Диабетическая нефропатия, осложнения

фото Диабетическая нефропатия, осложнения
Поздние осложнения сахарного диабета, в том числе и нефропатия, являются основной причиной смерти больных. В связи с этим представляют интерес работы, освещающие частоту и время развития различных осложнений диабета. К. Borch-Johnsen и соавт. (1987) приводят данные по естественному течению диабета у 906 больных сахарным диабетом типа 1, у которых заболевание развилось в возрасте до 31 года. Наблюдение проводили с 1943 г. У 377 больных длительность диабета составила 40 лет и более. Из 224 оставшихся в живых больных 184 были тщательно обследованы.

У больных, проживших более 40 лет, наиболее частыми осложнениями были ухудшение зрения (ретинопатия) и постоянная протеинурия. Несмотря на наличие диабета в течение 40 лет, у 53% больных сахарным диабетом типа 1 не было серьезных осложнений. В группе обследованных (184 больных со средним возрастом 60 лет и наличием диабета в течение 47 лет) пролиферативная ретинопатия или ухудшение зрения наблюдали у 56%, нарушения ЭКГ или ампутации конечностей — у 26%, повышенную экскрецию альбумина свыше 30 мг/сут — у 45%; не имели поздних осложнений сахарного диабета 25% больных.

В другом исследовании из 503 больных сахарным диабетом типа 2, наблюдавшихся A.


Schmitz, М. Vaeth (1988) в течение 10 лет, 265 человек умерли. У 58% умерших причиной смерти были сердечно-сосудистые заболевания или кровоизлияние в мозг и только у 3% — уремия. Наличие микроальбуминурии коррелировало с такими факторами риска, как возраст, длительность диабета, величина систолического артериального давления, содержание глюкозы и креатинина в крови и ретинопатия.

Поражение почек при сахарном диабете встречается в виде:
• специфического поражения почек — диабетическая нефропатия (диффузный гломерулосклероз; узелковый гломерулосклероз, или синдром Киммельстила—Уилсона);
• неспецифических поражений почек — бактериурия, пиелонефрит, карбункул почки, апостематозный нефрит, абсцесс почки, туберкулез почки, некротический папиллит, или папиллярный некроз.

Бактериурию выявляют в зависимости от длительности диабета у 15—60% больных, причем у большинства из них она возникает вследствие поражения почек, а не нисходящих путей. Об этом свидетельствует тот факт, что бактерии покрыты слоем антител.


Гнойный пиелонефрит у больных сахарным диабетом бывает в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Некротический папиллит, или некроз почечных сосочков, поданным Ю. А. Пытеля (1972), почти в 75% случаев обусловлен пиелонефритом. Частота некротического папиллита у больных сахарным диабетом, по данным различных авторов, составляет 4,4—25%. При обследовании 76 больных сахарным диабетом типа 1 с помощью внутривенной урографии L. Groop и соавт. (1989) обнаружили некротический папиллит у 18 больных, из которых 13 были лица женского пола. В контрольной группе (34 человека того же возраста) рентгенографические признаки некротического папиллита отсутствовали. Больные обеих групп не отличались по возрасту, длительности течения диабета и наличию поздних осложнений диабета (ретинопатия и нефропатия). Однако у 40% больных с некротическим папиллитом наблюдали пиурию, а у 61% — инфекцию мочевых путей.

Помимо этого, при сахарном диабете возможны гидронефроз, обусловленный "атоническим" (нейрогенным) мочевым пузырем.


Нарушение секреторно-экскреторной функции почек у больных сахарным диабетом типа 1 сразу после его манифестации обусловлено, по данным X. А. Мухамедова и соавт. (1984), функциональным повреждением верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря, а также развитием диабетической вегетативной нейропатии. У больных сахарным диабетом типа 2 эти изменения отсутствовали. Основной патологией почек, приводящей к хронической почечной недостаточности и смерти от уремии, является диабетический гломерулосклероз, сочетающийся с нефросклерозом, некротическим папиллитом, пиелонефритом.

Е. A. Friedman (1989) указывает, что почечная недостаточность преимущественно встречается у больных сахарным диабетом типа 1 (у 30—40%), а у больных сахарным диабетом типа 2 она развивается значительно реже (у 5—10%). В 1986 г., по данным автора, среди 232 больных диабетом, которым проводили гемодиализ, у 30% был сахарный диабет типа 1, а у 10% — сахарный диабет типа 2. Хотя отношение больных сахарным диабетом типа 1 и 2 с почечной недостаточностью составляет 9,5 : 1, но общее количество больных диабетом с почечной недостаточностью представлено преимущественно больными, страдающими сахарным диабетом типа 2. Из каждых 100 больных, находящихся на диализе, у 95 имеется диабет типа 2 и лишь у 5 — диабет типа 1. Из этих 95 больных диабетом типа 2 у 5 развивается уремия.

По данным A. S. Krolewski и соавт. (1985), частота нефропатии у больных сахарным диабетом типа 1 зависит от длительности заболевания. У больных с длительностью диабета менее 10 лет нефропатию регистрируют у 5%; до 20 лет — у 20— 25%; до 30 лет — у 35—40% и свыше 40 лет — у 45%. Пик частоты диабетической нефропатии выявляют у больных с длительностью диабета 15—20 лет. Интересно, что у больных с длительностью диабета более 35—40 лет при отсутствии нефропатии риск ее развития незначительный и составляет менее 1%, что может свидетельствовать о том, что у таких больных имеются какие-то наследственнные (генетические) факторы, обусловливающие протективное действие по отношению к развитию нефропатии.

Частота диабетической нефропатии зависит от возраста, в котором у больного развился сахарный диабет типа 1. Так, L. Derby и соавт. (1988) указывают, что максимальная частота нефропатии (до 45%) имеется у больных с развитием диабета в пубертатном возрасте — от 11 до 20 лет. При развитии диабета в возрасте после 20 лет частота нефропатии составляет 30—35%, диабета после 35 лет — уже не превышает нескольких процентов. Предрасположенность к появлению диабетической нефропатии имеется не у всех больных. Считается, что лишь 1/3 больных сахарным диабетом типа 1 имеют генетическую предрасположенность к нефропатии. A. Krdewski и соавт. (1988) установили, что риск развития диабетической нефропатии у больных диабетом типа 1 сочетается с генетической предрасположенностью к гипертензии. Последняя в свою очередь увеличивает предрасположенность к нефропатии в тех случаях, когда не осуществляется должного контроля за течением сахарного диабета у больных.

Е. R. Seaquist и соавт. (1989) изучали частоту нефропатии в двух группах семей, в которых оба пробанда и родственники страдали сахарным диабетом. В первой группе пробандов при обследовании не было выявлено признаков нефропатии (нормальный клиренс креатинина и экскреция альбумина с мочой менее 45 мг/сут). Вторую группу пробандов составили больные, которым была проведена трансплантация почек по поводу диабетической нефропатии. Нефропатия была зафиксирована у 2 из 12 родственников больных диабетом, пробанды которых не имели нефропатию (первая группа). В то же время из 29 родственников, страдающих диабетом, пробанды которых имели нефропатию (вторая группа), у 24 была диагностирована нефропатия, причем у 12 из них наблюдали хроническую почечную недостаточность. Эти данные свидетельствуют о семейном наследовании диабетической нефропатии.

Основу патоморфологических изменений при диабетической нефропатии составляют, как и в других сосудистых бассейнах, клеточная пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны. Утолщение базальной мембраны из-за аккумуляции гликопротеинового материала на наружной стороне преобладает в основном в межкапиллярных пространствах, где оно приобретает вид перикапиллярной муфты или узла, окрашивающихся ШИК-положительно. Морфологически различают два основных вида диабетических поражений почечных клубочков — узелковый и диффузный. Чаще наблюдается диффузное поражение с более или менее равномерным по всей почке утолщением базальной мембраны, при котором признаки диффузного интеркапиллярного гломерулосклероза нарастают медленно и редко (и довольно поздно), что приводит к развитию почечной недостаточности.

Вторая форма, узелковая, описанная P. Kimmelstil и С. Wilson (1936), наблюдается, как правило, уже при выявлении первых клинических симптомов сахарного диабета (чаще диабета типа 1) и быстро прогрессирует с развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм, расположенных на периферии или в центре клубочка, суживающих или полностью закупоривающих просвет капилляров. В дальнейшем эти микроаневризмы организуются в узелки Киммельстила—Уилсона, которые описаны как гиалиновые узелки, содержащие значительное количество ядер мезангиальных клеток и гиалиновый матрикс. Как показали электронно-микроскопические исследования с использованием иммунохимической "окраски", такие узелки содержат коллаген IV, V и VI типа, а также ламинин и фибронектин. Если диффузный гломерулосклероз (утолщение базальной мембраны с вовлечением в процесс эндотелия и мезангия) встречается не только при сахарном диабете, но и при других поражениях почек, то узелковый гломерулосклероз является специфическим процессом, характерным для сахарного диабета. Узелковые поражения зарегистрированы у 25—35% больных сахарным диабетом, при этом, как правило, одновременно наблюдают признаки диффузного гломерулосклероза. Исследования показывают, что через 4—5 лет после манифестации диабета в почках обнаруживают морфологические проявления диффузного диабетического гломерулосклероза, а через 15—20 лет от начала болезни эти изменения в различной степени выявляют у 43—45% больных.

Основные морфологические и структурные изменения в почках при сахарном диабете происходят в ее клубочковом аппарате. По данным J. R. Nyengaard и Т. F. Bendtsen (1992), каждая почка здорового человека содержит от 350 до 1050 • 10б клубочков. В норме клубочек представляет собой наличие 20— 40 капиллярных петлей, которые берут начало от приносящей (афферентной) (по некоторых данным клубочек имеет несколько приносящих артерий) артериолы и впадают в выносящую (эфферентную) артериолу. Межкапиллярная ткань или мезангий (мезангиум), состоящий из клеточных и матриксных компонентов, служит своеобразной "поддержкой" отдельным долькам участков капилляров. Клетки мезангия образуют внеклеточный матрикс, состоящий из коллагена IV типа, фибронектина, ламинина, энтактина и различных протеогликанов (около 24—25 видов), основными из которых являются дерматан- и хондроитинсульфат.

Мезангиальный матрикс является динамической структурой. Его наличие и сохранная функция являются обязательным условием нормальной функции клубочков. Петли капилляров с одной стороны выстланы "продырявленным" эндотелием (дыры или разрывы между отдельными эндотелиальными клетками представляют собой поры), который тесно прилегает к базальной мембране, а с другой — эпителиальными клетками — подоцитами. Клубочек покрыт капсулой, которая служит продолжением базальной мембраны канальцев. Состав базальной мембраны клубочков, помимо коллагена, представлен гликозаминогликанами и сиалогликопротеинами (90% приходится на гликозаминогликаны). Гепарансульфат, относящийся к гликозаминогликанам, вместе с сиаловыми кислотами обеспечивают отрицательный заряд капиллярной стенки клубочка, необходимый для селективной фильтрации капилляров. Нефропатия при сахарном диабете типа 1 характеризуется снижением содержания гепарансульфата и компонентов сиаловых кислот. Базальная мембрана канальцев состоит из тех же компонентов, что и базальная мембрана клубочков. Конечные продукты гликозилирования увеличивают величину пор в базальной мембране канальцев, что обеспечивает повышенную проницаемость макромолекул при диабете.

Независимо от характера поражения — диффузного или узелкового — наравне с изменениями клубочковых капилляров поражаются артериолы с утолщением интимы, с отложением в межкапиллярном пространстве (мезангиум клубочков) липидов и белков, способствующих развитию склеротических явлений, приводящих к окклюзии клубочков, атрофии почечных канальцев и нарушению фильтрационной функции почек. Поражения касаются как приносящего, так и выносящего сосудов, что особенно характерно для диабета. По данным S. М. Mauer и соавт. (1985), через 5 лет и более от появления первых признаков диабета наблюдается утолщение базальной мембраны клубочка (у 65 женщин 633 нм, у 25 мужчин 623 нм). В почке здоровых женщин-доноров она составила 326 нм, а у мужчин — 373 нм. В базальной мембране клубочков при сахарном диабете повышено содержание ламинина и коллагена IV и V типов.

По мере длительности диабета изменения морфологической структуры касаются не только утолщения базальной мембраны клубочка, но и мезангия. Мезангиальные клетки как один из компонентов юкстагломерулярного аппарата участвуют в регуляции секреции ренина и, видимо, выполняют фагоцитарную функцию. Для сахарного диабета характерны гипертрофия и гиперплазия мезангиальных клеток, приводящая к расширению (экспансии) мезангия. Поданным S. М. Mauer и соавт. (1989), у больных сахарным диабетом типа 1 с длительностью болезни более 20 лет объем мезангия в 2 раза больше, чем у здоровых лиц. Мезангиальные (гиалиновые) узелки содержат антигены матрикса и гладких мышц, включая ламинин, фибронектин, коллаген IV и V типа, количество которых значительно увеличено при диабетической нефропатии.


Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11

Cтатьи из раздела Диабетология:


Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия (электронейромиография)
Диабетическая нефропатия
Диабетическая ретинопатия 2
Диабетические макроангиопатии
Классификация диабетической нейропатии
Периферические ангиопатии
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.