническим признакам ХПН могут присоединиться симптомы сердечной недостаточности, отека легких. На стадии ХПН, как правило, резко прогрессируют и другие микро- и макрососудистые осложнения СД, появляются специфические симптомы, характерные для больных с выраженной потерей фильтрационной функции почек:
• почечная анемия, как правило, нормохромная и нормоцитарная, развивается вследствие нарушенного синтеза эритропоэтина в почках;
• почечная остеодистрофия — поражение скелета и мягких тканей развивается вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Для ХПН характерны гиперфосфатемия и гипокальциемия, которые, стимулируя секрецию паратгормона, приводят к гиперплазии паращитовидных желез и развитию вторичного гиперпаратиреоза.

При СКФ менее 10 мл/мин происходит уремическая интоксикация организма азотистыми шлаками (зуд, тошнота, рвота) и наблюдаются явления метаболического ацидоза, вызывающие дыхание Куссмауля. Нередко определяется шум трения перикарда, называемый «похоронный звон уремика». Такое состояние требует немедленного перевода больного на экстракорпоральные методы лечения (гемодиализ, перитонеальный диализ) или проведения хирургического лечения — трансплантации почки.


Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9

Cтатьи из раздела Диабетология:


Гемодинамические факторы
Дополнительные методы обследования
Лечение в группе высокого риска развития диабетической нефропатии (первичная профилактика)
Лечение диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии (вторичная профилактика)
Лечение диабетической нефропатии на стадии протеинурии (третичная профилактика)
Лечение диабетической нефропатии на стадии хронической почечной недостаточности
Обязательные методы обследования
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.