Аппендикс

фото Аппендикс
О существовании лимфоидной ткани в стенках аппендикса известно давно. Однако довольно долго не была ясна роль самого аппендикса и этих лимфоидных элементов, наличие которых в значительном количестве в стенках этого органа постоянно вызывало большой интерес, особенно у клиницистов, так как заболевание аппендикса встречалось довольно часто.

П. Ф. Калитиевский в книге «Болезни червеобразного отростка» (1970), указывая на наличие хорошо развитого лимфоидного аппарата в стенках органа, пишет, что «роль этого скопления лимфоидной ткани у входа в толстую кишку также непонятна, как и роль глоточных миндалин, расположенных у входа в пищеварительный тракт». Автор отметил, что отсутствие фундаментальных исследований функций червеобразного отростка можнообъяснить трудностями их изучения, а также отсутствием интереса к этому вопросу. В то же время он указывает на представление о червеобразном отростке как об атавистическом органе. Автор обращает внимание на тот факт, что червеобразный отросток, так же как и миндалины, и селезенка, содержит значительное скопление лимфоидной ткани. Высказывается предположение о том, что функция лимфоидной ткани аппендикса аналогична таковой других органов, имеющих лимфоидную ткань. Это отмечалось более 20 лет назад. В настоящее время накоплена значительная информация и о строении, и о функциях лимфоидного аппарата червеобразного отростка, роль которого в системе иммуногенеза довольно значительна. В научной литературе аппендикс почти всегда рассматривался по аналогии с другими органами, имеющими лимфоидные узелки, его причисляли к так называемым лимфоидным органам.


Н. Braus (1924) писал о червеобразном отростке, что он имеет много «фолликулов» (лимфоидных узелков), располагающихся друг возле друга и окружающих просвет этого органа примерно так же, как подобные узелки миндалин окружают крипты. Поэтому аппендикс с его лимфоидной тканью был назван кишечной миндалиной.

В дальнейшем были получены более подробные сведения о лимфоидных образованиях червеобразного отростка. В. П. Воробьев и Ф. А. Волынский (1937) указывают на «чрезвычайно большое количество фолликулов» (лимфоидных узелков), которые лежат в стенках аппендикса «изолированно или скученно», окружая со всех сторон его просвет. Поверхность слизистой оболочки аппендикса из-за наличия в его стенках лимфоидных узелков неровная, имеет углубления. Между ними проникают соединительнотканные и мышечные пучки, образующие подобие капсулы, которая имеется не у всех узелков. Форма лимфоидных узелков округлая, овальная или округло-продолговатая. Иногда в стенках аппендикса можно было видеть сплошную диффузную лимфоидную ткань с отдельными центрами размножения. Обратив внимание на расположение лимфоидных узелков в 2 ряда на разной глубине по отношению к просвету аппендикса, В. П. Воробьев и Ф. А. Волынский высказались в пользу теории о четырех фазах созревания лимфоидных узелков и продвижении их к эпителию и выходе лимфоцитов через эпителиальный покров органа в его просвет по аналогии с другими лимфоидными образованиями пищеварительного тракта. О современном отношении к этой теории упоминалось ранее.

В пределах лимфоидных узелков аппендикса некоторые авторы выделяют купол, крону, зародышевый центр (центр размножения) и Т-зону.


Купол располагается в непосредственной близости от просвета органа, отделяясь от него лишь тонким слоем специального по строению эпителия. Эти эпителиальные клетки имеют неправильную форму и отростки, для цитоплазмы характерны высокая электронная плотность и наличие везикулярных структур. Эпителий инфильтрован лимфоидными клетками, в основном средними лимфоцитами. Для большинства свободно лежащих лимфоцитов характерны признаки деструкции ядер и цитоплазмы, однако встречаются лимфоциты с относительно интактной субмикроскопической организацией. К. А. Зуфаров и К. Р. Тухтаев описали также в области купола клетки с короткими микроворсинками. В их матриксе содержатся структуры типа микротрубочек и микрофибрилл, проникающие в глубь апикальной части цитоплазмы. Эти трубочки обычно не разветвляются и чаще всего не анастомозируют друг с другом, а в цитоплазме видны округлые или овальные гранулы высокой электронной плотности.

Зона купола продолжается в корону, которая густо заселена лимфоцитами, находящимися между отростками ретикулярных клеток. Волокнистые структуры купола образуют сеть, окружающую центр размножения лимфоидного узелка. Для центра размножения характерны наибольшая концентрация основного вещества, наличие макрофагов, крупных клеток (бластов) с базофильной цитоплазмой и светлым ядром, двумя или большим числом ядрышек. Эластические волокна не выявляются, а ретикулярные волокна пронизывают в радиальном направлении светлый центр размножения. В области основания центра размножения ретикулярные волокна уплотняются, в результате чего они, по мнению К.


А. Зуфарова и К. Р. Тухтаева, напоминают оболочку, как бы отделяющую центр от подлежащей соединительной ткани. В мантийной зоне лимфоидных узелков, так называемой Т-зоне, имеются средние и малые лимфоциты, среди которых выявляются лимфобласты и пролимфоциты на разных стадиях митотического деления, видны волокнистые структуры. В тимусзависимой (мантийной) зоне, по данным V. Тоша и F. Retief (1978), соотношение Т- и В-лимфодитов варьирует от 14:1 до 20: 1. В этой зоне сосудов в 2—2х/г раза больше, чем в куполе.

С. М. Вагин (1991) на основании сходства соединительнотканного остова объединяет в единую функциональную структуру светлый центр размножения и корону. По данным А. А. Аксельрода (1941), первые лимфоциты в стенках аппендикса появляются у плодов с теменно-копчиковой длиной 10—11 см (13,5—14 нед развития). Лимфоциты группируются вблизи сосудов, образуя небольшие скопления, число которых у плодов длиной 12 см (15 нед развития) существенно возрастает. У плодов длиной 13 см (примерно 4-й месяц развития) А. А. Аксельрод видел первые закладки лимфоидных узелков, которые чуть позже .у плодов, имеющих теменно-копчиковую длину 15—16 см (примерно 4,5 мес развития), приобретают уже четкие контуры. Автор наблюдал в это время эмиграцию лимфоцитов в эпителиальный покров аппендикса. По данным А. А. Аксельрода, у плодов 7,5 мес развития (длина 29 см) в стенках аппендикса лимфоидных узелков много, они крупные, окружены соединительнотканными волокнами. В некоторых местах слизистая оболочка обильно инфильтрирована лимфоцитами, так что границы лимфоидных узелков становятся расплывчатыми.


У плодов длиной 40 см и у новорожденных число узелков увеличивается, они крупные, в них появляются центры размножения. Узелки находятся в слизистой оболочке и подслизистой основе, местами они расположены так густо, что напоминают лимфоидные бляшки подвздошной кишки.

С. М. Вагин (1991) также считает, что закладка лимфоидных узелков червеобразного отростка впервые определяется у 14—15-не-дельных плодов в виде скоплений лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, возле формирующихся крипт. Сначала это скопления малых лимфоцитов, состоящие примерно из 10 клеток. Здесь же, в зоне скопления клеток лимфоидного ряда, выявлялись фибробласты и ретикулярные клетки. Начиная с 7—8-го месяца внутриутробного развития лимфоидные узелки увеличиваются в размерах и даже внедряются в подслизистую основу. С. Е. Глейберман (1962) придерживается другой точки зрения на сроки закладки лимфоидных узелков в стенках аппендикса. По его наблюдениям, у 4—5-месячных плодов в толще формирующейся слизистой оболочки лимфоидных узелков еще нет. В слизистой оболочке в это время имеются одиночные железы, вокруг которых появляются ретикулярные волокна. Тонкие коллагеновые волокна видны только вблизи мышечной оболочки. Округлые скопления лимфоидных элементов обнаруживаются у 5—6-месячного плода.

Как полагает J. Jit (1953), закладка лимфоидных узелков в стенках аппендикса происходит у эмбрионов длиной 88 мм и представлена скоплениями лимфобластов в окружении кровеносных сосудов.


3. С. Хлыстова и Е. JI. Работникова (1983), а также эти авторы совместно с Б. Б. Барышевым (1983) установили, что первые небольшие лимфоидные узелки определяются у 17-недельного плода. В местах образования узелков слизистая оболочка несколько приподнята, образует небольшие возвышения. В основе этих возвышений находятся ретикулярная ткань и лимфоциты, среди которых авторы выявили Т- и В-клетки. По данным этих исследователей, уже у 17—31-недельного плода на долю Т-лимфоцитов приходится 18,2% клеток, а В-лимфоцитов — от 16% в более ранние сроки развития и до 26% — в дальнейшем. Содержание Т-лимфоцитов до конца внутриутробного периода фактически не изменяется, а число В-клеток нарастает. 3. С. Хлыстова и соавт. также показали, что миграция лимфоцитов из мест закладки в стенки червеобразного отростка, а также в сосуды происходит уже во внутриутробный период. Объяснения этому необычно рано наблюдавшемуся феномену авторы не приводят.

Согласно исследованиям В. В. Щербакова (1980), у 25-недель-ного плода лимфоидные узелки в стенках аппендикса уже имеются. Они расположены в глубине слизистой оболочки на уровне дна крипт. Центры размножения в этих узелках не определяются. У 30—33-недельных плодов на поперечном срезе аппендикса можно обнаружить 2—3 крупных лимфоидных узелка, состоящих из плотно прилежащих друг к другу лимфоцитов. Эти узелки расположены непосредственно вблизи эпителиальной выстилки аппендикса. У детей автор наблюдал лимфоидные узелки, уже не примыкающие к покровному эпителию. Они находились в более глубоких слоях слизистой оболочки. Если в первые дни после рождения в узелках можно было обнаружить лимфобласты, то через 2 нед в них имелись центры размножения, окруженные мантийным слоем лимфоцитов.

О появлении в лимфоидных узелках аппендикса центров размножения уже после рождения пишет С. Е. Глейберман (1962). Он обращает внимание на тот факт, что в возрасте от рождения и до 16 лет количество лимфоидных узелков и желез в стенках червеобразного отростка значительно возрастает. Действительно, правы те авторы, которые пишут о большом количестве таких узелков. Исследование, проведенное в нашей лаборатории Э. Р. Сакимбаевым (1984), показало, что в постнатальном онтогенезе число лимфоидных узелков в стенках аппендикса колеблется в среднем от 655 (у подростков) до 84 (в старческом возрасте), т. е. оно существенно изменяется по мере увеличения возраста. Даже у новорожденных, у которых червеобразный отросток примерно в 21/2 раза короче, чем у подростков (соответственно 35,7 и 93,5 мм), в стенках органа обнаружено в среднем 159 лимфоидных узелков. По данным Э. Р. Сакимбаева, общее число лимфоидных узелков в стенках аппендикса в 1'/2 раза больше, чем в стенках пищевода, и лишь на 50% меньше общего количества узелков в тонкой кишке. Велика и плотность расположения узелков на единицу площади стенки аппендикса. У новорожденных она составляет в среднем 50 узелков на 1 см2. Другое дело, что самые мелкие узелки концентрируются в удаленной от слепой кишки части — дистальной, где их количество максимально, а более крупные — в проксимальной, где их концентрация, наоборот, самая низкая.

Установленное нами более плотное расположение лимфоидных узелков именно в области верхушки червеобразного отростка, может быть, целесообразно сопоставить с концентрацией эпителиальных и субэпителиальных нейроэндокринных клеток в стенках аппендикса. Оказалось, что эти клетки сосредоточены преимущественно в области верхушки отростка и их больше всего у молодых людей. Различное число лимфоидных узелков можно видеть на тотальных препаратах червеобразного отростка лиц различного возраста. От подросткового и до юношеского возраста это число уменьшается в среднем на 66. В дальнейшем темп снижения данного показателя от одного возрастного периода к другому все больше увеличивается, и уже в старческом возрасте число узелков в стенках аппендикса достигает минимума: их почти в 8 раз меньше, чем у подростков. При этом следует учесть, что длина аппендикса от подросткового возраста до старческого, по данным Э. Р. Сакимбаева, уменьшается примерно на 33%, а по Б. А. Рогальскому (1928)—на 16%.

Заслуживают внимания вариабельность числа лимфоидных узелков в стенках червеобразного отростка, минимальные и максимальные показатели. У новорожденных минимальное число узелков, которые Э. Р. Сакимбаев обнаружил в стенках аппендикса, равно 105. Затем у подростков оно увеличивается более чем в 4 раза (445), а у пожилых и старых людей снижается до 11—24. Максимальное число также существенно различается на протяжении постнатального онтогенеза. Однако прослеживается четкая тенденция к наличию большего числа узелков в стенках аппендикса у лиц мужского пола, начиная от грудного возраста и до юношеского включительно. Обращает на себя внимание тот факт, что у мальчиков и юношей максимальный показатель выше, чем у лиц женского пола этих же возрастных групп. Например, у мальчиков грудного возраста максимальное число лимфоидных узелков в стенках аппендикса равно 465, а у девочек в этом же периоде —346. У юношей этот показатель равен 729, а у девушек — 676. В зрелом возрасте (22—60 лет у мужчин и 21—55 лет у женщин) имеется недостоверное преобладание указанных узелков у женщин. У женщин также и более высокий показатель минимального числа узелков. В пожилом и старческом возрасте максимальный показатель снова выше у мужчин. У мужчин также больше (недостоверно) и среднее число узелков в стенках аппендикса.


Оцените статью: (12 голосов)
4 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.