Синдром приобретённого иммунодефицита

фото Синдром приобретённого иммунодефицита
ВИЧ-инфекция и СПИД. В 1981 г. в июне в Центр по контролю за заболеваемостью (CDCP) в Атланте (США) поступило два сообщения от двух разных врачей из различных городов о 5 пациентах с заболеванием, которое поразило специалистов в CDCP новизной клинической картины и исхода настолько, что по 5 случаям была введена новая нозология, названная синдромом приобретённого иммунодефицита(СПИД). Заболевшие были мужчинами-гомосексуалистами, имевшими половые контакты (это навело на мысль об инфекционности болезни). Они умерли от грибковой пневмонии (возбудитель Pneumocystis carinii). При анализе крови у них было выявлено практически полное отсутствие CD4+ Т-лимфоцитов, но при этом ничто в анамнезе не указывало на врождённый иммунодефицит. По 5 случаям CDCP объявил национальную готовность в отношении нового инфекционного заболевания. К августу 1981 г. в CDCP поступила информация ещё о 111 подобных больных. Стало ясно, что началась эпидемия СПИДа, к 1990 г. оценённая как пандемия. Заболевание имеет 100% летальность. Здорового вирусоносительства за 25 лет наблюдения за эпидемией обнаружено не было, в связи с чем название нозологической единицы ВОЗ заменила со СПИД на ВИЧ-инфекцию.


СПИД — клиническое проявление терминальной фазы ВИЧ-инфекции.

Этиология
Этиология заболевания как пандемической инфекции человека включает два компонента: 1) вирус-возбудитель; 2) антропогенные факторы эпидемии.

Вирус-возбудитель был выделен в 1983 г. в США коллективом лаборатории Роберта Галло и параллельно их французскими коллегами. Это ретровирус, его геном — две цепи РНК (рис. 12.1). Вирус имеет специальный фермент — обратную транскриптазу (RT — Reverse Transcriptase), который после проникновения вируса в клетку-мишень синтезирует ДНК по матрице вирусной РНК (т.е. RT — это ДНК-полимераза, использующая РНК в качестве матрицы и «затравки»). Другой вирусный фермент — интегра-за — катализирует ковалентную интеграцию вирусной ДНК в несколько разных мест в геном человека (интегрированная ДНК вируса — провирус). С этой ДНК происходит транскрипция мРНК для трансляции белков вируса и синтез геномной РНК вируса. Оболочка вируса — мембрана клетки человека, «инкрустированная» обол очечными белками вируса gpl20 (самый наружный) и gp41 (трансмембранный).


Фосфолипидная мембрана легко повреждается, что объясняет заблуждение: «лёгкая» инак-"тявация вируса происходит под действием разных факторов во внешней среде. Мембрана действительно повреждается легко, но инфекционный потенциал заключается в РНК, а РНК устойчива к дезинфицирующим обработкам и способна к восстановлению после термоденатурации.• Геном ретровируса. Размер генома вируса около 10 тыс. нуклеоти-дов, частота точечных мутаций около 10~4, т.е. каждый дочерний вирион несёт хотя бы одну мутацию. Столь высокая генетическая изменчивость характерна для РНК-содержаших вирусов. Ретрови-русы — не главные лидеры по изменчивости, но по совокупности своих патогенных свойств они впереди других. Подсчитано, что в теле инфицированного больного на бессимптомной стадии развития болезни содержится до 106 генетических вариантов вируса (квазивидов), на стадии манифестировавшего СПИД — около 108 вариантов. Цикл репликации вируса занимает порядка 10 ч. Вирус цитопатогенен; это означает, что после выхода вирионов из клетки последняя разрушается.

Белки ВИЧ. Приведём неполный список белков ВИЧ-1: о gpl20: самый наружный белок, обеспечивает связывание с клетками-мишенями; лиганды — молекула CD4; галактозилцерамиды; Рц для цитокинов; - gp41 обеспечивает интернализацию вириона в клетку; - р24: оболочка ядра вируса (нуклеокапсид); - р17: мат-риксное вещество вируса; - р9 и р7 связаны с геномной РНК; - рбб: обратная транскриптаза (RT, синтез ДНК по матрице РНК); - р31: интеграза, встраивает ДНК вируса в клеточный геном; - р10: протеаза, расщепляет большие белковые трансляты на дефинитивные белки вируса; <- р14 активирует транскрипцию с вирусных генов, стабилизирует вирусную мРНК, усиливает трансляцию с вирусной мРНК; - р19 существен для экспрессии белков оболочки (Env); - р27 может усиливать и ингибировать репликацию ВИЧ; - р23 необходим для выхода новорождённых вирусов из клетки-мишени (вероятно, участвует в фолдинге белков оболочки Env).

Инфицирование.


Инфекция ВИЧ является генерализованной инфекцией всего организма, потому что разные квазивиды вируса со временем осваивают многие типы клеток в организме. У каждого конкретного пациента в те или иные периоды развития болезни в клинической картине может преобладать преимущественное поражение вирусом той или иной ткани, но у большинства наблюдается сочетанное поражение разных тканей. Для внедрения в клетку ВИЧ использует молекулу мембран клеток человека CD4, а также Рц для хемокинов семейств СС (RANTES, MIP-la, М1Р-1р) и СХС - CCR 1,3,5 и CXCR4. Весьма вероятно, что вирус способен инфицировать клетки и через другие молекулы клеточных мембран. ВИЧ инфицирует нейроны, CD4+ Т-лим-фоциты, клетки эндотелия, ДК, моноциты/макрофаги, фиброб-ласты, В-лимфоциты, CD8+ Т-лимфоциты (по крайней мере при коинфекции вирусами HHV-6, HTLV-1), стволовые кроветворные клетки, промиелоциты, мегакариоциты, хондроциты. Создаётся впечатление, что на каждый тип клеток организма человека рано или поздно по мере прогрессирования инфекции найдется ква-зивид ВИЧ, способный их инфицировать. У инфицированного человека вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты и продукты выделения (сперма, слизистые секреты, слюна, пот, ушная сера, моча, экскременты и т.д.).

Пути трансмиссии вируса (пути заражения): парентеральное введение крови или продуктов крови, контакты через слизистые оболочки, повреждённая кожа, трансплацентарно, грудное вскармливание. Антропогенные факторы паццемии: - широкое распространение (практически глобальное) гемотрансфузий и медицинское применение продуктов из человеческой крови; - обобществлённый медицинский инструментарий для манипуляций на слизистых оболочках (эндоскопы и др.); - массовый трансконтинентальный транспорт; -» высокая концентрация населения в больших городах; - полигамные сексуальные отношения; - вероятно массовое введение с вакцинными препаратами людям продуктов, содержащих компоненты тканей животных (занос ретровирусов животных, что создало возможность эволюционирования их в адаптированные к человеку варианты).

Клиническая картина
Между моментом заражения и временем появления клинических симптомов ВИЧ-инфекции существует скрытый, бессимптомный период развития болезни.

Инкубационный период сильно различается по продолжительности у разных людей, что зависит от дозы полученного при заражениивируса, исходного состояния здоровья человека, наличия других вирусных и бактериальных инфекций, образа жизни. Распределение пациентов по продолжительности инкубационного периода ВИЧ-инфекции выглядит так:

- у 10% болезнь развивается до стадии СПИД в первые 2—3 года от момента заражения. Таких пациентов называют быстрыми прогрессорами;

- у 80-85% людей болезнь развивается до стадии СПИД в пределах 10 лет. Таких пациентов называют типичными прогрессорами;

- у 5-10% инфицированных людей клинические симптомы отсутствуют в течение 7—10 лет, при этом сохраняется стабильный уровень Т4-лимфоцитов в крови. Таких пациентов называют непрогрессорами.

Классификация клинических проявлений. Клинически болезнь подразделяют на 3 категории (по реестру CDCP) по критериям манифестации индикаторных болезней и по числу CD4+ Т-лим-фоцитов в периферической крови. Клинические категории. Им присвоены латинские литеры А (бессимптомная или с генерализованной лимфаденопатией), В (симптоматическая, но ещё не такая, как С) и С (СПИД). К литере клинической категории (в зависимости от концентрации CD4+ Т-лимфоцитов в 1 мкл крови) добавляют арабские цифры 1 (>500), 2 (200-500) и 3 (<200). Всего различают 9 ранжированных постадийно клинических категории: Al, А2, A3, Bl, В2, ВЗ, CI, С2, СЗ.

Индикаторные болезни
- Категория А: бессимптомная; либо персистирующая дольше 3 мес генерализованная лимфаденопатия без видимых признаков других инфекций.
- Категория В: « бациллярный ангиоматоз; -> кандидоз орофарин-геальный; - кандидоз вульвовагинальный, персистирующий, торпидный к традиционной терапии; о- цервикальная диспла-зия или цервикальная карцинома; о лихорадка (38,5 °С) или/и диарея более 1 мес; - лейкоплакия полости рта; - герпес опоясывающий (более двух эпизодов в год); - тромбоцитопения; - листериоз; о пельвиоцеллюлит (часто сопутствуют тубоова-риальные абсцессы).

Категория С: - кандидозы бронхов, трахеи, лёгких; - кандидоз пищевода; - цервикальный рак, инвазивный; - кокцидиоидоми-коз, диссеминированный или экстрапульмонарный; о крипто-коккоз, экстрапульмонарный; - криптоспоридиоз, хронический кишечный (более 1 мес); о цитомегаловирусные инфекции (за пределами печени, селезёнки, лимфатических узлов); цитоме-галовирусный ретинит с потерей зрения; - ВИЧ-энцефалопатия; - простой герпес: изъязвления долее 1 мес, с локализацией в бронхах, лёгких или пищеводе; - гистоплазмоз, диссеминированный или экстрапульмонарный; » изоспориоз, хронический кишечный (более 1 мес); - саркома Капоши; о лимфома типа Беркитта; - лимфома иммунобластная; - лимфома мозга первичная; - туберкулёз любой локализации (лёгочной или экс-трапульмонарной); <> инфицирование микобактериями любых других видов (диссеминированные или экстрапульмонарные); - пневмония Pneumocystis carinii; - пневмония рекуррентная (>2 эпизодов в год); - прогрессивная мультифокальная лейко-энцефалопатия; - токсоплазмоз мозга - BH4-wasting-cnHflpOM (синдром истощения).

Проявления иммунодепрессии начинаются задолго до клинической манифестации индикаторных болезней. Механизмы иммунодепрессии следующие.
- CD4+ Т—лимфоциты.

Прямое цитопатогенное (разрушительное) действие ВИЧ на CD4+ Т-лимфоциты (Т-хелперы). о Конкурентная блокада корецептора CD4 растворимым белком ВИЧ gpl 20 (рис. 12.3). о Образование синцития — один из механизмов гибели клеток при ВИЧ-инфекции. Эффект проявляется после того, как одна клетка поражается вирусом и начинает производить вирусные белки, в т.ч. белок gp 120, молекулы которого располагаются на поверхности клетки. Поскольку gpl20 обладает высоким сродством к CD4, нормальные CD4+ Т-лимфоциты связываются и сливаются с поражённым лимфоцитом. Синцитий не функционирует и погибает. При этом уничтожается заражённая клетка и вместе с ней — множество нормальных Т-клеток. о Растворимый gpl20, связываясь с неинфицированными Т4-лимфоцитами, превращает их в мишень для ЦТЛ и АЗКЦТ. о Суперантигены ВИЧ индуцируют поликлональную активацию и апоптоз Т-лимфоцитов.

Макрофаги: угнетение хемотаксиса; ухудшение функций АПК (белок вируса Tat, трансактивирующий транскрипцию вирусных генов, значительно ингибирует транскрипцию и биосинтез молекул MHC-I, следовательно, и противовирусные иммунные реакции); «ухудшение» фагоцитоза, опосредованного через Fc-рецептор; «ухудшение» всех макрофагальных бактерицидных механизмов.

CD8+ Т-лимфоциты: лимфоцитоз, но постепенное ухудшение функционирования ЦТЛ. NK: ухудшение функционирования. В-лимфоциты и Ig. Поликлональная активация самим ВИЧ, а также EBVh CMV. Соответственно гипериммуноглобулинемия (особенно за счёт изотипов IgGl, IgG3, IgA, IgE), но снижение антительных функций сыворотки и способности к индукции Аг-специфического гуморального ответа. Кроме этого, противовирусные AT, связывая вирусы в комплекс, помогают им инфицировать все клетки, имеющие Fc—Рц (феномен усиления вирусной инфекции AT).

Клетки-предшественники. ВИЧ инфицирует как стволовые кроветворные клетки, так и тимоциты и предшественники миелопоэза, чем «подсекает на корню» кроветворение. Цитокины, стимулирующие развитие иммунного ответа, в ещё большей степени стимулируют репликацию ВИЧ: самым сильным стимулятором ВИЧ является TNFa.

Лабораторная диагностика
Специфическая лабораторная диагностика — определение в крови или биоптате лимфоидных тканей человека (или в любом биоматериале) следующих компонентов: о РНК и ДНК вируса (методом ПЦР в различных модификациях); о противовирусных AT (методами иммунохроматографии или ИФА, в том числе иммуноблоттингом); о белков вируса (ловушечным ИФА); высев живого реплицирующегося вируса в культуру клеток in vitro.

Выбор метода. Какой из лабораторных методов для выявления наличия инфекции в организме пациента разумно применять в конкретных случаях — вопрос для специалиста, так как следует учесть, когда произошло заражение, известно ли это или приходится только предполагать, возможные генетические субтипы вируса в зависимости от источника заражения (африканские, североамериканские, азиатские) и их соответствие имеющимся в наличии диагностическим тест-системам. Например, свободные вирусные белки (р24, gpl20) можно обнаружить в крови человека в первые сутки манифестации гриппоподобного синдрома острой ВИЧ-инфекции. И это единственная возможность специфической лабораторной диагностики, но только в данный момент времени. AT в этот период в определимых количествах ещё нет. Через 1—2 сут перестанут определяться и свободные вирусные Аг, так как появляющиеся AT свяжут их в комплексы.

Оценка результатов. Если какой-либо анализ показал наличие инфекции, то результат необходимо подтвердить на независимом диагностикуме и более чем одним независимым методом. Ложноположительные результаты возможны, но вероятность ошибки уменьшается с увеличением числа применяемых методов анализа. Лишь по совокупности лабораторных данных возможно определённое заключение о наличии ВИЧ-инфекции. Но обратное утверждениеневозможно в принципе, т.е. сколько бы анализов ни было сделано конкретному человеку, утверждать, что в его организме отсутствует ВИЧ, нельзя. В реальной ситуациям вопрос решают, учитывая эм- ! лирическую вероятность по накопленному эпидемиологическому опыту: с препаратами крови и органных трансплантатов вероятность заражения 100%; трансплацентарно от матери к плоду — 15-20%; при грудном вскармливании от матери к ребёнку — 30—40%; при сексуальных контактах: при нормальных слизистых оболочках на один сексуальный контакт вероятность заражения от мужчины к мужчине — 1%, от мужчины к женщине и наоборот — 0,1%; при воспалённых и повреждённых слизистых оболочках вероятность сексуальной трансмиссии существенно и неопределённо возрастает.


Оцените статью: (6 голосов)
4.33 5 6

Cтатьи из раздела Иммунология:


Лечение ВИЧ - инфекции и СПИДа
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.