Диабетическая ретинопатия

фото Диабетическая ретинопатия
Поражения органа зрения подразделяют на экстраокулярную и окулярную патологию. К экстраокулярной патологии относят поражения век (ксантелазмы, ячмени, халазионы, блефариты) и конъюнктивы (острый и хронический конъюнктивит), а также парезы экстраокулярных мышц, обусловленные ангиопатиями глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары черепных нервов). Поражения глазницы можно разделить на неспецифические (сенильная катаракта, дистрофия радужки, передний увеит, первичная открытоугольная глаукома) и специфические (диабетическая ретинопатия и "истинная диабетическая катаракта"). При сахарном диабете сравнительно часто встречаются заболевания, связанные с поражением орбиты (целлюлит, мукормикоз), а также паралич III, IV и VI пары черепных нервов (диабетическая офтальмоплегия); блефарит и ксантелазмы; рубеоз радужки (вакуолизация радужки, дисперсия пигмента и неоваскуляризация радужки); ювенильная и ранняя катаракта; атрофия и нейропатия зрительного нерва; псевдоотек зрительного нерва. Однако одним из наиболее частых сосудистых осложнений диабета является ретинопатия, которую выявляют у 30—90% больных в зависимости от длительности заболевания.

Длительное наблюдение за 63 больными сахарным диабетом типа 1 с допубертатного возраста и в последующие 8 лет, проведенное С. Lund-Andersen и соавт. (1987), показало, что если на момент начала наблюдения ретинопатия была у 5% больных, то через 5 лет — у 63%, а через 8 лет — у 93% (у 14% пролиферативная и у 79% препролиферативная).


У большинства больных ретинопатия медленно прогрессировала. Если в США до 1930 г. потеря зрения вследствие сахарного диабета составляла всего лишь 1% среди других причин слепоты, то в 1960 г. она увеличилась до 15%.

Наибольшая частота ретинопатии, а также более выраженная ее степень проявления чаще всего бывают у больных сахарным диабетом типа 1, заболевших в детском возрасте и получающих инсулинотерапию. Проспективное исследование показало, что распространенность всех стадий ретинопатии прогрессивно увеличивается от 2% в группе больных с длительностью течения диабета менее 2 лет до 98% при длительности заболевания 15 лет и более. Распространенность пролиферативной ретинопатии колебалась от О в группе больных диабетом типа 1 с длительностью заболевания меньше 5 лет до 26% в группе больных с длительностью болезни 15—16 лет и 56% — в группе больных с длительностью диабета 20 лет и более. В возрастной группе больных старше 35 лет частота пролиферативной ретинопатии прогрессивно уменьшается в связи с высокой смертностью, вызванной длительностью диабета.

По данным этих же авторов, распространенность ретинопатии у больных сахарным диабетом типа 2 составляла в первые 2 года заболевания 23% в группе больных, получавших инсулин, и 20% — в группе не получавших инсулина. Обследования, проведенные Г. X. Чурмантаевой (1988), показали, что при сахарном диабете типа 2 ретинопатия была у 31,6% (из 1025 обследованных), а при сахарном диабете типа 1 — у 48,2% (из 112) больных.


Характерно, что у больных, получавших инсулин в течение суток многократно, выраженность изменений на глазном дне была значительно меньше, чем у больных, получавших инсулин в одну инъекцию. Частота развития диабетической ретинопатии обычно выше при сахарном диабете типа 1, а также при неудовлетворительном контроле сахарного диабета, при длительном его течении и у лиц с гипертензией и ожирением.

Диабет занимает первое место как причина слепоты в возрастной группе 20—70 лет. Причем среди причин, вызывающих потерю зрения у больных сахарным диабетом, на ретинопатию приходится 70%, а 30% составляют другие поражения глаз (диабетическая катаракта и др.). Т. М. Aaberg и соавт. (1987) указывают, что за последние 20 лет увеличилось количество больных диабетом, которым необходима витреоэктомия. Показаниями для хирургического лечения являются тракция и комбинация тракции и отслойки сетчатки, а также прогрессирующая неоваскулярная пролиферация, массивные преретинальные кровоизлияния, массивные отложения фибрина и прогрессирующая ретролентарная фиброваскулярная пролиферация.

Сетчатая оболочка глаза состоит из нескольких слоев, начиная от внутренней мембраны, граничащей со стекловидным телом, до пигментного слоя, который контактирует с хориоидальной оболочкой. Микроциркуляция сетчатки представлена артериями, венами и большой сетью капилляров, которые отсутствуют в области макулы. Микрососуды сетчатки состоят из эндотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране и имеющих многочисленные контакты с перицитами.


Назальная мембрана представлена несколькими белками, главными из которых является коллаген IV типа, ламинин и протеогликан гепаринсульфат, который синтезируется эндотелиальными клетками. При сахарном диабете из-за повышения проницаемости базальной мембраны капилляров наблюдается накопление в ней белков, находящихся в циркуляции (фибронектин, плазминоген, а2-макроглобулин).

Гистологически поражение сосудов сетчатки включает все признаки, общие для диабетической микроангиопатии любой локализации: изменение структуры и утолщение базальной мембраны, снижение жизнеспособности и пролиферацию эндотелиальных клеток, явления дегенерации и потерю перицитов, развитие микроаневризм и ухудшение состояние сосудов. Эти нарушения сопровождаются и другими специфическими изменениями, зависящими, вероятно, от местных условий миркоциркуляции (замедление ретинального кровотока и др.). Самым характерным офтальмоскопическим проявлением диабетической ретинопатии служат микроаневризмы — цилиндрические выпячивания и расширения капиллярных стенок, расположенные проксимально в венозных посткапиллярах сетчатки. Микроаневризмы могут наблюдаться и при гипертонической болезни или после тромбоэмболии сосудов сетчатой оболочки, но они в таких случаях располагаются, как правило, на периферии сетчатки, поражают прекапилляры, бывают более массивными и регрессируют, чего не бывает при сахарном диабете. Наряду с расширением капилляров и микроаневризмами выявляют облитерацию капилляров и различной величины кровоизлияния.


Результатом перечисленных нарушений является ишемия сетчатки, которая и служит причиной новообразования сосудов. Такие новообразованные сосуды в большей степени, чем нормальные, склонны к последующим как преретинальным, так и кровоизлияниям в стекловидное тело.

Разработано, в том числе и в нашей стране, несколько классификаций диабетической ретинопатии. В настоящее время в большинстве стран мира используется классификация, предложенная Е. Kohner, М. Porta (1989) и одобренная ВОЗ. В соответствии с этой классификацией в течении ретинопатии выделяют следующие стадии:
• непролиферативную, или простую ретинопатию (ДР-1), которая характеризуется наличием микроаневризм, точечных и штрихообразных ретинальных кровоизлияний, точечных очагов твердого экссудата; микроаневризмы и неравномерное расширение капилляров обычно в парамакулярной зоне; на этой стадии выделяют особую форму диабетической макулопатии (диффузный макулярный отек или ишемическую макулопатию). Зрение не нарушено;
• препролиферативную ретинопатию (ДР-2), сопровождаемую более выраженными изменениями на глазном дне в виде множественных геморрагий, венозных аномалий (неравномерный калибр вен, извитость, четкообразность, удвоение), расширением капилляров с локальным тромбированием, большим количеством твердых, "ватных" и мягких экссудатов в ишемизированных зонах, интраретинальным образованием соединений между артериолами и венами. Изменения на сетчатке захватывают не только парамакулярную, но и макулярную область, что сопровождается снижением остроты зрения;
• пролиферативную ретинопатию (ДР-3), при которой, кроме перечисленного, выявляют новообразование сосудов не только по всему полю сетчатки, но и в области диска зрительного нерва и с проникновением последних в стекловидное тело.


Неоваскуляризация диска зрительного нерва, стекловидного тела и других отделов сетчатки сочетается с наличием твердых экссудатов. Повторные преретинальные и/или кровоизлияния в стекловидное тело приводят к образованию фиброзной ткани и развитию витреоретинальных тяжей, с последующей возможной тракционной отслойкой сетчатки и потерей зрения. Новообразованные сосуды тонкие и хрупкие, склонны к повторным разрывам, приводят к новым кровоизлияниям. Новообразованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) могут быть причиной вторичной глаукомы.

На этой стадии ретинопатии появляются очаги помутнения, новообразования периферических сосудов сетчатки и сосудов стекловидного тела, которые являются причиной преретинальных кровоизлияний, отслойки сетчатки, ее разрыва и развития вторичной глаукомы. Причиной слепоты может быть не только отслойка сетчатки, но и кровоизлияния в стекловидное тело. Новообразованные сосуды могут распространяться и на переднюю камеру глаза, создавая затруднения для оттока жидкости, что приводит к развитию глаукомы, сопровождающейся сильной болью, которая иногда требует энуклеации. Причинами слепоты у больных сахарным диабетом являются кровоизлияние в стекловидное тело, макулопатия, отслойка сетчатки, глаукома и катаракта. Кровоизлияние в стекловидное тело из новообразованных сосудов развивается внезапно. Это состояние не сопровождается болевым синдромом, слепота развивается быстро и, как правило, на один глаз. Зрение может незначительно восстановиться в течение нескольких недель, но иногда оно прогрессивно ухудшается из-за повторных кровоизлияний. Вследствие кровоизлияния в стекловидном теле появляются фиброзные тяжи, что может приводить к сморщиванию стекловидного тела. Чаще новообразование соединительной ткани выявляют при офтальмологическом исследовании в виде нежной вуали на сетчатой оболочке. В случае, когда в стекловидном теле происходит значительное образование соединительной ткани, глазное дно при офтальмоскопии недоступно исследованию.

Потеря зрения при сахарном диабете может быть следствием макулопатии. Макулярная область без сосудов вовлекается в процесс вследствие новообразования сосудов, возникновения геморрагий, экссудации и отека. Развитие отека или твердых экссудатов в области желтого пятна и диска зрительного нерва также приводит к потере зрения. Вначале эти изменения при офтальмоскопическом исследовании выглядят в виде серовато-белых, ватообразных очагов различной формы и величины, располагающихся вблизи диска зрительного нерва и в области желтого пятна, где они образуют "звезду". Течение их медленное, обычно несколько месяцев, при этом отмечается прогрессивное снижение зрения. Отслойка сетчатки и глаукома также являются причиной слепоты при сахарном диабете. Кроме того, к слепоте нередко приводит катаракта. Помутнение хрусталика обусловлено нарушением углеводного и связанного с ним липидного обмена. У некоторых больных молодого возраста возникают редкие формы быстро развивающейся катаракты, приводящие к слепоте.

При тяжелых формах сахарного диабета встречается так называемый рубеоз радужной оболочки, обусловленный новообразованием кровеносных сосудов, формированием синехий (соединений) между радужной оболочкой и хрусталиком, что способствует повышению внутриглазного давления. При сахарном диабете встречаются поражения зрительного нерва, захватывающие не только ствол зрительного нерва, но и перекрест зрительного нерва и зрительные тракты. Это приводит к развитию характерной симптоматики, проявляющейся в нарушении полей зрения. Таким образом, при диабете значительно поражается орган зрения, причем патологические изменения непосредственно связаны с тяжестью, длительностью заболевания и степенью компенсации сахарного диабета. Ретинопатия характеризуется морфологическими и функциональными нарушениями сосудов сетчатки. Ранним изменением является селективная дегенерация перицитов, которые окружают эндотелиальные клетки и регулируют тонус сосудистой стенки; уменьшение их количества сопровождается снижением тонуса капилляров. Последнее в свою очередь может быть причиной расширения сосудов и развития микроаневризм, для которых характерно увеличение числа эндотелиальных клеток. Исследованиями с применением трипсина показано, что микроаневризмы представляют собой слепое выпячивание стенки капилляра. Это асимметрическое расширение капиллярной стенки в месте ее повреждения. Некоторые из них могут представлять собой абортивные пролиферации клеток эндотелия с низкой митотической активностью. Выпячиванию стенки капилляра в таких участках способствует повышенный ретинальный кровоток, который характерен для диабета. Формирование микроаневризмы проходит через несколько стадий. Вначале наблюдается адгезия растворимых молекул с последующим "прилипанием" активированных лейкоцитов и развитием окклюзии как следствие образования тромба, состоящего из скопления лейкоцитов или эритроцитов. В этом участке при сохранении интактности эндотелия уменьшается количество перицитов; микроаневризма заполняется "омертвевшими" клетками, эндотелий при этом разрушается и почти полностью исчезает. Просвет такого сосуда пуст, а сохранение формы капилляра обеспечивается лишь базальной его мембраной. Считается, что микроаневризмы скорее являются динамическими, а не статическими структурами; их количество меняется, в некоторых из них появляются митозы и увеличивается количество эндотелиальных клеток, что может рассматриваться как "несостоявшаяся" попытка реваскуляризации в участках микрососудистой окклюзии.

Изменение числа и функции перицитов и эндотелиальных клеток является ранним проявлением ретинопатии. Перициты продуцируют пептиды, которые принимают участие в контроле роста эндотелиальных клеток. Кроме того, они способны к сокращениям, с помощью чего поддерживается просвет капилляра и скорость кровотока на постоянном уровне. Так, исследованиями G. L. King и соавт. (1987) установлено, что проницаемость сосудов в культуре клеток (эндотелиальные клетки, пигментные эпителиальные клетки сетчатки) обусловлена межклеточными соединениями, которые в нормальных условиях служат барьером для проникновения флюоресцеина. Эта барьерная функция изменяется при хронической гипергликемии или диабете. Таким образом, взаимодействие эндотелиальных клеток с перицитами капилляров обеспечивает поддержание соответствующей проницаемости сосудов, что меняется при диабете.

S. A. Vinores и соавт. (1989) исследовали место нарушения сосудисто-ретинального барьера у больных сахарным диабетом с помощью иммуногистохимических методов. Оказалось, что у здоровых лиц или у больных сахарным диабетом без изменений сетчатки глазного дна не было внесосудистой локализации альбумина как в сетчатке, так и в пигментных эпителиальных клетках. Однако у больных диабетом с умеренными изменениями сетчатки внесосудистая локализация альбумина выявлена у 12,5% больных, с простой ретинопатией — у 20%, а с пролиферативной диабетической ретинопатией — у 89% больных. Внесосудистая "утечка" альбумина (вследствие повышенной проницаемости) обнаружена во внутреннем слое сетчатки. Авторы не исключают, что дополнительная "утечка" альбумина происходит и через пигментные эпителиальные клетки сетчатки.

Помимо этого, при сахарном диабете изменяется проницаемость эпителиального барьера роговицы. С помощью автоматической флюорофотометрии установлено, что у больных диабетом с непролиферативной ретинопатией проницаемость диффузного барьера роговицы для воды и флюоресцеина повышена в 5,4 раза по сравнению с таковой у лиц без диабета. Усиленная проницаемость капиллярной стенки может быть следствием сочетанного действия увеличенного количества свободных радикалов, влияния конечных продуктов гликозилирования на повышение экспрессии в сосудистой стенке генов, ответственных за синтез и местное высвобождение кининов, простагландинов и различных адгезивных белков. Формирование ретинопатии является результатом воздействия нескольких факторов. При этом ведущая роль принадлежит гипоксии сетчатки, которая развивается в результате нарушения метаболических и других процессов, вызванных диабетом, в том числе в результате повышения уровня HbAlc; снижения содержания неорганического фосфора в сыворотке крови и уменьшения концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах (что ухудшает диссоциацию оксигемоглобина и переход его в периферические ткани); накопления в клетках, в том числе в эндотелии сосудов, осмотически активных веществ (сорбит и фруктоза, что приводит к гидропическому отеку клеток и ухудшает диффузию кислорода); утолщения базальной мембраны.


Оцените статью: (14 голосов)
4.14 5 14
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.