Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

При относительно благоприятном течении туберкулеза инфильтрация и свежие очаги иногда быстро рассасываются, но полость распада в легочной ткани может сохраняться, отграничиваться и превращаться в каверну. В условиях специфической химиотерапии такое течение процесса стало значительно более частым, и кавернозный туберкулез был выделен в отдельную клиническую форму. Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. После образования каверны исходная форма туберкулеза утрачивает свои типичные проявления, а сохраняющий активность туберкулезный процесс приобретает новые черты.

Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений в виде тонкостенной полости без выраженных инфильтративных, очаговых и фиброзных изменений в прилежащей легочной ткани. Каверна является постоянным источником инфекции и угрожает прогрессированием туберкулезного процесса с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Развитие фиброзно-кавернозного туберкулеза можно предотвратить своевременным назначением и последовательным проведением комплекса адекватных лечебных мероприятий.


Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одной или нескольких каверн с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными и полиморфными очаговыми изменениями в ткани легкого.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза типично хроническое волнообразное, обычно прогрессирующее течение. При этом тяжелое специфическое поражение легочной ткани с грубым фиброзом ограничивает возможности эффективного терапевтического воздействия на патологический процесс. Различают три основных варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза:
• ограниченный и относительно стабильный;
• прогрессирующий;

Патогенез и патологическая анатомия. Распад легочной ткани с последующим формированием каверны возможен при прогрессировании любой формы легочного туберкулеза. Вероятность развития кавернозного туберкулеза увеличивается при позднем выявлении туберкулеза и неправильной лечебной тактике.
I Образование полости распада — обязательное условие для развития кавернозного туберкулеза. Факторами, способствующими образованию полости распада в легких, являются снижение общей и иммунологической резистентности на фоне дополнительной сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения различных заболеваний, устойчивости МБТ к лекарствам.

Нарушение иммунитета и неизбежное в этом случае увеличение бактериальной популяции сопровождаются усилением экссудации, развитием микроциркуляторных расстройств и повреждением системы сурфактанта.


Разрушенные клеточные элементы образуют казеозные массы, заполняющие альвеолы. Под действием протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, казеозные массы расплавляются и подвергаются частичной резорбции макрофагальными элементами. При отторжении казеозных масс через дренирующий бронх и поступлении на их место воздуха образуется пневмониогенная полость распада. В других случаях деструктивный процесс может начаться с поражения слизистой оболочки мелкого бронха и развития панбронхита. Последующее туберкулезное воспаление и разрушение прилежащей легочной ткани может привести к образованию бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости — проникновение МБТ в сформировавшийся ранее бронхоэктаз.

Полость распада непосредственно окружена широким слоем казеозно-некротических масс. Снаружи к ним прилежат туберкулезные грануляции, в основном образованные эпителиоидными и гигантскими клетками. Со временем в наружной части грануляционного слоя образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий фиброзный слой с неравномерной структурой. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка, характерная для каверны.


Внутренний слой стенки образуют казеозно-некротические массы, средний представлен грануляционной тканью, наружный — концентрически расположенными фиброзными волокнами. Формирование стенки каверны обычно занимает несколько месяцев. Исключения бывают при отторжении казеозно-некротических масс из инкапсулированного фокуса (туберкулемы). В этом случае возникает полость с трехслойной стенкой, в которой уже имеется ранее сформированный фиброзный слой.

Иногда объем полости может быть больше разрушенного участка легкого, если сохранившая эластичность легочная ткань растягивает образовавшуюся полость. Свежая (ранняя, острая) каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью без существенных воспалительных и фиброзных изменений. Такая каверна типична для кавернозного туберкулеза легких. В зависимости от характера и конкретного механизма образования выделяют протеолитические, секвестрирующие, альтеративные и атероматозные каверны. В случаях, когда расплавление казеозных масс начинается в центре пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии, диагностируют протеолитическую каверну.


Расплавление казеозных масс в краевых участках с продвижением к центру казеозного фокуса является признаком секвестрирующей каверны. При расплавлении казеозных масс в инкапсулированных очагах возникают атероматозные каверны. Иногда главной причиной распада становятся нарушения микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного поражения с последующим некрозом отдельных участков. Такой механизм формирования характерен для алътеративной каверны. При возникновении каверны из группы очагов в некоторых местах ее стенки обнаруживают частично разрушенные плотные и обызвествленные очаги — «симптом ожерелья».

В связи с образованием каверны туберкулезное воспаление, как правило, распространяется на слизистую оболочку дренирующего бронха. Туберкулезные грануляции суживают его просвет и затрудняют движение воздуха из каверны. В результате ее объем может существенно увеличиться и каверна становится «раздутой». Ухудшение бронхиального дренажа затрудняет эвакуацию содержимого каверны, усиливает воспалительную реакцию и общую интоксикацию. На фоне лечения возможны следующие варианты инволюции свежей каверны:
• отторжение казеозно-некротических масс, трансформация грануляционного слоя в фиброзный и заживление каверны с образованием рубца.


Это наиболее совершенный вариант заживления каверны;
• заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые частично рассасываются, а затем прорастают соединительной тканью. В результате образуется очаг или фокус;
• при ликвидации туберкулезного воспаления в дренирующем бронхе и его рубцовой облитерации воздух из каверны всасывается и она спадается. Создаются условия для репаративных процессов и формирования на месте каверны очага или фокуса;
• при сохранении нормального строения и функции дренирующего бронха происходит постепенная эпителизация внутренней стенки каверны. Однако эпителий, врастающий из бронха, не всегда выстилает каверну полностью. Этот вариант заживления не является достаточно надежным и стойким.

В условиях клиники возможно сочетание различных путей инволюции каверны. При прогрессировании кавернозного туберкулеза казеозно-некротическое воспаление распространяется за пределы стенки каверны, развиваются казеозный лимфангит и эндобронхит, в перикавитарной зоне образуются свежие очаги специфического воспаления. Туберкулезное воспаление нередко переходит на висцеральную плевру, расположенную над каверной. Бронхогенная диссеминации МБТ обусловливает образование туберкулезных очагов и фокусов в ранее не пораженных отделах легкого. Из-за действия силы тяжести бронхогенные очаги чаще локализуются ниже каверны, которая является источником МБТ. Анатомические особенности бронхиального дерева обусловливают возможность перекрестного попадания инфицированного бронхиального содержимого из верхних отделов правого легкого в средние и нижние отделы левого легкого.

Фиброзный слой стенки каверны постепенно становится толще и плотнее, в прилежащей ткани легкого развиваются фиброзные изменения. Стенка каверны деформируется, форма полости становится неправильной. Со временем наружный фиброзный слой стенки каверны становится толстым и непрерывным. Внутренняя поверхность стенки каверны часто бывает неровной, в полости может находиться небольшое количество слизисто-гнойного содержимого с крошками казеозных масс. Такую каверну называют фиброзной или старой. Ее формирование свидетельствует о трансформации кавернозного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Вначале фиброзно-кавернозный туберкулез может иметь относительно ограниченную протяженность и не проявлять явной тенденции к прогрессированию (ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез). В дальнейшем размеры фиброзной каверны медленно увеличиваются, перегородки между близко расположенными кавернами разрушаются и формируются многокамерные, нередко гигантские туберкулезные каверны. В перегородках, разделяющих каверну, находятся кровеносные сосуды, и их разрушение нередко приводит к легочному кровотечению. Очаги бронхогенного обсеменения в легком имеют тенденцию к слиянию в фокусы с постепенным образованием новых каверн. Со временем в стенках каверн, ткани легкого и плевре формируются грубые деструктивные, фиброзные и дегенеративные изменения, имеющие необратимый характер. В результате деформации и деструкции бронхов образуются цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы, которые нередко заполняются гнойным содержимым. Ветви легочной артерии суживаются и частично облитерируются, а бронхиальные артерии расширяются, особенно вблизи стенок каверн. Такую клиническую форму обозначают как распространенный прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких. При рецидивирующих легочных кровотечениях, нарастающей дыхательной недостаточности, развитии легочного сердца диагностируют осложненный фиброзно-кавернозный туберкулез. При этой форме нередко обнаруживают эмпиему плевры и туберкулезные поражения других органов, в частности спутогенный туберкулез гортани или кишечника. Фиброзно-кавернозный туберкулез может сопровождаться амилоидозом почек, печени, селезенки. Осложненное течение фиброзно-кавернозного туберкулеза с развитием казеозной пневмонии часто приводит к летальному исходу. Адекватное лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза у большинства больных способствует стабилизации и отграничению поражения. В результате длительной терапии уменьшается перикавитарное воспаление, частично санируется грануляционный слой, рассасываются туберкулезные очаги. Такая динамика чаще наблюдается при ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Клиническая картина. Кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза. При этом выраженных клинических симптомов, как правило, не бывает. Больных может беспокоить кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда они отмечают повышенную утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение. Такие жалобы часто обусловлены значительной длительностью предшествующего лечения и большой медикаментозной нагрузкой. У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом жалобы, как правило, отсутствуют. При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука, обусловленное уплотнением плевры и легочной ткани вокруг каверны. После покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», т. е. они не выявляются физикальными методами исследования.

Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, сниженный аппетит, похудание, кашель, а при распространенной и осложненной форме болезни — на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку. У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50—100 мл в сутки), иногда с примесью крови. При осмотре больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча. При значительном уменьшении объема легкого по отклонению трахеи определяют смещение органов средостения в сторону поражения. Перкуторный звук над пораженным легким обычно укорочен, дыхание бронхиальное, ослабленное. В области локализации каверны, особенно после покашливания, выслушиваются влажные хрипы. В зависимости от диаметра дренирующих бронхов они бывают мелко-, средне- или крупнопузырчатыми. При резко выраженном фиброзном уплотнении и уменьшении верхней доли легкого можно выслушать проводящееся с трахеи громкое бронхиальное дыхание.

Выраженность клинических проявлений фиброзно-кавернозного туберкулеза изменяется в зависимости от фазы туберкулезного процесса. Характерно волнообразное течение с обилием жалоб во время обострения и относительно удовлетворительным состоянием в период ремиссии. Длительность ремиссии обычно небольшая. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с относительно ограниченной протяженностью поражения в периоде ремиссии клинические симптомы заболевания могут отсутствовать. Однако это временное благополучие не может быть основанием для бездействия в плане лечения. С учетом необратимого характера сформировавшихся морфологических изменений в легких, бронхах и плевре фтизиатр-терапевт и фтизиохирург должны обсудить вопрос о возможности оперативного вмешательства. Оно позволяет добиться стойкого клинического излечения у большинства больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом ограниченной протяженности. При прогрессирующем и осложненном фиброзно-кавернозном туберкулезе эффективность комплексного лечения с использованием оперативных вмешательств значительно ниже. Возможности использования хирургических методов лечения у больных с распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом часто ограничены в связи с имеющимися противопоказаниями.

Диагностика кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. В анамнезе у абсолютного большинства таких больных есть данные о диагностированном ранее туберкулезе. Имеются указания на хроническое течение заболевания, обнаруживаются его характерные клинические проявления, а при рентгенологическом исследовании в легком выявляется сформированная каверна. Результаты туберкулинодиагностики у больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом чаще свидетельствуют о нормергической чувствительности к туберкулину. При осложненном течении заболевания чувствительность к туберкулину может снижаться. Осложненное течение заболевания с развитием казеозной пневмонии сопровождается отрицательной анергией.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких может оказаться информативным при использовании люминесцентной микроскопии. Прямая бактериоскопия мокроты нередко дает отрицательный результат, поскольку массивность бактериовыделения невелика. В случаях кавернозного туберкулеза, развившегося на фоне длительной химиотерапии, обнаружить МБТ трудно. Необходимы многократные повторные исследования мокроты с обязательным использованием культурального метода. В диагностически сложных случаях целесообразно использовать ПЦР.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.