Внутритканевая лучевая терапия парастернальной зоны

фото Внутритканевая лучевая терапия парастернальной зоны
Одним из факторов, определяющих прогноз эффективности лечения у больных раком молочной железы, является локализация опухоли. При локализации опухолевого узла в медиальном и центральном отделах железы парастернальный лимфатический коллектор является первым этапом лимфогенного метастазирования. Распознавание же метастазов, особенно на начальных стадиях их развития, даже при применении современных методик исследования (сцинтиграфия, компьютерная томография, трансстернальная флебография) малоэффективно и практически невозможно. Сверхрадикальные мастэктомии не оправдали надежд на улучшение эффективности лечения, что привело к отказу от их выполнения.

Многие авторы полагают, что при медиальной и центральной локализациях, даже в начальной стадии процесса, показана лучевая терапия парастернальной области в пред- или послеоперационном периоде, независимо от поражения подмышечных лимфатических узлов. Традиционным методом в данном случае является дистанционная лучевая терапия в дозе 44—46 Гр, проводимая в стационаре в течение приблизительно 5 недель.
При дистанционной гамма-терапии на область парастернальных лимфатических узлов в зону облучения, как правило, попадают сердце, крупные сосуды, пищевод, частично легочная ткань.


Под влиянием облучения в неизмененных органах и тканях развиваются лучевые реакции, выраженность которых зависит от величины разовой и суммарной очаговой дозы, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной радиочувствительности больных.

Поскольку в зону облучения попадают жизненно важные органы (легкие, плевра, сердце, нитевод, спинной мои ). но время и спустя некоторое время после облучения возможны такие осложнения, как эзофагит, пульмонит, перикардит и миокардит.
Однако современные возможности внутритканевой лучевой терапии позволили впервые на базе отделения радиохирургии Онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН использовать внутреннюю грудную артерию, непосредственно расположенную у парастернальной лимфатической цепочки, как естественный проводник для внутритканевого интрастата.
После выполнения хирургического этапа по удалению первичной опухоли и подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомии приступают к катетеризации внутренней грудной артерии для последующей внутритканевой лучевой терапии парастернальной зоны.

Проекция внутренних грудных сосудов определяется на расстоянии 1—Зсм от края грудины.


В соответствии с проекцией между 1 и II межреберьем рассекаются межреберные мышцы на протяжении 2— 3 см. После рассечения пучков межреберных мышц и фасции, покрывающей парастернальную клетчатку, обнажается внутренняя грудная артерия. Обязательно выполняется биопсия парастернальных лимфатических узлов и клетчатки в I и II межреберьях. Выделенный сосуд на диссекторе выводится вмежреберье, центральный конец его перевязывается лигатурой, в периферический вводится полихлорвиниловый катетер (длина — 22 см, внутренний диаметр —1,1 см) с запаянным концом на глубину 12—13 см. Периферический конец артерии фиксируется к катетеру. Проксимальный конец катетера выводится на кожу на 5—6см выше места введения в артерию, где фиксируется на коже лигатурой.

Информация о взаимном расположении интрастатов, общем объеме имплантанта, его позиции — результат топометрического исследования, которое является обязательной частью предлучевой подготовки для всех видов контактного облучения и проводится на следующий день после операции. Дозиметрическое планирование проводится с использованием программного комплекса NPS (фирма «Нуклетрон»), реализованного на PS-2.
Предлучевое исследование, определяющее локализацию центра и границы облучаемого объема, включает рентгенологический контроль за положением катетера с рентгеноконтрастным мандреном во внутренней грудной артерии.


Рентгенография проводится в передней и боковой проекциях.

Облучаемый объем тканей включает в себя внутренние грудные сосуды, клетчатку с парастернальной лимфатической цепочкой. Очаговая лечебная доза в точке дозирования достигает 50—80 Гр по изоэффекту. Лечение проводится с минимальным лучевым воздействием на здоровые органы и ткани. В области миокарда максимальная поглощенная доза составляет 9,1 %, минимальная — 7,2% от изоэффективной дозы в точке дозирования. По краю легочной ткани вблизи источника поглощенная доза составляет 10,6%, а в области трахеи — 3,4%.

Внутритканевое облучение парастернальной лимфатической цепочки проводится в «активной палате» блока закрытых источников в соответствии с технологической картой, в которой указан облучаемый объем тканей, тип источников, их активность, мощность, предполагаемая суммарная очаговая доза.
Аппарат «Микроселектрон LDR» представляет собой 18-канальную дистанционно управляемую компактную установку для внутритканевой, внутри полостной и внутрипросветной радиотерапии с последовательной загрузкой, через предварительно проведенные интрастаты, радиоактивного источника с использованием высоких доз облучения.

В качестве источника излучения используется радиоактивный иридий. Параметры источника: диаметр — 1,1 мм, длина — 2,5 мм, первоначальная активность — 10 кюри. Источник помещен в экранированный сейф и может быть дистанционно перемещен в 1 или последовательно во все 18 каналов в зависимости от программы облучения. Внутри каждого интрастата источник с помощью особого устройства может перемещаться до 48 позиций с шагом 2,5 мм или 5 мм. При этом возможно передвижение и, следовательно, облучение на протяжении 12 см или даже до 24 см. В системе предусмотрено микропроцессорное управление с запоминающим устройством лечения на 100 стандартных режимов. Время облучения автоматически коррелируется с учетом ослабления источника.
Основным преимуществом использования этого аппарата является то, что необходимая доза облучения может быть подведена в короткое время и при тех локализациях опухоли, где длительное нахождение интрастатов крайне нежелательно для больного.

Малые размеры источника 192Ir позволяют использовать гибкие интрастаты с наружным диаметром менее 2 мм. Время облучения, а также количество и положение источников могут быть запрограммированы независимо для каждого канала с целью требуемого распределения дозы облучения с учетом особенностей пациента и геометрии опухоли.
При работе в диапазоне высокой мощности дозы аппарат воспроизводит заданное время нахождения шагающего источника ,192Ir в каждой из 48 активных позиций любого канала, что позволяет оптимизировать дозное поле, то есть выбирать позиции начала, конца, длины активной линии, а также время нахождения источника в активных позициях. Программный комплекс NPS рассчитывает активное время для каждой позиции.
В «активной палате» больная находится в течение всего времени облучения. По истечении запланированного времени врач извлекает катетер, придавливая ткани передней грудной стенки стерильной салфеткой.

Полученные в Онкологическом научном центре расчетные данные и накопленный клинический опыт показали, что подводимая суммарная очаговая доза, равная 80 Гр по изоэффекту, полностью охватывает всю толщу парастернальной клетчатки соответствующей стороны. При этом каких-либо лучевых реакций или повреждения здоровых органов и тканей не наблюдается.


Оцените статью: (7 голосов)
3.71 5 7

Cтатьи из раздела Маммология:


Метод «сочетанной» внутритканевой терапии «ложа» удаленной опухоли и внутритканевая лучевая терапия парастернальной зоны
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.