Хирургическая обработка гнойного очага при мастите

Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. К сожалению, до настоящего времени не выработаны четкие критерии определения нежизнеспособности ткани молочной железы, что в ряде случаев затрудняет выбор объема оперативного вмешательства.

Оставшаяся после хирургической обработки ткань сомнительной жизнеспособности может явиться причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани также могут привести к нарушению функции и внешнего вида молочной железы.

Методика хирургической обработки гнойного очага зависит от формы мастита и в меньшей степени от его локализации. При абсцедирующей форме мастита гнойную полость предварительно вскрываем небольшим разрезом (до 2 см), сделанным с учетом выбранного доступа. Через этот разрез содержимое полости эвакуируем электроотсосом с дополнительным промыванием ее через катетер 0,02 % водным раствором хлоргексидина с перекисью водорода.

Это обеспечивает снижение микробной обсемененности полости абсцесса и предотвращает загрязнение гноем кожи молочной железы, перчаток хирурга и отгораживающего материала, что является профилактикой нагноения раны в послеоперационном периоде.


После повторной обработки операционного поля йодом разрез продлеваем до необходимой длины.

Проводим ревизию полости гнойника, ликвидируем карманы и перемычки, иссекаем пиогенную капсулу и фиброзную ткань, окружающую абсцесс. Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие четкой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки.

При субареолярном абсцедирующем мастите гнойную полость вскрываем параареолярным разрезом длиной не более 2 см, содержимое ее эвакуируем отсосом. Радикальную хирургическую обработку абсцесса под ареолой выполнить сложно, так как в этой зоне проходят крупные молочные протоки.

Повреждение их может привести к существенному нарушению функции железы и развитию длительно не заживающего молочного свища. В то же время лечение субареолярного абсцесса облегчается тем, что расположен он всегда поверхностно и редко распространяется за пределы ареолярной области. Через этот разрез гинекологической кюреткой осторожно (молочные протоки!), но тщательно выскабливаем пиогенную капсулу и некротические ткани.


Кюретаж чередуем с санацией полости растворами антисептиков и обработкой его электроотсосом. Такая методика операции при субареолярном абсцедирующем мастите позволяет избежать повреждения крупных молочных протоков ареолярной зоны и достаточно надежно санировать гнойный очаг.

Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита характеризуется наличием в тканях молочной железы плотного болезненного инфильтрата, содержащего множество мелких абсцессов. В некоторых случаях абсцессы в инфильтрате обнаруживаются только при микроскопическом исследовании удаленной ткани, что затрудняет диагностику этой формы мастита во время операции.

Наиболее часто инфильтрат представляет собой плотную белесоватого цвета ткань, при разрезе которой видны мелкие абсцессы, содержащие густой гной. Реже инфильтрат образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Наш опыт свидетельствует, что при этой форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. При отступлении от этого правила рецидив заболевания и как следствие повторная операция неизбежны.

При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита делаем широкий разрез, одновременно удаляем электроотсосом гной, выделяющийся из мелких абсцессов.


Инфильтрат берем зажимом Кохера и иссекаем скальпелем до здоровых тканей, после чего проводим ревизию стенок образовавшейся полости, так как рядом с основным инфильтратом могут быть более мелкие очаги гнойного воспаления, которые также должны быть иссечены.

Полноценность выполненной хирургической обработки контролируется пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи. Иногда, в сомнительных случаях, для выявления абсцессов делаем тонкие срезы стенки раны, зондируем их зажимом при одновременном надавливании рукой в этой области с поверхности молочной железы. Хирургическая обработка гнойного очага заканчивается лигированием кровоточащих сосудов рассасывающейся нитью.

Флегмонозная форма мастита чаще возникает у женщин, молочная железа которых содержит большое количество жировой клетчатки, характеризуется обширностью гнойного поражения молочной железы и отсутствием четких границ между гнойным очагом и здоровой тканью. При флегмоне молочной железы в ранней стадии развития ткани в зоне воспаления пропитаны гноем, позднее в центре инфильтрата образуется гнойная полость, стенки которой также имбибированы гноем.




Такую ткань молочной железы следует считать нежизнеспособной. Она всегда рыхлая и отечная, имеет тусклый серый вид, почти не кровоточит. Следует подчеркнуть, что кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не следует считать признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. В ряде случаев определение разумного объема оперативного вмешательства при этой форме мастита представляет собой трудную задачу. В связи с этим чрезвычайно важно в послеоперационном периоде обеспечить адекватное дренирование и санацию гнойной полости, в том числе с применением растворов протеолитических ферментов. Однако промывать ее этим раствором можно не раньше, чем через 3 сут после операции, так как имеется опасность возникновения кровотечения в ране.

При любой локализации и форме мастита хирургическую обработку гнойного очага дополняем вакуумированием раны при одновременном орошении ее антисептиками. Вакуумная обработка инфицированной раны является столь же эффективным методом физической антисептики, снижающей микробную обсемененность раны, как и ее промывание во время операции растворами антисептиков.


После вакуумирования раны стенки ее обрабатываем 96° спиртом. Этап обработки гнойного очага завершаем сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля.

После хирургической обработки гнойного очага на операционном столе обязательно проводим тщательное (но не грубое!) сцеживание молочной железы. Это необходимо выполнить, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы, связанной как с воспалительным процессом, так и операционной травмой. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в поврежденные воспалительным процессом молочные протоки и распространения ее на другие участки молочной железы. Приводим следующие наблюдения.

Больная Е., 25 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом "острый гнойный левосторонний интрамаммарный лактационный мастит, инфильтративно-абсцедирующая форма". Роды первые (за 11 дней до госпитализации). Длительность заболевания 4 сут. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 38,4 °С, лейкоцитоз 10,5лФ/л. В обоих наружных квадрантах левой молочной железы имелись выраженные воспалительные явления, пальпировался плотный болезненный инфильтрат.

Оперирована срочно под внутривенным наркозом. При ревизии в тканях молочной железы обнаружен плотный, белесоватого цвета инфильтрат, содержащий множество мелких абсцессов и занимающий оба наружных квадранта. Инфильтрат иссечен до здоровых тканей, наложена дренажно-промывная система по методике клиники и первичные швы на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Дренажи удалены через 6 сут после операции, швы сняты на 8-й день. Заживление раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции без необходимости амбулаторного долечивания. Осмотрена через 7 и 30 дней после выписки. Здорова, в области операции линейный малозаметный рубец, ребенка кормит грудью.

Больная К., 28 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом "острый гнойный левосторонний интрамаммарный лактационный мастит, инфильтративно-абсцедирующая форма". Роды вторые (за 10 дней до госпитализации). Длительность заболевания 5 сут. При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,1 °С, лейкоцитоз 9,210^/л. В обоих наружных квадрантах левой молочной железы имелись выраженные воспалительные явления, пальпировался плотный болезненный инфильтрат.

Оперирована экстренно под внутривенным наркозом. При ревизии в тканях молочной железы обнаружен плотный, белесоватого цвета инфильтрат, местами имевший мелкие абсцессы. Иссечена только та часть инфильтрата, в которой обнаружены эти абсцессы.

Наложены дренажно-промывная система и первичные швы на кожу. После операции боль в молочной железе не стихала, оставалась высокой (38—38,5 °С) температура тела. На 4-е сутки после первого вмешательства оперирована повторно. При иссечении оставшейся части инфильтрата в нем обнаружены очень мелкие абсцессы (подтверждено данными гистологического исследования).

Операция закончена наложением дренажно-промывной системы и первичных швов. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки после операции, дренажи удалены на 9-й день. Заживление раны первичным натяжением. Эстетическое состояние молочной железы хорошее, функция ее сохранена. Выписана на 16-е сутки после госпитализации в удовлетворительном состоянии без необходимости амбулаторного долечивания. Осмотрена через 7 и 30 дней после выписки — здорова.

Эти примеры наглядно подтверждают, что только радикальная хирургическая обработка гнойного очага может гарантировать купирование воспалительного процесса в молочной железе. При неполноценной его обработке имеется опасность прогрессирования воспаления, повторная операция становится неизбежной, а сроки лечения значительно увеличиваются.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.