Фотокоагуляция

Впервые у больных с ДР применили фотокоагуляцию сетчатки в 1949 г. До настоящего времени этот метод считается наиболее эффективным при лечении больных с ДР. У больных с ДР фотокоагуляция сетчатки приводит к запустеванию новообразованных сосудов и препятствует росту новых сосудов. Кроме того, образование хориоретинального очага обеспечивает лучшую перфузию кислорода из сосудистого слоя. После коагуляции ишемических участков сетчатки уменьшается зона гипоксии и, следовательно, снижается секреция вазопролиферативных факторов, которые провоцируют рост новообразованных сосудов. Эти данные подтверждаются результатами исследования эффективности применения лазерной (фото)коагуляции. У больных с симметричными поражениями сетчатки коагулировали только один пораженный глаз. Затем наблюдали за течением процесса на обоих глазах. Прогрессирование ретинопатии и снижение остроты зрения отмечали на тех глазах, которые не подвергались лазерной коагуляции. Сравнивали результаты лечения больных с ДР, подвергшихся лазерной коагуляции сетчатки, и больных, которым не производили лазерного вмешательства. Оказалось, что в группе больных, в комплексное лечение которых не входила лазерная коагуляция, ухудшение наблюдалось в 42 % случаев, а в группе больных, подвергшихся лазерной коагуляции, — только в 6 % случаев.

Методики фотокоагуляции.


Для фотокоагуляции используют аргоновый лазер — голубой (длина волны 488 нм) или зеленый (длина волны 514 нм). Используют диодный (длина волны 532 нм), криптоновый (длина волны 647 нм), рубиновый (длина волны 694 нм) лазеры, а также белый свет ксеноновой лампы. Условиями для проведения коагуляции являются прозрачность преломляющих сред и широкий зрачок (диаметром не менее 3 мм). Плотность энергии излучения подбирают индивидуально в зависимости от состояния преломляющих сред, степени пигментации глазного дна, рефракции глаза и локализации поражений. Во всех случаях лечение начинают с определения пороговой энергии излучения, под которой понимают энергию, способную вызвать минимальное, офтальмоскопически видимое поражение сетчатки, наблюдаемое непосредственно после облучения.

Различают 4 степени поражения сетчатки, вызванного облучением: I степень — коагулянт ватообразный, с нечеткими границами; II степень — коагулянт белый, с более четкими границами; III степень — коагулянт белый, с резко очерченными границами; IV степень — коагулянт ярко-белый, с легкой пигментацией по краю четких границ.


Поражения сетчатки ла-зеркоагулянтами считаются поражениями от I до III степени. Для получения оптимальных очагов у взрослых воздействуют лазерным излучением мощностью в пределах 80—220 мВт и у детей — 60—80 мВт. Размер диафрагмы в парацентральных зонах должен быть 200 мкм, в парамакулярной области — 100 мкм, на периферии — 500 мкм; экспозиция — 0,08—0,1 с. Очаги коагуляции наносят парамакулярно, парапапиллярно, по ходу сосудов в шахматном порядке. При необходимости коагуляцию проводят в несколько этапов: 1—3 сеанса с интервалом 3—6 дней по 200—400 импульсов за сеанс у взрослых и по 150—200 импульсов у детей.

Общепринятые методики коагуляции:
- локальная: очаги наносят в зоне изменений сетчатки или преретинального кровоизлияния;
- фокальная: очаги наносят в несколько рядов в парамакулярной и парапапиллярной областях. Данную методику чаще используют при непролиферативной ДР и отеке сетчатки в заднем полюсе;
- панретинальная проводится при про-лиферативной ДР. Большое количество очагов (от 1200 до 1600, диафрагма пучка света 200 мкм) наносят на сетчатку в шахматном порядке на всем протяжении от парамакулярной и парапапиллярной областей до экваториальной зоны сетчатки.

Методика показана при наличии препролифера-тивной и пролиферативной стадий ДР.


Сроки проведения фотокоагуляции зависят от стадии ДР на момент диагностики: при непролиферативной ДР — не позднее 2 мес с момента постановки диагноза, при препролиферативной и пролиферативной стадиях ДР, а также при наличии дополнительных факторов риска (беременность, нефропатия) — немедленно или в течение нескольких недель.

Противопоказания к фотокоагуляции:
- помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы);
- тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки;
- выраженный фиброз;
- ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств).

Относительные противопоказания: артериальная гипертензия, болезни крови. Осложнения лазерной фотокоагуляции. В отдельных случаях с применением высоких энергий и при проведении панретинальной фотокоагуляции могут развиться осложнения. Ранние осложнения выявляются в 1-е сутки после сеанса, поздние — через 2—3 нед и позже.

Ранние осложнения лазерной фотокоагуляции:
- кровоизлияния преретинальные и в стекловидное тело;
- увеиты (иридоциклит, неврит);
- задние синехии (спайки между передней капсулой хрусталика и радужкой).

Поздние осложнения лазерной фотокоагуляции:
- макулопатия;
- экссудативная и тракционная отслойка сетчатки;
- вторичная глаукома;
- атрофия зрительного нерва.

Для избежания указанных осложнений рекомендуется поэтапный щадящий режим лазерного вмешательства с повторным офтальмоскопическим контролем не реже 3—4 раз в год..



Оцените статью: (13 голосов)
3.85 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.