Классификация диабетической нейропатии

фото Классификация диабетической нейропатии
I. Субклиническая стадия нейропатии.
А. Нарушены электродиагностические тесты: снижение проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов; уменьшение амплитуды вызванных потенциалов нервов и иннервируемых ими мышц.
Б. Нарушены чувствительные тесты: вибрационный, тактильный тест, тепловая и холодовая пробы.В. Изменены функциональные тесты вегетативной нервной системы: нарушены функции синусного узла, расстроен ритм сердечной деятельности, изменены зрачковый рефлекс, потоотделение.
II. Клиническая стадия нейропатии.
A. Центральная: энцефалопатия, миелопатия.
Б. Периферическая нейропатия.
I. Дистальная симметрическая сенсорно-двигательная полинейропатия:
— первичная нейропатия мелких волокон;
— первичная нейропатия крупных нервных стволов;
— смешанная;
— проксимальная амиотрофия.
B. Вегетативная полинейропатия.
1. Нарушение зрачкового рефлекса.
2. Нарушение потоотделения.
3. Автономная нейропатия мочеполовой системы: "нервный мочевой пузырь" — дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция.
4. Автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря, диарея.
5. Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы.
6. Бессимптомная гипогликемия.
Г.


Локальная нейропатия.
1. Мононейропатия.
2. Множественная мононейропатия.
3. Плексопатия.
4. Радикулопатия.
5. Нейропатия черепных нервов:
• I пара — обонятельный нерв;
• II пара — зрительный нерв;
• группа глазодвигательных нервов: III, IV, VI пары;
• V пара — тройничный нерв;
• VII и VIII пары — лицевой нерв;
• IX и X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы.

Нарушение чувствительности периферических нервов — наиболее частая форма диабетической нейропатии. Среди субъективных нарушений чаще отмечается болевой синдром. В основном это тупые диффузные, тянущие боли в симметричных участках конечностей. Они могут быть настолько интенсивными, что нарушают ночной сон. Локализуются чаще в дистальных отделах конечностей. Вначале боли возникают в состоянии покоя, ночью, рано утром (но не беспокоят при ходьбе и днем), затем приобретают постоянный характер. Часто наблюдаются парестезии, которые проявляются ощущением покалывания, ползания мурашек, онемения, зябкости, гудения и жжения. При этом больные предъявляют жалобы на чувство слабости и тяжести, как правило, в симметричных участках нижних конечностей, и боль, различной степени выраженности чувство жжения, стреляющие или диффузные боли, а также на наличие судорог в мышцах (чаще в икроножных мышцах голени), изменение чувствительности в виде парестезии, дизестезии, аллодинии (контактной чувствительности).


Наблюдается снижение всех видов чувствительности: температурной, болевой, вибрационной. При обследовании выявляются различные нарушения в виде изменения температурной или тактильной чувствительности: гипестезии, гиперальгии или гипальгии, снижения вибрационной чувствительности, которые определяются в виде "рваных перчаток и носков". Чаще эти нарушения наблюдаются на стопах. При этом характерны парестезии, а болевой синдром проявляется в большей степени в нижних конечностях по ночам. Сравнительно часто могут выявляться атаксия, которая обычно неправильно расценивается как проявление нарушений функции мозжечка, и неустойчивость в позе Ромберга, свидетельствующая о нарушении функции проприоцептивных длинных волокон. Диабетические полинейропатии чаще сочетаются с болями локального характера. Однако в дальнейшем болевая чувствительность может изменяться, снижаться или исчезать. Для нейропатической формы диабетической стопы характерно снижение болевой и температурной чувствительности, что и является причиной снижения внимания к травматическим факторам стопы (узкая обувь, вросший ноготь и др.) и последующего развития изъязвлений, характеризующихся торпидным течением; их прогноз может быть неблагоприятным.

Часто отмечаются тонические болезненные судороги в икроножных мышцах, несколько реже — в мышцах стоп и значительно реже — в мышцах бедер и кистей рук.


Обычно они возникают в покое в ночное время, чаще после утомления (длительная ходьба, бег и т. д.). Судороги могут появляться во время сна, а также бодрствования при сильном вытягивании ног. При частых судорогах нарушается ночной сон. Больные отмечают слабость и тяжесть в нижних конечностях, болезненность мышц. Впервые субъективные симптомы диабетической полинейропатии возникают в период декомпенсации сахарного диабета, интоксикации, переохлаждения, инфекции, травмы. Болевой синдром в первые годы болезни, особенно у больных сахарным диабетом типа 2, часто является единственным поводом обращения к врачу. Как правило, ощущения больного более выражены в период декомпенсации диабета. Важно отметить, что у больных с начальными изменениями периферической нервной системы течение полинейропатии асимптомное, субъективные клинические признаки отсутствуют и диагноз ставят на основании данных объективных методов исследования. Наиболее частыми симптомами диабетической полинейропатии являются симметричное снижение и исчезновение сухожильных и периостальных рефлексов (ахилловых, а затем коленных). Снижение рефлексов на верхних конечностях наблюдается реже. Нарушение функции двигательных нервов проявляется наличием слабости и уменьшением объема периферических мышц (предплечья, кисти, стопы), снижением или, иногда, даже исчезновением коленного и рефлекса с ахиллова сухожилия. При комбинированном поражении периферических нервов имеются симптомы нарушения чувствительности и функции двигательных нервов.

Чувствительные нарушения характеризуются гипестезией и гиперстезией по полиневритическому типу в виде "носков" и "перчаток", болезненностью мышц и нервных стволов при пальпации. Наиболее часто и раньше других нарушается вибрационная, болевая, тактильная и температурная чувствительность. Двигательные нарушения характеризуются снижением мышечной силы, гипотрофией дистальнной группы мышц, чаще нижних конечностей. Парезы и параличи наблюдаются редко. У некоторых больных возникают вегетативно-трофические нарушения: потливость, истончение, шелушение кожи, замедление роста волос, нарушение трофики ногтей, развитие трофических язв, артропатий. Таким образом, для диабетической полинейропатии характерно симметричное снижение поверхностной, двигательной и вибрационной чувствительности, в первую очередь выявляемое на верхних и нижних конечностях. Одновременно отмечают снижение сухожильных рефлексов, что подтверждают данные клинического обследования, а также рефлексометрии, позволяющей выявить эти изменения на более ранней доклинической стадии.

В последующем присоединяются общая мышечная слабость, атрофия мышц и артропатия, которая, как правило, протекает с минимальным болевым синдромом. К сожалению, клинически развернутая полинейропатия диагностируется на поздних стадиях. Результаты исследований показали, что при сахарном диабете полинейропатия развивается почти в 100% случаев, но клинические симптомы болезни возникают значительно позже изменений, фиксируемых электрофизиологическими методами исследования. Диагностика доклинической и субклинической стадии развития дистальной полинейропатии стала возможной лишь после введения в практику методов стимуляционной электромиографии.

Для установления степени поражения периферических нервов при сахарном диабете существенное значение имеет достоверное снижение скорости проведения возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам. Следует отметить, что состояние компенсации углеводного обмена оказывает заметное влияние на скорость распространения возбуждения по нервам: при декомпенсации она заметно снижается, а после компенсации — повышается. Скорость проведения возбуждения снижается по мере увеличения возраста больных, а также при микроангиопатии. Существует прямая корреляция между клинической симптоматикой дистальной полинейропатии и степенью снижения скорости проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам.

Для диагностики диабетической полинейропатии также показан метод глобальной электромиографии. Сущность метода заключается в регистрации биоэлектрических потенциалов скелетных мышц при различном их функциональном состоянии. Биоэлектрическая активность, возникающая в мионевральных окончаниях и мышечных волокнах, позволяет прежде всего характеризовать состояние периферического нервно-мышечного аппарата от клеток передних рогов до мышечных волокон, а также состояние надсегментарных структур. Глобальная электромиография позволяет определить уровень поражения. Наибольшее применение получил метод глобальной электромиографии с использованием накожных отводящих электродов. На двигательные точки мышц конечностей накладывают электроды. Отведение биоэлектрической активности мышцы производят при различных ее функциональных состояниях.

Сопоставление данных клиники, электронейромиографии, морфологического исследования свидетельствует о вовлечении в патологический процесс всех отделов сегментарного нервно-мышечного аппарата: мотонейронов передних рогов, периферических нервов и мышц; преимущественное поражение манифестирует возникновением амиотрофического, полиневритического или миодистрофического синдрома. Таким образом, электронейромиография позволяет выявить ранние стадии поражения нервно-мышечной системы, уточнить уровень и степень поражения и может быть использована для контроля эффективности терапии. Асимметрическая (иногда симметрическая) нейропатия проявляется нарушением функции изолированных (реже множественных) черепных (краниальных) нервов. Чаще поражаются глазодвигательные нервы. Тройничный нерв поражается реже, но нарушение его функции может сочетаться с поражением III и VI пары черепных нервов. Полирадикулопатия проявляется острой болью и снижением кожной чувствительности сегментарной локализации. Этому могут предшествовать парестезии. Иногда такие состояния расценивают как "корешковый" синдром. Больные могут поступать по скорой помощи с диагнозом: инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит или язва желудка.

Выделяют вегетативную (висцеральную) форму диабетической нейропатии. Автономная нейропатия вызывает нарушение двигательной, сенсорной функций различных органов и систем, что проявляется мозаичной клинической картиной и представляет в отдельных случаях трудности для диагностики. Несмотря на полиморфные клинические симптомокомплексы (синдромы), нейропатия проявляется в виде нарушений сердечно-сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотония, нарушение сердечного ритма, тахикардия покоя и реже — кардиалгия), нарушений функции мочеполовой системы (импотенция, ретроградная эякуляция, атония мочевого пузыря), нарушений функции желудочно-кишечного тракта (атония желудка, желчного пузыря, дискинезия пищевода, дисфункция тонкого и толстого кишечника, диарея — энтеропатия, реже — абдоминальный болевой синдром). Реже вегетативная нейропатия проявляется нарушением функции зрачка, бессимптомной гипогликемией (нейропатия мозгового слоя надпочечника), нарушением терморегуляции, прогрессирующим истощением (диабетическая кахексия).

В основе вегетативных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы лежит симпатическая денервация кровеносных сосудов. Снижение вазоконстрикторных и превалирование вазодилатирующих влияний приводит к открытию артериовенозных шунтов, приводящих к увеличению кожного кровотока, иногда в несколько раз по сравнению с нормой. Именно этим фактором можно объяснить такие клинические проявления нейропатической формы диабетической стопы, как теплая на ощупь поверхность стоп, хорошо пальпируемый пульс на стопе, выраженность вен в этой области. Благодаря развитию локальных артериовенозных шунтов увеличивается парциальное давление кислорода в венозной крови. Повышенный кровоток при нейропатической форме диабетической стопы в некоторых случаях может быть непосредственной причиной болевого синдрома, и снижение местного кровотока сопровождается уменьшением боли. Эти же изменения служат основой для развития характерного для сахарного диабета артропатии Шарко. Кроме того, симпатическая денервация артерий и артериол сопровождается дегенерацией мышечного слоя с последующей его кальцификацией. Раньше кальцификацию артерий у больных диабетом расценивали как проявление атеросклероза. Сердечно-сосудистая форма автономной нейропатии протекает в виде ортостатической гипотонии и тахикардии покоя, реже — кардиалгии.

Известно, что при изменении положения тела (из горизонтального в вертикальное) резко (на 20—50%) снижается сердечный выброс за счет перераспределения крови (отток крови в сосуды нижних конечностей и брюшной полости). В норме артериальное давление не снижается, и эта компенсация достигается незначительным сердцебиением, усилением сокращений миокарда, вазоконстрикцией сосудов нижних конечностей и брюшной полости за счет повышения тонуса симпатической нервной системы. Из-за расстройства функции симпатической нервной системы при сахарном диабете нарушается скорость компенсаторных изменений, что и приводит к ортостатической гипотонии.

Ортостатическая гипотония проявляется общей слабостью, обморочными состояниями, головокружениями, нарушением зрения и даже потерей сознания обычно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение. В связи с этим больным диабетом при длительном его течении и наличии автономной нейропатии рекомендуется после пробуждения от сна несколько минут оставаться в постели и желательно осуществить несколько активных движений. Иногда ортостатическая гипотония проявляется головной болью и резким снижением трудоспособности в утренние часы. Интенсивность головной боли снижается после перехода в горизонтальное положение, часто без подушки, вплоть до принятия вынужденного положения (голова больного ниже туловища). Анальгетики или гипотензивные препараты для уменьшения интенсивности головной боли неэффективны. Ортостатическая гипотония может быть усилена введением инсулина. Фенотиазины и трициклические антидепрессанты, которые часто применяют у больных диабетом для уменьшения болевого синдрома, а также другие лекарственные препараты, имеющие вазодилатационный эффект (например, диуретики), также усиливают ортостатическую гипотонию.

Гипотеза накопления сорбитола. Эту теорию признают большинство исследователей. В норме превращение глюкозы в сорбитол незначительно — до 1% от содержания клеточной глюкозы. При нарушении обмена, гипергликемии переход глюкозы в сорбитол возрастает до 7—8%. Под влиянием ключевого фермента сорбитолового пути альдозоредуктазы нефосфорилированная глюкоза конвертируется в сорбитол, а сорбитол под влиянием сорбитолдегидрогеназы — во фруктозу. Указанные ферменты локализуются в цитоплазме и присутствуют в ряде тканей, включая периферические нервы. Активность сорбитолового пути регулируется внутриклеточной концентрацией глюкозы и не требует присутствия инсулина. Конечные продукты обмена глюкозы по сорбитоловому пути фруктоза и сорбитол плохо пенетрируют через клеточную мембрану и накапливаются внутри клетки, приводя к внутриклеточной гиперосмолярности. Последняя в свою очередь способствует вхождению жидкости в нерв, что было показано не только в эксперименте, но и в крупных нервах у больных сахарным диабетом при использовании МР-томографии. Таким образом, сорбитол и фруктоза, накапливаясь в леммоцитах периферических нервов, вызывают их дегенерацию, сегментарную демиелинизацию или аксонопатию.

Установлено, что при экспериментальном диабете содержание глюкозы, сорбитола и фруктозы в периферическом нерве повышено и после начала инсулиновой терапии отмечается быстрое снижение их концентраций. Ранее была предложена "осмотическая гипотеза", объясняющая эффекты продуктов сорбитолового пути, согласно которой накопление осмотически активного сорбитола в леммоцитах ведет к их набуханию, отеку и последующей демиелинизации. Однако, учитывая то, что накопление сорбитола происходит в микромолярных, а не миллимолярных концентрациях, вероятно, следует искать другие пути влияния нарушенного обмена сорбитола.

Избыточное накопление сорбитола в тканях, в том числе в периферических нервах, сопровождается снижением содержания в них таурина (2-аминоэтаносульфоновая кислота) — уникальной B-аминокислоты, которая выявляется во многих тканях (почки, мозг, глаз и др.), где выполняет функцию осмолита. Так, его концентрация повышается в мозговом слое почек в ответ на дегидратацию. Таурин является также антиоксидантом и принимает участие в восстановлении нейронов и их регенерации. При диабетической нейропатии по мере увеличения концентрации сорбитола одновременно выявляют снижение содержания таурина и миоинозитола, что рассматривают как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание внутриклеточной осмоляльности. Как показали исследования М. J. Stevens и соавт. (1993), содержание таурина у крыс с диабетом снижено на 31%, а миоинозитола — на 37% в периферических нервах при накоплении в них сорбитола. Применение в качестве пищевой добавки этим животным таурина не влияло на проводящую функцию нерва, но способствовало дальнейшему снижению содержание миоинозитола в нервах экспериментальных животных. Применение у таких животных ингибитора альдозоредуктазы (сорбинил) увеличивало содержание таурина в нервах на 22% по сравнению с нелечеными животными. Вероятно, что повышение активности полиолового пути обмена глюкозы способствует развитию нейропатии не только через механизм увеличения внутриклеточного содержания сорбитола, но и сопряженным с этим снижением в нервной ткани уровня таурина и миоинозитола.

Исследованиями последних лет показано, что нарушение обмена глюкозы по полиоловому пути участвует в патогенезе нейропатии дополнительными, помимо накопления фруктозы и сорбитола, путями. Повышение активности альдозоредуктазы приводит к истощению NADPH и ухудшению образования глютатиона, который является одним из важнейших антиоксидантов и снижает количество свободных радикалов, образующихся в избытке при окислительном стрессе. Кроме того, NADPH является необходимым компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза оксида азота (NO), который является мощным локальным вазодилататором. Недостаточное образование оксида азота ухудшает кровоснабжение нерва.

Гипотеза недостаточности миоинозитола. Миоинозитол — субстрат для синтеза мембранного фосфатидилинозитола — эндогенного регулятора почечной микросомальной Na+-K+-АТФазы. Возможно, влияние миоинозитола опосредуется фосфатидилинозитолом мембраны. Нарушения обмена в нервной ткани, наблюдаемые при сахарном диабете, сопровождаются снижением поглощения миоинозитола и угнетением активности Ыа+-К+-АТФазы, приводя к задержке натрия, отеку, набуханию миелина, нарушениям контактных соединений аксонов и дегенерации нервного волокна.

В норме в периферическом нерве поддерживается 90— 100-кратный градиент концентрации миоинозитола в системе ткань — плазма. При диабете в периферических нервах этот градиет снижен. Лечение инсулином предотвращает снижение миоинозитола в периферическом нерве у животных, и добавление миоинозитола в рацион улучшает скорость проведения возбуждения. Длительное снижение внутриклеточного миоинозитола, что наблюдается при сахарном диабете, ответственно за последующее уменьшение количества фосфоинозитидов в мембране и снижение активности Na+-K+ -АТФазы.

Доказано, что у больных, страдающих сахарным диабетом и нейропатиями, содержание миоинозитола в цереброспинальной жидкости ниже, чем у больных диабетом без нейропатии или у больных, страдающих невоспалительными неврологическими заболеваниями. Имеются единичные сообщения о том, что добавление в диету миоинозитола повышает амплитуду потенциалов мышц и периферических нервов у больных диабетом, страдающих нейропатиями.

Исследователи предполагают, что нарушение метаболизма миоинозитола является следствием повышенной активности сорбитолового пути. В исследованиях на культуре клеток нейробластомы (41 A3) установлено, что повышенный уровень внутриклеточного сорбитола, так же как и глюкозы, ингибирует натрий-опосредованное поглощение миоинозитола нервной тканью. Таким образом, поглощение миоинозитола непосредственно зависит от активности Na+-K+-ATOa3. Функциональная активность последних ферментов в свою очередь связана с активностью протеинкиназы С.

Обязательным условием нормальной функции нервов является сохранение аксонального транспорта белков. Четко установлено, что при многих нейропатиях (токсических или метаболических) транспорт белков по нерву нарушен. Это касается не только транспорта от нейрона к периферии, но и ретроградного транспорта, с помощью которого белки и другие компоненты возвращаются к клетке для повторного использования. У диабетических животных в первую очередь наблюдается замедление транспорта различных аксональных ферментов, в частности холинацетилтрансферазы, 6-фосфофруктокиназы и других цитоскелетных компонентов.


Оцените статью: (12 голосов)
4.08 5 12

Cтатьи из раздела Диабетология:


Диабетическая нейропатия
Диабетическая нефропатия
Диабетическая ретинопатия 2
Диабетические макроангиопатии
Периферические ангиопатии
Синдром диабетической стопы
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.