Профилактика и устранение побочных реакций

фото Профилактика и устранение побочных реакций
У 10—15 % больных осложняющим моментом противотуберкулезной химиотерапии являются побочные реакции. Они могут возникать при использовании всех известных противотуберкулезных препаратов, различаются лишь их характер и частота. Примерно у 4 % больных побочные реакции приобретают угрожающий характер и являются основанием для отмены препарата.

Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулезными препаратами имеют аллергический или токсический характер. Разграничение их иногда практически невозможно. В этих случаях возникшие побочные реакции называют токсико-аллергическими. Клинические проявления побочных реакций аллергического происхождения однотипные и не зависят от химической природы противотуберкулезного препарата. Обычно они проявляются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом температуры, бронхоспазмом, редко отеком Квинке. Наиболее опасной, хотя и крайне редкой, побочной аллергической реакцией является анафилактический шок. К тяжелым и тоже весьма редким осложнениям химиотерапии относят аутоагрессивную пневмонию. В этих случаях требуется немедленная отмена препарата, действующего как аллерген, и назначение десенсибилизирующих средств. Химиотерапия должна быть продолжена теми препаратами, которые пациент хорошо переносит.

Побочные аллергические реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или лейкопению, еще реже — тромбоцитопению и анемию. Побочные реакции токсического происхождения зависят от фармакологических свойств, дозы препаратов и исходного состояния органов и систем, ответственных за их метаболизм. Токсические побочные реакции часто проявляются моноцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.


Редко в результате токсического действия на костный мозг возникают анемия, лейкопения или тромбоцитопения.

Длительное использование для лечения туберкулеза препаратов широкого спектра действия может привести к дисбактериозу. Основанием для подозрения на дисбактериоз служат упорные диспепсические расстройства, возникающие через 2—4 мес химиотерапии. После бактериологического подтверждения диагноза необходимы отмена препарата, вызвавшего дисбактериоз, и назначение терапии для восстановления нормальной кишечной флоры. Выраженность побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от множества факторов. Особое внимание необходимо к пожилым людям, больным с избыточной массой тела, перенесшим или страдающим хроническими заболеваниями почек или печени, людям со склонностью к аллергическим реакциям, а также больным хроническим алкоголизмом. Переносимость наиболее часто применяемого противотуберкулезного препарата изониазида в значительной степени зависит от типа его ацетилирования в организме больного. Нейропатии чаще наблюдаются у медленных ацетиляторов (эффект неметаболизированного изониазида). У быстрых ацетиляторов чаще развиваются поражения печени, особенно при сочетании изониазида и рифампицина.

Многие из побочных эффектов приема изониазида связаны с угнетением процесса образования пиридоксальфосфата. Он является коэнзимом (коферментом), который необходим для разнообразных превращений аминокислот. Изониазид вступает в конкурентные отношения с ферментом пиридоксалькиназой и угнетает процесс образования пиридоксальфосфата. Профилактический прием пиридоксальфосфата (витамина В6) при лечении изониазидом значительно уменьшает вероятность развития побочных явлений, обусловленных дефицитом необходимого организму человека кофермента.


Для своевременной диагностики побочных реакций кроме клинического наблюдения необходим полноценный лабораторный контроль — морфологическое исследование периферической крови, исследование мочи и ежемесячное биохимическое исследование крови (билирубин, трансаминазы).

Важно различать устранимые и неустранимые побочные реакции. Устранимые реакции могут быть полностью ликвидированы уменьшением дозы, изменением пути или кратности введения химиопрепарата, а также с помощью различных корригирующих средств. Прекращение курса лечения не требуется. К неустранимым реакциям относятся клинически выраженные побочные реакции, которые не поддаются корректирующим и лечебным воздействиям. При их возникновении дальнейшее применение препаратов, вызывающих эти реакции, практически невозможно. Меры, предпринимаемые для устранения побочных реакций, зависят от их вида и степени тяжести.

При слабых или умеренно выраженных аллергических побочных реакциях обычно пытаются их преодолеть путем десенсибилизирующей терапии. Для этого используют препараты кальция, антигистаминные средства, а также витамины А и С. Назначают глюконат или лактат кальция внутрь по 0,5 г 2—3 раза в день. Из антигистаминных средств отдают предпочтение тавегилу (по 0,001 г 2 раза в день), диазолину (по 0,1 г 1—2 раза в день), задитену (по 0,001 г 2 раза в день). Эти препараты оказывают выраженный десенсибилизирующий эффект, но в отличие от димедрола не вызывают сонливости. Витамин А назначают внутрь по 100 000 ME в день, витамин С — внутрь по 0,5 г 3 раза в день или внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. В пищевом рационе пациента ограничивают углеводы и поваренную соль. Если такая терапия не приводит к исчезновению побочных реакций, все противотуберкулезные препараты временно отменяют.


Одним из основных лабораторных критериев в этой ситуации является уровень эозинофилов в периферической крови. Длительная высокая эозинофилия (15 % и более) независимо от выраженности клинических проявлений подтверждает необходимость отмены лекарств. При тяжелых аллергических побочных реакциях возможно использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме на 15—30 дней. После исчезновения клинических проявлений побочных реакций противотуберкулезные препараты назначают последовательно один за другим. Таким путем выявляют препарат-аллерген. В последующем его исключают из схемы лечения и заменяют другим препаратом.

При возникновении токсических реакций на противотуберкулезные препараты эффективны снижение суточной дозы, дробный прием препарата или прерывистая методика химиотерапии. Большинство нейротоксических побочных реакций, вызванных изониазидом, предупреждает и устраняет назначение пиридоксина (витамин В6).

Вводят витамин В6 внутримышечно — 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. При парестезиях и других нейротоксических осложнениях целесообразно также применение тиамина (витамин В,). Его назначают также внутримышечно по 2 мл 5 % раствора 1 раз в день. Прием витаминов В6 и В, внутрь значительно менее эффективен. Доза витамина В6 при его назначении внутрь — 60—100 мг, витамина В, —50—100 мг. При недостаточной эффективности витамина В, вводят внутримышечно 1—2 мл 1 % раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) ежедневно в течение 3—4 нед. Больным с заболеваниями центральной нервной системы для профилактики нейротоксических реакций, связанных с приемом изониазида, назначают препараты бензодиазепинового ряда — реланиум (2,5—5 мг в день) или феназепам (1—2 мг в день).


Побочные реакции со стороны печени обычно имеют ток-сико-аллергический характер. Для устранения слабых и умеренно выраженных реакций (подъем трансаминаз до 100 ЕД), а также для их профилактики назначают внутрь ноотропил — 400—1200 мг в день в сочетании с рибоксином или предукта-лом — 300—600 мг в день, а также эссенциале форте — по

2 капсулы 3 раза в день или гептрал (400 мг 2—3 раза в день). В большинстве случаев больные удовлетворительно переносят трехкратное увеличение содержания AJ1T и ACT относительно верхней границы нормы. Однако при выраженных клинических симптомах поражения печени изониазид следует отменить. В этих случаях необходима дезинтоксикационная терапия с использованием внутривенного капельного введения гемодеза и ингибиторов протеиназ (контрикал, гордокс). После ликвидации побочных реакций может быть предпринята попытка возобновить лечение изониазидом, начиная с малой дозы препарата. Если переносимость остается плохой, иногда используют методику прерывистого лечения или заменяют изониазид его гомологом (фтивазидом, метазидом). В редких случаях неустранимых побочных реакций на все препараты изоникотиновой кислоты их исключают из схемы лечения.

Аналогичную лечебную тактику применяют при токсических побочных реакциях со стороны печени, вызванных рифампицином или пиразинамидом. Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами, а также нарушения зрения при лечении этамбутолом требует немедленной отмены этих препаратов. Наиболее действенным средством устранения симптомов пеллагры, возникающих при лечении протионамидом, является никотинамид. Его назначают внутрь по 0,025 г 1—2 раза в день.


Для профилактики и устранения возможных диспепсических расстройств используют нитрат висмута — по 0,25 г 3— 4 раза в день за 15 мин до еды, или викалин — по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды. При упорных диспепсических расстройствах от применения этионамида следует отказаться.

Для профилактики токсического действия циклосерина целесообразен прием суточной дозы препарата на ночь. Назначают внутрь глютаминовую кислоту по 1,5 г 3 раза в день до еды. Используют также реланиум по 1—2,5 мг или феназепам по 1—2 мг 1—2 раза в день, витамин В6 до 120 мг на 4 приема после еды. При токсических побочных реакциях на прием ПАСК или тиоацетазона от этих препаратов целесообразно отказаться. Большинство побочных реакций на противотуберкулезные препараты возникает преимущественно в первые 2 мес химиотерапии. В последующем вероятность развития побочных реакций уменьшается. Перед началом химиотерапии больной должен быть информирован о возможных побочных реакциях. Побочные реакции при химиотерапии туберкулеза часто можно предупредить профилактическими мероприятиями. Большинство возникающих побочных реакций удается устранить изменением режима химиотерапии и медикаментозным путем.


Оцените статью: (13 голосов)
4.15 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.