Прогрессирование диабетической ретинопатии

В Эндокринологическом научном центре (ЭНЦ) РАМН наблюдали больных СД с диабетической ретинопатией каждые 4—6 мес. При повторных осмотрах проводили фотосъемку тех же участков глазного дна и сравнивали изменения на глазном дне в динамике. Современная офтальмологическая аппаратура позволяет не только сохранять изображение глазного дна в базе данных компьютера, но и сравнивать отдельные участки сетчатки.

У больных в возрасте от 16 до 23 лет с продолжительностью СД от 7 до 11 лет с начальной стадией не-пролиферативной ДР (рис. 2.4 — см. вклейку) на глазном дне обнаруживают следующие изменения:
- ретинальные геморрагии в виде точек;
- микроаневризмы;
- неравномерное расширение капилляров, в основном в парамакулярной зоне;
- диск зрительного нерва с нечеткими границами, однотонный;
- расширение вен.

Многолетние клинические наблюдения больных с начальными изменениями сетчатки показали, что у 21 % из них в течение 6—12 мес развивается пролиферативная ДР. У этих больных на глазном дне не было твердых экссудативных очагов или отека сетчатки при прогрессировании процесса.


При развитии пролиферативной ДР наблюдаются рост новообразованных сосудов, ретинальные и преретинальные кровоизлияния и разрастание фиброзной ткани.

У больных СД1, в основном старше 30 лет, с дебютом заболевания в 15 лет и старше и больных СД2 с начальной стадией непролиферативной ДР на глазном дне отмечаются изменения:
- твердые экссудативные очаги;
- ретинальные геморрагии;
- локальный отек сетчатки.

В участках скопления твердых экссудативных очагов обнаруживается отек сетчатки. Значительно реже у больных этой группы встречаются микроаневризмы и расширение капилляров в парамакулярной области. У 25 % больных в этой группе через 6—12 мес наблюдалось прогрессирование заболевания: увеличилось количество твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий, развился отек сетчатки.

Наблюдая за больными с непролиферативной ДР в течение 5 лет, мы отмечали динамику изменений на глазном дне:
- множество твердых экссудативных очагов;
- множество ретинальных геморрагий;
- отек сетчатки (макулопатия).

Твердые экссудативные очаги были желтого цвета, с четкими границами; они обычно располагались вдоль сосудов (в основном среднего калибра) или парамакулярно.


В зависимости от тяжести процесса количество очагов увеличивалось, они приближались к макулярной области, что привело к потере зрения. При осмотре этих больных с помощью контактной линзы и щелевой лампы (стереоскопическое изображение) в 82 % случаев был выявлен отек сетчатки, расположенный локально в зоне скопления твердых экссудативных очагов. При более выраженных изменениях он распространялся на парамакулярную и макулярную области. У больных с поражением макулярной области (макулопатия) отмечалось резкое снижение зрения: острота зрения снижалась до 0,1 и ниже.

При таких изменениях очень редко наблюдается пролиферативная форма ДР, чаще у больных появляются грубые экссудативные изменения, диффузный отек или экссудативная отслойка сетчатки. У части больных к таким изменениям на глазном дне иногда присоединяется нежный рост новообразованных сосудов в парацентральной зоне с частыми кровоизлияниями, что сопровождается резкой потерей зрения. Л.Т.Кашинцева обследовала 500 больных с непролиферативной ДР и у 73,7 % выявила прогрессирование процесса (увеличение отека сетчатки и количества экссудативных очагов).


Только у 11,5 % больных наблюдалось развитие пролиферативной ДР (первоначально на глазном дне были экссудативные очаги, множество ретинальных геморрагий).

У больных СД с препролиферативной ДР на глазном дне обнаруживают следующие изменения:
- множество ретинальных геморрагий;
- выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием;
- образование интраретинальных микрососудистых аномалий;
- мягкие экссудативные очаги;
- неравномерный калибр вен с перетяжками.

Эта форма ДР может существовать самостоятельно или переходить на поздних стадиях в пролиферативную. Начальными изменениями все же являются множество микро- и макроаневризм, ретинальные геморрагии, извитость и неравномерность калибра капилляров и мелких сосудов, формирование мягких экссудативных очагов. В более выраженных стадиях отмечаются неравномерность калибра, извитость более крупных сосудов, аневризмы, множество ретинальных геморрагий, мягкие экссудативные очаги расположены по ходу височных сосудов. У части больных эти изменения сочетаются с твердыми экссудативными очагами.

У больных СД2 изменения на глазном дне часто могут быть вызваны сочетанием СД и гипертонической болезни, для которой характерны такие изменения, как вены неравномерного калибра (симптом Гунна—Салюса), сужение артерий, единичные мягкие экссудативные очаги.


Иногда у этих больных возникает тромбоз центральной вены сетчатки или одной из ее ветвей. Нередко можно обнаружить деструкцию стекловидного тела — липоидные отложения в виде «золотого дождя».

У больных СД1 (77,9 %) с продолжительностью болезни 10—15 лет и дебютом заболевания в 5—10 лет диагностируется пролиферативная ДР. На глазном дне у таких больных обнаруживают изменения:
- рост новообразованных сосудов;
- ретинальные кровоизлияния;
- преретинальные кровоизлияния;
- множество микро- и макроаневризм;
- изменение калибра сосудов;
- в более выраженных стадиях — фиброзные изменения.

Пролиферативные изменения в сочетании с твердыми экссудативными очагами наблюдались у 21,9 % больных. В основном это были больные СД1 более старшего возраста, заболевшие после 18 лет, или больные СД2. У пациентов с начальной стадией пролиферативной ДР на глазном дне выявляют рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва или парацентрально по ходу крупных сосудов, в плоскости сетчатки. Нередко начальный рост новообразованных сосудов представлен в виде тоненьких ветвей по ходу вен в парапапиллярной области или в других парацентральных участках глазного дна.


В более выраженных стадиях не только неоваску-ляризация, но и фиброзная ткань распространяются в области диска зрительного нерва, парацентрально по ходу височных сосудов. Почти у всех больных изменения сетчатки на обоих глазах симметричные, острота зрения равна 1,0; жалобы на снижение зрения такие больные не предъявляли.

При наличии выраженных пролиферативных изменений на глазном дне в области диска зрительного нерва наблюдается выраженный рост новообразованных сосудов не только в плоскости сетчатки, но даже с проникновением в задний слой стекловидного тела. У большинства таких больных выявляется рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани в стекловидное тело и по ходу височных сосудов. У них наблюдаются преретинальные кровоизлияния, чаще на обоих глазах. Иногда неоваскуляризация может сочетаться с экссудативными изменениями, обнаруживаются парамакулярно расположенные твердые экссудативные очаги, рост новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в области диска зрительного нерва и височных сосудов. Острота зрения у этих больных колеблется от 1,0 до 0,5. Снижение остроты зрения или плавающие помутнения отмечают только те больные, у которых произошло кровоизлияние в стекловидное тело или распространение процесса на макулярную область. У части больных может наблюдаться выраженный рост новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва и по ходу височных сосудов, однако макулярная область у них остается непораженной. Как правило, у этих больных острота зрения сохраняется и равна 1,0. Жалобы на снижение зрения они не предъявляют.

При прогрессировании процесса часто повторяются преретинальные кровоизлияния и в стекловидное тело. Иногда кровоизлияния самостоятельно рассасываются, но в большинстве случаев образуется фиброзная ткань с еще большим ростом новообразованных сосудов в зоне старого преретинального кровоизлияния. В стекловидном теле формируются витреоретинальные тяжи, возникают тракции сетчатки, отслойка сетчатки с резкой потерей зрения. У некоторых больных при прогрессировании процесса неоваскуляризация появляется в радужке, в углу передней камеры. Все эти изменения приводят к рубеозной глаукоме.

У больных СД2 чаще наблюдаются ретинальные кровоизлияния и образование твердых экссудативных очагов сначала в центральной и парацентральной зонах. При прогрессировании процесса количество очагов увеличивается, в процесс вовлекается макулярная область (макулопатия), в парамакулярной области появляются преретинальные кровоизлияния. Такие больные отмечают снижение остроты зрения. У части больных в результате прогрессирования процесса развиваются грубые изменения в центральных и парацентральных зонах, выраженный отек сетчатки, в парапапиллярной области по ходу крупных сосудов появляются мягкие экссудативные очаги, большое количество ретинальных геморрагий, отмечается резкое сужение артерий. В большинстве случаев у пациентов с облитерацией сосудов начинается рост новообразованных сосудов. Частые кровоизлияния из новообразованных сосудов приводят к возникновению пролиферативной ткани и тракционной отслойке сетчатки.

У большинства больных с нефропатией на глазном дне развивается диффузный отек сетчатки, который занимает не только центральную, но и парацентральные области. Твердые и мягкие экссудативные очаги сливаются между собой, образуя обширные зоны поражения. У этих больных наблюдаются сосудистые изменения:
- резкое сужение артерий;
- неравномерное расширение вен с перетяжками;
- резкая извитость сосудов;
- макроаневризмы.

Таким образом, у больных СД1 с дебютом заболевания в детском возрасте начальными проявлениями ДР являются расширение капилляров в парамакулярной области, множество микроаневризм, нечеткость границ диска зрительного нерва. При прогрессировании процесса чаще развивается пролиферативная форма ДР. У больных СД1 с дебютом заболевания после 18 лет и у больных СД2 начальными проявлениями ДР являются твердые экссудативные очаги, ретинальные кровоизлияния; часто развивается макулопатия.


Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.