Лучевая диагностика при раке молочной железы

Современная диагностика состояния костной системы при раке молочной железы располагает различными методами визуализации, которые можно разделить на две группы. Первая группа включает в себя анатомо-топографические методы. Это планарная рентгенография (Рг), трансмиссионная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющие непосредственно отображать патологические процессы, связанные с нарушением структуры кости. Богатая и хорошо изученная семиотика дает возможность не только выявить деструкцию, но и провести дифференциальную диагностику заболеваний.

Вторая группа включает методы радионуклидной диагностики — планарную сцинтиграфию, позитронную эмиссионную томографию. Эти методы основаны на включении органотропных радиофармпрепаратов (РФП) в костную ткань. Степень включения РФП зависит от интенсивности течения метаболических процессов. По нарушению физиологического накопления радиоиндикатора судят о наличии патологического процесса в том или ином отделе скелета.

Следует оговориться, что не существует какого-то одного метода, способного решить все проблемы, связанные с диагностикой состояния костной системы.


Каждый метод имеет свое место в общем диагностическом ряду и свои преимущества и ограничения. На сегодняшний день ведущим методом диагностики остается планарная рентгенография как самый доступный метод структурного анализа. Несмотря на то что Рг является исторически наиболее старым методом исследования, возможности, простота выполнения и информативность позиционируют ее как наиболее распространенный и часто используемый диагностический способ.

За столетие накоплен колоссальный опыт диагностики костных метастазов. Детально изучена семиотика поражения костей при различных опухолях. Ведущим симптомом наличия метастатического поражения является деструкция костной ткани. Рентгенологическая картина может быть достаточно разнообразной. При остеолитическом варианте чаше всего метастатический очаг представлен дефектом округлой или овальной формы.

Контуры дефекта резко отграничены, края неровные. При более крупных очагах просветление может быть пронизано костными стропилами, придающими ему многокамерное строение. При небольших очагах корковое вещество не изменено, оно истончается по мере роста метастаза.


При небольшого размера метастазах корковое вещество остается неизмененным, однако по мере роста метастаза компактный корковый слой истончается и со временем может исчезать. Осложнением является надлом или перелом. Чаще всего переломы наблюдаются в длинных трубчатых костях и в телах позвонков.

При остеобластических метастазах пораженная кость теряет структурный рисунок. Очаг может выглядеть как равномерная тень или отдельные интенсивные пятна неправильной формы, сливающиеся между собой. Патологические переломы при остеобластическом процессе выявляются реже.

Часто встречаются смешанные метастазы, при которых в равной мере (или с небольшим превалированием одного процесса) определяются признаки как остеолиза, так и склерозирования в месте повреждения костной ткани.

В процессе лечения рентгенографическая картина метастатического очага претерпевает изменения. Ведущим диагностическим признаком положительной динамики является уплотнение костной структуры в месте поражения. Первое проявление репарации при остеолитических метастазах — появление склеротической каймы вокруг литического очага и последующее постепенное заполнение очага костной тканью — наступает в течение 3—6 месяцев после начала успешного лечения.




Процесс склерозирования длится от нескольких месяцев до одного года. Костная структура остается патологической по сравнению с нормальной костью. При дальнейшем нарастании репарации может восстанавливаться нормальная или почти нормальная плотность и трабекулярная структура костной ткани. Сходные процессы происходят и при смешанном варианте поражения благодаря наличию литического компонента.

При остеобластических метастазах проходит равномерное уплотнение костной структуры в зоне поражения, причем эти очаги из-за склероза остаются практически пожизненно.
Несмотря на высокую информативность рентгенографии, этот метод не может рассматриваться как абсолютный. Не менее 30% метастазов рентгенографически так и не выявляются. Это связано с тем, что для визуализации метастаза необходима деминерализация костной ткани в месте поражения не менее 40—50%.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) как метод аксиальной визуализации значительно повышает возможности рентгенографии в оценке состояния костной ткани. Высокая разрешающая способность РКТ, чувствительность детектора и обработка цифровой информации позволяют получать четкое изображение разных по плотности структур и дифференцировать ткани с малым коэффициентом контрастности.

Это дает возможность визуализировать даже очень мелкие очаги (несколько миллиметров), когда на планарной рентгенограмме они еще не видны.


По диагностическим возможностям РКТ является самым точным методом.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является самой молодой из радиологических методик. Диагностические возможности МРТ очень велики, однако в диагностике состояния костной системы МРТ уступает КТ. Это связано с тем, что на магнитно-резонансных томограммах отсутствует сигнал от ионов кальция, входящего в виде соединений значительной составляющей стромы кости. И если при выявлении метастазов в осевой скелет МРТ весьма информативна, то при наличии метастазов в кости черепа и ребра возможности МРТ-диагностики существенно ограничены.

Радиодиагностические методы исследования костной системы связаны с применением остеотропных радиофармпрепаратов и в последние десятилетия очень широко распространены во всем мире. Биологический смысл их заключается в использовании радиоиндикаторов, физиологически включающихся в минеральный и биохимический костный обмен. При этом получается изображение костного скелета, прямо зависящее от интенсивности костного тканевого метаболизма. Но если при стандартной остеосцинтиграфии включение РФП имеет место только в местах усиления реконструктивных процессов, то позитронная томография дает возможность визуализации и собственно функционирующей опухолевой ткани.

Практически с 1971 г.


и до настоящего времени во всем мире для радионуклидной диагностики костной системы используются фосфатные соединения (комплексы), меченные технецием (99тТс). Фосфатные комплексы при включении в костную ткань преодолевают несколько гистологических барьеров. В настоящее время наиболее распространенной является точка зрения об их последовательном связывании с коллагеном остеоида, минерализованным гидроксилаптитом и аморфным кальция фосфатом.

Таким образом, включение этих индикаторов в костный метаболизм многогранно и отражает как неорганический, так и белковый обмен. Несмотря на это, в настоящее время остеосцинтиграфия с использованием фосфонатов, меченных 99тТс-технецием (метилендифосфонат, пирфотех, технефор), является наиболее распространенным радионуклидным методом визуализации костной системы и выявления метастатического поражения.

Патофизиологические изменения в костной ткани, вызванные развитием метастаза, влекут за собой и изменения включения РФП в пораженной зоне. Остеолиз, спровоцированный экспрессией опухолевых паракринных факторов, вызывает процесс реконструкции кости с избыточным синтезом коллагена, являющегося первичной мишенью для связывания фосфонатов. Благодаря этому появляется гистологическая основа для включения фосфонатов в зоне поражения.

Накопление РФП идет не только в узкой области биохимического контакта опухолевого клона с костной тканью, но охватывает большую зону за счет реактивных изменений в виде развития соединительной ткани, формирующейся вокруг стромы метастаза. Склерозирование в области локализации тела метастаза приводит к пропорциональному усилению накопления РФП. Совокупность вышеуказанных условий способствует визуализации очага поражения, как правило, больших размеров, чем имеет место. Таким образом, чем активнее в очаге поражения идут развитие коллагена и минерализация (что напрямую зависит от варианта метастатического поражения), тем в большей степени будет идти накопление радиоиндикатора.

Как было сказано, до 30% метастазов, выявляемых при остеосцинтиграфии, на рентгенограммах не определяются в связи с недостаточной деминерализацией костного матрикса в месте поражения. Это делает остеосцинтиграфию гораздо более чувствительным (хотя и менее специфичным) методом. Вместе с тем мелкие литические (а в некоторых случаях- и остеобластические) метастазы могут не определяться на сцин-тиграммах, что связано с невыраженной перифокальной реакцией, особенно на фоне дегенеративно-дистрофических нарушений.

Прорывом в радионуклидной диагностике стало создание позитрон-ной эмиссионной томографии (ПЭТ), основанной на использовании РФП, меченных позитронно-излучающими радионуклидами. Благодаря пространственному представлению изображений распределения меченых соединений эта методика очень точно позволяет выявлять даже небольшие очаги активной опухолевой ткани. Наиболее широкое применение в онкологии получили исследования с использованием в качестве радиоиндикатора 18F-фтордеоксиглюкозы (|8Р-ФДГ).

В основе применения 18F-ФДГ лежит общеизвестный факт более высокой скорости аэробного гликолиза в опухоли по сравнению с нормальными тканями. Это обусловлено как увеличением количества мембранных транспортеров глюкозы на поверхности опухолевых клеток, так и повышенной активностью основных ферментов, контролирующих гликолитический процесс. Феномен прогрессивной аккумуляции меченой глюкозы в клетке за определенный промежуток времени, названный «метаболической ловушкой», прямо пропорционально отражает скорость гликолиза.

Количественное определение глюкозного обмена («клеточной энергетики») дает возможность дифференцирования опухолевой и неопухолевой ткани, а также позволяет определить степень малигнизации опухоли. При ПЭТ-исследовании получается изображение в том числе и костного скелета, при этом все виды костных метастазов в равной мере визуализируются в виде «горячих» очагов.

Однако установлено, что в остеобластических метастатических очагах обменные процессы протекают медленнее, чем в остеолитических, ввиду подавления действия основных медиаторов остеолиза, что ведет к снижению чувствительности позитронной томографии в выявлении остеобластических метастазов.

Существует еще одно очень важное ограничение метода. Даже в развитых странах счет действующих позитронных томографов идет на десятки. В пропорции к общему числу больных доля ПЭТ-исследований ничтожна, и уж совсем невозможно прослеживать в динамике эффективность лечения. Поэтому ПЭТ привлекается для решения сложных диагностических и дифференциально-диагностических задач.


Оцените статью: (12 голосов)
3.17 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.