Этиологическая классификация нарушений гликемии

1. Сахарный диабет типа 1 (деструкция р-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности).
А. Аутоиммунный. Б. Идиопатический.
2. Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентности).
3. Другие специфические типы диабета.
A. Генетические дефекты В-клеточной функции. Б. Генетические дефекты в действии инсулина.
B. Болезни экзокринной части поджелудочной железы.
Г. Эндокринопатии.
Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями.
Е. Инфекции.
Ж. Необычные формы иммунопосредованного диабета.
3. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет.

Класс "нарушенная толерантность к глюкозе", что присутствовало в предыдущих классификациях диабета, предложено опустить в связи с тем, что это может встречаться при различных гипергликемических нарушениях, что само по себе не является еще собственно диабетом.


Эксперты ВОЗ считают, что термин "нарушенная толерантность к глюкозе" следует считать как стадию "нарушенной регуляции глюкозы". Кроме того, предложено опустить названия "инсулинзависимый" и "инсулиннезависимый" сахарный диабет и оставить только названия "диабет типа 1 и 2". Это связано с тем, что до последнего времени практическими врачами, да и не только ими, основанием для соответствующего диагноза служила проводимая терапия диабета, а не данные его патогенеза.

К диабету типа 1 предложено относить те нарушения углеводного обмена, развитие которых обусловлено деструкцией В-клеток островков поджелудочной железы и с наклонностью к кетоацидозу. В том случае, когда деструкция и уменьшение количества р-клеток обусловлены иммунным или аутоиммунным процессом, сахарный диабет считается аутоиммунным. Уменьшение или полное исчезновение В-клеток ведет к полной инсулинзависимости, без чего у больного развиваются кетоацидоз, кома и наступает смерть. Подчеркивается, что сахарный диабет типа 1 характеризуется наличием аутоантител: антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD-антитела), антител к инсулину и цитоплазматических аутоантител.


Наличие указанных аутоантител свидетельствует об аутоиммунном процессе. Предрасположенность к сахарному диабету типа 1 сочетается с генами комплекса HLA DR3, DR4 или DR3/DR4 и определенными аллелями локуса HLA DQ. В тех же случаях [чаще всего у лиц, не относящихся к европейской (европеоидной) расе], когда имеют место также деструкция и уменьшение В-клеток со склонностью к кетоацидозу, но этиология и патогенез неизвестны, предложено такие случаи сахарного диабета типа 1 относить к "идиопатическому" диабету. Следует учесть, что в подгруппу идиопатического диабета типа 1 не включаются случаи диабета вследствие кистозного фиброза поджелудочной железы, митохондриального дефекта и др.

К сахарному диабету типа 2 относятся нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью. Как правило, при сахарном диабете типа 2 два фактора, участвующих в патогенезе заболевания (дефект секреции инсулина и резистентность к инсулину), выявляются в различном соотношении у каждого больного.

В предложенных для обсуждения рекомендациях отсутствует тип III диабета, или диабет, связанный с недостаточностью питания, который был включен Комитетом экспертов ВОЗ в классификацию 1985 г.


Эта категория диабета подразделялась на фиброкалькулезный панкреатический диабет и панкреатический диабет, вызванный белковой недостаточностью. Исследования последних лет показали, что действительно фактор питания и особенно недоедание, в том числе и белковое, влияют на состояние углеводного обмена, но они сами по себе не могут привести к развитию сахарного диабета. Что же касается фиброкалькулезного панкреатического диабета, то такие случаи диабета рекомендовано включить в раздел "Другие специфические типы сахарного диабета" — в его подраздел "Заболевания экзокринной части поджелудочной железы".

Коренной переработке подвергся раздел классификации "Другие специфические типы диабета", который в предыдущих классификациях назывался "Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами". К подразделу "Генетические дефекты В-клеточной функции" предлагается включить: 1) сахарный диабет MODY1 (хромосома 20, ген HNF4a); 2) MODY2 (хромосома 7, ген глюкокиназы); 3) MODY3 (хромосома 12, ген HNFla); 4) MODY4 (хромосома 13, ген IPF-1); 5) митохондриальная мутация ДНК 3243 и др.


В эту группу вынесены те виды сахарного диабета, в патогенезе которых четко установлена причина заболевания, обусловленная нарушением определенных генов. Развитие диабета в таких случаях сочетается с моногенным дефектом функции р-клеток. Развитие диабета MODY1 и 2, как установлено исследованиями последних лет, Связано с мутацией гена печеночного ядерного (транскриптационного) фактора 4а или 1а, которые экспрессируются в печени и р-клетках островков поджелудочной железы. Причиной сахарного диабета MODY3 является мутация гена глюкокиназы. Развитие диабета MODY4 обусловлено мутацией гена инсулинового промоторного фактора (IPF-1). Важным открытием последних лет явилась также идентификация мутаций митохондриального гена как причины диабета. Митохондриальная ДНК, состоящая из 16 569 пар оснований, кодирует 13 ферментов окислительного фосфорилирования. Ее мутация обычно касается лейцина тРНК или так называемой мутации tRNALeu(UUR). Впервые такая точечная мутация митохондриальной ДНК была описана при синдроме MELAS (митохондриальная миопатия, лактат-ацидоз, энцефалопатия и инсультоподобные эпизоды).


Сочетающей частью указанного синдрома является наличие диабета с сенсорной потерей или без потери слуха. К другим формам диабета относятся описанные семейные случаи сахарного диабета, протекающие с клинической картиной диабета типа 2 и обусловленные мутантными или аномальными инсулинами ["чикагский инсулин" — мутация инсулина, в молекуле которого фенилаланин в положении В25 заменен на лейцин (фен лей); "лос-анджелесский инсулин", в молекуле которого фенилаланин в положении В24 заменен на серин (фен -» сер); "инсулин Вакаяма", в молекуле которого в положении A3 аминокислота валин заменена на лейцин (вал -» лей); мутации, вызывающие нарушение конверсии проинсулина в инсулин и приводящие к образованию интермедиатных форм инсулина (интермедиат 1 или 2), которые в основном секретируются и циркулируют в системном кровообращении, обладая при этом лишь 5—10% биологической активностью от активности нативного инсулина.

К генетическим дефектам действия инсулина следует относить: 1) резистентость к инсулину типа А; 2) лепрехаунизм; 3) синдром Рабсона—Менденхолла; 4) липоатрофический диабет и др. Установлено, что развитие диабета в перечисленных случаях обусловлено генетическими нарушениями, связанными с периферическим действием инсулина, что является следствием мутаций гена рецептора инсулина. Нарушения углеводного обмена при подобных состояниях клинически могут протекать в различной степени выраженности: от умеренной гиперинсулинемии и гипергликемии до клинических форм диабета. Синдром Рабсона—Менденхолла и лепрехаунизм, встречающиеся в детском возрасте, проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину, что обусловлено мутациями гена рецептора к инсулину. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы: 1) фиброкалькулезная панкреатопатия; 2) панкреатит; 3) травма/панкреатэктомия; 4) неоплазия; 5) кистозный фиброз; 6) гемохроматоз и др. Перечисленные заболевания, как правило, характеризуются вовлечением в патологический процесс значительной части поджелудочной железы, при которой наряду со значительным нарушением экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции р-клеток.

Эндокринопатии: 1) синдром Иценко—Кушинга; 2) акромегалия; 3) феохромоцитома; 4) глюкагонома; 5) гипертироз; 6) соматостатинома; 7) альдостерома и др. Указанные эндокринные заболевания являются следствием избыточной секреции соответствующих гормонов, которые обладают четко выраженным контринсулиновым действием. Время клинической манифестации, нарушения углеводного обмена при этом зависят от компенсаторных резервов р-клеток островков поджелудочной железы.

Сахарный диабет, индуцируемый лекарственными препаратами или химическими веществами: а) гормонально-активные вещества — АКТГ, глюкокортикоиды, глюкагон, тироидные гормоны, соматотропин, оральные контрацептивы, кальцитонин, медроксипрогестерон; б) а-адренергические агонисты и p-адренергические агонисты — адреналин, изадрин (новодрин, изопротеренол), пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал); в)психоактивные вещества — галоперидол, хлорпротиксен, аминазин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имизин, тофранил, мелипрамин); г) диуретики и гипотензивные вещества — фуросемид, тиазиды, гигротон, клофелин, клопамид (бринальдикс), этакриновая кислота (урегит); д) анальгетики, антипиретики, противовоспалительные вещества — индометацин (метиндол), ацетилсалициловая кислота в повышенных дозах; е) химиотерапевтические препараты — L-аспарагиназа, циклофосфамид (цитоксин), мегестрол ацетат, а-интерферон и др., а также никотиновая кислота, дифенин (дилантин), пентамидин, вакор и др.

Определенные вирусные инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус, эпидемический паротит и др.) сочетаются со значительной деструкцией р-клеток и имеют непосредственный вклад в развитие сахарного диабета. В прежних классификациях вирусиндуцированный сахарный диабет относили к одной из разновидностей инсулинзависимого сахарного диабета. В представленной классификации рекомендуется выделить в самостоятельную группу сахарный диабет, который может встречаться при некоторых иммунологических заболеваниях, и эту группу предложено обозначать как "необычные формы инсулин-опосредованного диабета". Патогенез и этиология этих иммунологических заболеваний отличаются от процессов, которые выявляются при сахарном диабете типа 1. К таким заболеваниям относится синдром обездвиженности, или ригидности. Это аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором почти у 50% больных развивается сахарный диабет и выявляются в высоком титре антитела к глутаматдекарбоксилазе. Красная волчанка и некоторые другие системные заболевания сочетаются с наличием аутоантител к рецепторам инсулина, которые могут быть причиной сахарного диабета или гипогликемии. Такая разнообразная клиническая картина объясняется функциональной особенностью имеющихся аутоантител, которые могут действовать на рецепторном уровне как инсулиновые антагонисты или агонисты. Антиинсулиновые аутоантитела к рецепторам инсулина обнаруживаются у больных с пигментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans) и являются причиной выраженной резистентности к инсулину. Некоторые авторы называют такое состояние синдромом инсулиновой резистентности типа В.

Известно, что многие генетические синдромы могут сочетаться с нарушением углеводного обмена. В связи с этим, как и в предыдущих классификациях, предлагается выделить в отдельную группу "Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом". Это относится к заболеваниям, развитие которых связано с нарушением определенных хромосом: синдром Дауна, синдром Шерешевского—Тернера, синдром Клайнфелтера, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, синдром Лоренса—Муна—Бидл я, синдром Прадера—Вилли, порфирия, миотоническая дистрофия и др. Синдром Вольфрама сочетается с инсулин-дефицитным диабетом, снижением или отсутствием на вскрытии р-клеток в островках поджелудочной железы. Гестационным диабетом (диабет беременных) предложено называть все состояния нарушения углеводного обмена, которые в предыдущих классификациях были представлены как нарушенная толерантность к глюкозе при беременности и собственно гестационный диабет (диабет беременных). Основанием для этого являются исследования различных авторов, показавших, что диагностические критерии при гестационном сахарном диабете включают и случаи, сопровождающиеся гипергликемией, которая не соответствует критериям сахарного диабета при отсутствии беременности. Гестационный диабет сопровождается повышенным риском как перинатальной смертности, так и частоты врожденных уродств, а также риском прогрессирования диабета через 5—10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1—2% всех беременных, и в большинстве случаев толерантность к глюкозе после родов возвращается к норме. Следует иметь в виду, что чем выраженнее нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития сахарного диабета (и в более короткие сроки) после беременности.

Что касается класса "нарушенной толерантности к глюкозе", который был представлен как в классификации 1965 г. (химический, скрытый, или латентный, диабет), так и в классификации ВОЗ 1980 и 1985 гг., то, по мнению экспертов АДА, его следует "опустить" в связи с тем, что это состояние может встречаться при различных гипергликемических нарушениях, что само по себе не является еще собственно диабетом. Это логично, потому что АДА предложила "этиологическую классификацию диабета", а не "этиологическую классификацию нарушений гликемии", как это значится в предложениях экспертов ВОЗ. Эксперты ВОЗ считают, что термин "нарушенная толерантность к глюкозе" следует считать как стадию "нарушенной регуляции глюкозы". В клиническом течении сахарного диабета различают три стадии: 1) потенциальные и предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе, или предиабет, т. е. группы лиц, имеющие статистически достоверные факторы риска; 2) нарушения толерантности к глюкозе или латентный, или скрытый, сахарный диабет; 3) явный или манифестный сахарный диабет типа 1 и 2, течение которого может быть: а) легким; б) средней тяжести и в) тяжелым. Эссенциальный сахарный диабет представляет собой большую группу синдромов различного генеза, что в большинстве случаев находит отражение в особенностях клинического течения диабета.

Сахарный диабет типа 1 характеризуется острым началом, инсулинопенией, склонностью к частому развитию кетоацидоза. Чаще диабет типа 1 встречается у детей и подростков, с чем и было связано ранее употреблявшееся название "юношеский диабет", однако заболеть могут люди любого возраста. Жизнь больных, страдающих этим типом диабета, зависит от экзогенного введения инсулина, в отсутствие которого быстро развивается кетоацидотическая кома. Заболевание сочетается с определенными генами системы HLA и в сыворотке крови больных сахарным диабетом типа 1 часто обнаруживаются антитела к различным антигенам островков Лангерганса. К сахарному диабету типа 1 относятся все формы аутоиммунной и идиопатической деструкции р-клеток, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Отдельную группу сахарного диабета типа 1 представляют больные, у которых диабет развивается в возрасте 35—75 лет и который характеризуется наличием аутоантител к различным антигенам островка поджелудочной железы. Учитывая перечисленные особенности клинического течения заболевания и наличие в сыворотке крови таких больных цитоплазматических и других аутоантител, L. С. Groop и соавт. еще в 1986 г. назвали его латентным диабетом типа 1. Значительно позже Т. Tuomi и соавт. (1993) показали, что при латентном аутоиммунном диабете взрослых (LADA), который манифестирует как сахарный диабет типа 2, характерно наличие в сыворотке крови, помимо цитоплазматических антител, и аутоантител к глутаматдекарбоксилазе.

Сахарный диабет типа 1 имеет генетическую основу. Внешними факторами, способствующими проявлению наследственной предрасположенности к диабету, являются различные инфекционные заболевания и аутоиммунные нарушения, что более подробно будет изложено ниже. Сахарный диабет типа 2 протекает с минимальными обменными нарушениями, характерными для диабета. Как правило, больные обходятся без экзогенного инсулина, и для компенсации углеводного обмена требуются диетотерапия или пероральные (таблетированные) препараты, снижающие уровень сахара. Однако в некоторых случаях полную компенсацию углеводного обмена можно получить лишь при дополнительном подключении к проводимой терапии экзогенного инсулина. Кроме того, необходимо иметь в виду, что при различных стрессовых ситуациях (инфекции, травма, операция) этим больным приходится проводить инсулинотерапию. При этом виде диабета содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке крови в норме повышено или (сравнительно редко) наблюдается инсулинопения. У многих больных гипергликемия натощак может отсутствовать, и они в течение многих лет могут не знать о наличии у них диабета.

При диабете типа 2 также выявляются макро- и микроангиопатии, катаракта и нейропатии. Заболевание чаще развивается после 40 лет (пик заболеваемости приходится на 60 лет). До последнего времени к этому типу диабета относились и случаи сахарного диабета, встречающиеся и в более молодом возрасте. Это так называемый тип MODY (maturity-onset type diabetes of the young, диабет взрослого типа у молодежи или массонский тип диабета), который характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. В настоящей классификации он включен в раздел "Другие специфические типы диабета". Более подробно характеристика диабета типа MODY будет представлена ниже. У больных, страдающих диабетом типа 2, нарушенный углеводный обмен компенсируется диетой и пероральными препаратами, снижающими уровень сахара. Сахарный диабет типа 2, так же как и диабет типа 1, имеет генетическую основу, которая проявляется более отчетливо (значительная частота семейных форм диабета), чем диабет типа 1, и характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Внешним фактором, способствующим реализации наследственной предрасположенности к этому типу диабета, является переедание, приводящее к развитию ожирения, которое наблюдается у 80—90% больных, страдающих сахарным диабетом типа 2. Гипергликемия и толерантность к глюкозе у этих больных улучшаются при снижении массы тела. Антитела к антителам островков Лангерганса при этом типе диабета отсутствуют.

Краткая характеристика других специфических типов диабета была представлена выше. Более подробно патогенез сахарного диабета некоторых наиболее часто встречающихся форм будет представлен в разделе "Этиология и патогенез". Кроме того, предложены новые критерии для диагностики заболевания. Так, диагноз сахарного диабета может быть поставлен при повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л (>126 мг/100 мл) и в капиллярной крови >6,1 ммоль/л (>110 мг/100 мл). По классификации 1985 г. этот критерий составлял > 7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл) или через 2 ч после нагрузки глюкозой — в цельной крови >10 ммоль/л (>180 мг/100 мл). Нарушенная толерантность к глюкозе характеризуется повышением содержания глюкозы в капиллярной крови <6,1 ммоль/л (< 110 мг/мл) или в плазме венозной крови <7,0 ммоль/л (< 126 мг/100 мл), а через 2 ч после нагрузки глюкозой — в плазме венозной крови > 7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл), но < 11,1 ммоль/л (200 мг/100 мл) или в капиллярной крови >7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл), но не < 11,1 ммоль/л (<200 мг/100 мл).

Особо следует подчеркнуть, что в предложенных диагностических критериях сахарного диабета представлена новая категория нарушения углеводного обмена, отсутствовавшая во всех других классификациях, — это нарушенная гликемия натощак, которая характеризуется уровнем глюкозы в плазме крови >6,1 ммоль/л (>110 мг/100 мл), но <7,0 ммоль/л (<126 мг/100 мл), а в цельной капиллярной или венозной крови >5,6 ммоль/л (>100 мг/100 мл), но < 6,1 ммоль/л (<110 мг/100 мл). В случае определения через 2 ч эти показатели составляют в плазме крови <7,8 ммоль/л (< 140 мг/100 мл), а в капиллярной крови <7,8 ммоль/л (< 140 мг/100 мл). Пероральный глюкозотолерантный тест возможно использовать для проведения эпидемиологических исследований и для диагностики сахарного диабета при таких состояниях, как, например, беременность, когда гликемия натощак не отличается от нормы. В предложенной классификации 1999 г. отсутствует раздел, который в предыдущих классификациях назывался "Достоверные классы риска сахарного диабета, или предиабет". Несмотря на это, мы считаем необходимым остановиться на характеристике этих состояний, так как в практической деятельности врачам постоянно приходится встречаться с ними и, естественно, с необходимостью их трактовки в качестве факторов риска развития сахарного диабета. Как известно, достоверные классы риска подразделяются на предшествовавшие и потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе. К этой группе относятся лица, у которых в момент обследования имеется нормальная толерантность к глюкозе, но в анамнезе отмечались гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе. В эту группу входят женщины, заболевшие диабетом в период беременности; после родов диабет спонтанно регрессировал и толерантность к глюкозе нормализовалась. Кроме того, к этой группе относятся больные, страдающие сахарным диабетом и ожирением, у которых после снижения массы тела нормализовалась нарушенная толерантность к глюкозе. Клинические наблюдения показывают, что у лиц этой группы под влиянием различных стрессовых ситуаций (травмы, тяжелая инфекция) возникает транзиторная гипергликемия.

Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе. В эту группу входят лица, у которых никогда не было нарушений толерантности к глюкозе, но имеется повышенный риск развития диабета, т. е. такие состояния, когда вероятность заболевания диабетом более высока по сравнению с лицами, не имеющими этих факторов. Риск развития сахарного диабета типа 1 повышен у лиц, у которых в сыворотке крови обнаруживаются антитела к островкам поджелудочной железы, а также у однояйцовых близнецов от родителей, страдающих сахарным диабетом типа 1, у сибсов таких больных, особенно имеющих идентичный Н LA-тип. К лицам с повышенным риском развития сахарного диабета типа 2 относятся однояйцовые близнецы от родителей, страдающих диабетом типа 2, сибсы таких больных, мать, родившая живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг, и некоторые этнические расовые группы с высокой заболеваемостью диабетом (например, американские индейцы племени Пима).


Оцените статью: (11 голосов)
3.64 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.