Этиология и патогенез сахарного диабета типа 2

фото Этиология и патогенез сахарного диабета типа 2
Этиология и патогенез сахарного диабета типа 2 (схема 3.6) отличается от описанного выше и включает участие как наследственных, так и внешних факторов. Действительно, генетические факторы при сахарном диабете типа 2 играют более значимую роль, чем при сахарном диабете типа 1. Это мнение базируется на изучение близнецов. Ранее считалось, что у монозиготных близнецов конкордантность диабета типа 2 составляет 90—100%. Однако с использованием новых подходов было показано, что конкордантность однояйцовых (монозиготных) близнецов несколько ниже, хотя остается достаточно высокой — от 69 до 90%, это указывает на значительное участие наследственных факторов в предрасположенности к сахарному диабету типа 2. В проспективном исследовании F. Medici и соавт. (1999) установлено, что высокая степень конкордантности монозиготных пар по сахарному диабету зависит от длительности наблюдения и возраста, в котором обследуются идентичные близнецы. По определению A. F. Amos и др. (1997), сахарный диабет типа 2 определяется степенью нарушенной толерантности к глюкозе, которая является кумулятивной и постоянно увеличивающейся с возрастом. Исходя из этого, F. Medici и др. (1999) изучали частоту конкордантности диабета типа 2 у 44 недиабетических близнецов, в то время как у второго близнеца манифестация сахарного диабета уже состоялась. Через 1, 5, 10 и 15 лет наблюдения частота конкордантности диабета составляла 17, 33, 57 и 76% соответственно. Однако такая высокая степень конкордантности зависит от того, какие близнецовые пары подвергались тщательному исследованию на протяжении длительного времени.


Так, В. Newman и др. (1987) провели углубленное изучение 250 идентичных (монозиготных) и 264 неидентичных (дизиготных) близнецовых пар мужского пола; конкордантность сахарного диабета типа 2 среди идентичных близнецов составила 58%, а среди не идентичных близнецов — 17%. Относительный риск развития сахарного диабета типа 2 у родственника идентичного близнеца в 2,1—3,4 раза выше, чем у родственника неидентичного близнеца. Конкордантность диабета увеличивается с возрастом и достигает почти 90—100% на протяжении всей жизни. Особый интерес представляют работы последних лет. В то же время конкордантность всех видов нарушения углеводного обмена (сахарный диабет типа 2 или нарушенной толерантности к глюкозе) за 15-летний период наблюдения составила 96%.

Наряду с этим P. Poulsen и соавт. (1999) провели обследование 606 близнецовых пар, включенных в национальный датский регистр, и на основе данных, полученных с использованием глюкозотолерантного теста (75 г глюкозы), идентифицировали 62 пары близнецов, в которых один или оба имели сахарный диабет типа 2. Для монозиготных близнецов конкордантность для диабета была выше, чем для дизиготных близнецов. Для монозиготных близнецов при наличии у одного из них сахарного диабета вероятность его развития у другого близнеца составляла 50%, а для дизиготных — 37%. Как видно, различие между двумя группами было не очень значительно, в то время как нарушенная толерантность к глюкозе между указанными группами была статистически достоверна (63 и 43% соответственно).


Таким образом, наследуемость для сахарного диабета составляла 26%, а для нарушенной толерантности к глюкозе — 61%. Наследуемость инсулиновой резистентности, секреция инсулина, индекс массы тела и отношение талия/бедро при нарушенной толерантности к глюкозе составляли 26, 50, 80 и 6% соответственно.

Проведенные исследования подтверждают мультифакториальную этиологию сахарного диабета типа 2 и значительную роль негенетических (внешних) факторов в развитии диабета. Генетическая предрасположенность важна для развития нарушенной толерантности к глюкозе, тогда как в развитии сахарного диабета ведущая роль принадлежит внешним факторам, которые на фоне генетической предрасположенности ответственны за развитие клинически явного диабета.

Сахарный диабет типа 2 — гетерогенное заболевание, характеризующееся комплексом метаболических нарушений, но главными характерными признаками этого заболевания являются инсулиновая резистентность и недостаточность функции р-клеток различной степени выраженности (см. схему 3.6). Как указано выше, к сахарному диабету типа 2 в настоящее время относят только те случаи диабета, в патогенезе которых участвуют несколько генов. Сахарный диабет, протекающий с клинической картиной диабета типа 2, в предыдущих классификациях ВОЗ (1980, 1985) был включен в группу сахарного диабета типа 2, но его патогенез, как установлено в последние годы, обусловлен нарушением определенных генов (MODY и другие типы), поэтому в соответствии с новой классификацией (АДА, 1997; ВОЗ, 1999) они выделены в отдельную группу.


Молекулярные основы патогенеза сахарного диабета типа 2 остаются не полностью выясненными. Наследование сахарного диабета типа 2 является полигенным. Однако все еще нет единодушного мнения в том, какой из перечисленных факторов (инсулинорезистентность или дефект функции B-клеток) является первичным. Гипергликемия сама по себе может быть причиной как инсулинорезистентности, так и недостаточности функции р-клеток. Многочисленные исследования, в том числе и популяционные, показывают, что инсулинорезистентность, вероятнее всего, является первичной. Так, S. Lillioja и соавт. (1993) в проспективных исследованиях у индейцев племени Пима показали, что инсулинорезистентность у них выявляется задолго до развития нарушенной толерантности к глюкозе. Распространенность сахарного диабета в указанной популяции является наиболее высокой из всех обследованных этнических групп в мире. Так, поданным К. М. Flegal и др. (1991), распространенность сахарного диабета в США среди отдельных этнических групп значительно различается и составляет среди европеоидов 5%, среди африканцев-американцев — 10%, среди кубинцев — 16%, среди мексиканцев-американцев — 24%, среди пуэрториканцев — 26%, среди индейцев племени Пима — 35%, а в возрастной группе от 55 до 64 лет — даже до 70%. Эти данные, несомненно, свидетельствуют о значительном влиянии генетических факторов в наследовании сахарного диабета типа 2 и указывают на полигенный характер такой предрасположенности.

Внешние или разрешающие факторы также многочисленны, и одними из таких факторов могут быть ожирение, особенно центральный или абдоминальный его типы, возраст, гиподинамия, беременность и др.


Показано, что у больных, страдающих ожирением, похудание приводит к снижению исходной концентрации глюкозы и инсулина в ответ на прием пищи. Возврат больных к избыточному питанию вновь сопровождается гипергликемией и гиперинсулинемией натощак, а также ухудшением секреции инсулина в ответ на прием пищи. Гиперинсулинемия является одним из ранних признаков ожирения на самых ранних стадиях развития сахарного диабета, когда еще изменения углеводного обмена практически отсутствуют. Как показали исследования Н. Beck-Nielsen и L. С. Groop (1994), гиперинсулинемия при предиабетическом состоянии представляет собой необходимую компенсаторную реакцию организма на метаболическую инсулиновую резистентность, которая является вторичной к перееданию и ожирению. В пользу этого свидетельствуют работы С. Chen и др. (1994), которые у инсулинорезистентных спонтанно гипертензивных крыс выявили повышенную экспрессию генов ГЛЮТ-2 и глюкокиназы, чем и объясняется нормальное содержание глюкозы в крови при наличии у этих животных гиперинсулинемии. Снижение функциональной активности B-клеток при наличии ожирения в течение длительного времени приводит к нарушению углеводного обмена и развитию сахарного диабета. Не исключено, что в механизмах этого нарушения участвуют и генетические факторы. Так, изучая секрецию и действие инсулина, а также скорость образования глюкозы печенью у идентичных близнецов, дискордантных по сахарному диабету типа 2, A. Vaag и соавт. (1995) показали, что недостаточность секреции инсулина развивается за несколько лет до развития гипергликемии у лиц, генетически предрасположенных к сахарному диабету.


Это свидетельствует в пользу того, что при наличии генетической предрасположенности к диабету и ожирения B-клетки не могут в течение длительного времени адекватно секретировать достаточное количество инсулина для компенсации инсулинорезистентности.

За последние несколько лет получены новые данные, касающиеся патогенеза сахарного диабета типа 2. Как уже отмечалось, в патогенезе развития диабета типа 2 обязательно участвуют два фактора: инсулинорезистентность и нарушение функции B-клеток. Соотношение этих двух компонентов патогенеза сахарного диабета типа 2 различно как в отдельных популяциях, так и у конкретных больных одной популяции. Неясно, какой из двух перечисленных дефектов является первичным. Так, у индейцев племени Пима инсулинорезистентность предшествует сахарному диабету типа 2. У родственников 1-й степени родства больных диабетом типа 2 в период, когда имеется еще нормальная толерантность к глюкозе, при обследовании уже выявляется снижение чувствительности к инсулину в мышцах при наличии значительной гиперинсулинемии. В то же время у больных сахарным диабетом типа 2, имеющих нормальную или слегка сниженную массу тела, на ранних стадиях заболевания имеет место инсулинопения.


Оцените статью: (8 голосов)
3.63 5 8
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.