Цирротический туберкулёз лёгких

фото Цирротический туберкулёз лёгких
Цирротический туберкулез формируется на завершающей стадии длительно текущего туберкулезного процесса в легком. Важной особенностью цирротического туберкулеза является преобладание фиброзных изменений в легком и плевре по сравнению с характерными морфологическими признаками туберкулезного воспаления. Специфические изменения обычно представлены отдельными инкапсулированными туберкулезными очагами, иногда остаточными щелевидными кавернами. Внутригрудные лимфатические узлы нередко содержат кальцинаты. Для цирротического туберкулеза характерно постепенное нарастание фиброзных изменений и прогрессирование легочно-сердечной недостаточности. Возможны эпизодические обострения специфического процесса. Нередко к туберкулезному поражению присоединяется неспецифическое воспаление.

У больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания цирротический туберкулез диагностируют редко. С возрастом тенденция к фиброзной трансформации специфических грануляций и эластических волокон в легких усиливается, поэтому цирротический туберкулез чаще наблюдается у пожилых людей через много лет от начала заболевания.


В детском возрасте цирротический туберкулез обычно формируется при несвоевременном выявлении осложненного ателектазом первичного туберкулеза. около 3 % всех летальных исходов от туберкулеза. Непосредственные причины смерти: легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, амилоидоз внутренних органов.

Патогенез и патологическая анатомия. Цирротический туберкулез формируется в результате избыточного развития соединительной ткани в легких и плевре в связи с неполноценностью инволюции туберкулезного воспаления. К факторам, способствующим развитию цирротического туберкулеза, относят осложненное течение заболевания с нарушением бронхиальной проходимости и гиповентиляцией или ателектазом пораженного участка, вялое рассасывание инфильтрации, а также внутренние и внешние воздействия, которые усиливают перекисное окисление липидов (ПОЛ). Нарушению ПОЛ способствуют несвоевременная диагностика туберкулеза и неадекватная терапия, проводимая без учета характера метаболических расстройств.

При туберкулезе, как и при многих других заболеваниях, ПОЛ усиливается при прогрессировании воспаления.


Интенсификации ПОЛ способствуют нарушение функции пораженного органа, замедленное рассасывание воспалительных изменений и дефицит естественных антиоксидантов при длительном течении болезни. Возникают условия для избыточного образования и накопления активных форм кислорода, радикалов и перекисей липидов. Эти весьма агрессивные вещества способствуют образованию биологически инертных полимеров. В результате ускоряется процесс созревания соединительной ткани, и в зоне поражения формируются грубые, не способные к обратному развитию, так называемые нерастворимые коллагеновые волокна. Со временем они образуют массивные фиброзные тяжи, которые перибронхиально и периваскулярно, по междольковым и межсегментарным перегородкам распространяются к корню легкого и плевре. Эпизодически возникающие обострения воспалительного процесса в легком способствуют дальнейшему нарастанию фиброзных изменений. Среди фиброзной ткани определяются казеозные очаги. Могут быть обнаружены и остаточные щелевидные каверны с фиброзными стенками. Грубая деформация бронхов обусловливает появление цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов.


Мелкие сосуды легкого, особенно капилляры, облитерируются, возникают множественные артериовенозные анастомозы, артерио- и венэктазии, при разрыве которых возможно легочное кровотечение. Интенсивное образование соединительной ткани сочетается с атрофией мышечных и эластических волокон. Развивается вторичная эмфизема смешанного типа.

В зависимости от протяженности поражения различают односторонний и двусторонний, а также сегментарный, лобарный и тотальный цирротический туберкулез. Цирротический туберкулез может развиться при осложненном течении первичного туберкулеза с распространением специфического воспаления из лимфатического узла на стенку бронха. Последующее нарушение бронхиальной проходимости приводит к возникновению ателектаза, в области которого развиваются хроническое воспаление и грубые метаболические нарушения. Постепенно формируется обширная зона бронхогенного цирроза. При первичном туберкулезе подобные изменения чаще локализуются в верхней и средней долях правого легкого или в IV—V сегментах левого легкого. В этих случаях диагностируют односторонний лобарный или сегментарный цирротический туберкулез.

В процессе обратного развития хронического диссеминированного туберкулеза интерстициальный сетчатый склероз может постепенно трансформироваться в грубый трабекулярный диффузный цирроз. В этих случаях нередко формируется двусторонний верхнедолевой цирротический туберкулез. При вторичных формах туберкулеза, особенно при лобите, замедленное рассасывание инфильтрации приводит к постепенной карнификации серозно-фибринозного экссудата и коллагенизации альвеолярных перегородок. Со временем в зоне специфического воспаления формируются грубые цирротические изменения. Развитию фиброзных изменений способствуют лимфангит, гиповентиляция, нарушение крово- и лимфообращения (пневмогенный цирроз). Односторонний верхнедолевой цирротический туберкулез обычно является исходом лобита или лобарной казеозной пневмонии.

Цирротическому туберкулезу легких часто предшествует фиброзно-кавернозный туберкулез, при котором в стенке каверны и перикавитарной легочной ткани имеются выраженные фиброзные изменения. В этих случаях пневмогенные цирротические изменения сочетаются с бронхогенным циррозом, а в толще фиброзных масс наряду с инкапсулированными туберкулезными очагами присутствуют остаточные щелевидные, обычно санированные, каверны. Цирротический туберкулез легкого может также развиться после туберкулезного экссудативного плеврита или пневмоплеврита — обычно после лечебного искусственного пневмоторакса или торакопластики. В таких случаях туберкулезный процесс из казеозных очагов на висцеральной плевре распространяется в ткань легкого. В ней формируются туберкулезные очаги, которые в дальнейшем подвергаются фиброзной трансформации и приводят к плеврогенному циррозу легкого. При распространенном циррозе потеря значительной части паренхимы легкого, анатомические и функциональные изменения сосудов и бронхов, уменьшение дыхательных экскурсий легких из-за плевральных сращений и эмфиземы приводят к выраженным нарушениям функции дыхания и кровообращения. Постепенно развивается хроническое легочное сердце.

Клиническая картина. Симптоматика цирротического туберкулеза обусловлена в первую очередь нарушением архитектоники легкого, деформацией бронхиального дерева и значительным ухудшением газообмена. Наиболее часто больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространенности, фазы туберкулезного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в легком. Цирротический туберкулез ограниченной протяженности с поражением верхней доли легкого редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышка и периодически возникает сухой кашель. Присоединение вторичного неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов.

Распространенные формы цирротического туберкулеза и его нижнедолевая локализация часто имеют яркую клиническую симптоматику, обусловленную грубыми фиброзными и неспецифическими воспалительными изменениями в ткани легкого. Больных беспокоят одышка, иногда с астмоидным компонентом, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие хронического легочного сердца приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают периферические отеки. При длительном процессе могут появиться симптомы амилоидоза внутренних органов. Обострение цирротического туберкулеза связано с усилением воспалительной реакции в туберкулезных очагах. Развиваются симптомы туберкулезной интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты.

Обострение туберкулеза нелегко отличить от неспецифической воспалительной реакции. Нередко оно обусловлено присоединением или обострением обструктивного гнойного бронхита или затяжной пневмонии. Важный симптом обострения туберкулеза — возобновление бактериовыделения. Грозным осложнением цирротического туберкулеза является повторяющееся легочное кровотечение, которое может привести к тяжелой аспирационной пневмонии или асфиксии с летальным исходом. Кровотечение чаще возникает у больных с клиническими признаками обострения хронического воспалительного процесса в легком. Однако его угроза сохраняется и у больных без явных симптомов обострения туберкулеза. При объективном обследовании больного цирротическим туберкулезом обычно выявляют бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол». Характерны тахикардия и артериальная гипотензия. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстает при дыхании. Грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Отмечают притупление легочного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные, так называемые рубцовые хрипы над зоной поражения. При обострении специфического процесса и усилении неспецифического компонента воспаления количество хрипов увеличивается, они становятся разнокалиберными. Обнаруживают также расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией. При декомпенсации кровообращения констатируют увеличение размеров печени, периферические отеки, иногда асцит.

Диагностика. Диагноз цирротического туберкулеза основывается на анамнестических данных о давнем заболевании туберкулезом, клинических, рентгенологических и функциональных признаках грубого пневмофиброза в сочетании с туберкулезными изменениями в легких. У взрослых больных цирротическим туберкулезом туберкулиновые пробы не дают ценных диагностических данных. У детей с цирротическими изменениями в легких гиперергическая реакция на туберкулин свидетельствует в пользу цирротического туберкулеза. При отрицательной реакции можно предполагать другую этиологию цирроза.

При бактериологическом исследовании мокроты МБТ у больных цирротическим туберкулезом обнаруживают только при обострении туберкулезного процесса. Одновременно в мокроте, как правило, находят разнообразную неспецифическую микрофлору, которая обусловливает неспецифический компонент воспалительной реакции в дыхательных путях. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, весьма многообразны. Локализуются они чаще в верхних или средних отделах легочного поля. Следует обращать внимание на рентгенологические признаки, которые позволяют предполагать туберкулезную этиологию процесса в легком. К ним относят включения высокой интенсивности с четкими наружными контурами в корне легкого (кальцинаты), очаговые тени в легочной ткани в сочетании с фиброзными изменениями и щелевидные кольцевидные тени, соответствующие остаточным кавернам.

Рентгенологическая картина при цирротическом туберкулезе во многом зависит от исходной формы туберкулеза. При одностороннем цирротическом туберкулезе, который развился в процессе инволюции инфильтративного или ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченное затемнение средней, а местами и высокой интенсивности. Участки более интенсивного затемнения обусловлены наличием плотных, частично кальцинированных туберкулезных очагов или мелких фокусов. Такое затемнение по протяженности соответствует уменьшенному в объеме пораженному участку легкого — сегменту, доле. При поражении всего легкого затемнение распространяется на все легочное поле, размеры которого существенно уменьшаются. В зоне затемнения могут быть обнаружены и более светлые участки округлой или овальной формы — бронхоэктазы.


Оцените статью: (13 голосов)
4.46 5 13

Cтатьи из раздела Фтизиатрия:


Туберкулез и алкоголизм
Туберкулез и психические заболевания
Туберкулез и рак
Туберкулез и сахарный диабет
Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания
Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Туберкулез легких и пневмокониозы
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.