Организация выявления больных туберкулезом

фото Организация выявления больных туберкулезом
Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 21.06.2001 г., постановлением Правительства Российской Федерации, от 25.12.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 г., методическими указаниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации выявления туберкулеза.

В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети. Туберкулез выявляют при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым (инапперцептным) течением заболевания или с малыми симптомами, по поводу которых заболевшие не считают нужным обратиться к врачу. Такие обследования позволяют диагностировать раннюю стадию развития туберкулеза и обеспечивают возможность относительно раннего начала лечения. Своевременная диагностика и быстрое начало лечения повышают вероятность благоприятного исхода заболевания и положительно влияют на общую эпидемическую ситуацию. Особенно важны регулярные плановые обследования на туберкулез в группах риска, т. е. среди той части населения, которая наиболее уязвима в отношении заболевания туберкулезом.

В соответствии с нормативными документами плановые медицинские обследования для выявления туберкулеза следует проводить не реже 1 раза в 2 года.


Кратность этих обследований, организационные формы и широту охвата населения плановыми медицинскими обследованиями на туберкулез определяют с учетом эпидемической ситуации, в соответствии с имеющимися материальными ресурсами и местными условиями. При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью в различные диагностические и лечебно-профилактические учреждения, нередко возникает подозрение на туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойственных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих случаях индивидуальное обследование на туберкулез является обязательным.

При проведении плановых обследований населения на туберкулез используют туберкулинодиагностику, рентгенологические и бактериологические исследования. Приоритет этих методов в выявлении туберкулеза обусловлен весьма существенными обстоятельствами. Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и установить недавно происшедшее первичное инфицирование МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствительности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить первые признаки болезни.

Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной метод активного выявления туберкулеза у детей и подростков до 15 лет. С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцинированных БЦЖ при рождении, с 12-месячного возраста систематически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ независимо от результата предыдущей пробы.


Детям, не вакцинированным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6-месячного возраста до проведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год. Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети. Методическое руководство массовой туберкулинодиагностикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и центры санитарно-эпидемиологического надзора. При правильной организации туберкулинодиагностику следует проводить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы детей и подростков, у которых необходима дифференцированная медицинская тактика:
• Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицательной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные погрешности. Одновременно определяют срок повторной вакцинации (или ревакцинации). В плане выявления туберкулеза важно иметь в виду, что отрицательная реакция на туберкулин возможна у больных с тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, казеозной пневмонией. Дополнительное обследование больных с подозрением на тяжелую форму туберкулеза проводят в условиях стационара.
• Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявление туберкулеза основывается на данных динамического наблюдения за чувствительностью к туберкулину с повторным исследованием через 3 мес.


Усиление чувствительности к туберкулину позволяет заподозрить туберкулез и является основанием для направления пациента к фтизиатру.
• Впервые выявленная положительная реакция на туберкулин. Эту группу составляют лица, впервые инфицированные МВТ, а также пациенты, подвергнутые БЦЖ-вакцинации. При отсутствии достоверных сведений о результатах предыдущих туберкулиновых проб и о проведении вакцинации БЦЖ необходима дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Следует учитывать: интенсивность положительной реакции на туберкулин, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, давность предполагаемой вакцинации, контакт с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания. Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с вакцинацией БЦЖ (поствакцинальные рубчики отсутствуют), рассматривают как «вираж». Вероятность инфицирования МБТ более высока у лиц, проживающих в очагах туберкулезной инфекции. Появление у них клинических признаков, подозрительных на туберкулез, обычно свидетельствует о развитии болезни.

В сложных диагностических ситуациях необходима динамическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной природе специфической аллергии. Пациенты с «виражом» туберкулиновой чувствительности или ее усилением должны быть направлены к фтизиатру.
• Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение размера инфильтрата на 6 мм и более).


Данную группу в основном образуют вакцинированные БЦЖ лица, впервые инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер.
• Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значительно реже — у инфицированных МВТ лиц. Для уточнения причины гиперергической реакции требуется дополнительное обследование в противотуберкулезном диспансере.

Особую группу составляют дети и подростки из групп риска, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с иммунодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в приютах, находятся в центрах временной изоляции для несовершеннолетних правонарушителей или в приемниках-распределителях (социальные группы риска). При обнаружении выраженной реакции на пробу Манту (папула более 15 мм) этих детей направляют в противотуберкулезный диспансер.

В организованных детских коллективах массовую туберкулинодиагностику выполняет специально обученный медицинский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту с 2 ТЕ проводят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику осуществляют районные и участковые поликлиники, в ряде случаях фельдшерско-акушерские пункты. Оптимальной организационной формой массовой туберкул и нодиагностики считают бригадный метод. Формируют бригаду из медицинского персонала детской поликлиники.


В состав бригады входят врач и 2 медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку по ту-беркулинодиагностике.

Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностическую процедуру, направленную на выявление туберкулеза, проводят при обследовании детей с различными хроническими заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпидное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии также исследуют чувствительность к туберкулину. В индивидуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получающие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, контактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у которых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или имеются социальные и медико-биологические факторы, способствующие развитию туберкулеза.

У взрослых туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозрении на туберкулез проводят в комплексе с другими методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углубленном обследовании в противотуберкулезном диспансере. Более широкое применение туберкулинодиагностики для выявления туберкулеза у взрослых в настоящее время нецелесообразно из-за высокого процента среди них лиц, инфицированных МБТ.

В выявлении туберкулеза среди взрослого населения ведущее место принадлежит рентгенологическим методам исследования. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать начальные патологические изменения, обусловленные развитием туберкулезного процесса. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить самые начальные формы туберкулезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только туберкулез, но и другие заболевания воспалительной или опухолевой природы и в первую очередь рак легкого. Цифровая техника значительно расширяет возможности всех видов рентгенологического исследования, резко снижает лучевую нагрузку и в целом повышает рейтинг лучевых методов. Наиболее полную информацию можно получить при КТ. Она позволяет с высокой точностью определить топографию, протяженность, плотность, структуру и другие особенности патологических изменений в легких и средостении.

Для выявления туберкулеза в реальных условиях чаще используют флюорографию и рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Лица, у которых выявлены подозрительные на туберкулез изменения на флюорограммах, должны быть направлены для углубленного клинического, рентгенологического, бактериологического обследования в противотуберкулезный диспансер. Флюорографический метод исследования составляет основу активного выявления туберкулеза у взрослого населения России.

Возможности проведения массовых флюорографических обследований для контроля за состоянием здоровья взрослого населения («профилактическая» флюорография) зависят от общей экономической ситуации, уровня организации, материальной обеспеченности и финансирования здравоохранения, культуры и медицинской образованности граждан. С учетом этих факторов и обстоятельств флюорографические обследования в последние годы осуществляют не в массовом, а в относительно ограниченном объеме, акцентируя внимание на группах риска заболевания туберкулезом. Флюорографическое обследование в группах риска проводят в плановом порядке в основном 1 раз в год.

К группам риска заболевания туберкулезом в первую очередь относятся лица, состоящие в бытовом или производственном контакте с источником туберкулезной инфекции. Наблюдение за ними, а также их регулярное обследование осуществляют противотуберкулезные диспансеры. В поликлиниках группы риска формируют участковые терапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза, больных с хроническими или многократно повторяющимися неспецифическими заболеваниями органов дыхания, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими заболеваниями мочеполовой системы. К группам риска заболевания туберкулезом относятся также больные, получающие гормональную, цитостатическую или лучевую терапию. Лица, находящиеся на учете и проходящие лечение в наркологических и психиатрических учреждениях, также являются группой риска.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ-инфицированных лиц, у которых вероятность заболевания туберкулезом повышена. Всем лицам с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией проводят внеочередную флюорографию. Они составляют отдельную группу риска в отношении туберкулеза. Большая группа риска формируется из граждан, у которых есть социальные факторы риска, способствующие заболеванию туберкулезом. К ним относят освобожденных из пенитенциарных учреждений, подследственных, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства. В зависимости от эпидемической ситуации с туберкулезом в перечень и состав групп риска могут быть внесены изменения.

Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подлежат также лица из так называемых декретированных, или обязательных, контингентов, которые в случае заболевания туберкулезом представляют большую эпидемическую опасность. К декретированным контингентам относятся работники детских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, родильных домов, предприятий общественного питания, продовольственных магазинов, общественного транспорта, а также военнослужащие и проходящие военную службу по призыву. Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживающим совместно с беременными женщинами, а также призывникам, направляемым на военную службу. Обязательное флюорографическое обследование проводят всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называют диагностической. Результаты диагностической флюорографии нередко бывают неутешительными — у больных выявляют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза.

Бактериологическое исследование диагностического материала на МБТ — необходимый и важный компонент обследования больного при подозрении на туберкулез. Это исследование имеет особую ценность, если больной кашляет и выделяет мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нельсену нередко позволяет обнаружить возбудителя туберкулеза и быстро установить диагноз. При отсутствии кашля и мокроты для получения диагностического материала проводят ингаляции с раствором натрия хлорида. Его раздражающее действие провоцирует кашель с мокротой, которую собирают и подвергают исследованию. Для прямой бактериоскопии не нужны большие материальные средства, поэтому ее можно проводить в каждом лечебном учреждении независимо от его профиля.
Бактериоскопическое исследование диагностического материала на МБТ —наиболее быстрый, доступный и распространенный метод выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии.

Следует, однако, иметь в виду, что чувствительность прямой микроскопии после окраски диагностического материала по Цилю—Нельсену относительно невелика. Положительный результат можно получить при наличии в 1 мл исследуемого материала не менее 5 тыс. кислотоустойчивых микобактерий. Информативность бактериоскопии возрастает при многократном исследовании, поэтому обычно при первичном обследовании больного мокроту собирают и исследуют 3 раза. Существенным преимуществом люминесцентной микроскопии является ее значительно большая разрешающая способность. При люминесцентной микроскопии обнаруживаются микобактериальные клетки, если их содержание в 1 мл материала не менее 1000. Люминесцентная микроскопия возможна при наличии специальных красителей (флюорохромов) и люминесцентного микроскопа. Обычно ее осуществляют в лабораториях противотуберкулезных учреждений.

Видовую принадлежность обнаруженных при микроскопии кислотоустойчивых микобактерий определить нельзя. Для их идентификациации необходимо культуральное исследование (посев) диагностического материала. Его проводят в бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений. Результативность бактериологического исследования во многом зависит от соблюдения правил получения и транспортировки диагностического материала, качества лабораторного оборудования и реактивов, квалификации сотрудников и организации лабораторной службы в учреждениях общей и специализированной лечебной сети.


Оцените статью: (14 голосов)
3.93 5 14
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.