Эффективность лазерной аргоновой коагуляции

Лазерная аргоновая коагуляция не только способствует стабилизации микрососудистых нарушений, но и повышает остроту зрения у больных с ДР. В результате коагуляции происходит рассасывание твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий, наблюдаются запустевание новообразованных сосудов и обратное развитие пролиферативной ткани при хорошей компенсации СД. В многочисленных исследованиях показано, что эффективность фотокоагуляции по предотвращению прогрессирования ДР составляет более 90 %.

В Эндокринологическом научном центре РАМН у 231 больного СД1 оценивали эффективность фотокоагуляции в течение 4 лет наблюдения. Фотокоагуляция проводилась в условиях удовлетворительной компенсации углеводного обмена (НЬА1С < 8 %) и при тщательно подобранной антигипертензивной терапии. В зависимости от изменений на глазном дне с учетом общепринятой классификации все больные были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 60 больных с непролиферативной ДР; 2-ю группу — 50 больных с препролиферативной ДР и 3-ю группу — 121 больной с пролиферативной ДР.

Всем больным проводили обследование глазного дна с помощью сканирующей лазерной фундус-камеры (CSLO) фирмы «Zeiss».


Фиксировали компьютерное изображение 4—5 участков глазного дна: область диска зрительного нерва, макулярную и парамакулярную области, 2—3 парацентральные зоны или локальных участка выраженных патологических изменений. Фотографии глазного дна хранились у пациентов или в историях болезни, а их электронные копии — в базе данных компьютера. При повторных осмотрах через 4—6 мес фотографировали те же самые участки глазного дна и сравнивали характеристики изменений в динамике. В ЭНЦ РАМН для коагуляции использовали аргоновый лазерный аппарат фирмы «Coherent» Novus-2000. Коагуляцию производили в лазерной операционной, 75 % лазерных операций — в амбулаторных условиях.

Для каждого больного плотность энергии излучения подбирали индивидуально в зависимости от состояния преломляющих сред, степени пигментации глазного дна, рефракции глаза, локализации поражений. Лечение начинали с определения пороговой энергии излучения, под которой понимают энергию, способную вызвать минимальное, офтальмоскопически видимое поражение сетчатки непосредственно после облучения. Для получения оптимальных очагов воздействовали лазерным излучением мощностью 80—220 мВт.


Размер диафрагмы луча в парацентральных зонах составлял 200 мкм, в парамакулярной области — 100 мкм; экспозиция — 0,1 с. У наблюдавшихся больных поражения сетчатки лазеркоагулянтами относились к поражениям I и II степени.

Лазерную коагуляцию обычно проводили в 2 сеанса с интервалом 3—4 дня. Очаги наносили в следующих зонах:
- парамакулярно, парапапиллярно, по ходу сосудов в несколько рядов;
- в зоне сосудистых изменений;
- в зонах ишемии и преретинальных кровоизлияний.

В ранние сроки (1—6 дней) после коагуляции осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. На глазном дне в первые 2 дня очаги коагуляции были светлыми, с перифокальным отеком (рис. 2.18 — см. вклейку). Через 3 дня отек в зоне очагов уменьшался, появлялись нежные отложения пигмента. Проведение коагуляции на остроту зрения в первые дни после вмешательства не влияло: у большинства больных острота зрения сохранялась прежней. Осложнений не наблюдали, поскольку не применялась интенсивная фото коагуляция. В течение первых 4—6 мес после коагуляции у больных с непролиферативной ДР изменения на глазном дне не прогрессировали; отмечалось улучшение состояния капилляров: уменьшались их извитость и количество микроаневризм.


Подавляющему числу этих больных повторное вмешательство за весь период наблюдения не проводилось. Почти 50 % больных в течение первого года производилась повторная коагуляция с интервалом от 2 до 6 мес.

Основным показанием к дополнительной коагуляции служило наличие у больных выраженных изменений на глазном дне (большое количество ретинальных геморрагий, экссудативных очагов, обширный отек сетчатки или рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в нескольких участках сетчатки). В литературе описаны осложнения после панретинальной коагуляции: кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, иридоциклит, макулопатия, вторичная глаукома, тракционная и экссудативная отслойка сетчатки, а также отслойка сосудистой оболочки. Чтобы избежать подобных осложнений, рекомендуется поэтапное, щадящее лазерное вмешательство с периодическим контролем офтальмоскопии и уровня гликированного гемоглобина через 3—4 мес в 1-й год наблюдения. Другая причина проведения дополнительной лазерной коагуляции — прогрессирование процесса на глазном дне, вызванное некомпенсированным течением СД.

В 1-й год после коагуляции наблюдались колебания в процентном соотношении между стабилизацией и ухудшением.


В последующие годы отмечалась стойкая стабилизация без резких колебаний. Многие из пациентов прошли обучение в школе самоконтроля. В 85 % случаев зафиксировано улучшение показателей уровня НЬА1С (наблюдали снижение в среднем с 9,6 до 7,5 %). В большинстве случаев повторные сеансы коагуляции проводили в течение 1-го года, а в последующем — только офтальмодиагностику. Стабилизацией считалось отсутствие дополнительных изменений сетчатки и сосудов глазного дна по сравнению с исходными данными. Ухудшение отмечали при увеличении количества твердых и мягких экссудатов, геморрагий, наличии роста новообразованных сосудов, при развитии отека сетчатки. Прогрессирование ДР, как правило, диагностировали у больных с некомпенсированным СД (НЬА1с > 10 %).

Как улучшение у 12 (20 %) больных с непролифера-тивной ДР на глазном дне отмечали частичное рассасывание твердых экссудативных очагов и ретинальных геморрагий. У 9 (18 %) больных с препроли-феративной ДР на глазном дне наблюдались частичное рассасывание мягких экссудативных очагов, уменьшение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм.


На глазном дне у 10 (14 %) больных с пролиферативной ДР зарегистрированы обратное развитие пролиферативной ткани, запустевание новообразованных сосудов, рассасывание преретинальных кровоизлияний. Некоторые авторы в результате длительных наблюдений пришли к выводу, что лазерная аргоновая коагуляция способствует не только стабилизации патологического процесса, но и улучшению зрения у больных. После таких сеансов уменьшаются микрососудистые изменения на глазном дне, запустевают новообразованные сосуды и наблюдается обратное развитие пролиферативной ткани.

В течение 4 лет стойкая стабилизация была достигнута у 45 (75 %) наблюдавшихся нами больных с непролиферативной, у 54 (75 %) больных с пролиферативной и у 36 (72,5 %) больных с препролиферативной ДР. Стойкая стабилизация у больных зависела не от ретинопатии (непролиферативная или пролиферативная), а только от тяжести изменений на глазном дне. Прогрессирование процесса отмечено в 6—11 % случаев, в основном у больных с более выраженными изменениями на глазном дне при первичном обращении или неудовлетворительной компенсацией СД, хотя у части из них наблюдали снижение уровня НЬА1С в среднем с 11,3 до 9,5 %. Сравнивали результаты коагуляции сетчатки в отдаленные сроки при непролиферативной ДР. С учетом тяжести процесса лечение оказалось более эффективным в группе больных со множеством микроаневризм, извитостью мелких сосудов, расширением капилляров в парамакулярной области, а не у больных с твердыми экссудативными очагами.

В группе больных пролиферативной ДР результаты лечения оказались лучшими у больных, у которых на глазном дне отмечался рост новообразованных сосудов, пролиферативной ткани и даже преретинальных кровоизлияний. Менее эффективной коагуляция оказалась у больных при наличии на глазном дне роста новообразованных сосудов с твердыми экссудативными очагами. Анализ клинических данных показал, что эффективность коагуляции у больных ДР зависит от компенсации углеводного обмена и постоянного контроля офтальмолога.

Длительное наблюдение за больными ДР позволило сделать вывод, что коагуляцию сетчатки необходимо проводить все же в начальных стадиях ДР, особенно лицам молодого возраста (18—25 лет) с продолжительностью СД 10—16 лет. У этих больных очень часто наблюдается декомпенсация СД и на глазном дне очень быстро прогрессируют микрососудистые изменения. В таких случаях нет необходимости дожидаться выраженных или грубых сосудистых изменений на глазном дне, когда проведение коагуляции становится бесперспективным. Этим больным необходимо снижать уровень глюкозы в крови постепенно, поскольку резкое снижение его и частые гипогликемии вызывают быстрое прогресси-рование ДР.

Больных СД типа 2 с начальной стадией непролиферативной ДР необходимо наблюдать в динамике, не проводя коагуляции сетчатки. Если через 3—4 мес у них отмечается прогрессирование процесса, следует назначить коагуляцию сетчатки. Лазерное вмешательство не показано больным с начальной стадией пролиферативной ДР (стадия ремиссии) и длительностью СД более 30 лет. Им необходим постоянный контроль гликемии, АД, микроальбуминурии под наблюдением эндокринологов и офтальмологов.


Оцените статью: (8 голосов)
3.63 5 8
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.