Методы диагностики при подозрении рака молочной железы

фото Методы диагностики при подозрении рака молочной железы
Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных.
Пациенток, которые обращаются на прием с жалобами, касающимися молочных желез, необходимо разделить на следующие возрастные группы:
1. Молодые девушки от подросткового возраста до 20 лет.
2. Женщины детородного возраста до 35—40 лет.
3. Женщины в пре-, пери- и постменопаузе.

Поводом для обращения молодых девушек бывают боли и нагрубание молочных желез на фоне предменструального синдрома или наличие доброкачественных опухолей в молочных железах — фиброаденом. Пациентками второй возрастной группы являются женщины до 35—40 лет, частыми причинами обращения которых становятся необходимость приема гормональных контрацептивов, длительно секретирующие молочные железы после окончания лактации, наличие нагрубания молочных желез на фоне общего предменструального синдрома или воспалительных заболеваний малого таза, боли в молочных железах после перенесенных психотравмирующих ситуаций.

Пациентки после 35—45 лет — это женщины, у которых присутствует чувство страха перед диагнозом: рак молочной железы.


После 35 лет начинает проявляться прогестероновая недостаточность, которая сначала проявляется укорочением менструального цикла, а затем удлинением. У женщин после 45 лет начинают проявляться симптомы гипотиреоза от легкой до более выраженной степени проявлений. Появляются нарушения липидного обмена и функции печени и желудочно-кишечного тракта. Старше 40 лет патологические состояния молочных желез выявляются в 60%.

Сопоставление доли больных с сопутствующими заболеваниями гениталий и печени показывает, что до 45 лет заболевания гепатобилиарной системы (печени и желчевыводящих путей) составляют 20%, в возрасте 45-49 лет - 36,5%, а в возрасте старше 50 лет - в 40,8% наблюдений. Обращаются и пациентки более старшего возраста с жалобами на боли в молочных железах различного характера (колющие, стреляющие, с иррадиацией в сосок, подмышечную область, возникающие, как правило, после физической нагрузки, после изменения позы и т.д.), у которых при осмотре выявляется болезненность грудины и областей по ходу межреберных промежутков с иррадиацией в молочные железы. Эти женщины нуждаются в обследовании не только молочных желез, но и грудного отдела позвоночника, а также верификации остеопороза.




Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование
Осмотр. Больная сидит, руки свободно свисают вдоль туловища. Следует оценить степень формирования желез, их симметричность, форму, размеры, состояние кожных покровов (отек, гиперемия), наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации, наличие отделяемого из соска. Чтобы обнаружить втяжения кожи или соска, женщину просят поднять руки над головой, а затем упереться ладонями в бедра. С помощью этого приема можно выявить некоторые непальпируемые опухоли.

Пальпация. Молочные железы начинают пальпировать в положении больной сидя. Предлагаются различные методики пальпации (радиальная, поспирали). При крупных размерах молочных желез пальпация проводится обеими руками - для этого одну руку поместить между молочной железой и грудной клеткой. Особое внимание обращают на верхненаружный квадрант и подмышечный отросток молочной железы. Далее пальпируют подмышечные и надключичные лимфоузлы.

Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя.


В положении лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига).

Затем молочные железы пальпируют в положении больной лежа на спине, руку на стороне исследования просят положить под голову. Молочную железу лучше пальпироватьсверху вниз, от ключицы к реберной дуге. При крупных молочных железах под лопатку на стороне исследования подложить свернутое полотенце (подушку), иначе железа соскальзывает набок, затрудняя пальпацию наружных квадрантов.

Обращают внимание на консистенцию молочных желез, наличие болезненности, объемных образований, их размер, однородность, подвижность, отношение к окружающим тканям. У большинства женщин детородного возраста ткань молочной железы слегка неоднородна в норме, особенно заметно это в верхненаружных квадрантах, более богатых железистой тканью.

При раке образование обычно плотное, безболезненное, часто с неровными контурами, может быть спаяно с кожей или лежащими глубже тканями. Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах, могут определяться на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла).

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгеномаммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев, оценить степень распространенности процесса, определить характер роста опухоли, состояние второй МЖ, что важно для выбора лечебной тактики. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как «золотой стандарт» — ведущий метод скрининга. В последнее время в литературе и особенно в средствах массовой информации появились сообщения о том, что регулярная маммография может способствовать развитию индуцированных раков молочной железы. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение.

Чувствительность маммографии наиболее низка у молодых женщин с плотной тканью молочных желез и наиболее высока у пожилых, когда молочные железы содержат много жировой ткани. Ежегодное обследование молочных желез позволяет выявить непальпируемый рак I стадии у 92,9% женщин. Высокая ценность данного метода и минимальные дозы облучения позволяют добиться снижения смертности от рака. В настоящее время во всем мире принято, начиная с 35 лет, проводить маммографическое обследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям. Как правило, маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боковой) на 7—10-й день менструального цикла.

Показания:
1. Обследование женщин из группы риска, массовые спецосмотры (после 35 лет).
2. Любые изменения в молочных железах, обнаруженные при физикальном исследовании.
3. Метастазы в подмышечные лимфоузлы или метастазы любой локализации из невыявленного первичного очага.
4. Обследование перед пластической операцией на молочной железе, перед назначением ЗГТ.
5. Наблюдение больных раком молочной железы.

Достоинства метода:
— самая высокая информативность;
— единственный метод дифференциальной и топической диагностики внутрипротоковых заболеваний размером 1—3 мм;
— возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеваний;
— возможность получения многопроекционного изображения органа;
— визуализация непальпируемых образований (в виде узла и диффузные, микрокальцинатов, внутрипротоковые изменения);
— возможность контролируемой пункции патологических образований с получением материала для цитологического и гистологического изучения, с лечебной целью;
— предоперационная внутрипротоковая маркировка образований.
Недостатки метода:
— информативность снижается при плотном фоне молочных желез;
— несет лучевую нагрузку (важно при многократных исследованиях, у молодых женщин с высокой чувствительностью к рентгеновским лучам).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 г., но широкое применение получило лишь с 1980-х годов. Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения, обладает высокой пропускной способностью (важно при организации массовых осмотров).

Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований — 80%. Кроме того, эхография имеет ряд недостатков. В первую очередь это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и диагностировать небольшие опухоли. Низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани. Все это позволяет использовать УЗИ у женщин до 35 лет и как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

Показания:
— женщинам до 35 лет при профосмотрах;
— у беременных и лактирующих женщин;
— при диагностике и дифференциальной диагностике солидного и полостного образования;
— для дифференциальной диагностики при увеличении аксиллярных лимфоузлов;
— при заболеваниях МЖ;
— при контроле за течением воспалительного процесса;
— при контролируемой пункции;
— для одновременного склерозирования кист. Достоинства метода:
— высокая пропускная способность;
— дает дополнительную информацию изучения структуры МЖ на плотном фоне;
— возможность применения у беременных и кормящих женщин ввиду радиационной безопасности;
— помогает в дифференциальной диагностике узловых образований;
— возможность проведения пункции под УЗ-контролем. Недостатки метода:
— малая информативность при жировой инволюции молочных желез;
— визуализация непальпируемого рака только в 50% случаев (микрокальцинаты, локальная тяжистость структуры не могут обнаруживаться аппаратом);
— субъективность оценки;
— зависимость получаемого изображения от положения датчика.

Учитывая многократную лучевую нагрузку на этапе комплексного обследования, в последнее время все чаще используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возможность произвести более точную прицельную пункцию, пунктировать кистозные образования диаметром от 0,5 см.

Допплерография. Используется как дополнительный метод при сомнительных результатах рентгенорафии, пункции, УЗИ.
Показания:
— пальпируемые образования при подозрении на рак, при сомнительных данных рентгенографии, УЗИ;
— непальпируемые узловые образования неясной природы;
— признаки злокачественного образования при УЗИ у женщин до 30—35 лет, отсутствующие на рентгенограмме;
— неинформативность повторных пункций;
— оценка прогноза фиброаденом и узловых пролифератов с целью определения дальнейшей тактики ведения больной.

Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию. Проводится специальной режущей иглой, которая позволяет получить столбик ткани для последующего цитологического и морфологического исследования биоптата. В настоящее время проводится с использованием миникомпьютеров. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса. Точность диагностики составляет 90— 100%. Основной недостаток - возможность получения ложноотрицательного результата из-за неправильного положения иглы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод получил широкое распространение. Обладает высокой чувствительностью, но невысокой специфичностью. Позволяет выявлять пальпируемые и непальпируемые образования. Наиболее часто выполняется динамическая МРТ с контрастированием. Важна при проведении дифференциальной диагностики грубых Рубцовых изменений и злокачественных опухолей. Отсутствует облучение. Проводится после маммографии и УЗИ. Основной недостаток — дороговизна.

Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными всем цифровым методам, включая возможность обработки изображений с целью оптимизации его восприятия. Метод появился относительно недавно и пока не получил широкого распространения. Одним из новых методов является и лазерная маммография. Рекомендована для обнаружения патологических изменений в МЖ (как скрининг) и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Опыта практического применения метода еще нет.

Для диагностики изменений, локализованных в молочных протоках, применяют метод дуктографии. Контрастное вещество вводят в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводят маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологический образование. Позволяет точно локализовать участок патологии. Точность исследования повышается при «двойном контрастировании»: последовательно протоки заполняются сначала йодсодержащим препаратом, а после его удаления — воздухом. Отмечено лечебное действие дуктографии в 40% случаев.

Показания. Выделения из соска кровянистого и серозного характера.
Противопоказания. Острый воспалительный процесс. Явные клинические признаки рака (опасность распространения процесса).

С целью определения патологических процессов в молочной железе проводится пневмоцистография. Полость кисты пунктировалась с последующей аспирацией. В спавшуюся кистозную полость вводился воздух в количестве, равном объему эвакуированной жидкости. Для дополнительного контроля полноты опорожнения полости проводилась маммография в двух проекциях. С целью улучшения визуализации G.Heber в 1972 г. предложил перед введением воздуха вводить контрастное вещество для получения двойного контрастирования. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1—2 мм. Как показал дальнейший опыт применения данной методики, возможности пневмокистографии значительно шире, поскольку позволяют не только оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладают высоким терапевтическим эффектом. Так, по данным разных авторов, терапевтический эффект пневмоцистографии достигает 75%.

Дополнительным методом в комплексной диагностике заболеваний молочных желез является СВЧ-радиометрический метод. Он позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями на фоне выраженных диффузных изменений на этапе первичного отбора больных, нуждающихся в углубленном обследовании, а также для диагностики маммографически негативных форм рака молочной железы.

Этот метод обладает определенными преимуществами по сравнению с другими известными тепловизионными исследованиями (тепловидение, термография), которые косвенно отражают внутритканевую температуру, в основном поверхностных слоев кожи. Являясь интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов в ткани, СВЧ-радиометрический метод позволяет судить о температуре более глубоких слоев и может служить показателем их морфофункционального состояния.


Оцените статью: (10 голосов)
4.5 5 10

Cтатьи из раздела Маммология:


Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у подростков
Как избежать рака молочной железы
Лечение мастопатии
Рекомендации по скринингу молочных желез
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.